臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中的運(yùn)用

關(guān)于臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中的運(yùn)用第1頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三您的意見非常重要，請(qǐng)告訴我……1.現(xiàn)行的檢查標(biāo)準(zhǔn)不能真實(shí)地反映護(hù)理質(zhì)量

—您同意嗎？2.護(hù)理質(zhì)量管理體制和機(jī)制應(yīng)該改變

—您同意嗎？3.護(hù)理質(zhì)量水平高于檢查水平

—您同意嗎？4.大多數(shù)護(hù)士專業(yè)能力低，所以質(zhì)量不高

—您同意嗎？5.大多數(shù)的護(hù)長和護(hù)理部主任工作不主動(dòng)

—您同意嗎？第2頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三討論主題建立《臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)》的意義《臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)》實(shí)施方法－《質(zhì)量指標(biāo)》的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)－《質(zhì)量指標(biāo)》監(jiān)測控制與改進(jìn)第3頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三一、建立《臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)》的意義焦點(diǎn)問題：－現(xiàn)行的質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)是否符合臨床患者的需要？－是否真實(shí)地反映護(hù)理學(xué)科的水平？為什么要建立新的《質(zhì)量指標(biāo)》？第4頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三面臨困惑“今年初，我們進(jìn)行了護(hù)理質(zhì)量控制的改革，取消了實(shí)行二十多年病區(qū)每月、每季度單由護(hù)長組成互相檢查模式，護(hù)理部要求各科建立三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，要運(yùn)用FEMA理論建立前瞻性質(zhì)量控制體系。這一系列的改革要求我們護(hù)士長及護(hù)理人員感覺有點(diǎn)應(yīng)接不暇，落實(shí)起來大部分護(hù)士長及護(hù)理組長感覺力不從心…”第5頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三為什么不愿放棄“檢查”？檢查目的：－交流學(xué)習(xí)、科室之間分享、現(xiàn)場指導(dǎo)、培訓(xùn)、跟班、指引、觀摩學(xué)習(xí)、個(gè)案分析、調(diào)研評(píng)估。

第6頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三為什么我們要把這些多種形式的學(xué)習(xí)交流的方式，戴上“檢查”的帽子呢？他們的區(qū)別是什么？第7頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三一級(jí)護(hù)理患者口腔護(hù)理質(zhì)量（原標(biāo)準(zhǔn)）有沒有做？做得怎么樣？棉球多一個(gè)？少一個(gè)？患者口腔清潔、口唇無干裂。－口腔不清潔0.5分/人－口腔護(hù)理次數(shù)不符0.5分/人

能否滿足患者的需要？第8頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三口腔護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)判斷？？？第9頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三護(hù)士每天工作的質(zhì)量是不是靠檢查標(biāo)準(zhǔn)？兒科患者內(nèi)科患者手術(shù)患者腫瘤患者產(chǎn)科患者老年患者……環(huán)境設(shè)施護(hù)理用具用藥安全治療日常生活……本?？苹颊呋A(chǔ)與專科護(hù)理的要求：第10頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三面臨的挑戰(zhàn)——護(hù)理部要求……大部分護(hù)士長及護(hù)理組長感覺力不從心……第11頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三面臨的挑戰(zhàn)——最大的障礙——如何戰(zhàn)勝內(nèi)心的自我？從“我”——“我們”?從“口號(hào)”——“行動(dòng)”這些職責(zé)對(duì)嗎？－年輕護(hù)士較多，基礎(chǔ)素質(zhì)及綜合素質(zhì)不強(qiáng)；缺乏職業(yè)風(fēng)尚及工作責(zé)任感；－護(hù)理人員對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理的認(rèn)知存在偏差，沒有真正了解病人的需求。第12頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)——搭建骨科?？谱o(hù)理質(zhì)量基本框架－從掌間骨盤膜切開術(shù)等案例護(hù)理過程的質(zhì)量控制——建立專科護(hù)理指引的過程N(yùn)ICU搭建臨床科室質(zhì)量管理基本框架－人力管理調(diào)整——層級(jí)管理－制定和修訂護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)－改善工作環(huán)境，推動(dòng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)單項(xiàng)指標(biāo)的質(zhì)量管理－跌倒——護(hù)理部質(zhì)量管理的角度－導(dǎo)管相關(guān)血流感染——技術(shù)管理的角度第13頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（二）質(zhì)量管理必須貼近病人、貼近臨床《臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)》———科學(xué)動(dòng)態(tài)地反映護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)、過程與結(jié)果。

