安全合理用藥

安全合理用藥選題背景■輸液普遍性；■輸液危險(xiǎn)性；■輸液技術(shù)性；■輸液危害性；2020/12/102湖北省不良反應(yīng)檢測(cè)報(bào)告

（2009年1-6月）致藥品不良反應(yīng)（前5位劑型）劑型例數(shù)所占比例（%）注射劑113881.7片劑1389.9膠囊劑584.2溶液劑161.1顆粒劑90.72020/12/103一、輸液劑的分類(lèi)

輸液電解質(zhì)類(lèi)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)治療類(lèi)膠體類(lèi)2020/12/104二、輸液劑質(zhì)量要求除應(yīng)符合注射劑一般要求外，尚有特殊要求；①應(yīng)具有適宜的滲透壓，等滲或略高滲②輸液的pH值力求接近人體血液的pH值2-9之間③應(yīng)無(wú)毒副作用，不引起血象的異常變化，不損害肝、腎等臟器，某些輸液還要無(wú)致敏性的異性蛋白④應(yīng)完全澄明、無(wú)菌、無(wú)熱原⑤輸液內(nèi)不得加入任何抑菌劑、止痛劑、增溶劑2020/12/105三、輸液反應(yīng)類(lèi)型1、輸液反應(yīng)概念又稱(chēng)發(fā)熱反應(yīng)體溫：41—42℃臨床表現(xiàn)：發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面部和四肢發(fā)紺，繼而發(fā)熱，惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、煩躁不安、譫妄等，嚴(yán)重者可有昏迷、休克和呼吸衰竭等癥狀而導(dǎo)致死亡。時(shí)間：不同原因發(fā)病早晚不同2020/12/106三、輸液反應(yīng)類(lèi)型熱原反應(yīng)熱原樣反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)細(xì)菌污染引起2、分類(lèi)2020/12/107三、輸液反應(yīng)類(lèi)型特點(diǎn)：含有熱原的輸液注入人體后，大約經(jīng)過(guò)30min后出現(xiàn)癥狀，一般先經(jīng)過(guò)一個(gè)短的潛伏期后，體溫略微上升然后又略下降，接著又很快上升，并出現(xiàn)一個(gè)高峰。嚴(yán)重的表現(xiàn)為紫疳、瞳孔散大、血壓快速升高、白細(xì)胞下降、出現(xiàn)昏迷甚至導(dǎo)致休克死亡。同一批藥物隨用藥量增加臨床癥狀加重，其次是同一批輸液在不同病人發(fā)生輸液反應(yīng)的概率較高。輸液內(nèi)毒素檢查，一般復(fù)試大多為陽(yáng)性反應(yīng)。1）、熱原反應(yīng)2020/12/108三、輸液反應(yīng)類(lèi)型熱原樣反應(yīng)是由液體中不溶性微粒增多引起的一種類(lèi)似熱原反應(yīng)的反應(yīng)。特點(diǎn)：出現(xiàn)癥狀較慢，一般都是在輸液快結(jié)束或者已經(jīng)結(jié)束后才發(fā)生，主要以中草藥注射劑為多，輸液內(nèi)毒素復(fù)試多數(shù)為陰性報(bào)告。不溶性微粒與輸液反應(yīng)的關(guān)系:注射液特別是輸液不溶性微粒所造成的危害，已引起了醫(yī)務(wù)工作者的高度重視，它不僅可以造成局部循環(huán)障礙，引起血管栓塞；甚至引起局部堵塞和供血不足等，同時(shí)還可以引起過(guò)敏反應(yīng)、熱原樣反應(yīng)。2）、熱原樣反應(yīng)2020/12/109三、輸液反應(yīng)類(lèi)型某些含有蛋白質(zhì)、氨基酸、肽類(lèi)、右旋糖酐等成份的藥物與輸液配伍后，有時(shí)立即引起皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹等一般過(guò)敏反應(yīng)，臨床上還常見(jiàn)有類(lèi)似熱原反應(yīng)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為頭痛、呼吸急促、心率加快、發(fā)熱等,甚至出現(xiàn)寒顫、惡心嘔吐、局部發(fā)紺、四肢冰涼、休克等。