低血容量休克復(fù)蘇

低血容量休克復(fù)蘇(fùsū)指南(2007)中華醫(yī)學(xué)(yīxué)會重癥醫(yī)學(xué)(yīxué)分會第一頁，共三十九頁。精選ppt概述(ɡàishù)低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素易位，最終導(dǎo)致MODS。因此，提高其救治(jiùzhì)成功率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。推薦意見1：應(yīng)重視臨床低血容量休克及其危害(E級)。第二頁，共三十九頁。精選ppt病因與早期(zǎoqī)診斷低血容量休克的循環(huán)容量丟失包括顯性丟失和非顯性丟失。顯性丟失：指循環(huán)容量丟失至體外，失血是典型的顯性丟失。非顯性容量丟失：指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，主要為循環(huán)容量的血管(xuèguǎn)外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔內(nèi)以及其他方式的不顯性體外丟失。第三頁，共三十九頁。精選ppt傳統(tǒng)的診斷主要(zhǔyào)依據(jù)病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚(pífū)濕冷、收縮壓下降(﹤90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg，1mmHg﹦0.133kPa)或脈壓差減少(<20mmHg)、尿量<0.5mL／(kg·h)、心率>100／min、中心靜脈壓(CVP)<5mmHg或肺動脈楔壓(PAWP)<8mmHg等指標(biāo)。第四頁，共三十九頁。精選ppt休克早期(zǎoqī)診斷的新觀念推薦意見2：傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)對低血容量休克(xiūkè)的早期診斷有一定的局限性(C級)。推薦意見3：低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測(E級)。推薦意見4：應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧(E級)。第五頁，共三十九頁。精選ppt休克(xiūkè)的監(jiān)測第六頁，共三十九頁。精選ppt一般臨床(línchuánɡ)監(jiān)測皮溫與色澤心率：心率加快通常是休克(xiūkè)的早期診斷指標(biāo)之一血壓的變化：休克初期由于代償性血管收縮，血壓可能保持或接近正常。尿量：尿量是反映腎灌注較好的指標(biāo)，當(dāng)尿量<0．5mL／(kg·h)時，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇。體溫第七頁，共三十九頁。精選ppt有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測(jiāncè)

MAP監(jiān)測：有創(chuàng)動脈血壓(IBP)較無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)高5—20mmHg。CVP和PAWP監(jiān)測：用于監(jiān)測前負(fù)荷容量狀態(tài)和指導(dǎo)補(bǔ)液。CO和SV監(jiān)測：有助于動態(tài)判斷容量復(fù)蘇的臨床效果與心功能狀態(tài)推薦意見6：低血容量休克的病人需要嚴(yán)密的血流動力學(xué)監(jiān)測并動態(tài)觀察其變化(biànhuà)(E級)。推薦意見7：對于持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測(E級)。第八頁，共三十九頁。精選ppt氧代謝(dàixiè)監(jiān)測脈搏氧飽合度(Sp02)：低血容量休克的病人常存在低血壓、四肢遠(yuǎn)端灌注不足、氧輸送能力下降或者給予血管(xuèguǎn)活性藥物的情況，影響SpO2的精確性。動脈血?dú)夥治觯簤A缺失動脈血乳酸監(jiān)測：持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸具有重要意義。高低及持續(xù)時間與休克的程度及死亡率相關(guān)phi和PgCO2的監(jiān)測第九頁，共三十九頁。精選ppt實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(jiāncè)

血常規(guī)監(jiān)測：動態(tài)觀察紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白(Hb)及紅細(xì)胞壓積(HCT)的數(shù)值變化，對低血容量休克的診斷和判斷是否存在(cúnzài)繼續(xù)失血有參考價值。有研究表明，HCT在4h內(nèi)下降10％提示有活動性出血。電解質(zhì)監(jiān)測與腎功能監(jiān)測凝血功能監(jiān)測第十頁，共三十九頁。精選ppt休克(xiūkè)的治療

第十一頁，共三十九頁。精選ppt病因(bìngyīn)治療推薦意見9：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施(D級)推薦意見10：對于出血部位明確、存在活動性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血(D級)。推薦意見11：應(yīng)迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要(bìyào)方法，檢查與評估出血部位不明確、存在活動性失血的病人(D級)第十二頁，共三十九頁。精選ppt液體(yètǐ)復(fù)蘇

