消化內(nèi)科抗菌藥物應(yīng)用

消化科抗生素臨床應(yīng)用規(guī)范與指南第一部分臨床應(yīng)用抗生素的基本原則(1)有無(wú)指征應(yīng)用抗生素(2)選用的品種及藥方案是確、合理。一、治療性應(yīng)用抗生素的基本原則()細(xì)菌性感染的抗生素應(yīng)用根據(jù)患者的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染或經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方征應(yīng)用抗生素由真菌衣原體螺旋體及部分原蟲原微生物所致的感染也征應(yīng)用抗生素如乏細(xì)菌及上述病原微感染的證據(jù)診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗生素。(二)根據(jù)病原微生物種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗生素抗生素應(yīng)用的原則是根據(jù)病原微生物種類及其對(duì)抗生素的敏感性或耐藥程度而定即根據(jù)細(xì)菌的藥物敏感(藥敏)試驗(yàn)的結(jié)果而定因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者必須在開始抗生素療前先留相應(yīng)標(biāo)本立細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)以盡早明確病原微生物和藥敏結(jié)果危重患者在未獲知病原微生物敏結(jié)果可根據(jù)患者的發(fā)病情發(fā)病場(chǎng)原發(fā)病基礎(chǔ)疾病等憑經(jīng)驗(yàn)推斷最能的病原微生并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥先給予經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后對(duì)療效不佳的患者應(yīng)調(diào)整給藥方案。()根據(jù)藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程選擇抗生素各種抗生素的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點(diǎn)不同，其臨床適應(yīng)證也不同。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗生素的特點(diǎn)適應(yīng)證正確選用抗生素。()綜合確定抗生素的應(yīng)用方案根據(jù)病原微生物種類、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗生素治療方案。1．抗生素選擇：根據(jù)原微生物種類及結(jié)果選用抗生。2染和抗生素不易達(dá)到部位的感染時(shí)抗生素劑量宜較大即治療劑量范圍的高限。3．給藥途徑：(1)輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗生素不必采用靜脈或肌內(nèi)注射全身性感染患者初始治療應(yīng)靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。(2)抗生素的局部應(yīng)用宜盡量避免，黏膜局部應(yīng)用抗生素被吸收抗生素在感染部位不能達(dá)到有效濃度反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生因此治療全身染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗生素部位如陰道等黏膜表面染可采生素局部應(yīng)用或外用避免將主要供全身應(yīng)用的抗生素作為局部用致過敏反殺菌劑素類菌等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)物不可局部應(yīng)用。4感染灶病原微生物應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥青等B霉素等消除半衰期短者，應(yīng)1d多次給藥；氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可ld給藥1次(重癥感染者除外)。5．