急性心肌梗死病歷討論

一、病情介紹患者陳忠深、男性、64歲，因胸痛1小時余于2013年5月29日19:15家人急送我院就診，急診給予阿司匹林片300mg嚼服、硝酸甘油針靜滴等處理后，擬“急性冠脈綜合征”收入我科住院治療。

本文檔共26頁；當前第1頁；編輯于星期二\14點6分既往史：患者既往無糖尿病、消化道性潰瘍、消化道出血、腦卒中病史，無藥物過敏史，有吸煙史30年余，平均每天10支，現未戒；有高血壓病史5年，收縮壓最高達165mmHg，近期服用硝苯地平控釋片、卡托普利片治療，血壓控制欠佳。本文檔共26頁；當前第2頁；編輯于星期二\14點6分查體：BP165/100mmHg，P73次/分，神志清醒，精神疲倦，面色蒼白，四肢末端發(fā)冷，休息下呼吸尚順，心率73次/分，律齊。。本文檔共26頁；當前第3頁；編輯于星期二\14點6分二、入院后遵醫(yī)囑給予以下處理：1.完善各項檢查。2.進入急性ST段抬高型心肌梗死臨床路徑。3.給予告病危，絕對臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護，氫氯吡格雷、阿司匹林片抗血小板，低分子肝素鈣針抗凝，辛伐他汀調脂，泮托拉唑制酸護胃，對癥支持等治療。積極防治心律失常及水電解質紊亂。本文檔共26頁；當前第4頁；編輯于星期二\14點6分三、治療過程：1、2013年05月29日19:35給予溶栓治療：重組鏈激酶針150萬U＋0.9%NS100ml一小時內滴完。于20:35溶栓結束，患者出現室顫，經電除顫、胸外按壓等處理后患者轉為Ⅲ度房室傳導阻滯，心率52次/分，同時出現血壓偏低、血氧飽和度降低，給予補液，多巴胺針、地西泮泵、硝普鈉泵入升壓、抗心衰、鎮(zhèn)靜等對癥處理，于23:10給予氣管插管呼吸機支持通氣改善缺氧等處理。溶栓后2小時患者胸痛癥狀有所緩解。本文檔共26頁；當前第5頁；編輯于星期二\14點6分2、2013年5月30日10:30急查血氣分析示：PH7.455，PCO23.28KPa，氧分壓23.57Kpa，復查心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、RV3-RV5導聯ST段抬高0.05-0.10mv。BP105/70mmHg、心率102次/分，患者能自行咳嗽，暫停呼吸機，改用鼻導管吸氧后血氧飽和度維持在96%左右，故拔除氣管插管，停用呼吸機，改用鼻導管吸氧；同時停用地西泮泵、硝普鈉泵及多巴胺泵。本文檔共26頁；當前第6頁；編輯于星期二\14點6分3、2013.06.05患者訴偶有胸悶、胸痛，無氣促、心悸，等不適，查體：BP113/75mmHg，神志清，精神一般，呼吸順，協助患者適當床上活動，給予飲食指導，囑患者保持大便通暢。4、2013.06.13患者訴無明顯胸悶、胸痛，無氣促、心悸等不適。食欲及睡眠一般。查體：BP100/60mmHg，心率78次/分，律齊，遵醫(yī)囑予辦理出院。本文檔共26頁；當前第7頁；編輯于星期二\14點6分四、針對本病歷主要討論以下問題：1、急性心肌梗死的護理。2、呼吸機輔助呼吸護理。3、急性心肌梗死溶栓治療的護理。4、急性心肌梗死患者健康指導，及出院指導。本文檔共26頁；當前第8頁；編輯于星期二\14點6分五、值班護士陳述護理措施（一）、急性心肌梗死的護理。護士()1、該患者：“因胸痛1小時余”入院，接診護士首先囑患者絕對臥床休息，給予鼻導管吸氧2-3L/min，行心電血壓監(jiān)護。2、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，密切觀察藥物的作用及不良反應。3、該患者胸痛發(fā)作時有瀕死感，情緒上表現為較緊張、焦慮，護士應給與心理護理，安慰病人，幫助取得家庭支持，解除不安情緒，以減少心肌耗氧量。本文檔共26頁；當前第9頁；編輯于星期二\14點6分4、針對該患者的飲食習慣，給予飲食指導，最初3天一流質飲食為主，以后逐漸過渡至半流質飲食、軟食、普食，飲食宜低膽固醇、低鹽，易消化，忌辛辣刺激性食物。本文檔共26頁；當前第10頁；編輯于星期二\14點6分5、溶栓治療一周內指導患者床上排便，該患者入院時出現排尿困難，給予該患者熱毛巾敷腹部及聽水流聲等誘導排尿措施均無效后給予留置尿管，每日給予會陰抹洗兩次，囑患者多飲水。于溶栓治療第三天至第九天患者未排便，主訴無便意，考慮與患者飲食及我床休息有關，指導患者飲食增加膳食纖維的攝入，及按摩腹部。第十天患者由開塞露納肛后解大便一次。本文檔共26頁；當前第11頁；編輯于星期二\14點6分6、該患者急性期(1周內)絕對臥床休息

