神外患者血壓管理中的ICP調(diào)控

神經(jīng)外科患者血壓管理中

的顱內(nèi)壓(ICP)調(diào)控姓名：醫(yī)院：本文檔共37頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\4點6分內(nèi)容急性高血壓反應(yīng)及管理ICP變異影響ICH患者的預(yù)后尼卡地平有效降壓的同時不影響ICP本文檔共37頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\4點6分急性高血壓反應(yīng)QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.急性高血壓反應(yīng)是指急性卒中后血壓高于正常值水平或原有高血壓患者的血壓高于病前基礎(chǔ)水平。80%以上的急性卒中患者在24h內(nèi)出現(xiàn)急性高血壓反應(yīng)。癥狀發(fā)生后的24h內(nèi)相隔5分鐘以上測量血壓2次：SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHgWHOISH本文檔共37頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\4點6分急性高血壓反應(yīng)的流行病學(xué)特點QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.本文檔共37頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\4點6分急性高血壓反應(yīng)的特點高發(fā)：卒中患者超過60%有急性高血壓反應(yīng)；自限性：卒中患者發(fā)病后10天內(nèi)血壓平均降低20/10mmHg；預(yù)后差：初始血壓高的患者死亡或殘疾以及臨床惡化的風(fēng)險高1.5-5.0倍。QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.本文檔共37頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\4點6分QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.急性高血壓反應(yīng)發(fā)生的機制及原因本文檔共37頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\4點6分腦血管生理QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.本文檔共37頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\4點6分血壓升高會導(dǎo)致顱內(nèi)壓(ICP)升高顱內(nèi)壓是顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力正常成人在身體松弛狀態(tài)下，

側(cè)臥時的腰穿或平臥測腦室內(nèi)的壓力為；平臥時成人顱內(nèi)壓持續(xù)超過正常限度15mmHg既為顱內(nèi)高壓。血壓升高會導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會、中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會.中華神經(jīng)外科雜志.2011;27(10):1073-1075.QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.本文檔共37頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\4點6分中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會、中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會.中華神經(jīng)外科雜志.2011;27(10):1073-1075.本文檔共37頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\4點6分顱內(nèi)壓的病理生理腦血流量(cerebralbloodflow，CBF)大小取決于腦灌注壓(cerebralperfusionpressure，CPP)，而CPP與平均動脈壓、平均顱內(nèi)壓、腦血管阻力等因素密切相關(guān)。當(dāng)ICP>40mmHg，CPP<50mmHg時，腦血管自動調(diào)節(jié)機制失調(diào)，腦血管不能相應(yīng)擴張，則CBF急劇下降；當(dāng)ICP上升接近平均動脈壓水平時，顱內(nèi)血流幾乎完全停止，患者處于嚴(yán)重腦缺血狀態(tài)，患者可以在20s內(nèi)進入昏迷狀態(tài)，4-8min可能發(fā)生不可逆腦損害、甚至死亡。中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會、中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會.中華神經(jīng)外科雜志.2011;27(10):1073-1075.本文檔共37頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\4點6分顱內(nèi)高壓的危害中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會、中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會.中華神經(jīng)外科雜志.2011;27(10):1073-1075.本文檔共37頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\4點6分AHA和歐洲卒中促進會建議對于無溶栓適應(yīng)癥的患者在收縮壓大于220mmHg或舒張壓大于120mmHg時，必須采取有效治療；對于有溶栓適應(yīng)癥的患者在收縮壓大于185mmHg或舒張壓大于110mmHg時，必須采取有效治療。QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.本文檔共37頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\4點6分急性腦出血的理想目標(biāo)血壓仍存爭議：美國心臟協(xié)會指南指出腦出血患者，SBP超過200mmHg時應(yīng)該積極控制血壓;INTERACT和ATACH試驗結(jié)果均顯示積極降低SBP至140mmHg以下，可使得血腫，院內(nèi)病死風(fēng)險降低。QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.本文檔共37頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\4點6分急性中風(fēng)降壓同時需監(jiān)測高ICP急性腦卒中的臨床診斷當(dāng)BP＞185/110mmHg時用IV藥物降低血壓24h后可考慮服用口服降壓藥，BP目標(biāo)值≈160/110mmHg，在神經(jīng)生理達(dá)到穩(wěn)定后滴度測量可以達(dá)到更接近的目標(biāo)維持BP<180/105mmHg時用短效IV藥物降低血壓或輸注24h溶栓治療BP>185/110mmHg時使用短效IV藥物降低血壓缺血性腦卒中急診CT腦出血(ICH)當(dāng)BP>220/120mmHg時用靜脈注射治療降低血壓，避免和治療低血壓(<100/70mmHg)溶栓備選者非溶栓備選者非疑似高ICP疑似高ICPSBP>180mmHg或MAP>130mmHg時用短效IV藥物降低血壓，建議ICP監(jiān)測以維持CPP>60mmHg當(dāng)SBP>180mmHg或MAP>130mmHg時，用短效IV藥物降低血壓，每15分鐘監(jiān)測一次神經(jīng)生理學(xué)檢查結(jié)果QureshiAI.Circulation.2008Jul8;118(2):176-87.本文檔共37頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\4點6分

由上述內(nèi)容可知，急性高血壓反應(yīng)發(fā)生率高危害嚴(yán)重，需采用降壓治療。血壓升高還可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。神經(jīng)外科患者血壓管理中的顱內(nèi)壓(ICP)調(diào)控很重要。NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.本文檔共37頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\4點6分內(nèi)容急性高血壓反應(yīng)及管理ICP變異影響ICH患者的預(yù)后尼卡地平有效降壓的同時不影響ICP本文檔共37頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\4點6分

