臨時(shí)血液透析導(dǎo)管置管術(shù)

關(guān)于臨時(shí)血液透析導(dǎo)管置管術(shù)第1頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三中心靜脈臨時(shí)血透導(dǎo)管置入的指征1、需要血液透析但無(wú)血管通路者2、中毒搶救3、急性腎衰竭4、單純超濾5、透析通路感染6、長(zhǎng)期血透病人通路失功7、血漿交換療法8、臨時(shí)終止腹透治療9、人工肝治療第2頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨時(shí)血透導(dǎo)管的類型和選擇1、導(dǎo)管材料聚氨酯和聚乙烯材料2、單腔與雙腔

單腔：可減少再循環(huán)和因負(fù)壓造成的流量不佳。

雙腔：無(wú)需再做周圍靜脈穿刺。3、導(dǎo)管尖端設(shè)計(jì)

動(dòng)靜脈兩個(gè)腔開(kāi)口之間的最小距離應(yīng)達(dá)2cm。4、導(dǎo)管末端設(shè)計(jì)5、導(dǎo)管長(zhǎng)度第3頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三雙腔導(dǎo)管工作原理

將一根雙腔導(dǎo)管置入中心靜脈，將雙腔導(dǎo)管的其中一腔作為動(dòng)脈腔，用于引出血液，另一腔作為靜脈腔，用于將凈化后血液回輸病人體內(nèi)。靜脈腔開(kāi)口于導(dǎo)管末端，動(dòng)脈腔開(kāi)口于接近末端的導(dǎo)管側(cè)壁，這樣可以減少透析過(guò)程中的再循環(huán)。體外部分分別對(duì)動(dòng)靜脈腔用紅藍(lán)兩色作出標(biāo)記。第4頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三中心靜脈臨時(shí)血透導(dǎo)管置術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備1、查看病人，了解病情

了解病人原發(fā)病，是否有昏迷、心力衰竭、休克、呼吸困難等危重情況；有無(wú)心臟病、肺氣腫、頸部腫塊；是否正在抗凝治療，注意血小板、凝血功能等；既往是否有中心靜脈導(dǎo)管留置史。2、體格檢查

進(jìn)行心臟、肺部以及穿刺部位檢查3、評(píng)估

評(píng)估患者能否行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)以及可能發(fā)生的困難和問(wèn)題。4、準(zhǔn)備器材和藥品5、通知護(hù)士計(jì)費(fèi)第5頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三留置臨時(shí)導(dǎo)管穿刺靜脈的選擇

留置導(dǎo)管常用的3條途徑頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈（個(gè)別采用頸外靜脈）第6頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三

3種深靜脈留置導(dǎo)管比較第7頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三

鎖骨下靜脈優(yōu)點(diǎn)：管路可保留3—4周；病人可自由活動(dòng)；血流量較好。缺點(diǎn)：插管較困難；并發(fā)癥較兇險(xiǎn)鎖骨下靜脈血栓和狹窄發(fā)生率高。第8頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三

股靜脈

優(yōu)點(diǎn)：相對(duì)容易插管；穿刺并發(fā)癥少且輕；病人有心衰、呼吸困難而不能平臥時(shí)。

缺點(diǎn)：感染率高；置管側(cè)下肢活動(dòng)需受限；血流量欠佳；血栓發(fā)生率和管路不暢率很高。第9頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三第10頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三

頸內(nèi)靜脈優(yōu)點(diǎn)：插管難度中等；插管風(fēng)險(xiǎn)較低；管路可保留3—4周；血流量較好；血管狹窄發(fā)生率低。缺點(diǎn)：頭部活動(dòng)輕微受限；血栓發(fā)生率同鎖骨下靜脈。第11頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三頸內(nèi)靜脈穿刺步驟穿刺者帽子、口罩、手術(shù)手套、術(shù)前準(zhǔn)備

擺體位

定位、消毒麻醉穿刺、進(jìn)導(dǎo)絲擴(kuò)皮插管、抽導(dǎo)絲、封管麻醉、縫合

第12頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨時(shí)血液透析導(dǎo)管置管物品第13頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三第14頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三將穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)皮器以及導(dǎo)管肝素化第15頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三準(zhǔn)備穿刺的醫(yī)生第16頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三患者平臥于床位中央，頭盡可能轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)，充分暴露穿刺位置。第17頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三用洞巾適當(dāng)縮小術(shù)區(qū)范圍，

降低術(shù)區(qū)及手術(shù)器械受到污染風(fēng)險(xiǎn)。第18頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三頸內(nèi)靜脈穿刺定位

定位是關(guān)鍵

我們要穿的是頸內(nèi)靜脈，但首先要找的是動(dòng)脈，頸內(nèi)靜脈與之毗鄰，且位置相對(duì)固定，通常頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈前外側(cè)，但也有因血管變異、頸椎病、胸椎后凸等特殊原因?qū)е禄颊咴诖┐腆w位時(shí)頸內(nèi)靜脈與頸動(dòng)脈相對(duì)位置改變，或二者解剖位置均改變穿刺點(diǎn)定位困難穿刺難度的增加及頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)入路的選擇。

盲穿全憑蒙

看運(yùn)氣第19頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三頸內(nèi)靜脈與頸動(dòng)脈比鄰關(guān)系第20頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三穿刺入路

不論是哪一種穿刺入路均是以胸鎖乳突肌胸骨頭及胸鎖乳突肌鎖骨頭體表標(biāo)志線為參考，以與之相對(duì)位置命名。前位入路后位入路下位入路中位入路第21頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三

