安全合理用藥

安全合理用藥選題背景■輸液普遍性；■輸液危險性；■輸液技術(shù)性；■輸液危害性；2020/12/102湖北省不良反應(yīng)檢測報告

（2009年1-6月）致藥品不良反應(yīng)（前5位劑型）劑型例數(shù)所占比例（%）注射劑113881.7片劑1389.9膠囊劑584.2溶液劑161.1顆粒劑90.72020/12/103一、輸液劑的分類

輸液電解質(zhì)類營養(yǎng)類治療類膠體類2020/12/104二、輸液劑質(zhì)量要求除應(yīng)符合注射劑一般要求外，尚有特殊要求；①應(yīng)具有適宜的滲透壓，等滲或略高滲②輸液的pH值力求接近人體血液的pH值2-9之間③應(yīng)無毒副作用，不引起血象的異常變化，不損害肝、腎等臟器，某些輸液還要無致敏性的異性蛋白④應(yīng)完全澄明、無菌、無熱原⑤輸液內(nèi)不得加入任何抑菌劑、止痛劑、增溶劑2020/12/105三、輸液反應(yīng)類型1、輸液反應(yīng)概念又稱發(fā)熱反應(yīng)體溫：41—42℃臨床表現(xiàn)：發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面部和四肢發(fā)紺，繼而發(fā)熱，惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、煩躁不安、譫妄等，嚴重者可有昏迷、休克和呼吸衰竭等癥狀而導(dǎo)致死亡。時間：不同原因發(fā)病早晚不同2020/12/106三、輸液反應(yīng)類型熱原反應(yīng)熱原樣反應(yīng)過敏反應(yīng)細菌污染引起2、分類2020/12/107三、輸液反應(yīng)類型特點：含有熱原的輸液注入人體后，大約經(jīng)過30min后出現(xiàn)癥狀，一般先經(jīng)過一個短的潛伏期后，體溫略微上升然后又略下降，接著又很快上升，并出現(xiàn)一個高峰。嚴重的表現(xiàn)為紫疳、瞳孔散大、血壓快速升高、白細胞下降、出現(xiàn)昏迷甚至導(dǎo)致休克死亡。同一批藥物隨用藥量增加臨床癥狀加重，其次是同一批輸液在不同病人發(fā)生輸液反應(yīng)的概率較高。輸液內(nèi)毒素檢查，一般復(fù)試大多為陽性反應(yīng)。1）、熱原反應(yīng)2020/12/108三、輸液反應(yīng)類型熱原樣反應(yīng)是由液體中不溶性微粒增多引起的一種類似熱原反應(yīng)的反應(yīng)。特點：出現(xiàn)癥狀較慢，一般都是在輸液快結(jié)束或者已經(jīng)結(jié)束后才發(fā)生，主要以中草藥注射劑為多，輸液內(nèi)毒素復(fù)試多數(shù)為陰性報告。不溶性微粒與輸液反應(yīng)的關(guān)系:注射液特別是輸液不溶性微粒所造成的危害，已引起了醫(yī)務(wù)工作者的高度重視，它不僅可以造成局部循環(huán)障礙，引起血管栓塞；甚至引起局部堵塞和供血不足等，同時還可以引起過敏反應(yīng)、熱原樣反應(yīng)。2）、熱原樣反應(yīng)2020/12/109三、輸液反應(yīng)類型某些含有蛋白質(zhì)、氨基酸、肽類、右旋糖酐等成份的藥物與輸液配伍后，有時立即引起皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹等一般過敏反應(yīng)，臨床上還常見有類似熱原反應(yīng)的嚴重過敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為頭痛、呼吸急促、心率加快、發(fā)熱等,甚至出現(xiàn)寒顫、惡心嘔吐、局部發(fā)紺、四肢冰涼、休克等。