心臟術(shù)后患者的管理詳解演示文稿

心臟術(shù)后患者的管理詳解演示文稿本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分（優(yōu)選）心臟術(shù)后患者的管理本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分既往史患者“高血壓病”10余年，SBP最高160mmHg，平素口服“利血平”；無(wú)吸煙酗酒史本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分體格檢查T(mén)35.8℃P52次/分R15次/分BP114/68mmHg；營(yíng)養(yǎng)中等，精神可，自主體位，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性；呼吸平順，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕羅音本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分心前區(qū)無(wú)隆起，凹陷，心尖搏動(dòng)未能明視，無(wú)抬舉樣心尖搏動(dòng)，無(wú)震顫、心包摩擦感，叩診心濁音界不大，心律齊，心音弱，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分心臟彩超EF47%，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室前壁心肌變薄，活動(dòng)減低本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分血常規(guī)（術(shù)前）本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分凝血（術(shù)前）本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分生化（術(shù)前）本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分初步診斷急性廣泛前壁心肌梗死，三支病變；高血壓病3級(jí)極高危組；腎功能不全電解質(zhì)紊亂本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分停用抗聚藥物3天后在“全麻心臟不停跳下冠脈搭橋術(shù)”，術(shù)中出血400ml，未輸血；術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)治療，呼吸機(jī)輔助通氣，引流管通暢，體征穩(wěn)定，小劑量應(yīng)用硝酸甘油本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分術(shù)后18小時(shí)主要病情變化查T(mén)EG，輸PLA等輸PLA術(shù)后13h，室顫術(shù)后18小時(shí)引流2450ml血性液，BP波動(dòng)大，輸注紅細(xì)胞4u，血漿1000ml，冷沉淀10u,PLA2個(gè)治療量術(shù)后15h體征惡化，CVP升高，利尿效果差本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分術(shù)后18小時(shí)內(nèi)每小時(shí)尿量呋塞米呋塞米呋塞米本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分術(shù)后18小時(shí)內(nèi)中心靜脈壓變化室顫，CPR體征惡化，大劑量升壓藥，利尿效果差，引流量增加本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分床邊胸部X線（術(shù)后3小時(shí)）本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分血常規(guī)（術(shù)后5小時(shí)）本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分凝血（術(shù)后5小時(shí)）本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分血栓彈力圖（術(shù)后5小時(shí)）凝血因子活性高，纖維蛋白原功能低，血小板功能低，血小板圖顯示：AA抑制率53.7%，ADP抑制率77.8%，ADP的MA值14.2mm本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分血常規(guī)（術(shù)后18小時(shí)）本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分床邊胸部X線（術(shù)后18小時(shí)）本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分考慮心臟壓塞，遂急診開(kāi)胸探查止血，心包內(nèi)有約200ml血液，右心外周可見(jiàn)約200ml凝血塊；術(shù)后再次入住ICU本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分凝血（二次手術(shù)后）本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分生化（二次手術(shù)后）本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分心臟彩超（出院前）EF:57%，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度反流，左室舒張功能減低本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)一心血管手術(shù)出血原因分析及圍術(shù)期處理血栓彈力圖在術(shù)后出血的評(píng)估本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分心血管手術(shù)輸血特點(diǎn)心血管手術(shù)約10%~20%患者發(fā)生凝血異常，約1~5%的患者需要再次開(kāi)胸止血，是用血量最大的手術(shù)種類(lèi)本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分心血管手術(shù)后出血原因分析抗凝藥及抗血小板藥物影響；肝素中和不足和魚(yú)精蛋白過(guò)量；血液稀釋和低溫，凝血因子功能降低；

