2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試歷年真題精華集選附答案

2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試歷年真題精華集選附答案（圖片大小可自由調(diào)整）第1卷一.綜合考核題庫(共40題)1.【病例摘要】患者，男，39歲?；颊?年前因勞累后出現(xiàn)頭暈、頭重，休息后緩解，不伴頭痛、嘔吐，血壓165／1OOmmHg，未做系統(tǒng)檢查及治療，6天前患者勞累后又出現(xiàn)頭暈、頭重如蒙，惡心乏力，食欲不振，納呆，伴視物模糊。查體：T36.2℃，P81次／分，R20次／分，BP170／105mmHg，神志清，體態(tài)偏胖，心界不大，心律齊，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑。輔助檢查：頭顱CT未見異常，心電圖正常。【答題要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。3.病例摘要：何某，女，46歲。1991年7月22日初診。6天前，與同事發(fā)生爭執(zhí)，出現(xiàn)右上腹及脅肋部陣陣疼痛，牽及右背及肩胛，入某醫(yī)院就診，西醫(yī)診斷為膽囊炎，用消炎止痛藥無效?？滔掳Y見：脅肋脹痛，走竄不定，疼痛每因情志喜怒而增減，胸悶脘痞，飲食減少，噯氣頻作，善太息。舌苔薄，脈弦。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。4.【病例摘要】患者，女，65歲。【答題要求】(2)請與二度竇房傳導(dǎo)阻滯相鑒別。6.病例摘要：鄧某，男，37歲，已婚，農(nóng)民。2014年1月15日初診?；颊?周前勞累后出現(xiàn)便血，伴少氣乏力?，F(xiàn)癥：便血色紫暗，食少、體倦、面色萎黃，心悸少寐，舌質(zhì)淡，脈細。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與痔瘡相鑒別。7.風(fēng)濕熱8.脈診方法10.病例摘要：劉某，女，24歲，未婚，學(xué)生?；颊?日前受風(fēng)后出現(xiàn)咳嗽，咽痛口干，咯少量黏痰，身微熱?？滔掳Y見：咳嗽頻劇，身微熱，微惡風(fēng)，咽痛口干，咯痰色白質(zhì)黏，不易咯出，納尚可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈浮滑。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與喘證相鑒別。11.病例摘要：患者3個月前因工作原因出現(xiàn)入睡困難，需1～2小時入睡，服用養(yǎng)心安神藥物可有所改善。近2周上述癥狀加重，遂前來就診?？滔掳Y見：入睡困難，睡后易醒，夢多，胸悶納差，時感惡心，白日頭昏不適。舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與健忘相鑒別。12.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎13.病例摘要：劉某，女，35歲，已婚，職員。2016年3月26日初診?；颊呓鼇砥獗┰?，易怒。1周前出現(xiàn)咳嗽、咳痰。現(xiàn)癥：咳嗽呈陣發(fā)性，表現(xiàn)為上氣咳逆陣作，咳時面赤，痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)黏，胸脅脹痛，癥狀可隨情緒波動而增減，舌紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。15.按診的手法有哪些?各有何應(yīng)用特點及意義?16.病例摘要：昊某，女，53歲，已婚，干部。2015年12月17日初診。患者近1年來，口渴引飲，能食與便溏并見，精神不振，四肢乏力，形體逐漸消瘦，舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈弱。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與癭病相鑒別。17.【病例摘要】患者，男，70歲?；颊咭蚯榫w刺激，突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不利，麻木，不能站立，語言謇澀，口角向右歪斜，伴頭暈耳鳴，夜寐不安，不嘔吐。既往有高血壓病史多年，常覺頭暈。查體：T36.8℃，P90次／分，R20次／分，BP160/105mmHg。神志清楚，雙瞳孔等大等圓，對光反射可，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，左上肢肌力1級，左下肢肌力1～2級，肌張力減弱，右側(cè)肢體正常，病理征未引出。舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細數(shù)。【答題要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與顱內(nèi)占位病變相鑒別。18.病例摘要：傅某，男，48歲，已婚，工人。2016年3月19日初診?；颊咂剿匦郧榧痹暌着?天前與家人吵架后，出現(xiàn)頭部脹痛，無嘔吐，無意識障礙，遂來就診?，F(xiàn)癥：頭昏脹痛，兩側(cè)為重，面紅口苦，心煩易怒，夜寐不寧，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與眩暈相鑒別。19.【病例摘要】患者6天前由于受涼引起惡寒發(fā)熱，頭痛，全身不適，鼻塞流涕，咽喉疼痛。查體：T37.3℃，P88次／分，R21次／分，BP126/80mmHg。急性病容，咽部略紅，雙扁桃體無腫大，心律齊，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊?！敬痤}要求】(2)請與大葉性肺炎相鑒別。20.病例摘要：孫某，男，35歲，已婚，教師?；颊?0天前食用海鮮后出現(xiàn)全身泛發(fā)丘疹水皰，搔抓滲液，伴有劇烈瘙癢，近5天癥狀加重?？滔掳Y：全身泛發(fā)紅斑、丘疹，水皰，糜爛，滲液，并散在膿皰，皮損邊界不清，伴劇烈瘙癢。胸悶納呆，口苦，大便干，小便赤少。舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)?；颊呒韧泻ｕr過敏史。查體：頭面頸部未見異常，心肺腹（-）。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。21.病例摘要：吳某，男，45歲，已婚，農(nóng)民。2013年10月29日初診。半年前出現(xiàn)喉中痰涎壅盛，鳴聲如吹哨笛?，F(xiàn)癥：喘急胸滿，但坐不得臥，咯痰黏膩難出，無明顯寒熱傾向，面色青暗，起病多急，常倏忽來去，發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢，噴嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，隨之迅即發(fā)作，舌苔厚濁，脈滑實。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與喘證相鑒別。22.病例摘要：林某，女，45歲，已婚，職員。2013年3月6日初診?；颊咚伢w虛弱，一周前勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，熱勢不高?，F(xiàn)癥：低熱，熱勢不退，伴有倦怠乏力，氣短懶言，自汗，食少便溏等癥狀，平素易于感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。23.李某，女，23歲．營業(yè)員，2004年8月9日初診。1天前因天氣炎熱下河游泳，次日即感覺小便不適，尿頻、尿急、尿痛，伴腰痛不適，惡寒，發(fā)熱，口干喜冷飲，口苦，嘔惡，自服“感康”后發(fā)熱不退，微惡寒，腰部酸脹疼痛明顯，小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色黃赤，食欲不振，大便干結(jié)，遂于今日來診。T39．1℃，P100次／分，R20次／分，BP120／80mmHg，神志清，發(fā)熱面容，雙肺呼吸音正常，未聞及干、濕啰音，心律齊，腹部平軟，無壓痛，肝脾未捫及，雙腎區(qū)叩擊痛，雙下肢不腫。舌質(zhì)紅、舌苔黃膩、脈滑數(shù)。尿常規(guī)：蛋白(－)，鏡檢：白細胞8～10個／HP，紅細胞(－)；血常規(guī)：WBC12．8×10／L，N89％，L11％；雙腎B超：雙腎無明顯異常。24.張某，女，40歲，工人，2004年9月20日初診。1個半月前因與家人爭吵后出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，咳時面紅，痰少質(zhì)黏難咯，咳時痛引兩脅，口干苦。1個多月來自服各種止咳化痰藥物，癥狀未見好轉(zhuǎn)。T36．5℃，P92次／分，BP130／70mmHg，神清，精神欠佳，咽部充血，雙側(cè)扁桃體不腫大，雙肺呼吸音清，心率92次／分，律齊，無雜音，舌紅，苔薄黃，少津，脈弦數(shù)。血常規(guī)：WBC6．7×10／L，N70％；胸片：雙下肺紋理增粗。平素性情抑郁，喜太息。既往有慢性支氣管炎病史2年。答題要求：(2)中醫(yī)病證鑒別：請與外感發(fā)熱相鑒別?；颊撸?，54歲。查體：T36.5℃，P80次／分，R21次／分，BP160／1OOmmHg。舌紫暗苔薄白，脈弦澀。輔助檢查：心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，Q波深寬，ST抬高，V～VT波倒置。【答題要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與口僻相鑒別。28.慢性腎衰竭29.呂某，男，58歲，2003年8月初診。因上肢麻木、運動障礙逐漸加重3個月，2003年11月18日入骨科住院?；颊甙雮€月前開始左上肢前臂麻木，數(shù)日后延及左上肢，左手不能持物，不能拿飯碗、系鞋帶、系扣子，不能執(zhí)筆拿針。不久后右手及右上肢麻木，精細動作亦受限。上肢靈活性欠佳逐漸加重。既往無外傷史?，F(xiàn)頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木，舌質(zhì)暗，脈弦；骨科檢查：患者臥床，起立行走較困難。血壓170／90mmHg，四肢肌張力正常，肌力：兩側(cè)上肢Ⅰ級，兩側(cè)下肢Ⅴ級。兩側(cè)C5-7痛覺、觸覺減弱，本體感覺消失。兩側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射亢進，兩側(cè)膝腱反射、跟腱反射亢進，未引出病理反射。兩側(cè)指鼻試驗陽性。兩手夾紙試驗陽性。兩手骨間肌、魚際肌萎縮，兩手皮膚干燥、無汗。CT脊髓造影顯示：第1～2層(相當(dāng)于C4-5間隙處)脊髓受壓變形，局部密度增高。CT值73．89H。X線頸椎正側(cè)位片顯示：C3-7椎體骨質(zhì)增生，C5-6椎間隙稍窄，頸韌帶鈣化。30.病例摘要：常某，男，74歲，已婚，退休干部。2016年1月26日初診?；颊哂蓄^痛病史，1天前突然發(fā)病，半身不遂，口舌歪斜，神識不清?