療程：抗生素療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296h程(6-8周)方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。6用藥，僅在下列情況時(shí)可聯(lián)合用藥。(1病原微生物尚未查明的重癥感染。(2)單一抗生素不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原微生物感染。(3)單一抗生素不能有效控制的重癥感染。(4)聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加作用的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，如青霉素類頭孢菌素類等其他B內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合藥通常采用2種藥物聯(lián)合3及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況。此外，必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增加。(5)對(duì)有肝、腎功能不全的患者應(yīng)用抗生素時(shí)應(yīng)詳細(xì)閱讀物的給藥方式謝途徑、主要副反應(yīng)等，嚴(yán)格抗生素的使用適應(yīng)證。第二部分消化科常見感染及抗生素應(yīng)用一、幽門螺桿菌感染1.幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證1.1消化性潰瘍根除Hp最重要的適應(yīng)證除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合、顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率和生率。根除p使絕大多數(shù)消化性潰瘍不再是一種慢性、復(fù)發(fā)性疾病，而是徹底治愈。1.2胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤：是一種少見的胃惡性腫瘤，約80％以上Hp陽(yáng)性的早期(病變局限黏膜和黏膜下層)、低級(jí)別胃MALT淋巴瘤根除Hp后可獲得完全應(yīng)答病灶深度超過黏膜下層者療效降低。根除Hp為Hp陽(yáng)性低級(jí)別胃MALT淋巴瘤的一線治療方案。1.3Hp陽(yáng)性慢性胃炎伴消化不良可等同于Hp陽(yáng)性非潰瘍性消化不良(nonulcera，)或功能性消化不良(functionaldyspepsia為Hp感染者幾乎均有慢性胃炎NUD和FD在診斷標(biāo)準(zhǔn)上存在差異(癥狀程)臨將NUD作為廣義FD未嚴(yán)格區(qū)分一些國(guó)際性共識(shí)多將NUD作為根除指征。根除Hp使1／2～1／5的Hp陽(yáng)性FD患者的癥狀得到長(zhǎng)期緩解,這一療效優(yōu)于其他任何治療。此外，根除Hp還可預(yù)防消化性潰瘍和胃癌慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛：最終<1的Hp感染者發(fā)生腸型胃癌，萎縮和腸化生是從非萎縮性向胃癌演程中重要的病變階段有腸化生者也可診斷為萎(化生縮)()反除Hp預(yù)防胃癌最佳時(shí)機(jī)是萎化發(fā)生但在這一階段根除Hp仍可消除炎癥，使萎縮發(fā)展減慢或停止，并有可能使部分萎縮得到逆轉(zhuǎn)，但腸化以逆轉(zhuǎn)。5早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或次全切除早期胃癌手術(shù)或內(nèi)鏡下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍再次發(fā)生胃癌險(xiǎn)，根除Hp可顯著降低這一風(fēng)險(xiǎn)。不僅胃高級(jí)上皮內(nèi)瘤變(異型增生內(nèi)鏡下切除者根除Hp預(yù)防胃癌也是有益的。1.6長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑(protonpumpinhibitorp感染者長(zhǎng)期服用PPI可使類型發(fā)生改變，從胃主胃炎發(fā)展為胃體為主胃炎這是因?yàn)榉肞PI后胃內(nèi)pH上升有利于Hp從胃竇向胃體位移胃體炎癥和萎縮進(jìn)一步降低胃酸胃體萎縮為主的低胃酸或無(wú)胃炎發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)著升高Hp感染的蒙古沙鼠模型研究顯示PPI可加速或增加胃癌發(fā)生率。