乳腺癌個(gè)案查房

關(guān)于乳腺癌個(gè)案查房第1頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三查房目標(biāo)1、掌握乳腺癌術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)2、熟悉乳腺疾病的相關(guān)檢查3、了解乳房重建的手術(shù)方式第2頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三

25床，XXX，女，XXX歲，住院號(hào):XXXXXX，學(xué)歷：小學(xué)，家庭條件一般?；颊呦怠白笕榘┬g(shù)后二年，右乳包塊8月余”，門(mén)診擬“左乳癌術(shù)后，右乳包塊”于2015.12.5收住入院。既往史：09年因“左乳癌”行“左乳改良根治術(shù)”一、病史匯報(bào)第3頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、病史匯報(bào)護(hù)理體檢:生命體征:T：36.2℃P：64次/分體重：55kg入院查體：左乳缺如，左側(cè)胸壁可見(jiàn)一長(zhǎng)約15cm的疤痕；右乳外上象限可捫及一約2×2㎝的包塊，質(zhì)韌稍硬，觸痛（-），未觸及腋窩淋巴結(jié)腫大。

R：19次/分Bp130/84mmHg第4頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、病史匯報(bào)入院評(píng)估日常生活功能評(píng)估：105分皮膚完整性評(píng)估：23分住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估：0分第5頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、病史匯報(bào)12血生化、血常規(guī)、凝血功能未見(jiàn)異常心電圖：竇性心律，正常心電圖3胸部放射檢查：雙肺未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變第6頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、病史匯報(bào)患者于12月7日在全麻下行右乳癌改良根治術(shù)，于15:20分返回,術(shù)后診斷：右乳癌，術(shù)后帶回靜脈留置針、腋窩引流管、胸骨旁引流管、尿管各一根。第7頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、病史匯報(bào)術(shù)后遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，吸氧。切口予彈力繃帶加壓包扎，予止血、補(bǔ)液、抗感染對(duì)癥治療。予患肢制動(dòng)、置功能位，軟枕抬高。妥善固定各引流管，保持各引流管在位、通暢。第8頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、病史匯報(bào)12月8日（術(shù)后第一天）停心電監(jiān)護(hù)，停保留導(dǎo)尿。12月9日（術(shù)后第二天）0:10患者訴切口疼痛，遵醫(yī)囑予氯諾昔康應(yīng)用12月14日（術(shù)后第七天）腋窩及胸骨旁引流管拔除12月16日（術(shù)后第九天）患者在局麻下行右鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，深15cm第9頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、病史匯報(bào)12月20日（術(shù)后第十三天）醫(yī)囑予環(huán)磷酰胺、多西他賽等藥物化療12月23日（術(shù)后第十六天）患者切口愈合良好，熟悉CVC護(hù)理要點(diǎn)，掌握患肢功能鍛煉操，醫(yī)囑予出院有關(guān)引流管的情況見(jiàn)下表第10頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、病史匯報(bào)日期腋窩引流管胸骨旁引流管顏色量（ml）顏色量(ml)12.8血性18血性4212.9血性13淡血性6012.10淡血性5淡血性4312.11淡黃色1淡黃色2112.12淡黃色2淡黃色1212.13淡黃色0淡黃色1112.14拔除0拔除8第11頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理查體第12頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三P2知識(shí)缺乏12.6缺乏術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)術(shù)前護(hù)理問(wèn)題擔(dān)心預(yù)后及手術(shù)費(fèi)用高有關(guān)P1焦慮12.6第13頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)前護(hù)理問(wèn)題P1焦慮---擔(dān)心預(yù)后及手術(shù)費(fèi)用高有關(guān)I熱情接待患者，介紹環(huán)境，床位醫(yī)生，護(hù)士，使病人盡快熟悉環(huán)境為病人提供一個(gè)安全舒適的休息環(huán)境鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受、想法，并及時(shí)回應(yīng)介紹手術(shù)成功病例及主刀醫(yī)生技術(shù)水平詢問(wèn)患者的醫(yī)保類型并設(shè)置，告知其我院現(xiàn)有的優(yōu)惠政策

12月6日O1：患者情緒平穩(wěn)愿意接受手術(shù)第14頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)前護(hù)理問(wèn)題

P2知識(shí)缺乏---缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)I向患者及家屬介紹術(shù)前準(zhǔn)備的意義及配合方法協(xié)助完善相關(guān)檢查告知患者術(shù)前注意保暖，預(yù)防感冒咳嗽

12月6日O2：患者掌握手術(shù)前的相關(guān)知識(shí)，并積極配合治療第15頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三12.712.8P1有生命體征改變的危險(xiǎn)