，F(xiàn)癥：頭痛眩暈，心煩易怒，半身不遂，口舌歪斜，舌強語謇，神識欠清，肢體強急，痰多而黏，伴腹脹，便秘，舌質(zhì)有瘀斑，苔黃膩，脈弦滑。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與口僻相鑒別。31.病例摘要：石某，女，38歲，已婚，職員，2015年9月29日初診。患者平素郁郁寡歡，月經(jīng)基本正常，近半年來因家庭瑣事煩悶抑郁，自覺小腹脹滿，有包塊，積塊不堅，推之可移，或上或下，痛無定處，舌苔薄潤，脈沉弦。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與癃閉相鑒別。32.產(chǎn)后發(fā)熱(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與喘證相鑒別。34.便秘35.病例摘要：徐某，男，42歲，已婚，干部。2015年9月8日初診。患者72小時前出現(xiàn)右下腹痛，逐漸加重?，F(xiàn)腹痛劇烈，高熱不退，時時汗出，煩渴，惡心嘔吐，腹脹，大便似痢不爽。查體：腹平坦，無胃腸型，全腹壓痛，反跳痛，腹肌緊張，未觸及包塊，腸音弱。舌紅絳而干，苔黃厚干燥，脈洪數(shù)。答題要求：(2)中醫(yī)病證鑒別：請與胃、十二指腸潰瘍穿孔相鑒別。36.病例摘要：李某，女，37歲，教師。3個月前月經(jīng)后出現(xiàn)心悸、頭暈，活動后明顯，平素月經(jīng)量多。多方尋醫(yī)治療，癥狀改善不明顯，為求中醫(yī)治療，來診。刻下癥見：心悸、頭暈，活動后尤甚，靜臥則減；健忘，失眠多夢，面色不華，口唇色淡，乏力。舌淡紅，苔少，脈細。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb95g/L，MCV75fl，MCHC29%，白細胞5.1×10/L，血小板121×10/L；血清鐵蛋白110μg/L。心電圖正常。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與肺癆相鑒別。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與奔豚相鑒別。38.特發(fā)性血小板減少性紫癜39.頭痛40.病例摘要：患者工地工人，平素體力勞動較重。半月前扛重物時不慎"扭傷"腰部，開始出現(xiàn)腰部疼痛，活動受限，昨日出現(xiàn)右下肢疼痛、麻木?？滔卵磩×?，刺痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，伴右下肢出現(xiàn)疼痛、麻木。查體：小腿前側(cè)和足內(nèi)側(cè)感覺減退，背伸肌力減弱。X線顯示：腰4、腰5椎體間隙變窄，腰3、腰4椎體邊緣有骨刺形成。舌質(zhì)暗有瘀斑，脈細澀。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。第2卷一.綜合考核題庫(共40題)患者于半月前出現(xiàn)發(fā)熱微惡寒、咽喉腫痛、肢體酸痛，經(jīng)抗菌、消炎止痛等處理后，咽喉腫痛消除，但肢體疼痛加重。查體：T37.2℃，P82次／分，R20次／分，BP110／70mmHg。痛苦病容，四肢肘膝關(guān)節(jié)紅腫，膚溫升高，活動受限，壓痛明顯，未發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)及紅斑，余未見異常。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相鑒別。3.內(nèi)傷發(fā)熱答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與肺癆相鑒別。7.1.請演示望小兒指紋。2.提問請指出三關(guān)及其位置。3.提問在三關(guān)上應(yīng)該觀察什么？8.病例摘要：答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與癲證相鑒別。9.陳某，女，43歲，湖南岳陽人，已婚。因腹痛腹瀉1天，于2004年7月18日入院?；颊咭蜃蛱熘形缗c朋友聚會，飲食過度，傍晚時即腹脹腹痛，時時欲解大便，瀉下急迫，糞色黃褐．氣味穢臭，糞質(zhì)稀薄，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短赤，遂來院診治。T38℃，P84次／分，R24次／分，BP146／88mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性面容。全身皮膚鞏膜無黃染，淋巴結(jié)不腫大，心肺(-)，腹平軟，無壓痛和反跳痛。肝、脾未捫及，腸鳴音亢進。舌苔黃膩，脈滑數(shù)。血常規(guī)：WBC11．5×10／L，N0．95，L0．30，PT210×10／L，RBC4．5×10／L，Hb145g／L；大便常規(guī)：糞質(zhì)稀薄，糞色黃褐，WBC1～4個／HP。10.1.請演示如何通過望診判斷患者是否患黃疸？11.病例摘要：王某，男，58，已婚，干部。2015年11月10日初診?；颊哂邢∈?0年。3天前因受寒痰嗚氣喘又作?，F(xiàn)癥見：喉中哮鳴有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆，咳痰不爽，痰黏色黃，煩躁，口干欲飲，大便偏干，身痛，舌邊尖紅，苔白膩黃，脈弦緊。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與喘證相鑒別。12.病例摘要：張某，男，34歲。2009年3月11日初診。患者素有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時，發(fā)生腹痛泄瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作，舌淡紅，脈弦。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與胃痛鑒別。林某，女，5歲?；純?天前因發(fā)熱，咳嗽，咀嚼時有酸澀感，經(jīng)用鏈霉素、魚腥草等治療兩天，癥狀加重來診。證見兩側(cè)腮部腫如雞卵大，皮色光亮，邊緣不清，觸之腮部灼熱脹痛，拒按，咀嚼困難，憎寒壯熱，體溫38.6℃，咳嗽痰黃。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。2.中醫(yī)病證鑒別：請與發(fā)頤相鑒別。14.病例摘要：王某，女，28歲，已婚，公務(wù)員。2015年8月18日初診?；颊哂蚁赂雇?6小時，伴發(fā)熱12小時。納呆，惡心，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，二便正常，月經(jīng)史無異常，末次月經(jīng)8月2日。查體：體溫38.4℃，右下腹壓痛、反跳痛、腹皮攣急。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。血常規(guī)：WBC：15×10/L，中性粒細胞85%，尿常規(guī)正常。(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與宮外孕破裂相鑒別。15.哮病16.望舌17.何謂善色、惡色?各有何臨床意義?18.血栓閉塞性脈管炎19.陸某，男，68歲，退休教師，已婚，2004年10月7日初診。10月5日21時許因情緒刺激，突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不利，麻木，不能站立，語言謇澀，口角向右歪斜，伴頭暈耳鳴，夜寐不安，不嘔吐。既往有高血壓病史多年，常覺頭暈。T36．8℃，R20次／分，P90次／分，BP160／105mmHg。神志清楚，雙瞳孔等大等圓，對光反射可，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，左上肢肌力Ⅰ級，左下肢肌力Ⅰ～Ⅱ級，肌張力減弱，右側(cè)肢體正常，病理征未引出。舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細數(shù)。頭部CT平掃：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。20.望皮膚21.病例摘要：汪某，女，6歲。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與陰水相鑒別。22.帶下病23.病例摘要：焦某，男，28歲，已婚，司機。2014年1月2日初診。患者六個月前醉酒后出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，小便黃?，F(xiàn)癥：身目發(fā)黃，黃色鮮明，上腹、右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來，口苦咽干，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。答題要求：(2)中醫(yī)病證鑒別：請與萎黃相鑒別。24.舉例說明如何決定脈癥從舍。25.病例摘要：王某，男，68歲，已婚，退休干部。2013年3月4日初診?；颊呋几哐獕翰∈嗄?。兩小時前突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固?，F(xiàn)癥：大小便閉，肢體強痙。兼見面白唇紫，四肢不溫，靜而不煩，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉滑緩。答題要求：(2)中醫(yī)病證鑒別：請與厥證相鑒別。26.【病例摘要】患者于1個月前分娩后，出現(xiàn)大便干結(jié)，4～5天1次。輔助檢查：WBC5.5×10/L，Hb1Og/L，RBC3×1O／L，NO．62，LO．37，EO．01;二便常規(guī)未見異常，肝膽胰脾雙腎膀胱子宮B超未見異常，心電圖正常。(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與腸梗阻相鑒別。27.【病例摘要】患者于20天前因勞作突然腰部疼痛．次日晨起感覺腰痛更甚，活動不便，5天前復(fù)因勞作，疼痛加重，腰痛如刺。現(xiàn)癥：腰痛如刺，痛有定處，按壓痛甚，晝輕夜重，得熱則舒，二便正常。查體：T36.5℃，P70次／分，R16次／分，BP130/76mmHg。腎區(qū)無叩擊痛，直腿抬高試驗陰性，腰椎3、4旁腰肌壓痛，右側(cè)明顯，舌暗紫，苔薄白，脈澀?！敬痤}要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與腰椎間盤突出相鑒別。28.病例摘要：患者8年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予服二甲雙胍治療，未監(jiān)測血糖，1月前乏力加重，小便頻數(shù)遂來就診?？滔掳Y見：小便頻數(shù)，混濁如膏，多飲，夜尿頻多，面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，畏寒肢冷。舌淡苔白而干，脈沉細無力。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與癭病相鑒別。29.汪某，男，56歲，2004．年5月20初診。