王磊高齡冠心病運動康復中國專家建議

高齡穩(wěn)定性冠心病患者

運動康復中國專家建議王磊江蘇省中醫(yī)院江蘇省老年醫(yī)院南京中醫(yī)藥大學德國烏爾姆大學本文檔共44頁；當前第1頁；編輯于星期二\2點57分不同人群運動康復的注意事項高齡穩(wěn)定性冠心病心臟康復建議的背景高齡冠心病運動康復的內容及實施原則綜合評估和運動康復處方制定目錄Contents本文檔共44頁；當前第2頁；編輯于星期二\2點57分不同人群運動康復的注意事項高齡穩(wěn)定性冠心病心臟康復建議的背景高齡冠心病運動康復的內容及實施原則綜合評估和運動康復處方制定目錄Contents本文檔共44頁；當前第3頁；編輯于星期二\2點57分2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據公報

http://我國2010年老年人口比例我國2000年老年人口比例目前我國60歲以上人口共2.12億，占總人口15.5%我國已步入老齡化社會本文檔共44頁；當前第4頁；編輯于星期二\2點57分高齡冠心病患者人群特點共病多合并癥多合并用藥多病情復雜生理性的退行性改變，運動耐量減退，運動能力下降，機體平衡性、協(xié)調能力下降，視覺、聽覺功能減退。高齡冠心病患者的治療時不能只關注一個臟器，還需要兼顧全身各器官系統(tǒng)及其相互作用，做好多重危險因素的控制管理，以改善日常生活活動能力（ADL）及生活質量（QOL）為首要目標，改善遠期預后。本文檔共44頁；當前第5頁；編輯于星期二\2點57分高齡冠心病患者的機體功能

挑戰(zhàn)：疾病和功能之間的關系心臟病能運動？

何時運動？

怎么運動？

安全性？

效果？

藥物？本文檔共44頁；當前第6頁；編輯于星期二\2點57分全身慢性炎癥身體成分的改變運動能力下降骨骼肌損害–無力–萎縮心理改變全身效應全身效應：生活質量全面下降對其它器官的損害糖尿病周圍血管病變慢性腎病肺部疾病………運動系統(tǒng)神經系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)內分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)…高齡冠心病患者的機體功能現(xiàn)實本文檔共44頁；當前第7頁；編輯于星期二\2點57分45%為多支病變1VinceCdeHoog,etal.EurHeartJAcuteCardiovascCare.2015Dec29王偉民等.中國介入心臟病學雜志.2014;22(2):69-73FieldingRA,etal.JAmMedDirAssoc.2011;12:249-256LeeHT,etal.Angiology.2015Apr;66(4)_326-3280%有冠脈鈣化260歲以上老年人肌少癥的發(fā)生率達10-50%3老年冠心病患者生活質量更低(EQ-5D評分顯著降低）4高齡冠心病患者冠脈病變更嚴重生活質量更差本文檔共44頁；當前第8頁；編輯于星期二\2點57分物理治療藥物治療營養(yǎng)咨詢職業(yè)培訓健康生活指導心理治療心臟康復運動康復心臟康復在規(guī)范的專業(yè)治療基礎上，通過運動、飲食等綜合指導，使病人獲得最佳的體力、精神及社會狀況，促使病人回歸社會，并能自主愉快的生活心臟康復是綜合治理，重點是運動康復本文檔共44頁；當前第9頁；編輯于星期二\2點57分10運動康復的心血管效應增強心肌收縮力增加冠狀動脈血流，促冠脈側支形成，增加電穩(wěn)定性可調節(jié)血壓和心率，降低血管阻力抑制心肌纖維化和病理性重構抑制或延緩動脈硬化的發(fā)生和進展減少血小板聚集改善內皮功能抑制炎癥反應本文檔共44頁；當前第10頁；編輯于星期二\2點57分11調節(jié)糖、脂代謝，增加胰島素的敏感性減輕體重或保持理想體重改善神經內分泌和自主神經功能消除情緒緊張，有助于改善睡眠骨骼肌的適應性改變冠心病患者規(guī)律的運動訓練可降低15-31%

的全因死亡和心臟性死亡運動康復的外周效應本文檔共44頁；當前第11頁；編輯于星期二\2點57分ArthurRMenezes,etal.JournalofGeriatricCardiology(2012)9:68?75

