乙肝實驗室檢查

關于乙肝實驗室檢查第1頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三主要內容乙肝（我國）患者及治療情況現(xiàn)狀1乙肝的危害及其病理原因2乙肝常用實驗室檢查分析3乙肝兩對半定量與定性檢測的臨床比較4第2頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三一乙肝（我國）患者及治療情況現(xiàn)狀慢性乙型肝炎（簡稱乙肝）是指乙肝病毒檢測為陽性，病程超過半年或發(fā)病日期不明確而臨床有慢性肝炎表現(xiàn)者。以下一組數(shù)據，是關于我國目前乙肝患者及乙肝治療情況：1、我國HBV感染者1.3億多，有2000萬以上慢性乙肝患者;2、我國73%慢性肝病患者，78%肝硬化及71%肝癌患者與乙肝病毒感染有關;3、我國每年用于治療慢性肝炎、肝硬化、肝癌的直接診療耗費約300-500億元人民幣;4、以拉米夫定為代表的核苷類似物是抗HBV治療的推薦療法，目前其耐藥問題日益突出，已成為全球關注的熱點。SFDA批準的拉米夫定、阿德福韋酯和恩替卡韋都存在不同程度的耐藥情況?？梢娔壳拔覈腋位颊呷藬?shù)及乙肝治療的現(xiàn)狀不容樂觀，如何有效治療乙肝已經成為人們談論的焦點。第3頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三二乙肝的病因及其危害(1)病毒性肝炎的診斷

1.有流行病學史如密切接觸病毒性肝炎患者或近期有輸血史，輸血制品或不潔注射史以及既往肝炎病史等。2.有臨床癥狀：食欲不振、惡心、厭油、乏力、腹脹、鞏膜黃染，茶色尿、肝區(qū)痛、肝大或脾大體征。3.生化指標：血清ALT（丙氨酸轉氨酶）活力升高，有黃疸者血清膽紅素升高。4.病原學檢查甲型：抗HAV－IgM陽性，即可確診。

乙型：HBsAg陽性、HBeAg陽性、抗HBc－IgM陽性）或HBVDNA陽性。丙型：抗HCV-IgG、HCV-IgM陽性，HCV－RNA陽性。丁型：抗HDV－IgM陽性或HDV－RNA陽性。戊型：抗HEV－IgM陽性。庚型：抗HGV－IgM陽性第4頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三

危害：成年人一旦罹患乙肝大三陽，病毒就會通過不斷復制，破壞自身免疫系統(tǒng)，相當一部分人最終惡化為肝硬化和肝癌。乙肝表面抗原陽性者，最終有1/3的人轉變成慢性遷延性肝炎患者，這其中又有1/3轉變成肝硬化，肝硬化患者中又有1/3轉變成肝癌。第5頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三(2)乙肝病毒的特性1.頑強的抵抗力：對熱、對低溫、對干燥、對紫外線及一般濃度的化學消毒劑，都能耐受；在零下20度時可存活20年；在37度時可存活7天，在55度時仍然能存活6小時；酒精、來蘇兒、碘酒等對它不起作用。但是，加熱到100度10分鐘可使其失去傳染活性，對0.5％過氧乙酸、3％漂白粉、0.2％新潔爾滅敏感2.嗜肝性：HBV一旦入侵人體，侵襲肝臟，并在那里定居繁衍后代，這就是它們的嗜肝性。據研究，這是因為肝細胞表面有一種“受體”的緣故，專門接受HBV。大量HBV集中于肝細胞內，并在其中復制，不斷侵襲，誘發(fā)肝細胞發(fā)生免疫損傷3.嚴格的種屬特性：到目前為止，只有人、黑猩猩、長臂猿、狒狒對HBV易于感染，雖然在吸血昆蟲體內檢查到HBV的蹤跡，但只是暫時“居住”而已，一般不會在它們體內復制和增殖第6頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三4.慢性化：特別是幼兒期感染，多為慢性化過程，長期攜帶HBV，體內呈“免疫耐受”狀態(tài)，不能將病毒清除，這個過程可長達10-30年或更久，是重要的傳染源

5.致癌性：HBV是肝癌的重要病因，約80％-90％的肝癌有乙肝背景。癌變的原因是HBV的基因整合到肝細胞基因上，發(fā)生突變，導致肝癌。6.HBV的基因變異性：HBV是極度易變異的病毒之一，它的四個基因組（S、C、P、X）均可變異，變異是病毒的特性7.乙肝病毒的基因組最引人注目的一個特征就是它非常小，而且乙肝病毒DNA的兩鏈長短不一，長鏈完整，長度恒定，為負鏈，短鏈是正鏈，長度可變，大概是長鏈的50％～80%。表面抗原和核心抗原都是由Dane顆粒的DNA編碼而來。

第7頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三病理：（1）HBV抗原和抗體系統(tǒng)表面抗原(HBsAg)：HBV外膜糖蛋白=S+L+M蛋白