—實(shí)施持續(xù)的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測，實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)分目標(biāo)、測量、考核的科學(xué)數(shù)據(jù)。

第14頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三預(yù)期目標(biāo)護(hù)士歸位：

—護(hù)士管病人；

—立足患者需要；

—從護(hù)理路徑與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同促進(jìn)患者健康?？陀^準(zhǔn)確地反映臨床護(hù)理質(zhì)量水平，讓患者、同行、社會(huì)認(rèn)可。第15頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三《臨床護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》臨床意義質(zhì)量指標(biāo)能清晰準(zhǔn)確在表達(dá)管理預(yù)期目標(biāo)，提高可執(zhí)行性；質(zhì)量指標(biāo)不針對(duì)單一事件，而是護(hù)理綜合質(zhì)量反映；質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測與控制過程，是全程質(zhì)量的管理過程，也是科室質(zhì)量組織和管理完善和提高過程。第16頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三《臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)》的主要內(nèi)容

1.使用藥物錯(cuò)誤的發(fā)生例次

2.高危藥物外滲的發(fā)生率（％）

3.輸血反應(yīng)發(fā)生率（％）

4.護(hù)士發(fā)生銳器傷的例數(shù)（例）

5.PICC置管病人非計(jì)劃拔管發(fā)生率（％）

6.壓瘡發(fā)生率（％）

7.醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率（％）

8.失禁病人皮膚損傷發(fā)生率（％）

9.患者跌倒發(fā)生率（％）

10.患者走失發(fā)生率（％）

11.患者誤吸/誤食/窒息例數(shù)（例）

12.運(yùn)送患者意外事件發(fā)生率（％）

13.患者足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、跟踺攣縮及肌肉萎縮發(fā)生率（％）

14.深靜脈血栓的發(fā)生率（％）基礎(chǔ)護(hù)理治理指標(biāo)第17頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三14項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