心臟康復的運動訓練

使高齡冠心病患者明顯獲益本文檔共44頁；當前第12頁；編輯于星期二\2點57分SuayaJA,etal.JAmCollCardiol2009;54:25–33心臟康復顯著改善高齡冠心病患者預后一項分析601,099名65歲以上美國冠心病或冠脈血運重建手術入院醫(yī)保患者數(shù)據的研究顯示心臟康復組患者的5年死亡率較非心臟康復組顯著降低26%，在心臟康復患者中，進行25次以上康復的患者較進行25次以下的患者5年死亡風險降低19%本文檔共44頁；當前第13頁；編輯于星期二\2點57分1.FihnSD,etal.Circulation.2012Dec18;126(25):e354-4712.EurHeartJ.2014Sep1;35(33):2260-13.中華醫(yī)學會心血管病學分會等.中華心血管病雜志.2013;41(4):267-275心臟運動康復是治療穩(wěn)定性冠心病患者的IA推薦美國IHD診治指南(2012)1ESC穩(wěn)定性冠心病診治指南(2013)2中國心臟康復專家共識(2013)3本文檔共44頁；當前第14頁；編輯于星期二\2點57分《高齡穩(wěn)定性冠心病患者運動康復中國專家建議》的目的和目標人群為推動我國高齡穩(wěn)定性冠心病患者運動康復工作的進一步開展，保證運動康復工作的安全性和有效性，本建議旨在為高齡穩(wěn)定性冠心病患者的運動康復工作提供科學實用的指導與幫助本建議中“高齡”定義為年齡≥75周歲人群“穩(wěn)定性冠心病”的人群范疇，包括慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、急性冠狀動脈綜合征（ACS）后穩(wěn)定期、無癥狀缺血性心臟病，以及痙攣性心絞痛和微血管病性心絞痛本文檔共44頁；當前第15頁；編輯于星期二\2點57分不同人群運動康復的注意事項高齡穩(wěn)定性冠心病心臟康復建議的背景高齡冠心病運動康復的內容及實施原則綜合評估和運動康復處方制定目錄Contents本文檔共44頁；當前第16頁；編輯于星期二\2點57分高齡冠心病心臟康復的內容主動康復被動康復本文檔共44頁；當前第17頁；編輯于星期二\2點57分中華醫(yī)學會心血管病學分會等.中華心血管病雜志.2013;41(4):267-275主動康復的主要內容有氧運動主動運動康復的核心內容，以大肌群節(jié)律性運動為首選強度應以采用中低等強度較為適宜，延長運動時間比增加運動強度更為重要在起始階段可稍短，逐漸延長至20-60min/次，不宜超過90min/次肌力訓練訓練時以大肌群循環(huán)抗阻訓練為主，應避免屏氣、valsava動作等強度通常以RM值表示，其中1RM指僅能完成1次抗阻收縮時的阻力值，其余依次類推，10RM約為60%1RM應安排在有氧運動后進行，強調的是大負荷與少重復，應避免過長的時間平衡協(xié)調訓練平衡協(xié)調能力的提高能顯著降低跌倒的風險、節(jié)省體能消耗一般認為在一次完整的心臟康復訓練中，應當安排10-15分鐘的訓練將其作為有氧運動的熱身或者放松運動合并進行，可以提高訓練效率本文檔共44頁；當前第18頁；編輯于星期二\2點57分主動康復的注意事項運動頻率一般隔天一次較為適宜，各項訓練可以利用間歇穿插進行，兩次相隔不應超過3天，一周運動不宜低于3次尤其應當重視預防心血管事件、跌倒、過度疲勞、運動損傷以及骨關節(jié)勞損加重等各種意外的發(fā)生本文檔共44頁；當前第19頁；編輯于星期二\2點57分被動運動康復被動運動，適用于大多數(shù)病情穩(wěn)定的患者（包括中高危、虛弱、持續(xù)處于昏迷或意識不清狀態(tài)的患者）助力運動，適用于病情中低危，穩(wěn)定恢復中的患者物理因子治療治療師手法康復傳統(tǒng)中醫(yī)康復被動康復的主要內容本文檔共44頁；當前第20頁；編輯于星期二\2點57分體位擺放及肢體活動本文檔共44頁；當前第21頁；編輯于星期二\2點57分體位擺放和活動對氧轉運的即時效應系統(tǒng)反應刺激性體位仰臥位活動心肺↑肺總容量↑潮氣量↑肺活量↑功能殘氣量↑殘氣量↑補呼氣量↑用力呼氣量↑用力呼氣流速↑肺順應性↓氣道阻力↓氣道塌陷↑動脈血氧分壓↑肋緣和腹部的橫徑肺血流分布改變↓呼吸功↑膈移動↑分泌物的清除↑肺泡通氣↑潮氣量↑呼吸頻率↑動靜脈氧差↑肺動靜脈分流↓通氣/血流比值↑低通氣和低灌注時肺單元的膨脹和復原↑分泌物的清除↑肺淋巴引流↑肺表面活性物質的產生和分布心血管↑總血容量↓中心血容量↓中心靜脈壓↓肺血管充血↑淋巴引流↓心臟做功↑心輸出量↑每搏輸出量和心率↑血中氧的結合↑氧在組織水平的解離和萃取本文檔共44頁；當前第22頁；編輯于星期二\2點57分制定原則科學性安全性個體化有效性高齡冠心病運動康復的基本原則本文檔共44頁；當前第23頁；編輯于星期二\2點57分不同人群運動康復的注意事項高齡穩(wěn)定性冠心病心臟康復建議的背景高齡冠心病運動康復的內容及實施原則綜合評估和運動康復處方制定目錄Contents本文檔共44頁；當前第24頁；編輯于星期二\2點57分運動耐量參考評估表1MET進餐、穿衣、伏案工作2MET淋浴、購物、烹飪、向下走8級階梯3MET在平地上緩慢行走1或2個街區(qū)，做中等強度的家務、如吸塵掃地或提東西4MET在庭院中做輕度勞作（即拔草、除草、清掃，刷油漆或干輕活）5MET快速步行、跳交誼舞、洗車6MET干重活運動耐量評估本文檔共44頁；當前第25頁；編輯于星期二\2點57分通過簡單的問詢快速判斷患者的運動耐量水平：您能夠…照顧自己嗎？吃飯、穿衣或上廁所嗎？在平地上連續(xù)步行1公里的距離嗎？在家里做一些輕體力家務如除塵或洗碗嗎？爬一層樓梯或攀登一座小山嗎？能夠快速敏捷地在平地行走嗎？能夠進行慢跑嗎？能夠參加適度的娛樂活動如保齡球、跳舞嗎？能夠參加游泳、足球、滑雪等激烈的運動嗎？2METs3METs4METs5METs6METs7METs8METs9METs10METsAinsworthBE,etal.MedSciSportsExerc.2000;32(9suppl):S498-504運動耐量簡易評估本文檔共44頁；當前第26頁；編輯于星期二\2點57分