特點：發(fā)病急，一般在用藥10min左右發(fā)生；起初是皮膚癥狀，繼發(fā)循環(huán)、神經(jīng)、呼吸等系統(tǒng)癥狀；癥狀的輕重與用藥劑量一般無直接關(guān)系；其次同一批輸液個體差異較大，輸液內(nèi)毒素復(fù)試多為陰性反應(yīng)。過敏藥物反應(yīng)的發(fā)生與患者疾病病種無關(guān)，個體差異較大。過敏引起的輸液反應(yīng)與熱原引起的輸液反應(yīng)癥狀非常相似，難以區(qū)分，應(yīng)結(jié)合藥物成份、發(fā)病時間、癥狀等因素綜合分析。特別強調(diào)的是，隨著中草藥注射液品種的發(fā)展，治療疾病選擇藥品有了更大的范圍，但是，大多數(shù)人錯認為中藥毒性低、副作用小，盲目擴大使用范圍，輸液反應(yīng)頻繁發(fā)生。3）、過敏反應(yīng)2020/12/1010三、輸液反應(yīng)類型細菌污染引起的輸液反應(yīng)由多種原因?qū)е螺斠罕患毦蛘婢廴荆斎肴梭w后，引起嚴重的急性細菌性反應(yīng)，如嚴重的菌血癥或敗血癥。特點：細菌或真菌污染的環(huán)節(jié)不同，臨床的癥狀輕重和發(fā)病時間均有差別，但有一點是相同的，本類輸液反應(yīng)臨床癥狀與熱原反應(yīng)相同，是對人體損傷程度最嚴重的一種。4）、細菌污染引起2020/12/1011四、輸液反應(yīng)的原因及注意事項1、藥物2、輸液器材3、輸液速度4、輸液環(huán)境5、患者因素6、其他因素2020/12/10121、藥物（1）大輸液：（2）添加藥物：（3）熱原累加：（4）微粒累加：在儲存、搬運、使用中發(fā)生玻璃碰撞出現(xiàn)的細小裂紋或瓶蓋松動，會造成漏氣而導(dǎo)致微生物污染大輸液。用前一定要仔細檢查，如出現(xiàn)瓶口松動、瓶壁有細微裂紋及澄明度不合格，則不得使用。2020/12/10131、藥物（1）大輸液：（2）添加藥物：（3）熱原累加：（4）微粒累加：1添加的藥物質(zhì)量不合格，易造成輸液反應(yīng)。2添加藥物計量過大，濃度過高。3添加藥物與輸液發(fā)生物理化學(xué)變化（分解、聚合），從而導(dǎo)至療效下降，避免藥物配伍禁忌。4藥物致熱停用后，患者體溫即恢復(fù)正常。5大容量注射液選擇不當，中草藥針劑應(yīng)與葡萄糖注射液混配稀釋后靜脈滴注，不宜與生理鹽水混配。2020/12/10141、藥物（1）大輸液：（2）添加藥物：（3）熱原累加：（4）微粒累加：靜脈給藥時，當進入體內(nèi)熱原質(zhì)細菌內(nèi)毒素達到一定量，患者即發(fā)生熱原反應(yīng)。應(yīng)盡量減少配伍藥物品種數(shù)量與用量。2020/12/10151、藥物（1）大輸液：（2）添加藥物：（3）熱原累加：（4）微粒累加：配液順序不當也可使微粒增加、甚至超標。配藥受空氣污染，塵埃微粒較多，配藥針頭過大，致使輸液膠塞橡皮進入輸液中，導(dǎo)致輸液微粒增加。應(yīng)改變配液順序，配藥間要設(shè)凈化設(shè)施，使用小針頭配液，可減少輸液中微粒。2020/12/1016四、輸液反應(yīng)的原因及注意事項（續(xù)）2、輸液器材質(zhì)量不合格的一次性注射器和一次性輸液器也是造成熱原污染的途徑，臨床上必須使用合格的一次性用品。2020/12/1017四、輸液反應(yīng)的原因及注意事項（續(xù)）3、輸液速度1）靜滴含K、Ca、Mg等離子的藥物：2）體溫變化：3）高滲透壓：4）對體質(zhì)較弱或敏感患者一定要控制滴速。2020/12/1018四、輸液反應(yīng)的原因及注意事項（續(xù)）4、輸液環(huán)境1）季節(jié)：2）花卉：3）通風：4）空氣：2020/12/1019四、輸液反應(yīng)的原因及注意事項（續(xù)）5、患者因素1）疾病種類：2）患者年齡：3）個體差異：2020/12/1020五、如何提高輸液的安全性1、把好藥品和輸液器具質(zhì)量關(guān)生產(chǎn)購入保管其他環(huán)節(jié)2020/12/1021五、如何提高輸液的安全性2、輸液前和輸液中檢查1）、軟包裝溶液檢查2）、瓶裝溶液檢查3）、配藥檢查4）、更換補液檢查2020/12/1022五、如何提高輸液的安全性一擠二照三倒轉(zhuǎn)四復(fù)照。