腦損傷及ICH患者常伴有出現(xiàn)ICP升高；顱內(nèi)壓變異(IPV)是腦損傷患者神經(jīng)功能結(jié)果的較好的預(yù)測因子；IPV對于ICH神經(jīng)功能性結(jié)果的影響如何呢？TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.本文檔共37頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\4點6分病情改善組患者ICP顯著低于惡化組患者研究納入56例ICH患者，這些患者均為接受外科手術(shù)并計劃用ICP進行監(jiān)測，ICP的監(jiān)測時間為7天，間隔1小時。同時監(jiān)測MAP(動脈血壓)和CPP(腦灌注壓)p<0.001ICP改善惡化未殘疾殘疾mmHgMAPmmHg改善惡化未殘疾殘疾病情改善組患者ICP顯著低于惡化組患者，而CPP情況則相。然而，12個月未殘疾組和殘疾組之間的ICP、MAP和CPP無顯著性差異改善惡化未殘疾殘疾CPPmmHgp=0.000TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.本文檔共37頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\4點6分病情改善組患者IPV顯著低于惡化組患者改善惡化未殘疾殘疾mmHgp=0.004病情改善組患者IPV顯著低于惡化組患者(P=0.004)，然而，未殘疾組和殘疾組之間無顯著性差異TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.本文檔共37頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\4點6分IPV可以預(yù)測ICH患者短期結(jié)果IPV=2.8mmHg作為截斷值預(yù)測患者短期結(jié)果的特異性和敏感度ROC曲線p=0.005截斷值(cut-offvalue)即判斷標(biāo)準(zhǔn)，是判定試驗陽性與陰性的界值，既確定某項指標(biāo)的正常值，以區(qū)分正常與異常TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.本文檔共37頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\4點6分病情改善組患者的IPV顯著低于惡化組患者mmHgmmHgTianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.IPV不是長期神經(jīng)功能結(jié)果較好的預(yù)測因子：長期功能結(jié)果可能受多種因素影響，包括護理、藥物、早期功能訓(xùn)練等。IPV是短期神經(jīng)功能結(jié)果較好的預(yù)測因子R2=0.145P=0.004R2=0.145P=0.004本文檔共37頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\4點6分ICP變異大的ICH患者病死率更高高ICP變異低ICP變異p=0.020IPV小于2.8mmHg的患者30天內(nèi)的預(yù)后優(yōu)于IPV超過2.8mmHg的患者累積生存時間(天)TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.本文檔共37頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\4點6分IPV與平均ICP和血腫體積呈正相關(guān)平均ICP(mmHg)IPV(mmHg)IPV(mmHg)血腫體積R2=0.652P=0.000R2=0.079P=0.035TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.本文檔共37頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\4點6分IPV與與CPP呈負(fù)相關(guān)IPV(mmHg)CPP(mmHg)R2=0.426P=0.000TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.本文檔共37頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\4點6分IPV與MAP和手術(shù)治療相關(guān)性較差I(lǐng)PV(mmHg)R2=0.000P=0.919mmHgMAP(mmHg)手術(shù)治療R2=0.014P=0.383開顱術(shù)立體定向手術(shù)TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.本文檔共37頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\4點6分

由上述內(nèi)容可知，ICP變異是ICH患者預(yù)后的獨立風(fēng)險因素：?高IPV的患者病死率高；?顱內(nèi)高壓的患者或低CPP的患者IPV大；?對ICP進行管理，使之在ICH早期維持在恰當(dāng)?shù)乃娇赡軙纳艻CH

患者的功能性結(jié)果。TianY,etal.JNeurolSci.2013Jul15;330(1-2):38-44.本文檔共37頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\4點6分內(nèi)容急性高血壓反應(yīng)及管理ICP變異影響ICH患者的預(yù)后尼卡地平有效降壓的同時不影響ICP本文檔共37頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\4點6分對于急性ICH患者，立即啟動降壓治療很必要；尼卡地平是二氫吡啶類鈣拮抗劑劑，可以安全的用于ICH患者嗎，對ICP有升高作用嗎？NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.本文檔共37頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\4點6分尼卡地平可以有效降低ICH血腫切除患者的血壓血壓(mmHg)與對照組相比，*p<0.05尼卡地平輸注前尼卡地平輸注后72h尼卡地平輸注后24h尼卡地平輸注

結(jié)束后72h時間注：血腫切除是指高血壓腦出血病時的一種手術(shù)方式，包括大骨瓣開顱血腫清除、小骨窗開顱血腫清除、微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)等NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.本文檔共37頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\4點6分尼卡地平不降低ICH血腫切除患者血壓時不影響心率尼卡地平輸注前尼卡地平輸注后72h尼卡地平輸注后24h尼卡地平輸注

結(jié)束后72h時間心率(次/分)NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.本文檔共37頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\4點6分尼卡地平對ICH血腫切除患者Vmca無影響平均Vmca(cm/秒)尼卡地平輸注前尼卡地平輸注后72h尼卡地平輸注后24h尼卡地平輸注

結(jié)束后72h時間NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.本文檔共37頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\4點6分尼卡地平對ICH血腫切除患者搏動指數(shù)(PI)無影響PI尼卡地平輸注前尼卡地平輸注后72h尼卡地平輸注后24h尼卡地平輸注

結(jié)束后72h時間NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.本文檔共37頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\4點6分尼卡地平降壓同時不會誘導(dǎo)ICP快速波動ICP(mmHg)尼卡地平輸注前尼卡地平輸注后72h尼卡地平輸注后24h尼卡地平輸注

結(jié)束后72h時間NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.本文檔共37頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\4點6分尼卡地平不影響患者意識水平NishiyamaT,etal.CanJAnaesth.2000Dec;47(12):1196-201.意識(JCS)輸注前24h72h輸注結(jié)束后24h3000000