1.7(約1％～3)遺傳性彌漫性胃癌外，絕大多數(shù)胃癌的發(fā)生是Hp感染、環(huán)境因素和遺傳因素共用的結(jié)果。胃癌患級(jí)親屬的遺傳易較高遺傳易感性難以改變但根除Hp可以消除胃癌發(fā)病的重要從而提高預(yù)防效果。1.8計(jì)劃長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥(NSAID)：Hp感染和服用括低劑量阿司匹林)是消化性潰瘍發(fā)病的2個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)。Hp感染與服用NSAID(包括低劑量阿司匹林)者發(fā)生胃十二指腸潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)在長(zhǎng)期服用NSAID和(包括低劑量阿司匹林)前根除Hp可降低服用這些藥物者發(fā)生胃十_二指腸潰瘍的風(fēng)而僅根除Hp不能降低已接受長(zhǎng)期NSAID治療患者胃十二指腸潰瘍的發(fā)生率，除根除Hp外，還需要持續(xù)PPI維持。19其他Hp感染與成人和兒童不明原因的缺鐵性貧血相關(guān)，根除Hp可增加血紅蛋白水平；根除Hp可使50％以上特發(fā)性血小板減少性癜患者血小板上升隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)根除Hp對(duì)淋巴細(xì)胞性胃炎、胃增生息肉有效。多項(xiàng)病例報(bào)道除Hp對(duì)Menetrier(胃巨大粘膜皺襞增生；良生性胃病)治療有效。這病臨床上少見或其他有效治療方根除Hp顯示有效，值得推薦。其他一些胃外與Hp感染的相關(guān)性尚待更多研究證實(shí)。lO個(gè)人要求治療：情況和獲益各異，治療前應(yīng)經(jīng)過醫(yī)生嚴(yán)格評(píng)估。年齡<45歲，無(wú)報(bào)警癥狀(包括消化道出血、持續(xù)嘔吐、消瘦、吞咽等)除Hp≥45歲或有報(bào)警癥狀者則不予支持需先行內(nèi)鏡檢查在治療前需向受治者解釋清楚這一處理策略潛在的風(fēng)險(xiǎn)包括漏檢上消化瘤掩蓋病情和藥物不良反應(yīng)等。2.根除方案2.1根除方案組成+PPI+2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法(劑量及用法見表2)?？咕幬锝M成方案有4種：①阿莫西林+克拉霉素②阿莫西林+左氧氟沙星③阿莫西+呋喃唑酮④四環(huán)素十這4種抗菌藥物組成的方案中3種治療失敗后易產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物(甲硝唑克拉霉素和左氧氟沙星)分在不同方案中易耐藥的阿莫西林和呋喃唑酮有重復(fù)方案的優(yōu)點(diǎn)是：①均有相對(duì)較高的根除率②任一種方案失敗后不行藥物敏感試也可再選擇另方案治方案③和④效穩(wěn)廉價(jià)但潛在的不良反應(yīng)率可能稍高；方案①不良反應(yīng)率低費(fèi)決于選擇克拉霉素方案②費(fèi)用和不良反應(yīng)率取決于選擇的左氧氟沙星。青霉素過敏者的推薦方案為：①克拉霉素+左氧氟沙星；②克拉霉索+呋喃唑酮；③四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮；④克拉霉素十甲硝唑。需注意的是，青霉素過敏者初次治療失敗后，抗菌藥物選擇余地小應(yīng)盡可能提高初次治療根除率對(duì)鉍劑有禁忌者或證實(shí)Hp耐藥率仍較低區(qū)，也可選鉍劑方案，包標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案、序貫療法或伴同療法。2.2一線和二線治療方案問題：上述4，優(yōu)缺點(diǎn)難以劃分一線線方案具體操作可根據(jù)藥品獲性費(fèi)用潛在不選其中的1種方案作為初次治療(initialtherapy)初次治療失敗，可在剩余的方案中再選擇1種方案進(jìn)行補(bǔ)救治療(rescuetherapy)。2.3根除治療的療程：鑒于鉍劑四聯(lián)療法延長(zhǎng)療程可在一定程度上提高療效。推薦的療程為10d或14d，放棄7d。2.42次治療失敗后的再治療：如果經(jīng)過上述4個(gè)四聯(lián)方案中2種方案治療為10d或14d治失能性很。