基礎(chǔ)質(zhì)量管理并發(fā)癥●PICC置管病人非計(jì)劃拔管發(fā)生率●患者足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、跟踺攣縮及肌肉萎縮的發(fā)生率●深靜脈血栓的發(fā)生率基礎(chǔ)護(hù)理●壓瘡發(fā)生率●醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率●失禁病人皮膚損傷發(fā)生率藥物安全●使用藥物錯(cuò)誤發(fā)生例次●高危藥物外滲的發(fā)生率●輸血反應(yīng)發(fā)生率患者安全●患者跌倒發(fā)生率●患者走失發(fā)生率●患者誤吸/誤食/窒息例數(shù)（例）●運(yùn)送患者意外事件發(fā)生率●通過建立基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，客觀地評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，推動(dòng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)并發(fā)癥●PICC置管病人非計(jì)劃拔管發(fā)生率●患者足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、跟踺攣縮及肌肉萎縮的發(fā)生率●深靜脈血栓的發(fā)生率基礎(chǔ)護(hù)理●壓瘡發(fā)生率●醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率●失禁病人皮膚損傷發(fā)生率第18頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三立足患者安全：護(hù)理質(zhì)量管理建設(shè)1.使用藥物錯(cuò)誤發(fā)生例次2.高危藥物外滲的發(fā)生率3.輸血反應(yīng)發(fā)生率●藥物安全科室藥物管理制度藥物使用指引●化療藥物●血管活性藥物●生物制劑●兒童/老年用物●搶救用藥物●……落實(shí)保障：●管理組織●各種標(biāo)識(shí)●人員培訓(xùn)執(zhí)行效果核查●檢查表●調(diào)查表●指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)數(shù)據(jù)比較第19頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三立足基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理質(zhì)量管理建設(shè)●壓瘡發(fā)生率●醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率●失禁病人皮膚損傷發(fā)生率●壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估●預(yù)防壓瘡護(hù)理－手術(shù)患者－長期臥床患者－被動(dòng)體位患者－神經(jīng)障礙患者－……●患者生活護(hù)理質(zhì)量●責(zé)任護(hù)士對(duì)患者“負(fù)責(zé)”●傷口專業(yè)小組專業(yè)水平和作用●高責(zé)護(hù)士和護(hù)理組長指導(dǎo)和查房水平●護(hù)士長病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理水平第20頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三在不斷地追求基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)改善的過程，是為了提高患者的基礎(chǔ)質(zhì)量，而不斷完善和提高護(hù)理質(zhì)量管理的體質(zhì)和機(jī)制，追求卓越的過程。不要僅僅盯著質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)值變化，正如運(yùn)動(dòng)員一樣，輸贏的結(jié)果取決于訓(xùn)練。第21頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三《臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)》的主要內(nèi)容

一、新生兒/NICI護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)（7項(xiàng)）

二、血液凈化護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)（6項(xiàng)）

三、糖尿病護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)（4項(xiàng)）

四、骨科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)（4項(xiàng)）

五、助產(chǎn)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)（9項(xiàng)）

六、急診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)（4項(xiàng)）

七、成人/綜合/ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)（6項(xiàng)）

八、手術(shù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)（7項(xiàng)）●?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)第22頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三8個(gè)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：－最大地保障患者安全——高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)－明確?？谱o(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)－與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)更加緊密的合作第23頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同追求患者醫(yī)療最佳效果醫(yī)療指標(biāo)

護(hù)理路徑

醫(yī)療路徑

護(hù)理路徑

患者治療效果護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)第24頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三中醫(yī)護(hù)士與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)

中醫(yī)診療方案療效提高

1.中醫(yī)護(hù)理操作并發(fā)癥的發(fā)生率

2.中藥、中成藥用藥的不良反應(yīng)發(fā)生率

3.中醫(yī)健康調(diào)理知識(shí)的覆蓋率比率下降護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)第25頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三與ICU醫(yī)療團(tuán)隊(duì)

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染發(fā)病率

1.使用呼吸機(jī)患者臥位不正確發(fā)生率

2.患者口腔清潔合格率

3.人工氣道意外脫出發(fā)生率合格率上升護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)第26頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三與血透醫(yī)療團(tuán)隊(duì)鈣磷代謝鈣磷乘積

<55mg2%dl2

1.患者正確掌握飲食知識(shí)合格率

2.患者中增強(qiáng)服藥合格率

患者透析充分性達(dá)標(biāo)率合格率上升護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)第27頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三患者康復(fù)的醫(yī)療指標(biāo)

－為醫(yī)療及護(hù)理需要共同追求的目標(biāo)－醫(yī)療和護(hù)理在達(dá)到該指標(biāo)時(shí)的路徑不同第28頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三二、《臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)》實(shí)施方法如何建立質(zhì)量指標(biāo)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測控制與改進(jìn)第29頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（一）如何建立質(zhì)量指標(biāo)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)記住：每個(gè)護(hù)士的責(zé)任第30頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的第一步——文化建設(shè)確定本專科患者基礎(chǔ)護(hù)理的需要確定本?？谱o(hù)理的水平，并用數(shù)據(jù)表達(dá)確定護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)第31頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三1.建立護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測機(jī)制思路確定護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)范圍護(hù)理部的任務(wù)：