液體復(fù)蘇治療時可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。由于(yóuyú)5％葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。第十三頁，共三十九頁。精選ppt晶體(jīngtǐ)液液體復(fù)蘇治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。生理鹽水：生理鹽水的特點(diǎn)是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒乳酸林格液：電解質(zhì)組成接近(jiējìn)生理，含有少量的乳酸。第十四頁，共三十九頁。精選ppt膠體(jiāotǐ)液包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐和血漿。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。羥乙基淀粉(HES)是人工合成的膠體溶液：HES在體內(nèi)主要經(jīng)腎清除，分子質(zhì)量越小，取代級越低，其腎清除越快。有研究表明，HES平均分子質(zhì)量越大，取代程度越高，在血管內(nèi)的停留時間越長，擴(kuò)容強(qiáng)度越高，但是其對腎功能及凝血系統(tǒng)的影響也就越大。白蛋白：人血白蛋白制劑有4％、5％、10％、20％和25％幾種(jǐzhǒnɡ)濃度。第十五頁，共三十九頁。精選ppt復(fù)蘇治療時液體(yètǐ)的選擇目前，尚無足夠的證據(jù)表明(biǎomíng)晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異(C級)。第十六頁，共三十九頁。精選ppt復(fù)蘇(fùsū)液體的輸注靜脈通路的重要性：低血容量休克時進(jìn)行液體復(fù)蘇刻不容緩，輸液的速度應(yīng)快到足以迅速補(bǔ)充丟失液體，以改善組織灌注(guànzhù)。中心靜脈導(dǎo)管以及肺動脈導(dǎo)管的放置和使用應(yīng)在不影響容量復(fù)蘇的前提下進(jìn)行。第十七頁，共三十九頁。精選ppt容量負(fù)荷(fùhè)試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)包括以下四方面：液體的選擇，輸液速度的選擇，時機(jī)(shíjī)和目標(biāo)的選擇和安全性限制。

TheSSCguidelinesstipulatethatfluidresuscitationshouldbeginasearlyastheconditionisrecognized(especiallyforsepticshock)andshouldconsistofapproximately20mL/kgofisotoniccrystalloid,followedbybolusesofupto1000mLofcrystalloidor500mLofcolloidgivenover30minutestoachieveadequateresuscitation.Thegeneralresuscitationtargetsareacentralvenouspressureof8to12mmHg,ameanarterialpressureofatleast65mmHg,urineoutputofatleast0.5mL/kg/hour,andacentralvenousoxygenlevelof≥70%oramixedvenousoxygensaturationof≥65%.第十八頁，共三十九頁。精選ppt輸血(shūxuè)治療

第十九頁，共三十九頁。精選ppt輸血及輸注血制品在低血容量休克中應(yīng)用廣泛。失血性休克時，喪失(sàngshī)的主要是血液，但是，在補(bǔ)充血液、容量的同時，并非需要全部補(bǔ)充血細(xì)胞成分，也應(yīng)考慮到凝血因子的補(bǔ)充。同時，應(yīng)該認(rèn)識到，輸血也可能帶來的一些不良反應(yīng)甚至嚴(yán)重并發(fā)癥。第二十頁，共三十九頁。精選ppt濃縮(nónɡsuō)紅細(xì)胞血紅蛋白降至70g／L時應(yīng)考慮輸血無活動性出血的病人(bìngrén)每輸注1單位(200mL全血)的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約10g／L第二十一頁，共三十九頁。精選ppt血小板

血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計數(shù)<50×109／L，或確定血小板功能低下，可考慮輸注。對大量輸血(shūxuè)后并發(fā)凝血異常的病人聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善止血效果。第二十二頁，共三十九頁。精選ppt新鮮冰凍(bīngdòng)血漿輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了(wèile)補(bǔ)充凝血因子的不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其它凝血因子。

第二十三頁，共三十九頁。精選ppt冷沉淀(chéndiàn)