在這種再次評(píng)估根除治療的風(fēng)險(xiǎn)一獲益比胃MALT淋巴瘤發(fā)癥史的消化性潰瘍胃癌危的胃炎(嚴(yán)重全胃炎、以胃體為主胃炎或嚴(yán)重萎縮性等)或胃癌家族史者除Hp獲益較大方案的選擇經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在全評(píng)估已用藥物分析可能失作用可能有限。二、急性胰腺炎重癥急性胰腺炎(severeautepancreatitisSAP)占急性胰腺炎(acutepancreaitis，AP)的10％-25％，病程中容易出現(xiàn)全身 炎 性 反 應(yīng) 綜 合 征(systemicinflammatoryresonsesyndromeSIRS而導(dǎo)致繼發(fā)的多器官功能障礙multipleorgandysfunctionsyndromeMOD)和(或)胰腺壞死，病死率約為17％(8％-39％)，急性壞死性胰腺炎(acutenecrotizingpancretitis，ANP)中有33％(16％-47％)的400％與胰腺或胰外器官感染有關(guān)因此臨床上普遍預(yù)防性使用抗生素以期降低SAP感染并發(fā)癥。抗生素的選擇臨床上選擇抗生素遵循覆蓋SAP常見感染群和能穿透血一胰屏障在胰腺組較高濃度的原則有研究證實(shí)胰腺及胰周組織常見的致病菌依次是大腸桿菌(27％-35％)，腸球菌(2426％)球菌(14％一16％)表菌(15％)，克雷白桿菌(15%)，銅綠假單孢菌(7％一11%)，鏈球菌(4％-7％)。而抗生素在胰腺的濃度則受抗生素成分胰腺的解剖和生理胰腺內(nèi)pH值和離子濃度、胰酶和激素的調(diào)節(jié)、胰腺病理改變和感染等因素影響氨芐西林已被實(shí)驗(yàn)不能很好的穿透血一胰屏而環(huán)丙沙星、氧氟沙星、亞胺培南和甲硝唑則具有較好的穿透力。盡管如此，在已發(fā)表的臨床試驗(yàn)中可能改善SAP患者預(yù)后的僅有碳青酶烯類抗氟喹諾酮或頭孢類抗生素聯(lián)合甲硝唑沒有有效作用意大利最近的一次治療AP的多中心調(diào)查顯示：最常使用的預(yù)防胰腺壞死感染的抗生素是亞胺培南。預(yù)防性抗生素應(yīng)用的時(shí)機(jī)和療程合理有效地應(yīng)用預(yù)防性抗生素治療SAP的重要環(huán)節(jié)包括給藥時(shí)機(jī)和療程根據(jù)目前現(xiàn)有證據(jù)我們認(rèn)為較為明確的胰腺一胰周感染因素是胰壞死的面積>30％或膽源性SAP因此，早期行增強(qiáng)CT檢查對(duì)盡早明確胰腺壞死面積以及合并膽系結(jié)石義。一院3d內(nèi)完成CT評(píng)估有感染高危因患者即開始應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性性抗生素干預(yù)后有條件應(yīng)在CT或B超介導(dǎo)下細(xì)針穿刺胰腺作細(xì)菌培養(yǎng)明確有無(wú)感染及感染細(xì)菌24％ANP患者感染并發(fā)癥發(fā)生在第l71％發(fā)生在第3周以后而早期胰腺及胰周組織的感染致SAP患者死亡最重要的獨(dú)立因素之一在SAP在發(fā)病1-3wk內(nèi)是預(yù)防性使用抗生素的最佳時(shí)機(jī)病情的嚴(yán)重程度是決定初始治重要因素在有感染征象的時(shí)候盡早使用抗生素可能對(duì)SAP患者更有益多個(gè)指和會(huì)議比較一致的意見是預(yù)防性應(yīng)用抗生素10-14d是合理國(guó)內(nèi)的研究認(rèn)為使用抗生素2d后耐藥菌和真菌感染率明顯上升且抗生素應(yīng)用時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)敗血癥發(fā)生率和死亡率并無(wú)明顯影響因此一般考慮預(yù)防性抗生素應(yīng)用時(shí)間不應(yīng)超過21d。三、炎癥性腸病炎癥性腸病(IBD)主要包括克羅恩病(CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(UC)，是一種慢性難治性腸道炎癥性疾病其發(fā)病機(jī)制至今尚不明確雖然日前尚末發(fā)現(xiàn)特異性細(xì)菌與IBD的發(fā)病相關(guān)隨著現(xiàn)代學(xué)的發(fā)展以及腸道細(xì)菌與IBD研究的進(jìn)展發(fā)現(xiàn)腸道細(xì)可能是參與IBD始動(dòng)IBD的腸接觸細(xì)菌的部位可見腸道微生物群在IBD的發(fā)病中起有重要作用其可能機(jī)制細(xì)菌及其產(chǎn)物刺激腸黏膜免疫系統(tǒng)發(fā)有IBD遺傳易感性人群腸黏膜免疫系統(tǒng)功能紊亂導(dǎo)致對(duì)正常腸道菌群的暴露增加或是破壞了腸道正常菌免疫耐受從而產(chǎn)生異致IBD對(duì)IBD有一定治療作用。