特點(diǎn)：發(fā)病急，一般在用藥10min左右發(fā)生；起初是皮膚癥狀，繼發(fā)循環(huán)、神經(jīng)、呼吸等系統(tǒng)癥狀；癥狀的輕重與用藥劑量一般無(wú)直接關(guān)系；其次同一批輸液個(gè)體差異較大，輸液內(nèi)毒素復(fù)試多為陰性反應(yīng)。過(guò)敏藥物反應(yīng)的發(fā)生與患者疾病病種無(wú)關(guān)，個(gè)體差異較大。過(guò)敏引起的輸液反應(yīng)與熱原引起的輸液反應(yīng)癥狀非常相似，難以區(qū)分，應(yīng)結(jié)合藥物成份、發(fā)病時(shí)間、癥狀等因素綜合分析。特別強(qiáng)調(diào)的是，隨著中草藥注射液品種的發(fā)展，治療疾病選擇藥品有了更大的范圍，但是，大多數(shù)人錯(cuò)認(rèn)為中藥毒性低、副作用小，盲目擴(kuò)大使用范圍，輸液反應(yīng)頻繁發(fā)生。3）、過(guò)敏反應(yīng)2020/12/1010三、輸液反應(yīng)類(lèi)型細(xì)菌污染引起的輸液反應(yīng)由多種原因?qū)е螺斠罕患?xì)菌或真菌污染，輸入人體后，引起嚴(yán)重的急性細(xì)菌性反應(yīng)，如嚴(yán)重的菌血癥或敗血癥。特點(diǎn)：細(xì)菌或真菌污染的環(huán)節(jié)不同，臨床的癥狀輕重和發(fā)病時(shí)間均有差別，但有一點(diǎn)是相同的，本類(lèi)輸液反應(yīng)臨床癥狀與熱原反應(yīng)相同，是對(duì)人體損傷程度最嚴(yán)重的一種。4）、細(xì)菌污染引起2020/12/1011四、輸液反應(yīng)的原因及注意事項(xiàng)1、藥物2、輸液器材3、輸液速度4、輸液環(huán)境5、患者因素6、其他因素2020/12/10121、藥物（1）大輸液：（2）添加藥物：（3）熱原累加：（4）微粒累加：在儲(chǔ)存、搬運(yùn)、使用中發(fā)生玻璃碰撞出現(xiàn)的細(xì)小裂紋或瓶蓋松動(dòng)，會(huì)造成漏氣而導(dǎo)致微生物污染大輸液。用前一定要仔細(xì)檢查，如出現(xiàn)瓶口松動(dòng)、瓶壁有細(xì)微裂紋及澄明度不合格，則不得使用。2020/12/10131、藥物（1）大輸液：（2）添加藥物：（3）熱原累加：（4）微粒累加：1添加的藥物質(zhì)量不合格，易造成輸液反應(yīng)。2添加藥物計(jì)量過(guò)大，濃度過(guò)高。3添加藥物與輸液發(fā)生物理化學(xué)變化（分解、聚合），從而導(dǎo)至療效下降，避免藥物配伍禁忌。4藥物致熱停用后，患者體溫即恢復(fù)正常。5大容量注射液選擇不當(dāng)，中草藥針劑應(yīng)與葡萄糖注射液混配稀釋后靜脈滴注，不宜與生理鹽水混配。2020/12/10141、藥物（1）大輸液：（2）添加藥物：（3）熱原累加：（4）微粒累加：靜脈給藥時(shí)，當(dāng)進(jìn)入體內(nèi)熱原質(zhì)細(xì)菌內(nèi)毒素達(dá)到一定量，患者即發(fā)生熱原反應(yīng)。應(yīng)盡量減少配伍藥物品種數(shù)量與用量。2020/12/10151、藥物（1）大輸液：（2）添加藥物：（3）熱原累加：（4）微粒累加：配液順序不當(dāng)也可使微粒增加、甚至超標(biāo)。配藥受空氣污染，塵埃微粒較多，配藥針頭過(guò)大，致使輸液膠塞橡皮進(jìn)入輸液中，導(dǎo)致輸液微粒增加。應(yīng)改變配液順序，配藥間要設(shè)凈化設(shè)施，使用小針頭配液，可減少輸液中微粒。2020/12/1016四、輸液反應(yīng)的原因及注意事項(xiàng)（續(xù)）2、輸液器材質(zhì)量不合格的一次性注射器和一次性輸液器也是造成熱原污染的途徑，臨床上必須使用合格的一次性用品。2020/12/1017四、輸液反應(yīng)的原因及注意事項(xiàng)（續(xù)）3、輸液速度1）靜滴含K、Ca、Mg等離子的藥物：2）體溫變化：3）高滲透壓：4）對(duì)體質(zhì)較弱或敏感患者一定要控制滴速。2020/12/1018四、輸液反應(yīng)的原因及注意事項(xiàng)（續(xù)）4、輸液環(huán)境1）季節(jié)：2）花卉：3）通風(fēng)：4）空氣：2020/12/1019四、輸液反應(yīng)的原因及注意事項(xiàng)（續(xù)）5、患者因素1）疾病種類(lèi)：2）患者年齡：3）個(gè)體差異：2020/12/1020五、如何提高輸液的安全性1、把好藥品和輸液器具質(zhì)量關(guān)生產(chǎn)購(gòu)入保管其他環(huán)節(jié)2020/12/1021五、如何提高輸液的安全性2、輸液前和輸液中檢查1）、軟包裝溶液檢查2）、瓶裝溶液檢查3）、配藥檢查4）、更換補(bǔ)液檢查2020/12/1022五、如何提高輸液的安全性一擠二照三倒轉(zhuǎn)四復(fù)照。