5天前因受涼出現(xiàn)喘息，咳嗽，咯白色黏痰，伴納呆、嘔惡，在家自服蜜煉川貝枇杷膏，癥狀未見好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見：喘息，氣促，不能平臥，咳嗽，咯白色黏痰，納呆，嘔惡，口黏不渴。T36．5℃，P86次／分，R24次／分，BP130／80mmHg，形體肥胖，神清，精神欠佳，表情痛苦，端坐呼吸，桶狀胸，叩診過清音，雙下肺可聞及濕啰音，心率86次／分，律齊，無雜音，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈滑。既往有反復(fù)喘促史，咳嗽20余年。平素喜食肥甘之品。血常規(guī)：WBC7．8×10／L，N70％，Hb126g／L，PLT140×10／L；胸片示：雙肺透亮度增加，雙下肺野紋理增多。(2)中醫(yī)病證鑒別：與厥證相鑒別。31.問汗33.【病例摘要】近1個月來，因于家人生氣，晚間入睡困難，且醒后不能再寐，伴急躁易怒，頭昏脹痛，口苦，大便干。為求系統(tǒng)檢查與治療，來我院就診?，F(xiàn)癥見：入睡困難，醒后不能再寐，伴急躁易怒，頭昏脹痛，口苦，大便干。查體：T36.5℃，P76次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。神志清楚，情緒微激動，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。輔助檢查：血尿便常規(guī)正常；甲狀腺功能測定在正常范圍。心電圖正常?！敬痤}要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病相鑒別。34.病例摘要：林某，男，57歲，已婚，退休?；颊?0年前于勞累后出現(xiàn)左胸疼痛，嚴重時伴憋悶感，經(jīng)休息及含服硝酸甘油后可緩解。2年前患者上述癥狀反復(fù)發(fā)作，遂行冠狀動脈造影檢查，提示"多支病變"，予冠狀動脈支架植入治療，術(shù)后病情平穩(wěn)。近1月患者勞累后再次出現(xiàn)左胸疼痛?？滔掳Y見：左胸時感悶痛，伴心悸盜汗，腰膝酸軟，耳鳴口干，夜眠欠安，納食尚可，二便調(diào)。舌紅少津，脈細數(shù)。2.中醫(yī)病證鑒別：請與胃脘痛相鑒別。35.病例摘要：王某，男，7歲，學(xué)生。2015年1月10日初診?；颊?天前放學(xué)后出現(xiàn)發(fā)熱、流涕，咳嗽，軀干見少量紅色斑丘疹?，F(xiàn)癥：壯熱不退，煩躁不安，口渴欲飲，面紅目赤，皮疹分布較密，疹色紫暗，皰漿混濁，大便干結(jié)，小便短黃，舌紅，苔黃糙而干，脈數(shù)有力。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。36.【病例摘要】患者，男，50歲。查體：T36.2℃，P76次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。咽部充血，兩肺呼吸音清。舌紅少苔，脈細數(shù)。輔助檢查：白細胞10.2×10/L，中性粒細胞0.79。胸部X線片示未見異常?！敬痤}要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。(2)請與過敏性鼻炎相鑒別。(2)中醫(yī)病證鑒別：請與痢疾相鑒別。38.病例摘要：周某，男，2歲?；颊?3天前開始發(fā)熱，初起發(fā)熱惡風(fēng)，咳嗽，繼則高燒持續(xù)不退，最高者達40℃，周身無汗，咳而微煩，面色紅赤，便干尿黃，聽診肺水泡音較密集。舌質(zhì)微紅，苔黃膩，脈數(shù)。2.中醫(yī)病證鑒別：請與咳嗽相鑒別。39.病例摘要：胡某，女，29歲，已婚。患者2年前行人工流產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后有正常性生活且男方精液正常，至今未孕。平素月經(jīng)或先或后，經(jīng)量多少不一，經(jīng)前煩躁易怒，胸脅乳房脹痛，善太息，納可，寐欠安，多夢，大便偏干。舌暗紅邊有瘀斑，脈弦細。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與暗產(chǎn)相鑒別。40.過敏性紫癜第1卷參考答案一.綜合考核題庫1.正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)反復(fù)發(fā)作頭暈、頭重3年，復(fù)發(fā)6天。(2)P81次／分，R20次／分，BP170/105mmHG，神志清，體態(tài)偏胖，心界不大，心律齊。(3)頭顱CT未見異常，心電圖正常。二、西醫(yī)鑒別診斷此病人無泌尿系統(tǒng)病征或腎功能損害；無內(nèi)分泌、代謝功能障礙病征；腹部和腰背部未聞及血管雜音，故可排除腎臟疾病引起的繼發(fā)性高血壓。嗜鉻細胞瘤引起的繼發(fā)性高血壓呈陣發(fā)性或持續(xù)性，血壓升高多伴有心動過速、劇烈頭痛、嘔吐，歷時數(shù)分或數(shù)天，一般降壓藥治療無效，發(fā)作間歇血壓可正常，超聲，CT等可確診，亦不難鑒別。1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者平素喜食肥甘，損傷脾胃，健運失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，則清陽不升，濁陰不降，故頭暈，頭重如蒙，痰濁中阻，脾陽不振，則惡心，食欲不振；苔白膩，脈滑。2．病因病機分析平素喜食肥甘，損傷脾胃，健運失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，則清陽不升，濁陰不降。1．西醫(yī)診斷高血壓病（2級）。2．中醫(yī)疾病診斷眩暈。3．中醫(yī)辨證診斷痰濕中阻。五、中醫(yī)治療2.所選方劑名稱半夏白術(shù)天麻湯加減。3.藥物組成、劑量及煎服法半夏15G、陳皮12G、白術(shù)15G、薏苡仁20G、天麻15G、茯苓12G、竹茹12G、郁金12G、大棗6G;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。六、西醫(yī)治療原則與方法2．降壓藥治療原則上應(yīng)將血壓降至患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)至少小于140/90mmHG?？蓡为毷褂美騽┑?，治療應(yīng)從小劑量開始，逐步遞增劑量。3.正確答案:主訴：右上腹及脅肋部疼痛6天。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：以右上腹及脅肋痛為主癥，故診為脅痛。情志抑郁，肝失條達，脈絡(luò)不和，故脅肋脹痛；氣本無形，情志變化最易影響氣機，故疼痛每因喜怒而增減，且走竄不定；氣機阻滯于胸則胸悶，犯及于胃則脘痞食少、噯氣頻作；肝欲條達以疏之，故善太息；苔薄，脈弦是為肝郁之象。辨證為肝郁氣滯證。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：脅痛與胃痛的鑒別：胃痛與脅痛均有肝郁氣滯的相類病機，但胃痛病位主要在胃，疼痛部位亦以胃脘為主，兼見噯氣頻作、嘈雜吞酸等；而脅痛疼痛位于脅肋，兼有口苦、目眩、善太息等。診斷：中醫(yī)治法：疏肝理氣方劑：柴胡疏肝散加減藥物組成、劑量及煎服法：(1)平素體虛，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余。(2)精神明顯衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在戶外曬太陽，面色蒼白，下利清谷，尿多。(3)P52次／分，神志清楚，精神欠佳。(4)輔助檢查：心電圖提示心率52次／分，竇性心動過緩。二、西醫(yī)鑒別診斷三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者平素體虛，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲，故可診斷為虛勞。腰為腎之府，督脈貫脊絡(luò)腎而督諸陽，腎陽不足，失于溫煦，故腰背酸痛，畏寒肢冷；氣化不及，水不化氣則多尿；命門火衰，火不生土，不能蒸化腐熟水谷，故下利清谷；舌質(zhì)淡胖有齒痕、苔白、脈沉遲均為陽氣虧虛、陰寒內(nèi)盛之象。2．病因病機分析陽氣虧虛，陰寒內(nèi)盛。四、入院診斷1．西醫(yī)診斷竇性心動過緩。2．中醫(yī)疾病診斷虛勞。3．中醫(yī)辨證診斷腎陽虛。五、中醫(yī)治療2．所選方劑名稱右歸丸加減。3．藥物組成、劑量及煎服法熟地黃30G、山藥15G、山茱萸1OG、枸杞子15G、杜仲15G、菟絲子15G、附子1OG、肉桂1OG、當(dāng)歸6G、鹿角膠15G;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。六、西醫(yī)治療原則與方法1．一般治療一般不需處理，主要是針對病因進行治療等。2．藥物治療可選用阿托品、氨茶堿或異丙腎上腺素等。3．心臟起搏治療。5.正確答案:水腫是體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫為特征的一類病證。1．病因(1)風(fēng)邪襲表：風(fēng)為六淫之首，每夾寒夾熱，風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，侵襲肺衛(wèi)，肺失通調(diào)，風(fēng)水相搏，發(fā)為水腫。(2)瘡毒內(nèi)犯：肌膚患癰瘍瘡毒，火熱內(nèi)攻，損傷肺脾，致津液氣化失常，發(fā)為水腫。2．病機水腫發(fā)病的基本病理變化為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化不利。其病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。病理因素為風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血。肺主一身之氣，有主治節(jié)、通調(diào)水道、下輸膀胱的作用。風(fēng)邪犯肺，肺氣失于宣暢，不能通調(diào)水道，風(fēng)水相搏，發(fā)為水腫。脾主運化，有布散水精的功能。外感水濕，脾陽被困，或飲食勞倦等損及脾氣，造成脾失轉(zhuǎn)輸，水濕內(nèi)停，乃成水腫。腎主水，水液的輸化有賴于腎陽的蒸化、開闔作用。久病勞欲，損及腎臟，則腎失蒸化，開闔不利，水液泛濫肌膚，則為水腫。水腫的病理性質(zhì)有陰水、陽水之分，并可相互轉(zhuǎn)換或夾雜。陽水屬實，多由外感風(fēng)邪、瘡毒、水濕而成，病位在肺、脾。陰水屬虛或虛實夾雜，多由飲食勞倦、稟賦不足、久病體虛所致，病位在脾、腎。陽水遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，正氣漸衰，脾腎陽虛，或因失治、誤治，損傷脾腎，陽水可轉(zhuǎn)為陰水。反之，陰水復(fù)感外邪，或飲食不節(jié)，使腫勢加劇，呈現(xiàn)陽水的證候，而成本虛標(biāo)實之證。其次，水腫各證之間亦互有聯(lián)系。陽水的風(fēng)水相搏之證，若風(fēng)去濕留，可轉(zhuǎn)化為水濕浸漬證。水濕浸漬證由于體質(zhì)差異，濕有寒化、熱化之不同。濕從寒化，寒濕傷及脾陽，則變?yōu)槠㈥柌徽裰C，甚者脾虛及腎，又可成為腎陽虛衰之證。