1抗生素在CD中的應(yīng)用1.1抗生索治療活動(dòng)期CD①利福昔明：利福昔明是一種利福腸道內(nèi)的濃度極高目前其作為一種相對(duì)的IBD治療物受到廣泛研究。研究表明利福昔明可改善CD患者的臨床癥狀，并有可能用于CD的誘導(dǎo)和維。導(dǎo)CD患者的緩解．然后使ecologicniche示療CD硝唑是一種硝唑類抗生素，對(duì)革蘭陽(yáng)陰性的厭氧菌，包括脆弱類桿菌均有強(qiáng)力的殺療程平均為6個(gè)月，OR>1提如食金屬感性多神經(jīng)系統(tǒng)病變等，因不硝療CD)的一線藥僅可用于皮質(zhì)激素禁忌證或不能耐受不愿意應(yīng)用皮質(zhì)激素的結(jié)腸型或同結(jié)腸型CD患者。③環(huán)丙沙星：環(huán)丙沙星是一種喹諾酮類抗生素抗菌譜較廣主要針對(duì)腸道革蘭陰性和需氧的革蘭陽(yáng)性菌。表明提示廣譜抗可改善CD患者的臨床結(jié)局，但需④聯(lián)合治療：在CD的治療中，無(wú)論是多種素聯(lián)合使用，還抗生素與一些經(jīng)典的傳統(tǒng)治療手段其臨床機(jī)制和安尚缺乏足夠的多中機(jī)雙盲臨床對(duì)照證實(shí)因聯(lián)用抗生素及其劑量和療程，尚需進(jìn)一步探討和研究。1.2抗生素治療CD肛周病變：肛周病變是CD患者較常見的臨床表現(xiàn)之一聯(lián)合藥物治科手術(shù)通常是其首選的治療方法究表明環(huán)丙沙星治療CD患者肛周瘺的緩解率和臨床應(yīng)答率均較高，一些非對(duì)照研究較支持抗生素治療CD肛周病變Bemstein等發(fā)現(xiàn)每天甲硝唑20mgkg對(duì)治療CD肛周病變有效．其中83％的患者癥狀達(dá)到改善或完全治愈。Turunen等亦發(fā)現(xiàn)以環(huán)丙沙星(1000—1500g／d)治療難治性肛周病變3～2一旦環(huán)丙沙星硝唑的劑量減少或終止．可導(dǎo)致CD肛周病變頻繁復(fù)發(fā)。，抗生素可有效治療發(fā)作期CD肛周病變．但因其于復(fù)雜或頑固性病例應(yīng)選擇與免疫抑制劑或(和)英夫利昔單抗聯(lián)合治療。1.3抗生素療CD術(shù)后復(fù)發(fā)分CD除治療，而超過80％的患者術(shù)后內(nèi)鏡下或臨床上可有復(fù)發(fā)表現(xiàn)。研究顯示甲硝唑聯(lián)合硫唑嘌呤較單更有效降低CD患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率。Prantera等亦指出聯(lián)用甲硝唑和硫唑嘌呤可通過免疫抑制來(lái)發(fā)揮降低細(xì)菌負(fù)荷的作用．從而減少D高?；颊咝g(shù)后的復(fù)發(fā)。Rutgeerts等評(píng)估了硝唑預(yù)防CD回結(jié)腸切除術(shù)后臨床復(fù)發(fā)果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)奧硝唑可有效預(yù)防CD患者回結(jié)腸切除術(shù)后的復(fù)發(fā)。2.抗生素在UC中的應(yīng)用2.1抗生素治療活動(dòng)期UC目前抗生素并未普遍用于UC的治療中。多數(shù)臨床對(duì)照研究顯示，抗生素可能對(duì)重度活動(dòng)性或暴發(fā)性UC，尤其是已合并性并發(fā)癥的UC或中毒性巨結(jié)腸患者有治值，但對(duì)不合并感染的輕、中度UC患者的治療價(jià)值有限。22抗生素治療囊袋炎：部分UC。之其發(fā)病機(jī)制是腸道菌群過度生長(zhǎng)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)目前抗生素已成為囊炎的主要治療方法其中甲硝唑和環(huán)丙沙星為治療活炎的一線藥物吲但甲硝唑的不良反應(yīng)率較高部分患者明顯發(fā)生惡心、嘔吐腹部不適頭痛、皮疹等癥狀。有研究表環(huán)丙沙星治療急性囊的療效較甲硝唑更顯且毒性更不良反應(yīng)發(fā)生更易耐受。說明環(huán)丙沙星治療急性囊袋炎的療效優(yōu)于甲硝唑囊袋炎復(fù)發(fā)率較高對(duì)反復(fù)復(fù)發(fā)的難治性囊袋炎需抗生素維持治療。此外，聯(lián)用抗生素亦可治療慢性難治性囊袋炎。