—應(yīng)建立61項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，指導(dǎo)其他?？浦鸩浇⒆o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

—護(hù)理部明確重點(diǎn)監(jiān)測質(zhì)量指標(biāo)——“火爐效益”

—制定全院護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)施方案第32頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的重點(diǎn)監(jiān)測項(xiàng)目使用藥物錯(cuò)誤的發(fā)生例次

——輸血、化療藥物的錯(cuò)誤壓瘡發(fā)生率誤吸發(fā)生率患者跌倒發(fā)生率窒息發(fā)生率氣管插管脫出發(fā)生率患者身份識(shí)別

——新生兒身份識(shí)別手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤具有高風(fēng)險(xiǎn)、高頻率的特點(diǎn)第33頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三各臨床專科的任務(wù)根據(jù)患者護(hù)理特點(diǎn)，在14項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)中，優(yōu)先建立適合本?？菩枰淖o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，可以從1－2項(xiàng)入手，逐步增加和完善；－心內(nèi)科：高危藥物外滲發(fā)生率－腫瘤科：高危藥物外滲發(fā)生率－外科：輸血錯(cuò)誤發(fā)生率－血液科：輸血錯(cuò)誤發(fā)生率

路徑方法一樣嗎？

路徑方法一樣嗎？第34頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測式建立全面質(zhì)量管理機(jī)制

1.確定質(zhì)量指標(biāo)2.現(xiàn)狀調(diào)查3.指標(biāo)改善4.分析原因5.確定主要原因6.制定對(duì)策7.按對(duì)策實(shí)施8.檢查結(jié)果9.制定鞏固措施總結(jié)下一步打算目標(biāo)達(dá)到目標(biāo)未達(dá)到與標(biāo)準(zhǔn)/指標(biāo)對(duì)照的差距護(hù)士工作日程/措施工作指引/標(biāo)準(zhǔn)根本原因分析PDCA第35頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三明確質(zhì)量指標(biāo)是質(zhì)量管理系統(tǒng)最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)工作流程工作指引質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施評(píng)價(jià)效果對(duì)護(hù)士具有可執(zhí)行性、指導(dǎo)性和質(zhì)量控制作用，避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生第36頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三注意同理，我們不要只關(guān)注質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)，真正質(zhì)量指標(biāo)控制是在過程控制。不要用終末檢查的方法進(jìn)行單一的效果評(píng)價(jià)，護(hù)理部是對(duì)科室質(zhì)量管理框架進(jìn)行控制。護(hù)士長是對(duì)影響護(hù)士工作質(zhì)量的根本愿意進(jìn)行控制。(持續(xù)負(fù)壓吸引敷料）●“死亡率”僅僅能告訴我們一百個(gè)人中死了幾個(gè)人，仔細(xì)的觀察卻會(huì)告訴我們在這一百個(gè)人中哪些人不會(huì)死亡。第37頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三例1.中風(fēng)后遺癥患者嗆咳/誤吸發(fā)生率(%)建立《中風(fēng)后遺癥患者喂養(yǎng)指引》

－中風(fēng)后遺癥患者－喂食前評(píng)估項(xiàng)目、喂食用具、喂食方法－當(dāng)班護(hù)士人力－護(hù)士判斷能力落實(shí)的難點(diǎn)－護(hù)士是否落實(shí)？患者體位？－沒有發(fā)生嗆咳/誤吸？－檢查發(fā)現(xiàn)護(hù)士不規(guī)范？

●能否讓護(hù)士告訴你：－我的執(zhí)行率約？％第38頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三指標(biāo)報(bào)告：嗆咳發(fā)生率0％（火山口）確保安全，持續(xù)改進(jìn)：－提升執(zhí)行率－改變工作指引－通過座談會(huì)、無記名投票、自我評(píng)價(jià)、小組現(xiàn)狀調(diào)查等多種形式，找出執(zhí)行率最差的環(huán)節(jié)——真實(shí)再現(xiàn)！達(dá)成共識(shí)，大家愿意去改變。而不是組長強(qiáng)化檢查。第39頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三