濕從熱化，可轉(zhuǎn)為濕熱壅盛之證。濕熱傷陰，則可表現(xiàn)為肝腎陰虛之證。此外，腎陽虛衰，陽損及陰，又可導(dǎo)致陰陽兩虛之證。最后，水腫各證，日久不退，水邪壅阻經(jīng)隧，絡(luò)脈不利，瘀阻水停，則水腫每多遷延不愈?！驹\斷要點】2．輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫；甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥；更嚴重者可見尿閉或尿少，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，頭痛，抽搐，神昏譫語等危象。3．可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。1．水腫與鼓脹二病均可見肢體水腫，腹部膨隆。鼓脹的主癥是單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫，反見瘦削，后期或可伴見輕度肢體浮腫。而水腫則頭面或下肢先腫，繼及全身，面色白，腹壁亦無青筋暴露。鼓脹是由于肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調(diào)，而導(dǎo)致水液泛濫肌膚。2．水腫陽水與陰水水腫可分為陽水與陰水。陽水病因多為風(fēng)邪、瘡毒、水濕。發(fā)病較急，每成于數(shù)日之間，腫多由面目開始，自上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，兼有寒熱等表證，屬表、屬實，一般病程較短，《金匱要略》之風(fēng)水、皮水多屬此類。陰水病因多為飲食勞倦，先天或后天因素所致的臟腑虧損。發(fā)病緩慢，腫多由足踝開始，自下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥，屬里、屬虛或虛實夾雜，病程較長，《金匱要略》之正水、石水多屬此類?！颈孀C論治】(一)陽水1．風(fēng)水相搏證主癥：眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，多有惡寒，發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利等癥。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。病機概要：風(fēng)邪襲表，肺氣閉塞，通調(diào)失職，風(fēng)遏水阻。治法：疏風(fēng)清熱，宣肺行水。代表方劑：越婢加術(shù)湯加減。2．濕毒浸淫證病機概要：瘡毒內(nèi)歸脾肺，三焦氣化不利，水濕內(nèi)停。治法：宣肺解毒，利濕消腫。代表方劑：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。常用藥物：麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆、銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵等。主癥：全身水腫，下肢明顯，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，起病緩慢，病程較長。病機概要：水濕內(nèi)侵，脾氣受困，脾陽不振。治法：運脾化濕，通陽利水。代表方劑：五皮飲合胃苓湯加減。常用藥物：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、草果、桂枝、白術(shù)、豬苓、澤瀉等。主癥：遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。治法：分利濕熱。代表方劑：疏鑿飲子加減。常用藥物：羌活、秦艽、防風(fēng)、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、豬苓、茯苓、澤瀉、木通、椒目、赤小豆、黃柏、商陸、檳榔、生大黃等。1．脾陽虛衰證主癥：身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。病機概要：脾陽不振，運化無權(quán)，土不制水。常用藥物：干姜、附子、草果仁、桂枝、白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗、澤瀉、車前子、木瓜、木香、厚樸、大腹皮等。2．腎陽衰微證主癥：水腫反復(fù)消長不已，面浮身腫，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。病機概要：脾腎陽虛，水寒內(nèi)聚。代表方劑：濟生腎氣丸合真武湯加減。常用藥物：附子、肉桂、巴戟肉、仙靈脾、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、牛膝等。3．瘀水互結(jié)證治法：活血祛瘀，化氣行水。代表方劑：桃紅四物湯合五苓散加減。常用藥物：當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、益母草、紅花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、澤瀉、車前子等。2．防止水濕外侵。生活環(huán)境潮濕者，宜遷居干燥處，平時應(yīng)避免冒雨涉水，或濕衣久穿不脫，以免濕邪外侵，造成水腫發(fā)生。3．注意調(diào)攝飲食。水腫病人應(yīng)忌鹽，腫勢重者應(yīng)予無鹽飲食，輕者予低鹽飲食(每日食鹽量3～4g)，腫退之后，亦應(yīng)注意飲食不可過咸。若因營養(yǎng)障礙而致水腫者，不必過于忌鹽，飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì)，清淡易消化，忌食辛辣肥甘之品。4．保持皮膚清潔，避免抓破皮膚。水腫病人水液潴留肌膚，皮膚繃緊，容易破損，此外，水腫病人長服腎上腺糖皮質(zhì)激素，皮膚容易生痤瘡，故在洗澡時防止擦傷皮膚，避免抓搔肌膚，以免皮膚感染。對長期臥床者，皮膚外涂滑石粉，經(jīng)常保持干燥，并定時翻身，以免褥瘡發(fā)生，加重水腫的病情。5．每日記錄水液的出入量。水腫期間，應(yīng)嚴格記錄出入量，每日測量體重，以了解水腫的進退消長。若每日尿量少于500ml時，要警惕癃閉的發(fā)生。6．堅持治療，定期隨訪。水腫患者若已治愈，仍應(yīng)長期隨訪，定期復(fù)查。若臟氣已傷，未能治愈，必須長期治療，以期延緩病情進展，保持相對健康，盡量帶病延年。7．勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志?；颊邞?yīng)起居有時，避免過度勞累，節(jié)制房事，調(diào)攝情志，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以勞累后便血，伴少氣乏力為主癥，辨病為血證之便血?，F(xiàn)癥見便血色紫暗，食少、體倦、面色萎黃，心悸少寐，舌質(zhì)淡，脈細，辨證為氣虛不攝證。中氣虧虛，氣不攝血，血溢胃腸。中醫(yī)病證鑒別：痔瘡屬外科疾病，其大便下血特點為便時或便后出血，常伴有肛門異物感或疼痛，做肛門直腸檢查時，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔或外痔。與內(nèi)科所論之便血不難鑒別。治法：益氣攝血。方劑名稱：歸脾湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：黨參30G，茯苓15G，白術(shù)15G，甘草6G，當(dāng)歸15G，黃芪30G，酸棗仁9G，遠志10G，龍眼肉20G，木香9G，阿膠（烊化）10G，地榆15G，槐花15G，仙鶴草10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。7.正確答案:風(fēng)濕熱在我國各地都有，多發(fā)生于寒冷和潮濕的地區(qū)，初次發(fā)作多在5～15歲?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】風(fēng)濕熱的病因和發(fā)病機制尚未完全明了。一般認為本病雖然與溶血性鏈球菌感染有密切關(guān)系，但本病并非溶血性鏈球菌直接侵襲的結(jié)果。目前多認為是一種與a族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的自身免疫性疾病?！九R床表現(xiàn)】1．全身癥狀發(fā)病前1～3周，多數(shù)患者有咽峽炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染史。以關(guān)節(jié)炎為主者起病較急，以心臟炎為初發(fā)表現(xiàn)者起病隱襲。絕大部分患者有不規(guī)則的輕、中度發(fā)熱，亦有呈弛張型高熱者?；颊呖捎写罅砍龊?、全身疲乏、面色蒼白、精神萎靡、食欲不振等。此外，尚可有鼻出血、腹痛和心前區(qū)疼痛。不典型者無明顯咽峽炎史，全身癥狀輕微。2．主要表現(xiàn)(1)心臟炎為風(fēng)濕熱最重要的臨床表現(xiàn)，包括心肌炎、心內(nèi)膜炎和心包炎，尤以前兩者最為重要。三者同時出現(xiàn)則稱為全心炎。②心臟增大：心濁音界常呈雙側(cè)性增大，心尖搏動彌散、微弱。③心音改變：第一心音常減弱，如合并心衰者可聽到舒張期奔馬律。④雜音：心尖區(qū)或主動脈瓣區(qū)常聽到ⅱ級以上的收縮期吹風(fēng)樣雜音。心臟擴大形成相對性二尖瓣關(guān)閉不全，有時心尖區(qū)出現(xiàn)短促、輕微舒張中期雜音，主動脈瓣區(qū)的舒張早期雜音呈高調(diào)、嘆氣樣、遞減型。雜音可在風(fēng)濕活動控制后減輕或消失。⑤心律失常：可有早搏、陣發(fā)性心動過速、不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯及陣發(fā)性房顫等。⑥心力衰竭：充血性心衰為嚴重心肌炎所致，常見于兒童，病情往往兇險，患者有呼吸困難、咳嗽、面色蒼白、肝大、水腫甚至肺水腫等表現(xiàn)。此外，尚有1／3心臟炎病人臨床上既不伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎等典型表現(xiàn)，心臟炎本身也不引起自覺癥狀，但卻發(fā)展成為慢性心瓣膜病，此即所謂隱匿型風(fēng)濕性心臟炎，在成人中較多見。(2)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎典型患者少見，其特點：①多發(fā)性：以膝、踝、肩、腕、髖、肘等大關(guān)節(jié)為主，典型表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)和運動功能障礙；②對稱性：常在雙側(cè)對應(yīng)的關(guān)節(jié)上同時發(fā)??；③游走性：即病變關(guān)節(jié)不固定，常從一個關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移到另一個關(guān)節(jié)上；④炎癥消退后，關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)而不留畸形。