四、偽膜性腸炎偽膜性腸炎（pseudomembranousenteritis,PME）是一種主要發(fā)生于結(jié)腸黏膜的急性滲出壞死性炎癥因受累黏膜表面常有偽膜形成而得名常發(fā)生于應(yīng)用抗素和腹部手術(shù)的人主表現(xiàn)為腹瀉、腹脹發(fā)可并發(fā)低白血癥、中毒性休克死亡?，F(xiàn)已證實(shí)絕大多數(shù)病人是由難辨梭狀芽胞桿菌（clostridiumdifficile,Cd）感染引起，并將其列入醫(yī)院內(nèi)感染性疾病。1.一般治療（1）停用相關(guān)抗生素一旦確診，應(yīng)立即停用原有的抗生素。對(duì)于因原發(fā)病須繼續(xù)使用可改用針對(duì)性強(qiáng)的窄譜抗生如甲硝萬(wàn)古霉磺胺磺增效劑，也可用慶大霉素等氨基糖甙族抗生素。輕癥PME屬于自限性疾病，停用相關(guān)的抗生素后多能自愈（2床旁隔離糞污染周圍環(huán)境，引起醫(yī)院內(nèi)感染因此對(duì)患者應(yīng)給予床旁隔離醫(yī)護(hù)人員接觸患者時(shí)應(yīng)戴手套以免引起院內(nèi)交叉感染。（3對(duì)重癥病例應(yīng)積極處如正電解質(zhì)紊補(bǔ)充漿質(zhì)等。短期腎上腺皮質(zhì)類固醇可減輕中毒癥狀解痙藥不利素排出且有中毒性巨結(jié)腸的可能，因此盡量避免應(yīng)用。2.抗生素的應(yīng)用1（Vancomycin量為125~250mg口服每次兒童500mg/1.73m口服每6時(shí)1。此劑量下糞便中藥物濃度是殺死Cd需要濃度的幾百倍。幾乎所有患者在服用后24~48毒，1周后全部癥狀和結(jié)腸病失程1-2該藥口服后很少吸收因無(wú)全身反應(yīng)無(wú)需腸道給藥。因?yàn)槟c道外給藥可致腸內(nèi)容物藥物濃度很低達(dá)不到殺滅Cd敗病例是很少見的，還未有萬(wàn)古霉素對(duì)Cd

作用。萬(wàn)古霉素治療失產(chǎn)生耐藥性的報(bào)道。但有時(shí)出Cd便中有活力的孢子存在有人擔(dān)心廣泛或反復(fù)口古霉素一天會(huì)導(dǎo)致Cd對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥尤其變?yōu)槿f(wàn)古腸球菌屬?；谶@種理由有人推薦用甲硝唑作為治療Cd性腹瀉的首選藥物，而口服萬(wàn)古霉素治療Cd性腹瀉僅用于在甲硝唑治療不能耐受者或?qū)紫醑熓≌呋驀?yán)重患者。2甲硝Metronidazole服400mg每8時(shí)1次，持續(xù)7~14天。兒童因無(wú)滿意劑量標(biāo)準(zhǔn)，一般不用甲硝唑。不能耐次0.5g日2霉素一樣對(duì)Cd有強(qiáng)效的抑制作用。但與萬(wàn)古霉素不同的是口服后，甲硝唑在上消化道大部分被完全吸收健康受檢者糞便中僅有很少量在PME患者中，甲到炎性結(jié)十。3（Bciracin人口每次2.5萬(wàn)u日4，0達(dá)78%。桿菌肽霉限制了其臨床使用。（4）替考拉寧（Teicoplanin,Targocid）為新型糖甙類抗生素，耐Methicillin黃色葡萄和其他革蘭陽(yáng)性菌都敏感對(duì)梭狀芽胞菌屬有高效歐洲已成功地用于治療艱難梭狀所致PME，劑量100mg，每日2次口服；療效可與萬(wàn)古霉素500mg每日4次媲美，不良反應(yīng)發(fā)生率低古霉素。五、細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫是發(fā)生于肝臟的一種繼發(fā)性感染，在臨床上并不少見，生影象檢查發(fā)展以及治療方法上的進(jìn)步論是在病因病程及預(yù)后上都有了很大的化肝臟受肝動(dòng)門靜脈雙重血與膽腸道相又是腹部易受傷的實(shí)質(zhì)性臟器因而受細(xì)菌感染機(jī)高引發(fā)肝膿腫的細(xì)菌來(lái)源大致可分為以下幾條途徑①由膽道疾病所引發(fā)②門脈途徑的感染③直接壞死繼發(fā)感染或直接擴(kuò)散引發(fā)的感染④肝臟的開放或閉合性損傷⑤肝動(dòng)脈途徑的感染全身性的菌血癥敗血癥和膿毒血腫癥可經(jīng)肝動(dòng)脈途徑感產(chǎn)生肝膿腫⑥隱原性膿腫肝膿腫的主要病原菌是大腸埃希桿菌、克雷白桿菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌和真菌等，約有20％的病例是幾種細(xì)菌的混合性感染，有的高達(dá)44．4％。治療：1.支持療法肝膿腫者由于病程長(zhǎng)期消耗厭食等因素?cái)?shù)嚴(yán)重糾正．