切記：

護(hù)士長/組長不要成為小護(hù)理部主任

檢查者因?yàn)榭偰馨l(fā)現(xiàn)工作錯(cuò)誤，得到領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可，而過程控制則不容易引起領(lǐng)導(dǎo)的重視。最終導(dǎo)致我們對(duì)表面文章樂此不疲。而對(duì)預(yù)防式的事前控制和事中控制成為總是掛在口上的空話。第40頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三建立護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測機(jī)制新思路：護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)收集方法：

1.回顧性材料●去年上報(bào)護(hù)理事件的資料數(shù)據(jù)、工作指引、預(yù)防措施、執(zhí)行效果等；

●壓瘡?；颊叩埂⒁馔獍喂?/p>

2.現(xiàn)狀調(diào)查：

●臨床已建立的質(zhì)量控制及改進(jìn)的機(jī)制；

●現(xiàn)存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)；

●極待解決的問題第41頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三建立護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測機(jī)制思路：護(hù)理部主任深入臨床一線了解真實(shí)情況，掌握臨床?？瀑|(zhì)量的重點(diǎn)，幫助臨床科室建立質(zhì)量指標(biāo)相關(guān)的系統(tǒng)，同時(shí)要引導(dǎo)科室對(duì)原有的護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行梳理。10多年的臨床一線的觀察過程，讓我唯一得到的——就是護(hù)理部主任無論為護(hù)士做多少，都是不足夠的。第42頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三深潛我最喜歡利用的好處之一就是可以挑選一個(gè)自己感興趣的具體問題，然后對(duì)此作我稱之為“深潛”的運(yùn)動(dòng)。這實(shí)際上就是認(rèn)準(zhǔn)一種你任務(wù)你能帶來的變化的挑戰(zhàn)——一種看來有樂趣的挑戰(zhàn)——并把自己的職務(wù)地位拋到腦后。不過，有人困難有理由將此稱為“搗亂”。

——杰克.韋爾奇第43頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三在過去的許多年里，我進(jìn)行過數(shù)以百計(jì)的“深潛”。這些“深潛”并不都很成功，而且我的很多想法一致沒有被采納。對(duì)于我來說，我的滿足和樂趣在于參與員工門的工作，和他們?nèi)诤显谝黄?，一起興奮，一起灸解決問題的正確方向展開爭論。

——杰克.韋爾奇第44頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三資料整理護(hù)理專業(yè)小組可根據(jù)項(xiàng)目通過設(shè)計(jì)調(diào)查表，組織策劃調(diào)查項(xiàng)目和方式，掌握臨床質(zhì)量的現(xiàn)狀?！芭P床休息”的臨床思考第45頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三資料整理對(duì)原材料的護(hù)理事件進(jìn)行分析－把發(fā)生的例數(shù)調(diào)整為發(fā)生率