不典型者僅有關(guān)節(jié)酸痛，常與氣候變化有關(guān)。(3)皮膚病變1)環(huán)形紅斑：①為環(huán)狀或半環(huán)狀，邊緣略隆起，淡紅色，中心膚色正常；②紅斑時隱時現(xiàn)，變化迅速，多見于軀干及四肢內(nèi)側(cè)；③常為一過性，不癢不硬，壓之退色，消退后不留痕跡，原部位可復(fù)發(fā)；④消退時間1～2天。(4)舞蹈癥病變在基底節(jié)，多見于5～12歲的女孩，起病緩慢。(5)其他表現(xiàn)風(fēng)濕炎癥偶可累及胸膜、肺、腹膜、腎、虹膜、睫狀體及大、中型動詠，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。【實驗室及其他檢查】1．血常規(guī)檢查常有輕度紅細胞計數(shù)和血紅蛋白含量降低。白細胞計數(shù)輕、中度增高，中性粒細胞增多。2．紅細胞沉降率(血沉)因纖維蛋白原、α和γ球蛋白增高，輕度貧血，血沉可加快。風(fēng)濕熱伴嚴重心衰時，由于肝淤血而制造纖維蛋白原的能力減退，血沉亦可不增快。3．c反應(yīng)蛋白患者血清中含有能沉淀肺炎球菌細胞莢膜丙種多糖體的α球蛋白，使實驗呈陽性。其意義同血沉，但不受心衰影響。5．血清蛋白電泳白蛋白減少，α和γ球蛋白可升高。6．咽拭子培養(yǎng)約1／4的患者可有a族乙型溶血性鏈球菌培養(yǎng)陽性。7．血清溶血性鏈球菌抗體測定這類抗體增加只能說明近期有溶血性鏈球菌感染。常用的有：①抗鏈球菌溶血素"o"(aso)(簡稱抗"o")，超過500iu為增高；②抗鏈激酶(ask)超過80iu為增高；③抗透明質(zhì)酸酶，正常值≤128ku／l。8．快速鏈球菌抗原試驗通常有很高的特異性，但敏感性低，故陰性結(jié)果不能除外a族乙型溶血性鏈球菌在咽部的存在。9．免疫指標(biāo)循環(huán)免疫復(fù)合物檢測陽性，總補體和補體c降低，免疫球蛋白igg、iga、igm急性期增高，b淋巴細胞增多，t淋巴細胞減少。10．抗心肌抗體80％呈陽性，持續(xù)時間可長達5年。11．心電圖檢查在風(fēng)濕性心臟炎時，以p-r間期延長常見；還可有s-t段下移，t波低平、雙相或倒置，q-t間期延長以及心律失常如過早搏動、陣發(fā)性心動過速。1．診斷無特異的診斷方法。目前主要依據(jù)1992年修訂的jones診斷標(biāo)準(zhǔn)。注：*如關(guān)節(jié)炎已列為主要表現(xiàn)，則關(guān)節(jié)痛不能作為一項次要表現(xiàn)。**如心臟炎已列為主要表現(xiàn)，則心電圖不能作為一項次要表現(xiàn)。如有a族乙型溶血性鏈球菌感染的依據(jù)，同時有兩個主要表現(xiàn)或一個主要表現(xiàn)及兩個次要表現(xiàn)，則表示急性風(fēng)濕熱的高度可能性。上述主要、次要表現(xiàn)出現(xiàn)越多，風(fēng)濕熱的可能性越大。2．鑒別診斷(1)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎通常起病緩慢，多不侵犯心臟。特點：①發(fā)病前無溶血性鏈球菌感染史。②關(guān)節(jié)炎呈對稱性，最常侵及四肢小關(guān)節(jié)，特別是掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)腫脹伴疼痛，近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，有晨僵、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。后期常伴有關(guān)節(jié)畸形，x線顯示關(guān)節(jié)面破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，鄰近骨組織有骨質(zhì)疏松。③多不侵犯心臟。④血清類風(fēng)濕因子陽性。⑤aso多不增高。(2)結(jié)核感染過敏性關(guān)節(jié)炎①體內(nèi)有其他結(jié)核病灶；②結(jié)核菌素試驗強陽性；③aso不增高；④無心臟受累表現(xiàn)；⑤抗結(jié)核治療有效；⑥水楊酸類藥物治療無效。(3)亞急性感染性心內(nèi)膜炎本病多見于原有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人造瓣膜置換術(shù)后的成人?；颊哂邪l(fā)熱、進行性貧血、雜音程度及雜音性質(zhì)改變、脾大、皮膚黏膜瘀點、杵狀指及動脈栓塞現(xiàn)象。超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)瓣膜上的贅生物，血培養(yǎng)陽性。抗生素治療有效。(4)病毒性心肌炎發(fā)病前1～3周常有上呼吸道或腸道病毒感染史，無鏈球菌感染的證據(jù)。關(guān)節(jié)痛不明顯，往往突然感到全身軟弱、乏力、頭暈和心前區(qū)不適以及原因不明的心功能不全。aso正常。(5)系統(tǒng)性紅斑狼瘡有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、心臟炎等表現(xiàn)，類似風(fēng)濕熱。但本病多見于青年女性，顏面蝶形紅斑，血白細胞計數(shù)和血小板計數(shù)減少，有肝、腎等多臟器損害，抗核抗體陽性，血液和(或)骨髓涂片內(nèi)可找到狼瘡細胞，血清補體c，降低。糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療有效?！局委煛?．一般治療急性期應(yīng)臥床休息。無明顯心臟受損表現(xiàn)者，血沉正常后即可起床活動；有心臟炎者，炎癥消失和輔助檢查結(jié)果恢復(fù)正常時，提示風(fēng)濕活動已被控制，但應(yīng)繼續(xù)臥床休息3～4周，逐步增加活動。適當(dāng)加強營養(yǎng)，注意補充維生素b族、c等，發(fā)熱期補充水分。加強護理，如保暖避寒、防濕等。2．消除鏈球菌感染風(fēng)濕熱確診后常規(guī)給予抗生素以消除咽部鏈球菌感染。首選青霉素，每日2次，每次80萬u肌注，一般10～14日為一療程。對青霉素過敏者可選用紅霉素，每日4次，每次0．25～0．5g，口服，共10日。亦可選用林可霉素、螺旋霉素、利君沙等。清熱解毒中草藥如穿心蓮、黃芩等亦可應(yīng)用。3．抗風(fēng)濕治療(1)水楊酸制劑有退熱、鎮(zhèn)痛、消炎作用，但不能防止心瓣膜病的形成。單純關(guān)節(jié)炎或皮膚損害者可首選。阿司匹林成人每日4～6g，分3～4次飯后口服。水楊酸鈉成人每日6～8g，分3～4次飯后口服。在癥狀控制或2周后劑量減半，再用6～8周。如無毒性反應(yīng)，待臨床無風(fēng)濕活動癥狀至少2～3周后停藥。藥物副反應(yīng)有惡心、嘔吐、食欲不振、上腹痛和胃腸道出血等癥狀，故應(yīng)在飯后服用。必要時可加用氫氧化鋁等制酸藥。但不宜用碳酸氫鈉，因該藥可減少水楊酸制劑在胃腸內(nèi)的吸收和增加胃腸排泄。消化性潰瘍及哮喘者慎用。如患者不能耐受水楊酸制劑，可用：布洛芬；萘普生；貝諾酯；甲氯芬那酸(氯滅酸、抗風(fēng)濕靈)；吲哚美辛(消炎痛)，對單純性關(guān)節(jié)炎有效，副作用較多，有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠、精神失常等。(2)糖皮質(zhì)激素能改變機體反應(yīng)，抑制炎癥滲出和成纖維細胞增生，減輕病理改變。對控制風(fēng)濕活動尤其是對心臟炎的療效較水楊酸制劑為佳。但副作用較多，有水腫、高血壓、糖尿病、低血鉀、消化性潰瘍、頭痛、失眠、激動等。有潰瘍病、糖尿病或高血壓病者應(yīng)慎用。在用藥過程中應(yīng)適當(dāng)補充鹽類。①潑尼松：成人每次10～20mg，每日3次，待癥狀和體征基本消失后，每隔5～7天遞減5～10mg，維持量為每日5～10mg，總療程2～3個月。②地塞米松：成人每日4．5～6mg，兒童維持量為每日0．75～1．5mg。③嚴重心臟炎病人可靜滴氫化可的松每日200～300mg或地塞米松每日5～10mg，待癥狀控制后改口服。8.正確答案:(一)脈診的部位1．寸口診脈的部位和三部九候寸口的位置在腕后高骨(橈骨莖突)內(nèi)側(cè)橈動脈所在部位，寸口又分寸、關(guān)、尺三部，即以橈骨莖突為標(biāo)記，其內(nèi)側(cè)部位即為關(guān)，關(guān)前(腕端)為寸，關(guān)后(肘端)為尺，兩手各有寸、關(guān)、尺三部，合而為六部脈。每部又分浮、中、沉三候。(三)診脈體位病人取坐位或正臥位，手臂放平與心臟近于同一水平，直腕，手心向上，并在腕關(guān)節(jié)墊上脈枕，以便于切脈。1．布指醫(yī)生和病人應(yīng)側(cè)向坐，以左手切按病人的右手脈，以右手按其左手。先用中指定關(guān)，接著用食指按關(guān)前的寸脈部位，無名指按關(guān)后的尺脈部位。三指呈弓形，指頭平齊，以指尖與指腹交界處的指目按觸脈體，因指目感覺較靈敏。布指疏密合適，要和病人的身長相適應(yīng)，身高臂長者布指宜疏，身矮臂短者布指宜密。小兒寸口部位甚短，一般多用一指定關(guān)法診脈，即用拇指統(tǒng)按寸、關(guān)、尺三部脈。總按：三指平布，同時用大小相等的指力診脈的方法。單診：分別用一指單按其中一部脈象，重點體會某一部脈象特征。舉法：醫(yī)師的手指用較輕的力按在寸口脈搏動部位上，又叫浮取。尋法：醫(yī)師的手指指力適中，用力不輕不重，按至肌肉并適當(dāng)調(diào)節(jié)指力以體察脈象，又叫中取。(五)脈象要素脈象要素是構(gòu)成各種脈象的主要因素。傳統(tǒng)的脈象要素包括脈象的位、數(shù)、形、勢四個方面。位是指脈動部位的淺深，數(shù)主要指脈動的頻率和節(jié)律，形是指脈體的形態(tài)，勢是指脈搏的力量和趨勢。通過反復(fù)操練，細心體察，可以對脈搏的部位、至數(shù)、形態(tài)和力量等方面形成一個比較完整的指感，才能比較準(zhǔn)確地識別各種不同脈象。臨床上常見的寒熱癥狀有惡寒發(fā)熱、但寒不熱、但熱不寒、寒熱往來四種類型。1．惡寒發(fā)熱指患者惡寒與發(fā)熱同時出現(xiàn)，是外感表證的特征性癥狀。(1)惡寒重發(fā)熱輕可簡稱為惡寒發(fā)熱，是風(fēng)寒表證的特征。兼見頭痛、鼻塞、噴嚏、鼻流清涕等。(2)發(fā)熱重惡寒輕可簡稱為發(fā)熱惡寒，是風(fēng)熱表證的特征。兼見頭痛、鼻塞、鼻流濁涕、口微渴、咽喉腫痛等。(3)發(fā)熱惡風(fēng)有輕微發(fā)熱、遇風(fēng)覺冷、避風(fēng)可緩的癥狀，是傷風(fēng)表證的特征。兼見鼻塞、全身酸痛、微有汗出等。2．但寒不熱(1)新病惡寒見于風(fēng)寒表證初期。若同時兼有四肢不溫、脘腹冷痛、吐瀉、咳喘痰鳴，則為表里實寒證。(2)久病畏寒主要見于里虛寒證。兼見面色白、肢冷以及其他脾、腎陽虛癥狀等。3．但熱不寒(1)壯熱又稱高熱或大熱。指高熱(體溫39℃以上)持續(xù)不退，屬里實熱證。兼見面赤、口渴、大汗出等。血虛發(fā)熱：常見于產(chǎn)后等失血過多者。兼見頭暈、面色淡白或面色萎黃等。陰虛發(fā)熱：長期低熱，午后或夜間低熱。兼見五心煩熱、盜汗顴紅等。(3)潮熱按時發(fā)熱，或按時熱甚及按時熱退。日晡潮熱：每于午后3～5時(申時)高熱，又稱陽明潮熱，屬陽明腑實證。兼見腹脹腹痛、大便秘結(jié)等。