指導病人再發(fā)病后絕對臥床休息，一切日常生活有護士及家人協助，無并發(fā)癥第2周坐起，在床上活動，第3周科離床站立，并逐步由室內至走廊內行走，二便自理，但應有護士或家人陪同，第4周后逐步室外適當活動。本文檔共26頁；當前第12頁；編輯于星期二\14點6分7、該患者病情危重，發(fā)病住院12小時內由于使用地西泮靜脈泵入，患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，護士在護理方面應做好基礎護理：每兩小時翻身，做好口腔護理，保持皮膚、床單位清潔。做好管路護理，防止發(fā)生管路滑脫，做好病情的觀察記錄。頭偏一側，防止嘔吐物造成窒息。本文檔共26頁；當前第13頁；編輯于星期二\14點6分（二）呼吸機輔助呼吸護理。護士（）1、該患者使用經口氣管插管聯系呼吸機，使用呼吸機的時間約11小時，使用時神志處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，護士在護理時應注意觀察神志及精神狀況，呼吸及循環(huán)情況，神志和精神狀況好轉提示機械通氣使用適當，反之則可能不適當。2、注意監(jiān)測動脈血氣分析值及經皮氧飽和度。本文檔共26頁；當前第14頁；編輯于星期二\14點6分3、注意無菌操作，加強口腔護理，2次/天。4、患者有少量痰。給予經氣管插管吸痰護理。5、注意觀察氣管導管的深度：距隆凸2-3cm經口：22+/-2cm經鼻：27+/-2cm注意觀察氣管插管的深度防止脫落和插管過深。6、停用呼吸機拔出氣管插管后應注意觀察患者的神志及精神狀況，呼吸及循環(huán)情況；經皮氧飽和度。本文檔共26頁；當前第15頁；編輯于星期二\14點6分（三）急性心肌梗死溶栓治療的護理。護士（）1、該患者行外周靜脈溶栓治療，溶栓治療前應臥床休息、吸氧、監(jiān)測生命體征。溶栓前詳細詢問有無禁忌癥，過敏史，建立兩條靜脈通路，使用溶栓藥物一路。第二通路保證補液及加用搶救藥物。備好搶救器械、物品、藥品。本文檔共26頁；當前第16頁；編輯于星期二\14點6分2、溶栓治療中的觀察及護理密切觀察患者生命體征的變化，尤其在血栓溶解、冠脈血流再通的瞬間，心律、心率、血壓的變化更為明顯。早期心理減輕恐懼、焦慮，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使之能夠主動配合治療。本文檔共26頁；當前第17頁；編輯于星期二\14點6分3、溶栓治療后的護理加強病情觀察：胸痛有無減輕，部位、性質、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀等，持續(xù)心電監(jiān)護，防治再灌注心律失常，監(jiān)測血心肌酶變化。溶栓成功后觀察：溶栓成功后冠脈內仍有殘余狹窄，易再發(fā)生心梗，故注意觀察并記錄患者再發(fā)生心絞痛的時間、部位、性質及心律失常情況和心電圖改變等，意識、瞳孔有無異常3、。本文檔共26頁；當前第18頁；編輯于星期二\14點6分4、溶栓不良反應及觀察：過敏反應：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等低血壓：收縮壓低于90mmHg，嚴密監(jiān)測生命體征出血：包括皮膚粘膜出血、血尿、便血、咯血、顱內出血。觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象再灌注性心律失常：監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現，及時處理。本文檔共26頁；當前第19頁；編輯于星期二\14點6分（四）急性心肌梗死患者健康指導，及出院指導。護士（）健康指導：1、遵醫(yī)囑按時服藥，控制高血壓。2、避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等。本文檔共26頁；當前第20頁；編輯于星期二\14點6分保持大便通暢:腹部按摩本文檔共26頁；當前第21頁；編輯于星期二\14點6分3、注意勞逸結合，一周后病情進入康復期，可以適當進行康復鍛煉，如散步等，出現胸悶、心悸、呼吸困難等不適立即停止活動，及時就診。4、按時服藥，隨身攜帶硝酸甘油等擴張血管藥物，避光保存，出現不適舌下含服，并及時就診。本文檔共26頁；當前第22頁；編輯于星期二\14點6分5、向患者講解吸煙危害，指導患者戒煙。6、其他：病房環(huán)境干潔安靜舒適飲食：清淡、易消化，低鹽低脂，低膽固醇，忌辛辣刺激性飲食。

本文檔共26頁；當前第23頁；編輯于星期二\14點6分心理護理病人:焦慮傷心郁悶否認恐懼緩解緊張情緒關心安慰病人做好解釋工作取得家屬支持

護士本文檔共26頁；當前第24頁；編輯于星期二\14點6分出院指導1、、保持穩(wěn)定的情緒生活規(guī)律，勞逸適當。保證有充足的睡眠

2、合理安排飲食:宜清淡，不宜過飽，多吃水果、蔬菜，保持大便通暢，勿用力排便，戒煙酒。

3、定期復查：堅持藥物治療，定期復查了解心臟功能，以便調整治療方案。4、適度鍛煉身體：散步、打太極等活動以不出現胸悶胸痛為宜。5、避免過度疲勞，禁屏氣，一般脈率應控制在100次左右，如出現胸痛、氣急、大汗、頭昏等現象，應立即停止活動，及時就診。外出時隨身攜帶硝酸甘油，以備急用。本文檔共2