見案例：2009年/2010年1－6月份壓瘡例數(shù)第46頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三2009年/2010年1-6月份壓瘡例數(shù)第47頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三2009年/2010年1-6月份壓瘡發(fā)生率第48頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三2009年/2010年1-6月壓瘡發(fā)生率比較2009年最高發(fā)生率28％，最低12％。2010年最高發(fā)生率20％，最低4.8％。第49頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三質(zhì)量不穩(wěn)定：3月份20％——4月份4.8％■當(dāng)時(shí)采取什么有效的干預(yù)措施？■后來發(fā)生率有所上升的原因？■我們選擇發(fā)生率能控制到多少？第50頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三建立壓瘡發(fā)生率的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)開展現(xiàn)狀調(diào)查研究，找出根本原因，達(dá)成共識(shí)；選擇4－6月份發(fā)生率的平均值，可以是我們可以達(dá)到的目標(biāo)；確定壓瘡發(fā)生本底數(shù)據(jù)：12.9％，質(zhì)量指標(biāo)改進(jìn)目標(biāo)：7.6％第51頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三案例：病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量報(bào)告本病區(qū)09年7－12月病患者壓瘡發(fā)生率高，因此，在今年本季度工作重點(diǎn)是改善壓瘡發(fā)生率；主要原因：護(hù)理人力不足、對(duì)壓瘡護(hù)理沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、未落實(shí)高責(zé)護(hù)士對(duì)壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者做評(píng)估及預(yù)防。經(jīng)點(diǎn)查發(fā)現(xiàn)：護(hù)士對(duì)壓瘡護(hù)理正確率僅75％，對(duì)壓瘡預(yù)防行為正確率僅62％。第52頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量報(bào)告：專項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)主要措施與效果：調(diào)整每班設(shè)高責(zé)護(hù)士，制訂正確壓瘡護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)、患者翻身工作流程及落實(shí)《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》，成立本科室的壓瘡護(hù)理專業(yè)小組，以降低患者壓瘡發(fā)生率。實(shí)施結(jié)果：2010年1－3月壓瘡發(fā)生率由1.47％降至0.67％，護(hù)理人員對(duì)壓瘡護(hù)理正確率達(dá)94％，且對(duì)預(yù)防壓瘡認(rèn)知提升至96％、預(yù)防行為正確率達(dá)95％。第53頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三（二）質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測控制與質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測控制第一步：監(jiān)測事件發(fā)生的情況第二步：監(jiān)測事件發(fā)生的頻率與危害第三步：決定是否采取干預(yù)行動(dòng)（風(fēng)險(xiǎn)失效模式分析）第四步：確定解決的主要問題（根本原因分析）第五步：制定實(shí)施計(jì)劃與實(shí)施第六步：對(duì)照預(yù)期目標(biāo)評(píng)估效果第七步：鞏固措施第54頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理部質(zhì)量管理主要責(zé)任：建立醫(yī)院的質(zhì)量指標(biāo)實(shí)施/評(píng)價(jià)/監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)察與評(píng)價(jià)：各臨床科室的質(zhì)量指標(biāo)管理體制與機(jī)制是否建立

—管理體制：三級(jí)質(zhì)控人員到崗、職責(zé)落實(shí)；專業(yè)小組的定位明確；科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與臨床實(shí)踐相符；

—管理機(jī)制：質(zhì)量過程控制反應(yīng)，對(duì)潛在/存在的風(fēng)險(xiǎn)或問題，敏感，快速反應(yīng)。第55頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三病區(qū)護(hù)理質(zhì)量分析報(bào)告護(hù)理部應(yīng)該用80％的注意力，關(guān)注護(hù)士長解決問題的過程。病區(qū)護(hù)理質(zhì)量分析報(bào)告應(yīng)該是護(hù)理部評(píng)價(jià)護(hù)士長管理能力、病區(qū)工作質(zhì)量的主要途徑。第56頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三監(jiān)測事件發(fā)生的頻率與危害護(hù)士長、?？谱o(hù)士及護(hù)理組長對(duì)質(zhì)量指標(biāo)實(shí)施監(jiān)測過程的思考為什么會(huì)做錯(cuò)？發(fā)生頻率？危險(xiǎn)程度？是不是需要采取措施？如果是，如何去做？第57頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理缺陷與護(hù)理不良事件：沒有絕對(duì)的劃分界線。缺陷缺陷缺陷缺陷不良事件第58頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三《使用藥物錯(cuò)誤的發(fā)生例數(shù)》與核心制度藥物錯(cuò)誤——輸血錯(cuò)誤對(duì)患者危險(xiǎn)最大控制：核心制度、指引、職責(zé)－衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