陰虛潮熱：長期低熱，午后或夜間低熱。兼見五心煩熱、盜汗顴紅等。溫病熱入營分則以夜間發(fā)熱為甚，稱身熱夜甚。(1)寒熱往來無定時見于少陽病，為半表半里證。惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，無時間規(guī)律。兼見胸脅苦滿、口苦、咽干、不思飲食等。10.正確答案:主訴：咳嗽2日。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：風(fēng)熱犯肺，肺失清肅，而見咳嗽頻劇，咽痛口干；熱盛煉液成痰，故痰白質(zhì)黏，咳吐不爽；風(fēng)熱襲表，衛(wèi)表不和，而見身微熱、微惡風(fēng)；苔薄黃、脈浮滑，亦為風(fēng)熱犯肺之象。辨證為風(fēng)熱犯肺證。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：咳嗽與喘證的鑒別：喘證可兼有咳嗽癥狀，但主要以呼吸困難，甚則張口抬肩、鼻翼煽動、不能平臥為特征?？人詣t是以咳逆有聲，多伴有咯痰為主要癥狀，咳嗽日久，可轉(zhuǎn)變?yōu)榇C。診斷：中醫(yī)治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳方劑：桑菊飲藥物組成、劑量及煎服法：11.正確答案:主訴：入睡困難3個月，加重2周。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：不寐與健忘相鑒別。不寐以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，其病位在心，與肝脾腎相關(guān)，病因可虛實夾雜。健忘則是記憶力減退，遇事易忘的一種病證，其病位在腦，與心脾腎虛損、氣血陰精不足有關(guān)，亦可因痰濁上擾、瘀血阻絡(luò)所致。健忘可合并失眠，亦可伴發(fā)多寐。診斷：中醫(yī)疾病診斷：不寐中醫(yī)證候診斷：痰熱擾心證中醫(yī)治法：清化痰熱，和中安神方劑：黃連溫膽湯藥物組成、劑量及煎服法：1．病因本病的確切病因尚未完全闡明。有證據(jù)表明可能與遺傳、感染及神經(jīng)內(nèi)分泌因素有關(guān)，在多種因素綜合作用下誘發(fā)疾病。(1)遺傳因素①流行病學(xué)調(diào)查顯示，ra患者家族患病率遠遠高于一般人群，說明本病有一定遺傳傾向；②分子生物學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)，ra患者中的hla-dr陽性率明顯高于正常人群，且其表達量與病情嚴重程度成正比。新近發(fā)現(xiàn)hla-dr也與ra發(fā)病有關(guān)。(2)感染因素①部分感染性疾病，如萊姆病，有ra表現(xiàn)；②某些反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者滑膜內(nèi)檢測出有微生物抗原存在；③部分ra患者血中抗ebv抗體增高，且可與關(guān)節(jié)滑膜中的蛋白分子發(fā)生交叉免疫反應(yīng)。(3)神經(jīng)內(nèi)分泌因素①女性患者月經(jīng)前雌激素水平增高時，癥狀加重，月經(jīng)后癥狀減輕?？诜茉兴幰部删徑獠∏?。②ra患者在不良精神因素刺激后，容易導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)或病情加重。2．發(fā)病機制ra的始動機制至今仍不清楚。目前主要有以下幾種假說。(1)分子模擬學(xué)說感染的外來抗原與人體骨、關(guān)節(jié)組織的某種自身成分在分子結(jié)構(gòu)或抗原性上相似。機體對外來抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)后，也與自身成分發(fā)生交叉反應(yīng)，而導(dǎo)致ra。(3)igg糖基化缺陷學(xué)說igg糖基化發(fā)生于每條γ鏈的ch區(qū)，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)，由于β-半乳糖轉(zhuǎn)化酶的活性降低，造成igg的唾液酸半乳糖低聚糖減少。由于ch區(qū)位于igg分子的fc段，與igg的抗原性有關(guān)，故推測。igg糖基化缺陷可能引起igg的抗原性改變，使之成為自身抗原，誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗igg抗體，即類風(fēng)濕因子。【臨床表現(xiàn)】任何年齡均可發(fā)病，但好發(fā)于35～50歲，女性患者多見。60％～70％患者以緩慢、隱襲方式發(fā)病，初發(fā)病時可能一兩個小關(guān)節(jié)受累，以后逐步發(fā)展為對稱性多關(guān)節(jié)炎。受累關(guān)節(jié)以腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)最常見，其次為足、膝、踝、肘、肩、頸、顳頜及髖關(guān)節(jié)。少數(shù)患者可因感染、創(chuàng)傷、過度勞累等刺激，于數(shù)日內(nèi)急性發(fā)病，除關(guān)節(jié)表現(xiàn)外，常伴有發(fā)熱、全身不適，以及肺、心、神經(jīng)系統(tǒng)和骨髓等內(nèi)臟受累表現(xiàn)。(1)晨僵此癥見于95％以上患者，經(jīng)夜間休息后，晨起時受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)較長時間的僵硬、膠著樣感覺，一般持續(xù)1小時以上。其持續(xù)時間長短反映滑膜炎癥的嚴重程度。(2)疼痛疼痛是出現(xiàn)最早的癥狀。疼痛關(guān)節(jié)常伴有壓痛。(3)腫脹多因滑膜急性炎癥充血、水腫、關(guān)節(jié)腔滲液，或慢性炎癥滑膜增厚所致。(4)關(guān)節(jié)畸形多見于較晚期患者，可為關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞造成的纖維性強直或骨強直，也可為關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶受損，肌肉痙攣或萎縮，致使關(guān)節(jié)不能保持正常位置，而出現(xiàn)的關(guān)節(jié)脫位或半脫位。常見的有手指關(guān)節(jié)的尺側(cè)偏斜、鵝頸樣畸形，跖趾關(guān)節(jié)爪樣畸形，足外翻畸形等。(5)關(guān)節(jié)功能障礙美國風(fēng)濕病學(xué)會將其分為四級：①ⅰ級：能照常進行日常生活和工作；②ⅱ級：能生活自理，并參加一定工作，但活動受限；③ⅲ級：僅能生活自理，不能參加工作和其他活動；④ⅳ級：生活不能自理。2．關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(1)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)15％～30％患者在關(guān)節(jié)的隆突部位，如上肢的鷹嘴突、腕部及下肢的踝部出現(xiàn)皮下小結(jié)，堅硬如橡皮，稱為類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。常提示疾病處于活動階段。(2)肺約30％患者可表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變、胸膜炎及肺結(jié)節(jié)樣改變。多伴有咳嗽、氣短癥狀，并有x線片異常改變。(3)心臟可伴發(fā)心包炎、心肌炎和心內(nèi)膜炎。通過超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)約30％患者有心包積液，但多無臨床癥狀。極少數(shù)患者出現(xiàn)心包填塞。(4)神經(jīng)系統(tǒng)除因類風(fēng)濕血管炎和類風(fēng)濕結(jié)節(jié)造成腦脊髓實質(zhì)及周圍神經(jīng)病變外，還可因頸椎脫位造成脊髓、脊神經(jīng)根以及椎動脈受壓，引發(fā)相應(yīng)的臨床癥狀、體征，故神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)復(fù)雜多樣。(5)其他可伴有貧血以及干燥性角膜炎等干燥綜合征表現(xiàn)?！緦嶒炇壹捌渌麢z查】1．血象有輕度至中度貧血?；顒悠谘“蹇稍龈撸准毎倲?shù)及分類大多正常。部分患者可見全細胞減少。2．血沉和c反應(yīng)蛋白有助于判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動程度?；顒悠谘猎隹?，c反應(yīng)蛋白升高，經(jīng)治療緩解后下降。3．類風(fēng)濕因子(rf)rf是抗人igg分子的自身抗體，可分為igm型、igg型、iga型、ige型。臨床上常規(guī)檢測的rf為igm型，陽性率為70％～80％，且其滴度與疾病的活動性和嚴重性成正比。但rf也可見于紅斑狼瘡、硬皮病、混合結(jié)締組織病等其他結(jié)締組織病。甚至1％～5％的正常人也可出現(xiàn)低滴度rf。對疑似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎而確定診斷困難的患者，可檢測igg型、iga型和ige型rf協(xié)助診斷。4．關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查(2)ct和磁共振成像(mri)ct有助于發(fā)現(xiàn)早期骨侵蝕和關(guān)節(jié)脫位等改變，常用于頸椎環(huán)樞關(guān)節(jié)檢查。mri有助于發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)透明軟骨、滑膜、肌腱、韌帶和脊髓病變。5．關(guān)節(jié)滑液正常人關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液不超過3．5ml，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時滑液增多，微渾濁，黏稠度降低，含糖量低于血糖?；褐邪准毎撸话銥?5～50)×10／l，中性粒細胞>50％。6．類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和滑膜活檢典型病理改變有助于對疑難病例的確定診斷。1．診斷按美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)，共七項：①晨僵持續(xù)至少1小時(≥6周)；②3組或3組以上關(guān)節(jié)腫(≥6周)；③腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫(≥6周)；④對稱性關(guān)節(jié)腫(≥6周)；⑤類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)；⑥手x線片改變(至少有關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄)；⑦類風(fēng)濕因子陽性(滴度>1：32)。2．