足夠的熱量及多種維生素供給是必要的，同時(shí)注意補(bǔ)充清蛋白、氨基酸及微素．嚴(yán)重貧血者注意多量輸入新鮮血．2.抗生素治療根據(jù)感染源的分析選用相應(yīng)的素頭孢二代類抗生素和抗厭氧菌藥物一般是首選藥物在有了細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏感性測(cè)定結(jié)果后應(yīng)根據(jù)此結(jié)果來(lái)選擇抗生素用于對(duì)抗厭氧菌的藥物有甲硝唑硝唑及氯霉素等抗生素的應(yīng)用途徑除了靜脈注射外近來(lái)常與其他外科性療法相配合如經(jīng)導(dǎo)管注入腔沖洗等如發(fā)現(xiàn)有真菌感染，應(yīng)使用抗真菌的藥物．抗生素能阻抑膿腫的形成和發(fā)展，但并不能代替必要的外科手術(shù)．3.經(jīng)皮穿刺引流術(shù)目前認(rèn)為經(jīng)皮肝膿腫穿刺抽膿或置管引流術(shù)加早期抗生素是治療肝膿腫的主要選皮肝膿腫穿刺引流技術(shù)的發(fā)展得益于近20多年來(lái)B超和CT的廣泛應(yīng)用清晰的技術(shù)使肝膿腫得以精確定位，并使其圍臟器的關(guān)系得到明確，在B或CT定位下行經(jīng)皮肝膿數(shù)單發(fā)膿腫多發(fā)性膿腫中較大的膿(經(jīng)過仔細(xì)選擇)適宜于穿刺引，成功率在80％以上．甚至有人認(rèn)為不管膿腫的大小和數(shù)目如何，經(jīng)皮穿刺均作為一線手段由膽道梗阻而發(fā)生的多發(fā)性肝膿腫過經(jīng)皮膽道穿刺引流來(lái)處理較大的膿腫置管引單純穿刺抽膿效果要好，置入種類可根據(jù)膿液、部位來(lái)決定．第三部分消化科內(nèi)鏡預(yù)防性應(yīng)用抗生素一、消化內(nèi)鏡檢查和感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的目的是減少發(fā)生嚴(yán)重的感染并發(fā)癥．然而可從文獻(xiàn)中得到的是已報(bào)道的與日常內(nèi)窺鏡操作有關(guān)的感染并發(fā)癥的數(shù)量和菌血癥的發(fā)生率盡管每年有大量的內(nèi)窺鏡檢查但操作后并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的報(bào)道非常少。15例并發(fā)心內(nèi)膜炎的患者中有4例與引起菌血癥的高風(fēng)險(xiǎn)操作有關(guān)如食管，剩余11例發(fā)生在胃鏡乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡檢查。其他與食管硬化療法和擴(kuò)張有關(guān)的罕染并發(fā)癥包括細(xì)菌性腹中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和腎周膿腫高風(fēng)險(xiǎn)操是指菌血癥發(fā)生率高的操作管菌血癥有可而且被認(rèn)為是感染性心內(nèi)膜在的危險(xiǎn)因素臨床上嚴(yán)染罕見．食管狹窄擴(kuò)張治張靜脈硬化治療癥發(fā)生率最高估計(jì)食管擴(kuò)硬化治療的菌血癥發(fā)分別是45％和3％，是分別綜合了四項(xiàng)研究的59例和61例病例的結(jié)果血培養(yǎng)分離出的病原菌主要是共生菌如草綠色鏈球菌然而一項(xiàng)針對(duì)探條擴(kuò)張研究表明菌血乎源于擴(kuò)上的病原菌而非口腔共因?yàn)楦鞣N研究的方法不同菌血癥真實(shí)的發(fā)生率可能被高估了最近有3項(xiàng)前瞻性研究可能更準(zhǔn)確評(píng)估了食管探條擴(kuò)張術(shù)后菌血癥的發(fā)生率，即12—22第1項(xiàng)研究中103例無(wú)心瓣膜病的患者在食管狹窄擴(kuò)張前后做了血培養(yǎng)，對(duì)照組為50例接受內(nèi)鏡檢查但張的患者，菌血癥的發(fā)生率分別是2l％和224例血培養(yǎng)陽(yáng)性的標(biāo)本中19例分離出草綠色鏈球菌，其中又有2(10)菌血癥近30min。沒有感染并發(fā)癥的發(fā)生。第2項(xiàng)研究包括86例患者共完成了100次擴(kuò)張2％術(shù)后血培養(yǎng)陽(yáng)性其中惡性狹窄菌血癥的發(fā)生率高于良性狹窄多次擴(kuò)張高于單次擴(kuò)張血培養(yǎng)得到的病原菌并非來(lái)源于擴(kuò)張器亦無(wú)感染并發(fā)癥的發(fā)生第3項(xiàng)研究目的是調(diào)查口服抗生素洗液的療效。9例良惡性食管擴(kuò)張后癥總的發(fā)率是12％。