－省衛(wèi)生廳《輸血查對(duì)制度》《輸血安全護(hù)理單》

－護(hù)理部制定《醫(yī)院輸血安全護(hù)理工作指引》

●輸血的核對(duì)：嚴(yán)格遵循雙人核對(duì)制度（包括床邊雙人核對(duì)制度）。輸血核對(duì)包括取血是核對(duì)，輸血前、中、后核對(duì)和發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)核對(duì)。第59頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三血液科《輸血查對(duì)制度》（摘錄）核對(duì)輸血前：必須經(jīng)兩人核對(duì)，根據(jù)醫(yī)囑：操作前雙人核對(duì)醫(yī)囑、患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、原始血型單、血袋標(biāo)簽的血型、條碼、血液數(shù)量，血液種類，交叉配血單，采血日期。檢查血袋的血液外觀，確認(rèn)無溶血，凝塊，無外滲，無裂痕及變質(zhì)后方可使用，取血單必須由雙人藍(lán)筆簽名確認(rèn)。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置世界不宜過長。第60頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三核對(duì)輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病理及交叉配血單）共同到病人床旁核對(duì)床號(hào)，詢問病人姓名，查看床頭卡，手腕帶，詢問血型，以確認(rèn)受血者?！瓿奢斞僮骱螅俅芜M(jìn)行核對(duì)醫(yī)囑，病人床號(hào)、姓名、血型、采血日期、血袋標(biāo)簽的血型、血液種類、血編號(hào)、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，病將血袋送回血科（血庫）至少保存一天。第61頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三核對(duì)每周常規(guī)輸血日由組長負(fù)責(zé)復(fù)核；（每周三、周五P班必須有組長當(dāng)班。）當(dāng)有兩名以上護(hù)士當(dāng)班，由高責(zé)護(hù)士負(fù)責(zé)復(fù)核；在交接班時(shí)，由交接班護(hù)士共同復(fù)核；當(dāng)只有1名護(hù)士當(dāng)班，由醫(yī)生負(fù)責(zé)復(fù)核；當(dāng)只有1名護(hù)士當(dāng)班，如醫(yī)生急診無法復(fù)核，通知二線護(hù)士復(fù)核；輸血后由責(zé)任護(hù)士查對(duì)；輸血反應(yīng)發(fā)生時(shí)，由護(hù)士與醫(yī)生共同核對(duì)。第62頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三發(fā)生錯(cuò)誤

——制度有無建立？有無

——制度可執(zhí)行性？未發(fā)生錯(cuò)誤，是否意味著查對(duì)制度落實(shí)，輸血安全？護(hù)士有無漏執(zhí)行指引的步驟

——FEMA分析第63頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三管理組織：改善質(zhì)量指標(biāo)的過程質(zhì)量指標(biāo)專項(xiàng)調(diào)查根本原因分析確定改進(jìn)方案實(shí)施實(shí)驗(yàn)修改制度或規(guī)定第64頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三質(zhì)量管理重點(diǎn)——預(yù)防患者跌倒護(hù)理部質(zhì)量管理委員會(huì)：－護(hù)理專業(yè)小組－科室護(hù)理專業(yè)小組－?？谱o(hù)士、護(hù)理組長－高級(jí)責(zé)任護(hù)士為什么發(fā)生？怎樣發(fā)生的？●調(diào)查事件客觀事實(shí)－科室？－制度？－護(hù)士？－患者？－時(shí)間？－因素？第65頁，講稿共75頁，2023年5月2日，星期三質(zhì)量改進(jìn)是需要專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)●護(hù)理安全的基礎(chǔ)上，關(guān)注患者每個(gè)細(xì)節(jié)，最大限度地保障患者康復(fù)。質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)●防跌倒的工作流程、護(hù)理指引●警示語等標(biāo)識(shí)●宣傳教育●案例的根本原因分析質(zhì)量控制發(fā)生率下降第66頁，講稿共75頁，202