髂腰肌損傷的診斷與治療

2022髂腰肌損傷的診斷與治療（全文）在腰及髓部活動損傷中，髂腰肌損傷較容易誤診、漏診。髂腰肌是髓關(guān)節(jié)屈曲活動的主要肌肉，其解剖位置深、體積大，且形成特殊的髂腰肌筋膜間區(qū)。這些解剖與生理特點(diǎn)使其在發(fā)生損傷后引起腰骶部痛、腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)痛。疼痛科醫(yī)師臨床診斷時(shí)對此區(qū)疼痛多考慮脊柱或髓關(guān)節(jié)源性，往往忽視髂腰肌損傷的原因。髂腰肌在何處，其功能是什么？此肌由腰大肌和髂肌組成，主要起自T12及腰椎側(cè)面與橫突和髂窩，止于股骨小轉(zhuǎn)子。其功能主要為屈曲髓關(guān)節(jié)，也有外旋髓關(guān)節(jié)的作用。在什么情況下容易發(fā)生髂腰肌損傷？在髓關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，髂腰肌處于緊張收縮狀態(tài)，突然伸直髓關(guān)節(jié)，即突然用力向后的蹬踏動作，例如運(yùn)動員起跑、跳遠(yuǎn)、跨欄或者猛力足球射門等動作會引發(fā)髂腰肌肌纖維損傷或撕裂；在髓關(guān)節(jié)伸直位時(shí)突然屈髓，由于髂腰肌過度收縮牽拉沉重的下肢，可導(dǎo)致髂腰肌肌腹或肌腱末端的損傷（例如跳遠(yuǎn)落地時(shí)）。髂腰肌主要參與日常的功能性活動，例如坐立、行走、跑步、拎重物等，常會導(dǎo)致髂腰肌緊張、疲勞無力，出現(xiàn)損傷或者造成臨床常見的病理癥狀。如何判斷腰骶部疼痛是髂腰肌損傷的原因？主要有兩種方法。（1）坐位抗阻屈髓試驗(yàn)：被試者坐位，屈髓屈膝90°角，檢查者一手置于被試者膝關(guān)節(jié)上方，囑被試者主動屈髓，并施加一定阻力，若出現(xiàn)腰部及腹股溝區(qū)疼痛則為該試驗(yàn)陽性，提示髂腰肌損傷（圖1）；（2）托馬斯試驗(yàn)（Thomastest）：也叫股直肌收縮試驗(yàn)或Kendall試驗(yàn)，被試者在檢查床上仰臥，臀部置于檢查床邊緣，屈曲髓關(guān)節(jié)。囑被試者放松，檢查者首先固定健側(cè)下肢于身側(cè)，雙手扶持患側(cè)下肢緩慢下降（伸髓）至最低點(diǎn)。觀察患者患側(cè)大腿是否低于水平線，若高于水平線則為托馬斯試驗(yàn)陽性，提示髂腰肌損傷后緊張短縮。時(shí)患者仰臥，臀部置于檢查床邊緣，屈曲髓關(guān)節(jié)，檢查者扶持患側(cè)下肢緩慢下降（伸髓）至最低點(diǎn)?；颊呋紓?cè)大腿是否低于水平線，若高于水平線則為托馬斯試驗(yàn)陽性，提示髂腰肌損傷后緊張短縮臨床上，主動直腿抬高試驗(yàn)和抗阻試驗(yàn)、腰大肌牽拉試驗(yàn)陽性均可作為髂腰肌損傷診斷的依據(jù)。操作流程分別如下：患者仰臥于檢查床上，雙下肢伸直，患者的一條腿主動從0°角緩慢抬高到70°角，另一條腿和骨盆緊貼于檢查床平面，當(dāng)該腿部抬高時(shí)，引起大腿內(nèi)側(cè)及腹股溝區(qū)疼痛，表示為主動直腿抬高試驗(yàn)陽性，如果腿部抬高至70°角無疼痛時(shí)，但對該腿抬高過程中，給予一定阻力后產(chǎn)生疼痛，即為抗阻試驗(yàn)陽性?；颊吒┡P于檢查床上，雙膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者伸展患者髓部，維持膝關(guān)節(jié)屈曲姿勢并上抬患側(cè)膝關(guān)節(jié)，出現(xiàn)該側(cè)大腿前內(nèi)方和腰背部疼痛或麻木，示為腰大肌牽拉試驗(yàn)陽性。鑒別診斷因該病?？芍卵俊⑺璨?、大腿、腹股溝區(qū)疼痛，故易與腰椎間盤突出癥、腰背肌筋膜炎、腹股溝韌帶損傷、第三腰椎橫突綜合征等疾病混淆。其實(shí)只要留意患者以腹股溝區(qū)疼痛伴有明顯局部壓痛為主，有患側(cè)下肢動作不當(dāng)?shù)氖軅?，在抗阻屈髓時(shí)疼痛加重等較為典型的癥狀體征便可以考慮髂腰肌損傷。髂腰肌損傷的治療根據(jù)我們的治療經(jīng)驗(yàn)可采用以下步驟：（1）髂腰肌急性損傷時(shí)，首先臥床休息，應(yīng)用非甾體抗炎藥、中樞性肌肉松弛藥，配合中頻電療、磁療等物理因子治療；如疼痛劇烈或者應(yīng)用藥物等治療3d后效果欠佳時(shí)，需要給予腰椎橫突及腰大肌間溝阻滯，一般效果良好。（2）髂腰肌慢性損傷時(shí)，一方面采用髂腰肌及髓關(guān)節(jié)周圍徒手運(yùn)動療法或懸吊運(yùn)動療法；另一方面行銀質(zhì)針軟組織松解術(shù)治療。如果存在神經(jīng)病理性疼痛性質(zhì)，則加用抗癲癇藥物如加巴噴丁膠囊、普瑞巴林膠囊和抗焦慮藥物治療；如果患者疼痛較劇烈，優(yōu)先選用神經(jīng)阻滯治療。如腰椎橫突壓痛明顯，需行橫突局部阻滯；如果腹股溝區(qū)和（或）大腿前內(nèi)側(cè)麻脹痛，尤其存在神經(jīng)病理性疼痛表現(xiàn)，需要進(jìn)行腰大