S蛋白：狹義的HBsAg指S蛋白。

HBsAg陽性說明機體有HBV感染。

中分子蛋白：preS2+S

大分子蛋白：preS1+preS2+SS蛋白中分子蛋白大分子蛋白PreS1PreS2S1.HBsAg和抗-HBs第8頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三

一個完整的乙肝病毒顆粒，也叫Dane顆粒，直徑只有42納米，有外殼和核心兩個部分，外殼厚7-8納米，由脂質雙層和蛋白質組成的囊膜。脂質雙層內含有S抗原、前S1和前S2抗原，它們一起又構成了外殼上大、中、小三種蛋白形式，統(tǒng)稱為乙肝表面抗原（HBsAg）。剝去Dano顆粒的外殼，暴露出乙肝病毒的核心顆粒，核心顆粒直徑28納米，呈二十面體立體對稱，由乙肝病毒的核心抗原(HBcAg)組成。核心顆粒的表面才是病毒真正的衣殼，通過強去垢劑或者酶處理的方法，還可以暴露出HBV的另一個主要的抗原e抗原.第9頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三e抗原(HBeAg)：是可溶性蛋白質只存在于血液中是病毒復制和傳染性的標志e抗體(抗-HBe)：對HBV感染有一定的保護作用其出現(xiàn)標志著病毒復制減少、傳染性降低（2）HBeAg和抗-HBe5第10頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三（3）HBV的三種形態(tài)1,HepatitisBvirion(Daneparticle)2,secretedfilament3,secretedsphere6

在電子顯微鏡下可以觀察到乙肝病毒3種不同的形態(tài)：大球形顆粒、小球形顆粒和管形顆粒。大球形顆粒就是Dano顆粒。小形球顆粒，是乙肝病毒感染后血液中最多見的一種。它由表面抗原組成，并不含有乙肝病毒的DNA以及DNA聚合酶。管形顆粒實際上是由幾個小球形顆粒聚合在一起而成。不管是小球還是管形顆粒都不是完整的乙肝病毒顆粒，它們是乙肝病毒在感染肝細胞時合成過剩的囊膜，游離在人體的血循環(huán)中第11頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三8（4）HBV自然復制周期第12頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三HBV復制的基本要素催化劑：乙肝病毒DNA聚合酶模板：在感染肝細胞之后，半環(huán)狀的DNA正鏈就會以負鏈為模板，在催化劑──乙肝病毒DNA聚合酶的作用下延長，最終形成完整的環(huán)狀。這時的乙肝病毒基因組就形成了一個完全環(huán)狀的雙股DNA.稱做共價閉合環(huán)狀DNA（即cccDNA），這就是乙肝病毒復制的原始模板

CccDNA:是乙肝病毒復制中重要的中間產物，一旦它在肝細胞核內形成，就具有了高度的穩(wěn)定性，可長期存在于肝細胞內，很難完全清除。只要肝細胞內有很少量的cccDNA，當停藥后，核內的cccDNA又可以再次成為病毒復制的“模型”，繼續(xù)復制乙肝病毒的DNA，這也是乙肝很難根治的原因。

第13頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三9三乙肝常用實驗室檢查分析乙肝病毒的檢測1.乙肝六項定性：ELISA

定量：電化學發(fā)光2.乙肝病毒PCR定量：最直接的證據和最敏感的方法3.乙肝病毒YMDD變異：抗病毒治療是否有效的判斷指標酪氨酸(Y)、蛋氨酸(M)、天冬氨酸(D)、天冬氨酸(D)