鑒別診斷(1)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎須與初發(fā)病ra患者鑒別。本病有以下特點：①多見于青少年；②一般起病急，有咽痛，發(fā)熱，白細胞增高；③四肢大關(guān)節(jié)游走性紅腫疼痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形；④常伴發(fā)心臟炎；⑤血清抗"o"陽性，而rf陰性。(2)骨關(guān)節(jié)炎本病特點：①發(fā)病年齡多在50歲以上；②主要累及膝、髖和遠端指間關(guān)節(jié)；③關(guān)節(jié)活動后疼痛加重，經(jīng)休息后明顯減輕；④血沉正常，rf陰性；⑤x線顯示關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣骨質(zhì)增生或骨疣形成。(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(5)痛風(fēng)【治療】本病治療的目的是：①緩解關(guān)節(jié)癥狀，減輕患者痛苦；②控制疾病進展，阻止關(guān)節(jié)損害進一步加重；③改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。1．一般治療包括營養(yǎng)支持，適度的休息與鍛煉，調(diào)節(jié)不良情緒，配合適當(dāng)理療等。2．藥物治療(1)非甾體抗炎藥(nsaids)此類藥物起效較快，品種較多，其作用機制主要是抑制環(huán)氧化酶(cox)，減少花生四烯酸代謝生成的致炎性前列腺素而起消炎止痛作用。由于同時抑制胃黏膜合成生理性前列腺素，所以常有胃腸道不良反應(yīng)，嚴重者可致出血、穿孔。臨床使用時宜合用保護胃黏膜藥物。常用nsaids類藥物有布洛芬、萘普生、扶他林、奇諾力等。nsaids類藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用，一種藥物服用兩周以上，療效仍不明顯者，可改用另一同類藥物。1)甲氨蝶呤(mtx)：常用劑量7．5～20mg，每周1次，口服(1天內(nèi)服完)，或靜脈注射或肌肉注射。療程至少半年。2)柳氮磺胺吡啶(ssz)：常用劑量為每天1．5～3．0g，分2次服用。宜從小劑量(每天500mg)開始。對磺胺過敏者禁用。本類藥物還有環(huán)磷酰胺(ctx)、硫唑嘌呤(aza)、環(huán)孢素等。臨床選用具體藥物時，應(yīng)注意藥物的半衰期，并結(jié)合患者具體情況，如肝、腎功能是否正常，有無其他嚴重疾病等，綜合考慮確定。用藥方法應(yīng)注意個體化。一般宜從小劑量開始，逐步加量。(3)腎上腺皮質(zhì)激素對一般ra患者，不宜作為常規(guī)治療。因長期使用易引起水鹽代謝及三大物質(zhì)代謝紊亂，甚至嚴重感染。對于初發(fā)關(guān)節(jié)炎癥狀明顯，經(jīng)nsaids類抗炎治療效果不好，而慢作用抗風(fēng)濕藥尚未起效者，可加用潑尼松10mg／d，癥狀緩解后逐步減量、撤藥。當(dāng)急性發(fā)作期伴發(fā)熱及心、肺、腦等關(guān)節(jié)外組織器官損害癥狀時，可加用潑尼松50mg／d，如連續(xù)治療2天癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，可再加大劑量，癥狀緩解后逐步減量，至最小量維持。(5)其他藥物包括多種生物制劑，如ⅱ型膠原、轉(zhuǎn)移因子、胸腺素、抗細胞因子抗體等。3．手術(shù)治療急性期采用滑膜切除術(shù)，可使病情得到一定緩解，但容易復(fù)發(fā)。晚期患者關(guān)節(jié)畸形，失去功能的，可采用關(guān)節(jié)成形術(shù)，或關(guān)節(jié)置換術(shù)，改善關(guān)節(jié)功能。中醫(yī)證型診斷：肝火犯肺證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以咽咳嗽、咳痰為主癥，辨病為咳嗽?，F(xiàn)癥見咳嗽呈陣發(fā)性，表現(xiàn)為上氣咳逆陣作，咳時面赤，痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)黏，胸脅脹痛，癥狀可隨情緒波動而增減，舌紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)，辨證為肝火犯肺證。肝郁化火，上逆侮肺。治法：清肺瀉肝，順氣降火。藥物組成、劑量、煎服方法：桑白皮30G，地骨皮30G，黃芩30G，山梔15G，丹皮15G，青黛30G，海蛤殼30G（先煎）、粳米15G，蘇子15G，竹茹15G，枇杷葉15G，甘草3G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。中醫(yī)證型診斷：脾陽虛衰證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以足部水腫伴四肢乏力，倦怠為主癥，辨病為水腫?，F(xiàn)癥見身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緩，辨證為脾陽虛衰證。脾陽不振，運化無權(quán)，土不制水。中醫(yī)病證鑒別：二病均可見肢體水腫，腹部膨隆。鼓脹的主癥是單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫，反見瘦削，后期或可伴見輕度肢體浮腫。而水腫則頭面或下肢先腫，繼及全身，嚴重時出現(xiàn)腹水，腹部膨隆，面色白，但無腹壁青筋暴露。鼓脹是由于肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕積于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調(diào)，而導(dǎo)致水液泛濫肌膚。治法：健脾溫陽利水。方劑名稱：實脾飲加減。藥物組成、劑量、煎服方法：干姜9g，附子（先煎）10g，草果6g，桂枝9g，白術(shù)10g，茯苓15g，澤瀉10g，車前子（包煎）15g，木瓜9g，木香5g，厚樸10g，大腹皮9g。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。15.正確答案:按診的手法有觸、摸、按、叩不同手法。①觸法：是以手指或手掌輕輕接觸病人局部皮膚，如額部、四肢及胸腹部的皮膚，以了解肌膚的涼熱、潤燥等情況。②摸法：是以手指稍用力尋撫局部，如胸腹、腧穴、腫脹部位等，以探明局部的感覺，疼痛以及腫物的形態(tài)、大小等情況。③按法：是以重手按壓或推尋局部，如胸腹、腫物部位，以了解深部有無壓痛或腫塊，腫塊的形態(tài)、質(zhì)地、大小、活動程度、腫脹程度、性質(zhì)等情況。④叩法：是醫(yī)師用手叩擊病人身體某部，使之震動產(chǎn)生叩擊音、波動感或震動感，以此來確定病變的性質(zhì)和程度的一種檢查方法。分直接叩擊法和間接叩擊法兩種。(1)直接叩擊法：是醫(yī)生用手指直接叩擊體表部位。如對鼓脹病人若叩之如鼓者為氣鼓，叩之音濁者為水鼓。(2)間接叩擊法：①拳掌叩擊法：即醫(yī)師用左手掌平貼在體表，右手握成空拳叩擊左手背，邊叩邊詢問患者叩擊部位的感覺，有無局部引痛，以推測病變部位和程度。②指指叩擊法：即醫(yī)生左手中指第2指關(guān)節(jié)緊貼病體被叩部位，以右手中指指端叩擊左手中指，叩擊時要靈活、短促、富有彈性。16.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：消渴。中醫(yī)證型診斷：氣陰虧虛證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以渴引飲，能食與便溏并見為主癥，辨病為消渴?，F(xiàn)癥見精神不振，四肢乏力，形體逐漸消瘦，舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈弱，辨證為氣陰虧虛證。氣陰不足，脾失健運。中醫(yī)病證鑒別：兩者都可見多食易饑，消瘦癥狀。癭病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類似消渴病的中消，但眼球突出，頸前癭腫有形則與消渴有別，且無消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥。治法：益氣健脾，生津止渴。方劑名稱：七味白術(shù)散加減。17.正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(2)左側(cè)肢體功能障礙，口角歪斜，語言不利等。(3)查體：BP160／105mmHG，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，左上肢肌力1級，左下肢肌力1～2級，肌張力減弱。(4)實驗室檢查：頭部CT平掃示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。二、西醫(yī)鑒別診斷本病應(yīng)與顱內(nèi)占位病變相鑒別。如慢性硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等占位病變病程長，有進行性顱高壓和局限性神經(jīng)體征，造影可有腦血管移位，CT、MRI可發(fā)現(xiàn)占位病灶。三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者突然起病，癥見半身不遂，語言不利，口角歪斜3天，故可診斷為中風(fēng)。患者年近七旬，突然起病，肝腎虧虛，肝陽上亢，肝陽化風(fēng)，挾痰走竄經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不暢，故半身不遂、語言謇澀、口角歪斜；風(fēng)陽上亢，清竅不利，則見頭暈耳鳴；舌紅、脈細數(shù)均為肝風(fēng)內(nèi)動、陰虛有熱之象。2．病因病機分析肝腎虧虛，肝陽上亢，肝陽化風(fēng)，挾痰走竄經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不暢。四、入院診斷1．西醫(yī)診斷①腦梗死；②高血壓病2級（高危）。2．中醫(yī)疾病診斷①中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，風(fēng)陽上擾；②眩暈，肝陽上亢。1．中醫(yī)治法平肝潛陽，活血通絡(luò)。2．所選方劑名稱天麻鉤藤飲加減。3．藥物組成、劑量及煎服法天麻12G、鉤藤15G、石決明12G、桑寄生1OG、茯神1OG、夜交藤1OG、牛膝15G、杜仲1OG、梔子1OG、黃芩1OG、益母草12G、夏枯草15G、杭菊15G；3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。六、西醫(yī)治療原則與方法1．一般治療監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征，保持呼吸道通暢，控制血壓，注意維持水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防各種感染等。2．溶栓治療可選用尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑等。