大量輸血（包括回收洗滌紅細(xì)胞）；CPB機(jī)械損傷，導(dǎo)致血小板數(shù)量減少，功能異常；術(shù)前凝血消耗（主動(dòng)脈夾層大量血栓）；纖溶系統(tǒng)激活，進(jìn)而激活血小板，導(dǎo)致出血；外科活動(dòng)出血本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分血小板功能低下（盡管PLT數(shù)量不少），是體外循環(huán)心血管手術(shù)患者術(shù)中和術(shù)后凝血異常的最主要原因；肝素殘留在術(shù)中的發(fā)生率很低，但在術(shù)后早期發(fā)生率顯著增加，提示在臨床上要重視術(shù)后早期肝素反跳的治療本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分多個(gè)心血管手術(shù)血液保護(hù)指南推薦應(yīng)用TEG檢測(cè)凝血功能STS和SCA心臟手術(shù)圍術(shù)期輸血與血液保護(hù)臨床實(shí)踐指南AnnThracSurg2007,83:27-86STS和SCA新版血液保護(hù)臨床實(shí)踐指南AnnThracSurg201,91:944-82心胸外科手術(shù)血液管理的藥物、設(shè)備、技術(shù)和方法-ISMICS專(zhuān)家共識(shí)innovations，2012,7（4）：229-241本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分TEG的介紹本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG?反應(yīng)凝血的那些部分？時(shí)間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)以高嶺土樣本為例本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分各參數(shù)臨床意義參數(shù)正常范圍參數(shù)意義參數(shù)定義臨床意義R值5-10分鐘凝血因子活性從上杯檢測(cè)到第一塊血凝塊形成所需要的時(shí)間，到圖形開(kāi)叉2mm的地方R＞10分鐘凝血因子活性低R＜5分鐘凝血因子活性高K值1-3min纖維蛋白功能從圖形開(kāi)叉2mm到圖形開(kāi)叉20mm所需要的時(shí)間，表示血凝塊形成的速率K＞3min纖維蛋白功能低K＜1min纖維蛋白功能高Angle（α角）53°-72°纖維蛋白功能曲線的切線與水平線的夾角，表示血凝塊形成的速率Angle＞72°纖維蛋白功能高Angle＜53°纖維蛋白功能低MA值50-70mm血小板功能圖形最大振幅，表示血凝塊最大強(qiáng)度MA＞70mm血小板功能高M(jìn)A＜50mm血小板功能低LY300-7.5%纖溶系統(tǒng)活性最大血凝塊形成后，30min內(nèi)血凝塊被溶解掉的比例，表示血凝塊的穩(wěn)定性LY30＞7.5%纖溶活性高（纖溶亢進(jìn)）本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分TEG圖形甄別凝血功能障礙34正常凝血正常凝血出血性的（低凝狀態(tài)）血栓形成性的（高凝狀態(tài)）低凝血因子活性高凝血因子活性低血小板功能高血小板功能低凝狀態(tài)（低凝因血子活性和低血小板功能）原發(fā)性纖溶亢進(jìn)低纖維蛋白原水平高凝狀態(tài)（高凝血因子活性和高血小板功能）繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分各類(lèi)肝素檢測(cè)方法比較項(xiàng)目aPTTACTTEG敏感范圍(肝素濃度）0.1-1IU1-6IU0.005IU-6IU檢測(cè)范圍內(nèi)源性凝血通路內(nèi)源性凝血通路凝血全貌國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)可計(jì)算INR無(wú)是POCT功能無(wú)有有檢測(cè)低分子肝素否否可以本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)二動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP及綜合判斷的重要性本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分影響CVP的因素血容量血管容量肺動(dòng)脈壓胸腔內(nèi)壓心臟順應(yīng)性本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分心功能曲線與靜脈回流曲線干預(yù)或治療對(duì)心功能曲線的影響對(duì)靜脈回流曲線的影響高動(dòng)力或低動(dòng)力體循環(huán)平均充盈壓靜脈回流阻力本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分CVP的異常數(shù)值的原因數(shù)值升高容量負(fù)荷過(guò)多有心室功能衰竭三尖瓣狹窄及返流心包填塞限制性心包炎肺動(dòng)脈高壓慢性左心室功能衰竭數(shù)值降低低血容量本文檔共40頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期一\15點(diǎn)18分低血壓判斷：符合下述三者之一收縮壓<90mmHg；脈壓<25mmHg平均壓<65mmHg監(jiān)測(cè)CVPCVP降低CVP正?；蛏邽檠萘拷^對(duì)或相對(duì)不足，應(yīng)補(bǔ)充血容量Hgb<80g/LHgb≥80g/L補(bǔ)充全血補(bǔ)充血漿或血定安等膠體液相關(guān)因素檢查處理：缺氧，酸