蛋氨酸(M)→異亮氨酸(I)/纈氨酸(V)突變最常見4.基因型檢測：A基因型可能與慢性化有關，B基因型感染者的肝組織學活動指數(shù)、壞死性炎癥，C基因型與肝癌的發(fā)生相關第14頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三1.HBsAg：感染后4-7周出項，ALT上升前數(shù)周，急性自限性感染者,HBsAg在血清中存在時間不超過6個月。S基因發(fā)生變異，導致HBsAg多肽氨基酸序列改變的HBV感染，現(xiàn)行的HBsAg檢測試劑無法檢出，即HBsAg陰性的HBV感染2.HBsAb：中和性抗體，對同型病毒的再感染有保護作用，可持續(xù)存在數(shù)年，是乙肝痊愈及HBsAg疫苗免疫成功的標志3.HBeAg:HBV復制的指標之一在潛伏期與HBsAg同時或在HBsAg出現(xiàn)數(shù)天后可在血清中檢出，存在時間一般不超過10周，如超過則提示感染轉為慢性化4.HBeAb：出現(xiàn)于HBeAg轉陰后，出現(xiàn)比HBcAb晚但消失較早10（1）乙肝六項第15頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三5.HBcAb:出現(xiàn)較早，常緊繼HBsAg和HBeAg之后就可在血清中檢出，早期以IgM為主，一般持續(xù)6-18周．HBcAb-IgM可作為急性HBV感染的的指標．慢性期以IgG為主6.HBcAg:是HBV存在和復制活躍的直接指標之一,不能直接檢測7.前S1抗原:比HBsAg更早出現(xiàn)第16頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三（2）常見模式1）大三陽2）小三陽3）１、５4）２、４、５或２、５5）單獨HBsAg6）單獨HBcAb第17頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三四乙肝兩對半定量與定性檢測的臨床比較（1）乙肝“兩對半”檢測應用的誤區(qū)“兩對半”結果應用的較大的誤區(qū)是因為：對這些病原體感染者體內相應抗原抗體的發(fā)生發(fā)展以及對疾病狀態(tài)和抗病毒治療之間的關系不了解所致。在乙肝“兩對半”中，真正有定量測定價值的只有抗HBs。但這種測定也不是用于臨床乙肝患者療效觀察，而是用于人群乙肝疫苗注射效果的判斷；也就是說，當某人注射疫苗后，如外周血中抗HBs定量超過10mIU/ml，則說明受免疫者具有對乙肝病毒的免疫力，免疫力及持續(xù)時間與抗HBs含量高低應成正比。總而言之，“兩對半”結果的實質其實只是機體感染HBV后免疫應答結果的反映，與乙型肝炎的發(fā)生和發(fā)展過程之間并無必然的聯(lián)系。因為絕大部分HBV感染者并不出現(xiàn)肝炎癥狀，而只是表現(xiàn)為攜帶者，但其同樣會有免疫應答的產生，而得到不同的“兩對半”結果模式。因此，從根本意義上來講，“兩對半”結果的陽性，反映的只是感染了HBV，與臨床病情輕重之間可以說毫無因果關系。第18頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三（2）乙肝兩對半定量和定性檢測的臨床意義比較

簡介傳統(tǒng)的乙肝病毒抗原抗體檢測方法多為酶聯(lián)免疫法，只提供“陰性”或“陽性”結果。無法動態(tài)觀察病情及監(jiān)測治療，檢測變異株能力較弱，易造成“漏檢”。檢驗科引進國際先進的電化學發(fā)光免疫分析儀定量檢測乙肝相關指標，高靈敏度、高特異性，有利于乙肝早期診斷。能夠給臨床提供準確的定量分析結果，動態(tài)監(jiān)測病情和指導臨床治療；能識別主要的病毒變異株，可以有效避免漏檢。

檢測原理：電化學發(fā)光法第19頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三

定量肝炎試劑與定性肝炎試劑的區(qū)別第20頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三

電化學發(fā)光法定量檢測肝炎項目優(yōu)勢

常規(guī)方法存在HBsAg漏檢的情況，電化學發(fā)光法檢測的靈敏度達0.01-0.04IU/ml，常規(guī)方法對于高濃度的Anti-HBs樣本要進行預稀釋，以致帶來系統(tǒng)誤差和重復測定的浪費，電化學發(fā)光法在無樣本預稀釋下，線性范圍可達1000IU/L，覆蓋了多數(shù)樣本可能達到的濃度。Anti-HBc測定由于血清中乙肝核心抗體蛋白的干擾，可出現(xiàn)假陽性。電化學發(fā)光法使用特制的DTT進行標本預處理后，能極大地減少假陽性。HbsAg與Anti-HBc的檢測都會受到干擾物質非特異性信號的影響，電化學發(fā)光法采用靈敏的標記物和高純度、高特異性的試劑，有效解決了非特異性信號的干擾。第21頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三定量檢測乙肝Anti-HBS濃度對疫苗接種的指導意義

肝炎的治療和恢復是一個動態(tài)的發(fā)展過程，定量檢測可以給臨床提供準確、量化的動態(tài)觀察指標，特別是Anti-HBS的定量檢測可以對乙肝病毒感染后機體的免疫狀態(tài)以及乙肝疫苗接種做出精準的評估。Anti-HBS濃度臨床意義﹤10IU/L無保護性，需要加強接種10～100IU/L弱陽性，需要加強接種100～1000IU/L可以保護1.5年1000～10000IU/L可以保護3年﹥10000IU/L可以保護7年第22頁，講稿共24頁，2023年5月2日，星期三各種模式臨床意義

HBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-HBeAnti-HBc臨床意義備注1————＋a.既往或慢性感染b.HDV或HCV共同感染c.逃避診斷的變異型d.非特異性陽性e.HBsAg極低檢測不出f.HBsAg、抗-HBs空白期建議聯(lián)合檢測HDV、HCV、HIV2—＋—＋＋a.急性乙肝恢復期b.既往有HBV感染，已有免疫力c.感染后康復期HBeAb與HBsAb會并存數(shù)月/年3＋————a.急性乙肝感染早期b.慢性HBsAg攜帶者孕婦陽性致嬰兒感染率10%4＋—＋——a.急性乙肝感染b.傳染性強孕婦陽性致嬰兒感染率90%5＋—＋＋＋a.急性感染趨向恢復b.HBsAg向