第22頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三中位入路第23頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三下位入路第24頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三頸內(nèi)靜脈中位入路法最常采用。進(jìn)針點(diǎn)位于胸鎖乳突肌三角的頂點(diǎn)，穿刺針與矢狀面平行，與冠狀面成角30-35°。穿刺針穿刺針在頸內(nèi)靜脈中下段交點(diǎn)或稍下方進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，一般進(jìn)針1.5—2.5cm即可探及靜脈。第25頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三頸內(nèi)靜脈下位入路法進(jìn)針點(diǎn)在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)的下方。進(jìn)針?lè)较颍横橌w與中線平行，與冠狀面成角30°~40°。一般進(jìn)針2~3cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。第26頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三頸內(nèi)靜脈高位后路法進(jìn)針點(diǎn)定于頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣的交點(diǎn)稍上方，穿刺針體與矢狀面呈15°~20°，與冠狀面呈10°~15°，針尖指向胸骨上切跡，進(jìn)針深度一般4~5cm。第27頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三下面開(kāi)始說(shuō)：具體操作步驟第28頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三局部浸潤(rùn)麻醉負(fù)壓逐層麻醉。書(shū)上說(shuō)探針與冠狀面成角30-35°。但如果遇到肥胖+頸短+浮腫的患者，那么5ml注射器的針頭長(zhǎng)度就未必能夠探到頸內(nèi)靜脈。因此建議可略加大探針與冠狀面成角。第29頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三當(dāng)探針探到頸內(nèi)靜脈后，記住探針的進(jìn)針位置、進(jìn)針?lè)较蛞约斑M(jìn)針深度。第30頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三進(jìn)穿刺針穿刺針于探針進(jìn)針處穿刺，沿著探針的入針?lè)较?，進(jìn)針深度等于探針深度，感到針尖有落空感時(shí)回抽有血，或回抽無(wú)血，在保持注射器負(fù)壓退針時(shí)有回血。此時(shí)只需確?；爻檠魍〞潮憧蓪а⑸淦魅∠?，請(qǐng)別將注射器內(nèi)血液推入血管。第31頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三注意：穿刺針針尖切面與注射器刻度位于同一平面。一是待針刺入皮膚后明確針尖切面方向；二是抽取藥物時(shí)方便。第32頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三第33頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三第34頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三放入導(dǎo)絲在將注射器從穿刺針上取下時(shí)，此時(shí)觀察血液是從穿刺針中涌出還是噴出？取下注射器及放入導(dǎo)絲時(shí)請(qǐng)一定保持穿刺針靜止?fàn)顟B(tài)，否則針尖在血管內(nèi)的位置變化，甚至偏出血管，那么導(dǎo)絲。。。。。。第35頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三導(dǎo)絲預(yù)置導(dǎo)絲長(zhǎng)度手執(zhí)導(dǎo)絲第36頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三擴(kuò)皮

先切皮

順血管方向、沿導(dǎo)絲放入擴(kuò)皮器，避免使用蠻力。

為了保護(hù)導(dǎo)絲，避免打折、折斷。

第37頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三插管透析管路靜脈端在外側(cè)一是拔導(dǎo)絲利索；二是避免動(dòng)脈端貼壁。如果患者靜脈壓高，為避免插管及拔導(dǎo)絲過(guò)程中血液不停的從導(dǎo)管涌出，可在插導(dǎo)管前將床鋪的頭側(cè)位搖高，減少出血量，心情特舒暢。注意啊第38頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三整理好導(dǎo)絲第39頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三測(cè)壓及封管將注射器與導(dǎo)管靜脈端相接，回抽、靜置，查看注射器是否被血液的壓力緩慢推出，以進(jìn)一步判斷是否靜脈血管。第40頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三縫合固定先在兩側(cè)固定翼處分別皮下麻醉，減少患者的疼痛感，以提高患者的依從性，手術(shù)順利，心情舒暢。注意：雙4號(hào)線，不要用單線！要多打幾個(gè)結(jié)！第41頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三針尾穿過(guò)固定翼多打幾個(gè)結(jié)第42頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三第43頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三注意1、注射器保持負(fù)壓進(jìn)針，若回血壓力高且有搏動(dòng)感，可能誤穿入動(dòng)脈，必須立即退出穿刺針，進(jìn)血管部位持續(xù)壓迫至少10分鐘。2、進(jìn)針若未探及靜脈，切勿盲目繼續(xù)進(jìn)針，應(yīng)該緩慢退針，邊退針邊抽吸常可見(jiàn)靜脈回血。也可退針后稍改變進(jìn)針?lè)较?，即針尖指向外?cè)5°~10°，沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣進(jìn)針。3、穿刺針與皮膚夾角大小的差異可影響進(jìn)針深度4、頸外靜脈走行變異較多、粗細(xì)差異較大，影響準(zhǔn)確定位，不建議采用。5、穿刺時(shí)及穿刺中囑病人不要深吸氣或咳嗽。6、絕對(duì)禁止送入導(dǎo)引鋼絲遇阻力情況下，采用外力突破阻力強(qiáng)行送入鋼絲。7、若條件允許最好在B超引導(dǎo)下進(jìn)行深靜脈置管術(shù)，或者在B超定位后進(jìn)行穿刺。第44頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三留置臨時(shí)導(dǎo)管并發(fā)癥

臨時(shí)性血管通路穿刺插管的并發(fā)癥可分為兩類，即大靜脈穿刺的一般并發(fā)癥和臨時(shí)靜脈插管的特殊并發(fā)癥。第45頁(yè)，講稿共48頁(yè)，2023年5月2日，星期三一般并發(fā)癥1、血腫形成2、穿刺失敗3、留置導(dǎo)