下肢深靜脈血栓的診療方案

關于下肢深靜脈血栓的診療方案第1頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三大綱DVT的定義和病因DVT的分型和臨床表現(xiàn)DVT的診斷和預防DVT的治療和護理第2頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三一、定義深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）：是指靜脈血液在深靜脈血管內(nèi)的凝結。可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見，DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源?？珊筮z下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等。第3頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三二、病因（1）血流滯緩（2）血管壁損傷（3）血液高凝狀態(tài)第4頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三病因1--血流滯緩Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導致凝血酶積聚。細胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。因手術或重病臥床，長時間行走或長時間乘車船旅行、產(chǎn)程過長等都可使血流滯緩，極易引起DVT。

第5頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三病因2--血管壁損傷1.化學性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。2.機械性損傷：靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。3.感染性損傷：化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。第6頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三病因3--血液高凝狀態(tài)組織和細胞的損傷：見于休克、創(chuàng)傷、手術、組織壞死和輸血反應等。藥物所致：見于長期使用雌激素導致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。疾病所致：見于紅細胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。第7頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第8頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第9頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為以下三種類型：1、周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。2、中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。3、混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。三、分型第10頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第11頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三根據(jù)血栓閉塞的范圍及再通情況可分為以下兩型：1、全股型：病變累及整個下肢深靜脈主干，根據(jù)再通情況不同可分為如下幾型：

Ⅰ型：深靜脈主干完全閉塞

Ⅱ型：深靜脈主干部分再通

Ⅲ型：深靜脈主干完全再通2、局段型：病變只局限于部分靜脈主干，如髂靜脈、髂-股靜脈、股靜脈、股-腘靜脈、腘靜脈、腓腸肌靜脈叢等。第12頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三下肢深靜脈主干完全閉塞第13頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三DVT病人相當一部分并無癥狀，當血栓導致血管壁及其周圍組織炎癥反應，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)，急性期主要表現(xiàn)為：1、疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感，活動后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。2、腫脹：下肢腫脹為最主要的表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。如果血栓位于下肢主干靜脈，可迅速引起靜脈回流障礙，導致患肢腫脹。病變多發(fā)于腓腸肌靜脈叢或髂-股靜脈，除部分血栓可溶解或局限于發(fā)病部位外，其余血栓可能向近、遠端蔓延累及整個深靜脈主干而表現(xiàn)為整個下肢的劇烈腫脹。四、臨床表現(xiàn)第14頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三3、淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂-股靜脈段，腹股溝的淺靜脈曲張。4、全身反應：靜脈血栓形成后均會引起程度不同的全身反應，體溫升高，心率增快，白細胞計數(shù)增高等。體溫一般不超過38.0℃，有些起病急促，疼痛劇烈，數(shù)小時內(nèi)整個患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動脈波動減弱或消失。腫脹肢體可導致有效循環(huán)血量的丟失，嚴重時可導致休克的發(fā)生。第15頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三右下肢深靜脈血栓致淺靜脈曲張第17頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三五、診斷

DVT的診斷1．有癥狀和體征的DVT臨床特點（1）多見于手術后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。（2）起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。（3）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhofs征陽性。Homans征，即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。Neuhofs征，即壓迫腓腸肌試驗。

第18頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三（4）后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。（5）血栓脫落游走可致PTE。2．靜脈血栓形成的輔助檢查可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設備、醫(yī)生經(jīng)驗等做如下選擇：（1）加壓超聲成像(compressionultrasonography)：通過探頭壓迫觀察等技術,可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)，為無創(chuàng)檢查，應為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性應5～7d后復查。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。（2）彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對患者的篩選、監(jiān)測。（3）放射性核素血管掃描檢查（radionuclidevenography，RDV）：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，是對DVT診斷有價值的無創(chuàng)檢查。第19頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三（4）螺旋CT靜脈造影（computedtomo-venography，CTV）：是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。（5）靜脈造影(venography)：是確定診斷的“金標準”，但屬于有創(chuàng)檢查，且費用高。（6）阻抗體積描記測定：其原理是在大腿處放置一個袖帶，探測充氣前后下肢血流量的變化，袖帶放氣，下肢容量迅速恢復到基線水平被用作是靜脈可變性指數(shù)。阻抗體積描記測定對無癥狀DVT的敏感性差、陽性率低，對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，且操作簡單，費用較低。（7）血漿D二聚體測定：用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，敏感性較高（＞99%）。急性DVT或PTE時D二聚體多大于500μg/L，故D二聚體＜500μg/L可排除診斷。由于術后短期內(nèi)患者D二聚體幾乎都呈陽性，因此對于DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術前DVT高?；颊叩暮Y查。另外，它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D二聚體也可大于500μg/L，故預測價值較低，不能據(jù)此診斷DVT或PTE。該檢查對80歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。第20頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三急性肢體缺血綜合征第22頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第23頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三六、預防措施