內(nèi)含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纖維蛋白原等，適用于特定凝血因子缺乏所引起(yǐnqǐ)的疾病、肝移植圍術(shù)期以及肝硬化食道靜脈曲張等出血。第二十四頁，共三十九頁。精選ppt血管(xuèguǎn)活性藥與正性肌力藥推薦意見17：在積極進(jìn)行容量(róngliàng)復(fù)蘇狀況下，對于存在持續(xù)性低血壓的低血容量(róngliàng)休克病人，可選擇使用血管活性藥物(E級)。臨床通常僅對于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病人．才考慮應(yīng)用血管活性藥與正性肌力藥

第二十五頁，共三十九頁。精選ppt多巴胺它作用于三種受體：血管多巴胺受體、心臟β1-受體和血管α-受體。1-3μg／(kg·min)時主要作用于腦、腎、和腸系膜血管，使血管擴(kuò)張(kuòzhāng)，增加尿量；2-l0μg(kg·min)時主要作用于B-受體，通過增強(qiáng)心肌收縮能力而增加心輸出量，同時也增加心肌氧耗；>10μg(kg·min)時以血管α-受體興奮為主，收縮血管。第二十六頁，共三十九頁。精選ppt多巴酚丁胺多巴酚丁胺作為β1、β2受體激動劑可使心肌收縮力增強(qiáng)，同時(tóngshí)產(chǎn)生血管擴(kuò)張和減少后負(fù)荷。如果低血容量休克病人進(jìn)行充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排血量，應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓可以考慮聯(lián)合使用血管活性藥。第二十七頁，共三十九頁。精選ppt去甲腎上腺素：α受體激動劑，對β受體激動很弱腎上腺素：α，β受體激動劑他們僅用于難治性休克，其主要效應(yīng)是增加外周阻力來提高血壓，同時也不同程度地收縮(shōusuō)冠狀動脈，可能加重心肌缺血。

第二十八頁，共三十九頁。精選ppt酸中毒推薦意見18：糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉(D級)。在失血性休克(xiūkè)的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH<7．20。第二十九頁，共三十九頁。精選ppt腸黏膜(niánmó)屏障功能的保護(hù)胃腸黏膜屏障功能(gōngnéng)迅速減弱，腸腔內(nèi)細(xì)菌或內(nèi)毒素向腸腔外轉(zhuǎn)移機(jī)會增加。此過程即細(xì)菌易位或內(nèi)毒素易位第三十頁，共三十九頁。精選ppt體溫(tǐwēn)控制推薦意見19：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時復(fù)溫，維持體溫正常(D級)。低體溫(<35℃)可影響血小板的功能、降低凝血因子的活性、影響纖維蛋白(xiānwéidànbái)的形成。低體溫增加創(chuàng)傷病人嚴(yán)重出血的危險性，是出血和病死率增加的獨(dú)立危險因素。第三十一頁，共三十九頁。精選ppt復(fù)蘇終點(diǎn)(zhōngdiǎn)與預(yù)后評估指標(biāo)

第三十二頁，共三十九頁。精選ppt臨床(línchuánɡ)指標(biāo)以往人們經(jīng)常把神志改善、心率減慢、血壓升高和尿量增加作為復(fù)蘇目標(biāo)。推薦意見20：傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對于指導(dǎo)低血容量(róngliàng)休克治療有一定的臨床意義，但是，不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)(D級)。第三十三頁，共三十九頁。精選ppt血乳酸：持續(xù)高水平的血乳酸(>4mmol／L)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后。血乳酸濃度(nóngdù)正常(≤2mmol／L)為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇的第一個24h血乳酸濃度(nóngdù)恢復(fù)正常(≤2mmol／L)極為關(guān)鍵，在此時間內(nèi)血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。第三十四頁，共三十九頁。精選ppt堿缺失(quēshī)

堿缺失可分為：輕度(qīnɡdù)(-2～-5mmol／L)，中度(<-5～≥-15mmol／L)，重度(<-15mmol／L)。推薦意見22：堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時應(yīng)動態(tài)監(jiān)測(B級)。第三十五頁，共三十九頁。精選ppt未控制出血的失血性休克(xiūkè)復(fù)蘇大量基