P2引流管的護(hù)理12.712.8P3自理能力下降—與手術(shù)創(chuàng)傷、患肢活動(dòng)受限有關(guān)術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P4知識(shí)缺乏—缺乏術(shù)后患肢功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)第16頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后護(hù)理問(wèn)題12.912.9

P6潛在并發(fā)癥：上肢水腫12.19

P7恐懼—與擔(dān)心術(shù)后化療有關(guān)P5疼痛第17頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后護(hù)理問(wèn)題

P1

有生命體征改變的危險(xiǎn)I術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，及時(shí)通知醫(yī)生按時(shí)巡視病房，傾聽(tīng)患者主訴觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量遵醫(yī)囑予止血、補(bǔ)液、抗感染對(duì)癥治療觀察患者切口有無(wú)滲出12月8日O1：患者生命體征平穩(wěn)，停心電監(jiān)護(hù)第18頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后護(hù)理問(wèn)題

P2引流管的護(hù)理I告知患者家屬各引流管放置的位置及意義，以防患者自行拔管妥善固定各引流管，低于切口位置，防止逆行感染保持負(fù)壓球的負(fù)壓狀態(tài)，維持有效引流觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，并及時(shí)給予傾倒12月8日O2：尿管拔出，其他各引流管在位、通暢第19頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后護(hù)理問(wèn)題

P3自理能力下降—與手術(shù)創(chuàng)傷、患肢活動(dòng)受限有關(guān)I按時(shí)巡視病房，滿足病人所需，“四送”到床頭為病人做好晨晚間護(hù)理，使病人身心舒暢

將日常生活物品、傳呼鈴放置病人隨手可及處鼓勵(lì)患者早期下床進(jìn)行洗漱、活動(dòng)，必要時(shí)護(hù)士協(xié)助12月9日O3：患者能自行下床，進(jìn)行生活護(hù)理第20頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后護(hù)理問(wèn)題

P4知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后患肢功能鍛煉的相關(guān)

知識(shí)I正確指導(dǎo)患者術(shù)后患肢功能鍛煉，予紅飄帶活動(dòng)本閱讀評(píng)估患者傷口愈合情況，腋窩及胸骨旁引流管情況，患肢血運(yùn)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉定期評(píng)估患者患肢功能鍛煉效果12月8日O4：患者掌握患肢的康復(fù)鍛煉操，并積極配合鍛煉第21頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后護(hù)理問(wèn)題

P5疼痛I向患者及家屬說(shuō)明疼痛的原因及持續(xù)時(shí)間患者家屬及醫(yī)護(hù)人員給予必要的關(guān)心和支持，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疼痛的信心使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，必要時(shí)給予藥物止痛12月9日O5：患者了解疼痛原因、主訴疼痛減輕第22頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P6潛在并發(fā)癥——上肢水腫I平臥位時(shí)患側(cè)上肢予軟枕抬高避免在患側(cè)上肢靜脈穿刺、測(cè)血壓、避免患側(cè)臥位防止受壓可局部按摩患側(cè)上肢，腋區(qū)及上肢熱敷，促進(jìn)淋巴回流，預(yù)防患側(cè)上肢水腫指導(dǎo)患肢功能鍛煉12月14日O6：患者無(wú)上肢水腫的發(fā)生第23頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后護(hù)理問(wèn)題

P7恐懼—與擔(dān)心術(shù)后化療有關(guān)

I傾聽(tīng)患者的主訴，給予其心理護(hù)理告知患者正確認(rèn)識(shí)化療，化療的重要性給予飲食護(hù)理，進(jìn)食清淡易消化的食物遵醫(yī)囑改變化療方案，避免看見(jiàn)紅色衣服遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐護(hù)胃的藥物，以減輕患者的化療反應(yīng)12月20日O7：患者順利完成化療，無(wú)明顯胃腸道反應(yīng)第24頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三知識(shí)點(diǎn)的講解第25頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三與乳腺癌相關(guān)的重要檢查鉬靶檢查前哨淋巴結(jié)檢測(cè)病理檢查第26頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三鉬靶檢查鉬靶檢查（breastimagingreportinganddatasystem,

BI-RADS

）：通過(guò)將乳房夾在鉬靶機(jī)的托板上，以便固定乳房得到清晰的圖像，可檢查出一些手摸不出來(lái)的細(xì)小腫瘤萌芽。

如果能堅(jiān)持每年進(jìn)行此類乳腺增生檢查方法，可以將患者的死亡率降低到30%-40%。

第27頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三第28頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三乳腺鉬靶X線片可見(jiàn)乳腺外上象限橢圓形高密度影，密度均勻，邊緣光整銳利，其內(nèi)末見(jiàn)明確鈣化灶，周圍出現(xiàn)一層薄的透亮環(huán)（暈征）。