一般狀態(tài)評估功能障礙評估

日?；顒庸δ茉u估

營養(yǎng)衰弱跌倒風險（步態(tài)）焦慮狀況精神狀態(tài)心功能評估心絞痛狀態(tài)評估呼吸功能評估認知功能評估

日常生活能力評估工具性日?；顒庸δ茉u估低危正常營養(yǎng)狀況強壯：0分（FRAIL評分）風險低（1～2分）無焦慮無抑郁（0-5分）Ⅰ級（NYHA分級）Ⅰ級(一般日常活動不引起心絞痛)無呼吸功能障礙正常：27-30分（MMSE評分）日常生活活動能力良好：100分（ADL評分）基本正常：<=20分（IADL評分）中危有營養(yǎng)不良的風險衰弱前期：1-2分（FRAIL評分）風險中等（3～9分）輕度焦慮輕度抑郁（5-8分）Ⅱ級（NYHA分級）Ⅱ級（日?；顒虞p度受限）輕度呼吸功能障礙（0-1級）認知功能障礙：<27分（MMSE評分）輕度功能障礙：>60分（ADL評分）輕度障礙：21-59分（IADL評分）高危營養(yǎng)不良衰弱：3-5分（FRAIL評分）風險高（10分及以上）中度焦慮中度抑郁（8-12分）Ⅲ級（NYHA分級）Ⅲ級（日常活動明顯受限）中度呼吸功能障礙（2-3級）癡呆：小于等于22分（MMSE評分）中度功能障礙：60-41分（ADL評分）重度障礙：60-79分（IADL評分）高齡穩(wěn)定型冠心病患者綜合評估本文檔共44頁；當前第27頁；編輯于星期二\2點57分低危以主動運動康復為主可適當安排部分被動康復中危盡量以主動運動康復為主加強被動康復輔助訓練高危被動康復占主要地位，尤其是被動/助力運動、呼吸訓練、作業(yè)治療等盡量增加主動運動康復比例運動處方的制定本文檔共44頁；當前第28頁；編輯于星期二\2點57分根據危險分層的高低，相應的制定FITT的運動處方運動處方的制定（FITT原則）F運動頻率FrequencyT運動形式TypeI運動強度IntensityT運動時間Time本文檔共44頁；當前第29頁；編輯于星期二\2點57分低危患者運動形式：有氧訓練時，如平板、踏車、劃船機、游泳等體育項目；老年醫(yī)療體操、有氧舞蹈、健身操等體操類運動等。肌力訓練除了采用彈力帶訓練，也可適當選擇器械練習，采用抗阻訓練、漸進抗阻訓練、等速肌力訓練等方式。推薦進行核心穩(wěn)定訓練，常利用懸吊裝置、bobath球，泡沫筒等器械進行。運動強度：有氧訓練推薦逐步達到最大攝氧量（VO2max）或最大心率（Hrmax）的60%～70%為宜，不宜超過80%，起始強度約50%，自覺疲勞程度等級（RPE）在11～13級之間的范圍內運動。肌力訓練時強度可選擇60-80%1RM，最高不超過80%1RM。運動時間：有氧訓練可從15-30min/次起始，逐步延長至60min/次。肌力訓練10-15個/組，4-10肌群/次。運動頻率：有氧訓練3-7次/周；肌力訓練3-4組/肌群/次，2-3次/周。注意事項：以主動運動康復為主，可適當安排部分被動康復（物理因子治療、傳統(tǒng)康復、放松訓練、呼吸訓練等）輔助患者訓練、緩解疲勞、加速恢復本文檔共44頁；當前第30頁；編輯于星期二\2點57分中危患者運動形式：有氧訓練以踏車、手搖車、老年醫(yī)療體操等為宜。肌力訓練以彈力帶訓練為主，也可采用器械以漸進抗阻訓練方式進行。