基本預防物理預防藥物預防第24頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三預防措施1基本預防措施：手術操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應用術后抬高患肢鼓勵患者主動活動盡早下床術中和術后補液多飲水避免脫水改善生活方式戒煙戒酒控制血糖血脂第25頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三物理預防措施：梯度壓力彈力襪（GCS）

間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）預防措施2第26頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三物理預防措施禁忌癥：充血性心衰肺水腫下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常血管病變下肢嚴重畸形物理預防措施注意事項：與藥物預防聯(lián)合應用應用前宜篩查禁忌單獨預防僅適用于高危出血風險患者風險下降后建議與藥物聯(lián)用第27頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三藥物預防措施（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：

1.術前12h或術后12～24h（硬膜外腔導管拔除后2～4h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術后4～6h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2.戊聚糖鈉：2.5mg，術后6～8h開始應用（國內(nèi)尚未上市）。3.術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑，用藥劑量需要作監(jiān)測，維持國際標準化比值（internationalnormalizedratio,INR）在2.0～2.5，勿超過3.0。上述任一種抗凝方法的用藥時間一般不少于7～10d。（二）上述藥物的聯(lián)合應用會增加出血并發(fā)癥，故不推薦聯(lián)合用藥。（三）不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵預防血栓，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。預防措施3第28頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三七、DVT的治療溶栓治療介入放射治療手術第29頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三溶栓治療：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。一般處理：臥床休息，抬高患肢，患肢制動，穿彈力襪或打彈力繃帶。1、抗凝：通過抑制體內(nèi)凝血過程中的部分環(huán)節(jié)制止血栓形成和蔓延，但對已經(jīng)形成的血栓沒有作用。常用藥物為肝素和雙香豆素類。一般先用肝素，后改用雙香豆素類。應用肝素的標準為抗凝血時間超過正常值2倍。雙香豆素類多選用華法林，成人劑量第1日10mg，第2日5mg，維持劑量為2.5mg，以凝血酶值保持在30%左右為準?？鼓煼ㄍ〞尘S持2個月左右。2、溶栓：通過激活纖溶酶原達到溶栓的目的。臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶。尿激酶應用較廣泛，通暢8萬單位溶解于5%葡萄糖250-500ml中靜脈滴注，每日2次，療程7-10天。發(fā)病1周內(nèi)，溶栓治療效果確切，病程超過1個月后療效明顯下降。3、祛聚療法：是溶栓和抗凝的輔助治療，可靜脈滴注低分子量右旋糖酐250-500ml，1日1次，此外還可口服雙嘧達莫、腸溶阿司匹林等。治療方法1第30頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三介入治療：通過介入放射手段插入溶栓導管進行選擇性血管內(nèi)溶栓治療。1.經(jīng)導管溶栓治療：溶栓藥物選用尿激酶，經(jīng)靜脈留置導管通過微量緩慢注入80-100萬單位/日，總量控制在800-1000萬單位。抗凝劑應用低分子量肝素鈣，6000單位皮下注射，1日2次，持續(xù)3-5天，口服華法林。2.下腔靜脈濾網(wǎng)的置入：為防止溶栓過程中血栓脫落導致肺栓塞的發(fā)生，在行經(jīng)導管溶栓治療前應先行下腔靜脈濾網(wǎng)置入。治療方法2第31頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三經(jīng)股入路經(jīng)頸入路經(jīng)頸回收第32頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三LP—VTF第33頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三第34頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三手術療法適應癥：嚴重髂-股靜脈血栓經(jīng)溶栓治療無效，特別是合并股青腫，可能出現(xiàn)患肢壞疽者。注意事項：手術應控制在10日內(nèi)，可用fogarty導管經(jīng)股總靜脈向近側(cè)取盡血栓，然后自足部開始向股總靜脈切開處按摩以排盡血栓，恢復血管通暢并盡可能保持正常的瓣膜功能。取栓后術中行靜脈造影以明確靜脈通暢情況。治療方法3第35頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三八、護理室溫保持在25℃左右，注意患肢保暖患肢制動，不得按摩或做劇烈運動正確使用彈力繃帶每日定時對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺。足背動脈波動情況測量雙下肢同一平面的周長并記錄靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對象，并不宜點滴大量高滲糖，少用造影劑抬高患肢：急性期囑患者抬高患肢20-30度，以利靜脈回流，減輕水腫。第36頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三附錄：骨二科簡介泰安市第一人民醫(yī)院骨二科始建于上世紀80年代初，經(jīng)過幾代骨科人的共同努力，業(yè)務水平全面提升，人才隊伍逐漸壯大，現(xiàn)有主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師2人，主治醫(yī)師5人，醫(yī)師1人，其中碩士研究生4人，骨二科技術力量雄厚，中西醫(yī)并重，以微創(chuàng)治療為特色，開展了創(chuàng)傷、