一擠：雙手用力擠壓軟包裝，檢查有無滲液，如發(fā)現(xiàn)有滲液，說明軟包裝已有裂縫，溶液已污染，不能使用。二照：對光照看溶液的質(zhì)量：認真觀察溶液有無沉淀、絮狀物、霉點等。三倒轉(zhuǎn)：將溶液上下倒轉(zhuǎn)后再檢查有無漂浮物或絮狀物。四復(fù)照：再一次對光照看溶液，檢查其質(zhì)量。如檢查溶液時發(fā)現(xiàn)有異常馬上更換并通知藥劑科處理。1）、軟包裝溶液檢查方法2020/12/1023五、如何提高輸液的安全性一擰二搖三照四倒轉(zhuǎn)。一擰：用母指、食指、中指三個手指輕輕地擰瓶塞，檢查其松緊情況，如不能擰動或輕微動視為正常，如輕輕一擰其活動度很大，則提示該溶液不能使用。二搖：輕輕地搖動瓶身。三照、四倒轉(zhuǎn)與軟包裝溶液檢查方法相同。2）、瓶裝溶液檢查方法2020/12/1024五、如何提高輸液的安全性補液擺放好后，配藥者在配藥前必須再認真查對。確認藥名、濃度、劑量無誤。嚴格按無菌操作加藥。藥液盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)用。3）、配藥檢查2020/12/1025五、如何提高輸液的安全性更換補液時須先檢查將要接瓶的補液有無混濁、沉淀等。查對相鄰二組補液有無配伍禁忌，如無才能接瓶，更換后應(yīng)仔細觀察二者的反應(yīng)是否有沉淀、混濁的現(xiàn)象出現(xiàn)，如有應(yīng)馬上更換輸液管。對兩種已知有配伍禁忌的補液不能相鄰輸入，中間應(yīng)有其他的液體間隔，如無其他補液，應(yīng)用生理鹽水間隔。藥液輸入后，應(yīng)密切觀察用藥后的效果和不良反應(yīng)。另外，換瓶/袋時需注意墨菲氏滴管及輸液管是否已空，防止空氣輸進病人體內(nèi)導(dǎo)致空氣栓塞的發(fā)生。4）、更換補液檢查2020/12/1026五、如何提高輸液的安全性（續(xù)）3、輸液中應(yīng)盡量避免多種藥物聯(lián)用內(nèi)毒素累加溶媒pH值的改變藥物相互作用反復(fù)多次穿刺膠塞2020/12/1027五、如何提高輸液的安全性（續(xù)）4、提高輸配液間的空氣質(zhì)量空氣凈化裝置配液中心合適消毒措施2020/12/1028提高輸配液間的空氣質(zhì)量空氣凈化在潔凈環(huán)境下完成住院患者注射劑的單劑量用藥的配制和配送，目前全國已建立的PIVAs已超過200家，主要集中在北京、上海、天津、廣東等少數(shù)經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，西南地區(qū)僅嘗試性地建立了數(shù)家小型PIVAs。2020/12/1029五、如何提高輸液的安全性（續(xù)）5、嚴格執(zhí)行輸液操作規(guī)程用前認真檢查沖洗輸液器具注意加藥順序配藥盡快使用控制液體速度2020/12/1030五、如何提高輸液的安全性（續(xù)）6、選擇合適液體電解質(zhì)類輸液不能混合幾種藥物膠體溶液不與任何藥物混合氨基酸輸液不與任何藥物混合脂肪類輸液不與任何藥物混合治療性輸液不與任何藥物混合高滲透壓輸液不與過多藥物混合2020/12/1031表1：158例輸液反應(yīng)用藥情況輸液中加入的藥物種類例數(shù)占總例次比例/%只加一種藥2012.7二聯(lián)用藥2616.5三聯(lián)用藥7044.3>四聯(lián)用藥4226.6加入抗生素粉針或中草藥制劑9862.82020/12/1032表2：引起輸液反應(yīng)的因素分析引起輸液反應(yīng)的因素例