視情可安排低強度核心穩(wěn)定訓練。運動強度：有氧訓練推薦逐步達到VO2max/HRmax的40%～60%為宜，最高不超過70%，起始強度通常低于50%，自覺疲勞程度等級（RPE）在11～13級之間的范圍內運動。肌力訓練時強度可選擇40-60%1RM，最高不超過70%1RM，RPE分級11-13分，最高不超過16。運動時間：有氧訓練可從15-30min/次起始，逐步延長至60min/次。肌力訓練8-15個/組，3-4肌群/次。運動頻率：有氧訓練3-5次/周；肌力訓練3-4組/肌群/次，2-3次/周。注意事項：盡量以主動運動康復為主，加強被動康復輔助訓練本文檔共44頁；當前第31頁；編輯于星期二\2點57分高危患者運動形式：有氧訓練以臥位踏車、手搖車、座位老年有氧操等為宜。肌力訓練以彈力帶、橡皮球訓練為主，極虛弱患者也可采用多點等長訓練，但因主要避免屏氣等。運動強度：有氧訓練推薦達到VO2max的20%～40%為宜，一般不超過40-50%，起始強度通常低于30%，對于身體情況很差或極高齡的患者，也可按運動時心率較安靜時增加不超過10-20次/min為標準。肌力訓練時強度可選擇20-30%1RM，不超過40%1RM為宜。運動時間：有氧訓練可從5-10min/次起始，逐步延長至30-60min/次，運動中可短暫休息，一般不超過5min為宜。肌力訓練8-15個/組，1-3肌群/次。運動頻率：有氧訓練3-5次/周；肌力訓練1-3組/肌群/次，2-3次/周。注意事項：被動康復占主要地位，尤其是被動/助力運動、呼吸訓練、作業(yè)治療等，盡量增加主動運動康復比例本文檔共44頁；當前第32頁；編輯于星期二\2點57分不同人群運動康復的注意事項高齡穩(wěn)定性冠心病心臟康復建議的背景高齡冠心病運動康復的內容及實施原則綜合評估和運動康復處方制定目錄Contents本文檔共44頁；當前第33頁；編輯于星期二\2點57分禁忌癥糖尿病酮酸中毒空腹血糖>16．7mmoVL增殖性視網膜病腎病(血肌酐>1．768mmol／L)急性感染訓練時間的安排上忌空腹訓練，餐后2h內開始為宜合并糖尿病運動中低血糖處理：進行相關教育，告知低血糖的緊急處理方式。運動前藥量未減者，運動中需注意補充糖分。胰島素注射部位原則上以腹壁臍周為佳，盡量避開運動肌群。長時間運動者，可以在運動過程中進食緩慢吸收的糖類?！吨袊悄虿∵\動治療指南》本文檔共44頁；當前第34頁；編輯于星期二\2點57分合并心衰急性心衰患者宜先行臨床治療，待癥狀和血液動力學狀況穩(wěn)定或改善后，盡早進行心臟康復慢性心衰運動康復的安全性可以得到保障有氧訓練時延長訓練時間（如果能耐受）是首要目標，增加訓練強度是次要目標

《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復中國專家共識》本文檔共44頁；當前第35頁；編輯于星期二\2點57分合并卒中應在參與前對患者進行卒中相關的功能評估嚴重腦卒中的冠心病患者，心臟康復方面應主要強調藥物二級預防以及被動康復技術的應用如果腦卒中較輕，則可適當?shù)倪M行心臟主動康復運動處方的制訂在依據患者基線狀態(tài)下的運動能力時也需考慮到患者功能缺陷導致的訓練受限。肌張力障礙的患者，在進行運動訓練時應避免