第29頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三第30頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三檢查結(jié)果分級(jí)

1級(jí)：陰性，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

2級(jí)：良性發(fā)現(xiàn)。包括鈣化的纖維腺瘤、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變。

3級(jí)：可能是良性發(fā)現(xiàn)，建議短期隨訪（小于1年，一般為6個(gè)月。

4級(jí)：可疑異常，要考慮活檢。5級(jí)：高度懷疑惡性，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施（幾乎肯定的惡性）。

6級(jí)：已活檢證實(shí)為惡性，應(yīng)采取適當(dāng)措施。

4A:包括了一組需活檢但惡性可能性較低的病變4B:中度惡性可能。4C:更進(jìn)一步懷疑為惡性

第31頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三前哨淋巴結(jié)檢測(cè)前哨淋巴結(jié)(Sentinellynphnode,SLN)是最先可能接受腫瘤區(qū)域淋巴回流，也是最早可能發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)如果乳腺癌向周圍的淋巴區(qū)域轉(zhuǎn)移，則癌細(xì)胞會(huì)被這一防衛(wèi)屏障暫時(shí)阻擋,其后才會(huì)繼續(xù)向下一站轉(zhuǎn)移第32頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三（１）乳房大部分淋巴液→經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管流至腋窩淋巴結(jié)→流向鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié),但一部分乳房上部的淋巴液不經(jīng)腋窩而直接經(jīng)過(guò)胸大肌的淋巴管流向鎖骨下淋巴結(jié)。（２）一部分乳房?jī)?nèi)側(cè)的淋巴液通過(guò)肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)（主要在第二、第三肋間、沿胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈）→繼而流至鎖骨上淋巴結(jié)。（３）由于兩側(cè)乳房間在皮下有一些交通淋巴管，一側(cè)乳房的淋巴液可流向另一側(cè)乳房。（４）乳房深部淋巴網(wǎng)可與腹直鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管相通，從而可通向肝臟。第33頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三前哨淋巴結(jié)活檢臨床研究顯示：無(wú)明顯腋窩淋巴結(jié)腫大的乳腺癌患者，檢測(cè)乳腺癌SLN對(duì)預(yù)測(cè)有無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率>95%，SLN有無(wú)轉(zhuǎn)移可以準(zhǔn)確反映腋窩淋巴結(jié)受侵狀況引用文獻(xiàn)：中華腫瘤防治雜志5月第15卷第10期姜軍提高乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢意義的認(rèn)識(shí)當(dāng)前哨淋巴結(jié)活檢陰性而不做腋窩淋巴結(jié)清掃的病人，隨訪1—5年，結(jié)果顯示無(wú)明顯腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象第34頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三意義以前哨淋巴結(jié)活檢取代腋窩淋巴結(jié)清掃縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用創(chuàng)傷少，減少手術(shù)并發(fā)癥少，減少患者上肢水腫，提高生活質(zhì)量第35頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三探測(cè)SLN方法：放射性核素法、染料法第36頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三乳房重建近年來(lái)，對(duì)于乳腺癌的治療不僅致力于提高乳腺癌患者的生存率，而且要重視手術(shù)治療后的整復(fù)效果。手術(shù)影響形態(tài)完美，造成心理壓力腫瘤學(xué)上的安全＋美容學(xué)上滿意＝理想第37頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三再造時(shí)機(jī)乳房腫瘤切除后重建的時(shí)機(jī)有很多看法。早先認(rèn)為唯有患者真正失去乳房進(jìn)而體驗(yàn)手術(shù)對(duì)身心的沖擊后，才知道自己究竟是否真正“需要”重建。同時(shí)也可以利用這段緩沖期看看局部是否有腫瘤復(fù)發(fā)。但后來(lái)一系列的報(bào)告發(fā)現(xiàn)，腫瘤切除后立即重建對(duì)心理上的沖擊會(huì)較少，而手術(shù)的結(jié)果及病人滿意程度也不比晚期重建差。因此，現(xiàn)在大多數(shù)的整形外科醫(yī)師都同意如果乳房外科醫(yī)師評(píng)估認(rèn)可，即時(shí)重建是最好的選擇。

二期重建（術(shù)后2年）一期重建（即時(shí)再造）第38頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三乳房重建

方法1、假體植入：通常置于胸肌后。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)容易，術(shù)后早期并發(fā)癥少。假體最常見(jiàn)的并發(fā)癥為包膜攣縮，另外，放射治療會(huì)影響美容效果，增加假體植入并發(fā)癥的發(fā)生第39頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三乳房重建

方法

2、組織擴(kuò)張器：不能作一期假體植入的人，可先植入1個(gè)臨時(shí)的囊，并往其中