3．減輕腦的缺血性損傷可物理降溫等。4．抗凝治療如低分子肝素等。5．恢復(fù)期治療如功能鍛煉、預(yù)防復(fù)發(fā)、控制危險因素等。18.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：頭痛。中醫(yī)證型診斷：肝陽頭痛證。治法：平肝潛陽息風(fēng)。方劑名稱：天麻鉤藤飲加減。藥物組成、劑量、煎服方法：天麻9G，鉤藤（后下）12G，石決明（先煎）18G，山梔9G，黃芩9G，丹皮9G，桑寄生9G，杜仲9G，牛膝12G，益母草9G，白芍9G，夜交藤9G，茯神9G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。19.正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)咳嗽、咳痰1天。(2)急性病容，咽部略紅，雙扁桃體無腫大，心律齊，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音。(3)血常規(guī)：wbc7.6×10/l，n0.51，l0.49。二、西醫(yī)鑒別診斷急性支氣管炎與大葉性肺炎均可繼發(fā)于上呼吸道感染之后，但急性支氣管炎以刺激性咳嗽、咳痰為特點，或有喘息、發(fā)熱，血白細胞總數(shù)正常，淋巴細胞百分比可增高，肺部x線片正常或肺紋理增粗，大葉性肺炎典型癥狀為寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咯鐵銹色痰，查體可見患側(cè)呼吸運動減弱，局部叩濁音，語顫增強，可聞管狀呼吸音及濕啰音，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞百分比均明顯升高，肺部x線片呈大片均勻致密陰影，呈葉、段分布。三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析1．中醫(yī)辨證依據(jù)風(fēng)寒燥邪襲肺，肺失宣降，故咳嗽頻作、時感喘息，燥邪灼精為痰，則吐少量白黏痰；燥邪傷肺則胸痛、咽喉干痛；舌淡紅、苔薄白、脈浮緊均為風(fēng)寒燥邪襲表之象。2．病因病機分析風(fēng)寒燥邪襲肺，肺失宣降。四、入院診斷1．西醫(yī)診斷急性支氣管炎。2．中醫(yī)疾病診斷咳嗽。3．中醫(yī)辨證診斷風(fēng)寒燥邪襲肺。五、中醫(yī)治療1．中醫(yī)治法疏風(fēng)散寒，潤肺止咳。3．藥物組成、劑量及煎服法桔梗9g、紫菀9g、百部6g、荊芥6g、前胡6g、杏仁3g、陳皮6g、生甘草6g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。六、西醫(yī)治療原則與方法1．一般治療注意保暖，臥床休息，保持室內(nèi)空氣流通等。2．祛痰藥可用急支糖漿等?，F(xiàn)病史：患者10天前食用海鮮后出現(xiàn)全身泛發(fā)丘疹水皰，搔抓滲液，伴有劇烈瘙癢，近5天癥狀加重?？滔掳Y：全身泛發(fā)紅斑、丘疹，水皰，糜爛，滲液，并散在膿皰，皮損邊界不清，伴劇烈瘙癢。胸悶納呆，口苦，大便干，小便赤少。舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)?；颊呒韧泻ｕr過敏史。查體：頭面頸部未見異常，心肺腹（-）。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）濕瘡（急性）與接觸性皮炎相鑒別：接觸性皮炎有接觸過敏物的病史，常見于暴露部位和接觸部位，皮疹以紅斑、大皰、水皰為主，皮疹較單一，邊界清楚，祛除病因后很易痊愈，不復(fù)發(fā)。而濕瘡（急性）病因常不明確，發(fā)病部位不固定，常對稱發(fā)生，皮疹為多形性，丘疹、皰疹等邊界不清，瘙癢劇烈，常有復(fù)發(fā)傾向。診斷：方劑：龍膽瀉肝湯合萆薢滲濕湯21.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：哮證。中醫(yī)證型診斷：風(fēng)痰哮證。中醫(yī)辨病與辨證依據(jù)：以喉中痰涎壅盛，鳴聲如吹哨笛為主癥，辨病為哮證?，F(xiàn)癥見喘急胸滿，但坐不得臥，咯痰黏膩難出，無明顯寒熱傾向，面色青暗，起病多急，常倏忽來去，發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢，噴嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，隨之迅即發(fā)作，舌苔厚濁，脈滑實，辨證為風(fēng)痰哮證。痰濁伏肺，風(fēng)邪引觸，肺氣郁閉，升降失司。藥物組成、劑量及煎服法：炒白芥子9G，炒紫蘇子9G，炒萊菔子9G，麻黃6G，杏仁10G，僵蠶9G，厚樸6G，半夏6G，陳皮6G，茯苓6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。22.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：內(nèi)傷發(fā)熱。中醫(yī)證型診斷：氣虛發(fā)熱證。治法：益氣健脾，甘溫除熱。方劑名稱：補中益氣湯加減。藥物組成、劑量、煎服法：黃芪15G，黨參15G，白術(shù)lOG，甘草15G，當(dāng)歸10G，陳皮6G，升麻6G，柴胡12G，生姜9片、大棗6枚。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。23.正確答案:辨病辨證依據(jù)：患者急性發(fā)病，主要表現(xiàn)為小便短數(shù)，灼熱刺痛，尿急，故診斷為淋證。因為游泳導(dǎo)致穢濁之邪侵入下焦，內(nèi)犯膀胱，濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化失司，故出現(xiàn)小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色黃赤；腰為腎府，濕熱之邪侵犯于腎，故見腰痛拒按；熱甚波及大腸，熱灼津傷，故口干、大便秘結(jié)；濕熱內(nèi)蘊，正邪相爭，故見寒熱起伏，口苦，嘔惡；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為濕熱內(nèi)蘊之象。辨證屬熱淋。入院診斷：中醫(yī)診斷：淋證(熱淋)。西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎。方藥：八正散加減。木通10g車前子15g萹蓄10g瞿麥10g滑石30g(布包)生大黃6g梔子10g柴胡10g黃芩10g法夏10g甘草梢6g24.正確答案:辨病辨證依據(jù)：患者以咳嗽，呈陣發(fā)性，咳時面紅，痰少質(zhì)黏難咯，咳時痛引兩脅，口干苦等為主要表現(xiàn)，可診斷為咳嗽，屬肝火犯肺證。肝氣郁結(jié)化火，上逆侮肺，肺失肅降，以致氣逆作咳；肝火上炎，故咳時面紅，口苦；木火刑金，煉液成痰，故痰黏難咯，肝脈布兩脅，上注于肺，肝肺絡(luò)氣不和，故咳時痛引兩脅。舌紅苔薄黃少津、脈弦數(shù)皆為肝火肺熱之征。③體查：咽部無充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清；④胸片示雙下肺紋理增粗。入院診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽(肝火犯肺證)。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎。治法：清肺瀉肝，順氣降火。方藥：加減瀉白散合黛蛤散。桑白皮15G地骨皮15G知母10G黃芩10G桔梗10G青皮10G陳皮10G海蛤殼15G丹皮10G郁金15G水煎，每日1劑，分2次服。25.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：內(nèi)傷發(fā)熱。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以自覺發(fā)熱，體溫并不升高為主癥，辨病為內(nèi)傷發(fā)熱。現(xiàn)癥見午后潮熱，或夜間發(fā)熱，不欲近衣，手足心熱，煩躁，少寐多夢，盜汗口干咽燥，舌質(zhì)紅，或有裂紋，苔少甚至無苔，脈細數(shù)，辨證為陰虛發(fā)熱證。陰虛陽盛，虛火內(nèi)熾。中醫(yī)病證鑒別：內(nèi)傷發(fā)熱以夜間發(fā)熱，手足心熱為主癥，而外感發(fā)熱表現(xiàn)的特點是因感受外邪而起，起病較急，病程較短，發(fā)熱初期大多伴有惡寒，其惡寒得衣被而不減。發(fā)熱的熱度大多較高，發(fā)熱的類型隨病種的不同而有所差異。初起常兼有頭身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脈浮等表證。外感發(fā)熱由感受外邪，正邪相爭所致，屬實證者居多。治法：滋陰清熱。藥物組成、劑量、煎服方法：銀柴胡10G，知母15G，胡黃連10G，地骨皮15G，青蒿15G，秦艽15G，鱉甲（先煎）20G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。26.正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(2)bp160／1oommhg，急性病容。二、西醫(yī)鑒別診斷本病發(fā)作時間長，數(shù)小時或1～2天，發(fā)作不頻繁，含服硝酸甘油效果不明顯，可見氣短；而心絞痛發(fā)作時間短，發(fā)作頻繁，含服硝酸甘油效果顯著緩解。三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析2．病因病機分析情志不舒，氣滯血瘀，絡(luò)脈不通，心血瘀阻。四、入院診斷3．中醫(yī)辨證診斷心血瘀阻。五、中醫(yī)治療2．所選方劑名稱血府逐瘀湯加減。3．藥物組成、劑量及煎服法當(dāng)歸15g、赤芍1og、川芎1og、生地12g、桃仁1og、紅花12g、牛膝15g、柴胡6g、枳殼8g、桔梗1og、甘草6g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。六、西醫(yī)治療原則與方法1．一般治療臥床休息，心電監(jiān)護、血壓，吸氧，建立靜脈通道。2．解除疼痛硝酸甘油舌下含服或靜點。3．再灌注心肌鈣通道阻滯劑。27.正確答案:中醫(yī)疾病診斷：中風(fēng)（恢復(fù)期）。中醫(yī)證型診斷：氣虛絡(luò)瘀證。中醫(yī)病證鑒別：口僻俗稱吊線風(fēng)，主要癥狀是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言語不清，而無半身不遂或神志障礙等表現(xiàn)，多因正氣不足，風(fēng)邪人脈絡(luò)，氣血痹阻所致，不同年齡均可罹患。方劑名稱：補陽還五湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：黃芪12G，桃仁3G，紅花3G，赤芍5G，歸尾6G，川芎3G，地龍3G，牛膝3G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】1．病因各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病進行性惡化，最后都可