介入相關的血管穿刺術

關于介入相關的血管穿刺術第1頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

頸內靜脈穿刺術第2頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

●解剖特征

起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內側，頸內動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內，頸總動脈前外方

在胸鎖關節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈第3頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第4頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第5頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三右側頸內靜脈優(yōu)于左側

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線b.右側胸膜頂低于左側c.右側無胸導管第6頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三頸內靜脈遠側部標志是胸鎖乳突肌兩頭分叉處的尖部。胸鎖乳突肌的兩頭與鎖骨形成的三角是穿刺的部位。第7頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三穿刺法定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點約在環(huán)狀軟骨水平，頸動脈外側針干與皮膚呈45°角，直指同側乳頭第8頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第9頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三體位去枕平臥，頭轉向對側肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

第10頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三穿刺步驟（seldinger法）消毒、鋪巾局麻定位a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度第11頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三注意事項

a.進針深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和局部解剖標志c.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿d.有回血，但導絲推進有困難，頂于對側壁e.導絲的刻度、彎頭第12頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結構毗鄰關系不清表現：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎第13頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5~5%表現：a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合b.呼吸困難，同側呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療第14頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥----神經和淋巴管損傷原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側,損傷臂叢神經表現：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導管匯入，損傷致乳糜胸第15頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三鎖骨下靜脈穿刺置管術第16頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路第17頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三穿刺方法一、鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側并略外展，頭低足高15°肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm△皮膚消毒：按胸部手術要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可第18頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三△穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺點局麻右手穿刺針，保持針尖向內偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進。針干與平面呈25~30°，進針3~5cm。要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位

2.貼近鎖骨后緣原因：胸膜壁層可超過第一肋2.5cm第20頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三二、鎖骨上徑路△體位：肩部墊小枕、頭轉向對側、挺露鎖骨上窩△穿刺點定位胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側緣，鎖骨上約1.0cm△消毒鋪巾第21頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第23頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三△穿刺：針干與鎖骨或矢狀切面呈45°角

在冠狀面針干呈水平或略前偏15°

朝向胸鎖關節(jié)進針1.5~2.0cm第24頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

股靜脈穿刺置管術第26頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三解剖特點

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。第27頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三第28頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三操作方法確定腹股溝韌帶穿刺點：觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈內側旁開0.5-1cm右手持穿刺針，針尖朝臍側，斜面向上，針體與皮膚成30-45度角進針。持續(xù)負壓，見到回血后停止進針，回抽，如回抽順暢，則左手固定好穿刺針，右手取下針管，放入導絲；如回抽不暢，則稍作微調后回抽，如仍不暢，拔出穿刺針稍壓迫止血后，再重新穿刺。第29頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三穿刺部位并發(fā)癥比較并發(fā)癥不同穿刺部位頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風險低風險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風險（上行至頸內靜脈，甚至穿至對側鎖骨下靜脈）極低風險（腰靜脈叢）第30頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三四、橈動脈穿刺1、解剖橈動脈是肱動脈的直接延續(xù)，起自肘前橫紋下1cm，沿橈骨走行，至手部第31頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三2、穿刺方法（1）一般選擇在橈骨莖突近端1cm處。該部位橈動脈的走行較直且相對表淺，穿刺容易成功。（2）將患者的腕部墊高，保持腕關節(jié)處于過伸狀態(tài)。穿刺時將穿刺者左手的食指、中指、無名指自穿刺部位由遠至近依次輕放于患者橈動脈搏動最強處，指示患者橈動脈的走行方向。食指所指部位即為穿刺的“靶點”，三指所指線路即為進針的方向。（3）進針的角度一般為30～45度。進針后如果針尾部見血液流出，可再前送穿刺針少許后，緩慢回撤直至針尾部噴血后再送入導絲。進針后未見針尾部回血，不要急于回退穿刺針，可用左手食指判斷一下此時穿刺針與橈動脈的位置關系，再回撤穿刺針至皮下，調整針尖方向后再次進針。每次進針如果未見回血，都應先判斷針尖的位置后再重新穿刺。第32頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三2、股動脈穿