一擠：雙手用力擠壓軟包裝，檢查有無(wú)滲液，如發(fā)現(xiàn)有滲液，說(shuō)明軟包裝已有裂縫，溶液已污染，不能使用。二照：對(duì)光照看溶液的質(zhì)量：認(rèn)真觀察溶液有無(wú)沉淀、絮狀物、霉點(diǎn)等。三倒轉(zhuǎn)：將溶液上下倒轉(zhuǎn)后再檢查有無(wú)漂浮物或絮狀物。四復(fù)照：再一次對(duì)光照看溶液，檢查其質(zhì)量。如檢查溶液時(shí)發(fā)現(xiàn)有異常馬上更換并通知藥劑科處理。1）、軟包裝溶液檢查方法2020/12/1023五、如何提高輸液的安全性一擰二搖三照四倒轉(zhuǎn)。一擰：用母指、食指、中指三個(gè)手指輕輕地?cái)Q瓶塞，檢查其松緊情況，如不能擰動(dòng)或輕微動(dòng)視為正常，如輕輕一擰其活動(dòng)度很大，則提示該溶液不能使用。二搖：輕輕地?fù)u動(dòng)瓶身。三照、四倒轉(zhuǎn)與軟包裝溶液檢查方法相同。2）、瓶裝溶液檢查方法2020/12/1024五、如何提高輸液的安全性補(bǔ)液擺放好后，配藥者在配藥前必須再認(rèn)真查對(duì)。確認(rèn)藥名、濃度、劑量無(wú)誤。嚴(yán)格按無(wú)菌操作加藥。藥液盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)用。3）、配藥檢查2020/12/1025五、如何提高輸液的安全性更換補(bǔ)液時(shí)須先檢查將要接瓶的補(bǔ)液有無(wú)混濁、沉淀等。查對(duì)相鄰二組補(bǔ)液有無(wú)配伍禁忌，如無(wú)才能接瓶，更換后應(yīng)仔細(xì)觀察二者的反應(yīng)是否有沉淀、混濁的現(xiàn)象出現(xiàn)，如有應(yīng)馬上更換輸液管。對(duì)兩種已知有配伍禁忌的補(bǔ)液不能相鄰輸入，中間應(yīng)有其他的液體間隔，如無(wú)其他補(bǔ)液，應(yīng)用生理鹽水間隔。藥液輸入后，應(yīng)密切觀察用藥后的效果和不良反應(yīng)。另外，換瓶/袋時(shí)需注意墨菲氏滴管及輸液管是否已空，防止空氣輸進(jìn)病人體內(nèi)導(dǎo)致空氣栓塞的發(fā)生。4）、更換補(bǔ)液檢查2020/12/1026五、如何提高輸液的安全性（續(xù)）3、輸液中應(yīng)盡量避免多種藥物聯(lián)用內(nèi)毒素累加溶媒pH值的改變藥物相互作用反復(fù)多次穿刺膠塞2020/12/1027五、如何提高輸液的安全性（續(xù)）4、提高輸配液間的空氣質(zhì)量空氣凈化裝置配液中心合適消毒措施2020/12/1028提高輸配液間的空氣質(zhì)量空氣凈化在潔凈環(huán)境下完成住院患者注射劑的單劑量用藥的配制和配送，目前全國(guó)已建立的PIVAs已超過(guò)200家，主要集中在北京、上海、天津、廣東等少數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，西南地區(qū)僅嘗試性地建立了數(shù)家小型PIVAs。2020/12/1029五、如何提高輸液的安全性（續(xù)）5、嚴(yán)格執(zhí)行輸液操作規(guī)程用前認(rèn)真檢查沖洗輸液器具注意加藥順序配藥盡快使用控制液體速度2020/12/1030五、如何提高輸液的安全性（續(xù)）6、選擇合適液體電解質(zhì)類(lèi)輸液不能混合幾種藥物膠體溶液不與任何藥物混合氨基酸輸液不與任何藥物混合脂肪類(lèi)輸液不與任何藥物混合治療性輸液不與任何藥物混合高滲透壓輸液不與過(guò)多藥物混合2020/12/1031表1：158例輸液反應(yīng)用藥情況輸液中加入的藥物種類(lèi)例數(shù)占總例次比例/%只加一種藥2012.7二聯(lián)用藥2616.5三聯(lián)用藥7044.3>四聯(lián)用藥4226.6加入抗生素粉針或中草藥制劑9862.82020/12/1032表2：引起輸液反應(yīng)的因素分析引起輸液反應(yīng)的因素例