分離到的細(xì)菌都是口腔共生菌．無(wú)感染并發(fā)癥發(fā)生。食管曲脈套扎術(shù)(EVL)因?yàn)楹貌l(fā)癥少通常可食管硬化治療6項(xiàng)關(guān)于EVL的研究報(bào)道該操作菌癥的發(fā)生率為125％，平均8.8%。對(duì)通常被認(rèn)為是低風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)窺鏡操作也作了菌血癥發(fā)生率的評(píng)估．胃(取或未取活檢)菌血癥發(fā)生率為0一8％，平均4.4％，通常持續(xù)時(shí)間短(不到30min)報(bào)為0和1相關(guān)的菌血癥發(fā)生率是0一25％，平均為4.4。迄今無(wú)研究證實(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素能有效減少內(nèi)窺鏡操作過程中感染并發(fā)癥的發(fā)生另外接受鏡操作者預(yù)防性應(yīng)用抗生素也并不總能成功地生感染性心內(nèi)膜炎一項(xiàng)病例對(duì)照研究示預(yù)防性應(yīng)用抗生素可能并不影響內(nèi)膜炎的發(fā)生率其他研究則表明現(xiàn)有預(yù)防方案的依從性差預(yù)防性應(yīng)用抗生素止心內(nèi)膜炎的發(fā)生應(yīng)用于有感染高風(fēng)險(xiǎn)的患者不主張?jiān)谙瘍?nèi)鏡操過程中無(wú)選擇地應(yīng)用抗因?yàn)槠湓黾恿瞬槐匾馁M(fèi)用在的不良反應(yīng)。二、消化內(nèi)鏡預(yù)防性應(yīng)用抗生素的共識(shí)1.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎1.1發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎高風(fēng)險(xiǎn)的心臟病變)心臟瓣膜修補(bǔ)，包括生物瓣膜和同種移植瓣膜；(2)既往有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病史(3)手術(shù)重建肺體分流；(4)復(fù)雜的紫紺型先天性心臟疾病(如單心室、大動(dòng)脈錯(cuò)位、Fallot四聯(lián))．12與普通人群相比，不會(huì)增加感染性心內(nèi)膜炎風(fēng)險(xiǎn)的心臟病變(1)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(2)安裝有心臟起搏器或植入式除顫器(3)二尖瓣脫垂或既往有風(fēng)濕熱病史但無(wú)瓣膜功能不全或反流；(4)單純?cè)l(fā)孔房間隔缺損(5)房間隔缺損室間隔缺動(dòng)脈導(dǎo)管未；(6)生理功能性或無(wú)病理意義的心臟(7)有川崎病病史但不伴有瓣膜功能不全。1.3與普通人群相比，增加感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)但程度低于高風(fēng)險(xiǎn)的心臟病變(1)(除上述列舉之外)(2)獲得性瓣膜功能不全(如風(fēng)濕性心臟病)(3)肥厚性心肌病；(4)二尖瓣脫垂伴瓣膜反流和／或葉瓣增厚(4)復(fù)雜的紫紺型先天性心臟疾病(如單心室、大動(dòng)脈錯(cuò)位Fallot四聯(lián)征)．14建議(1)對(duì)于多數(shù)內(nèi)窺鏡操作，如上消化道內(nèi)鏡、乙狀結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡無(wú)論是活檢切除和／或非曲張靜脈止血：與普通人群相比有中度風(fēng)險(xiǎn)以及無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的患者不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素例如對(duì)于瓣脫垂患者無(wú)論是否伴有在接受上述操時(shí)無(wú)須預(yù)防性應(yīng)用抗生素有不充分的推薦對(duì)于高患者應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素．內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體病例分析決定．(2)增加一過性菌血癥機(jī)會(huì)的內(nèi)窺鏡操作包括食管狹窄的擴(kuò)張曲張靜脈硬化治療以及對(duì)明確有或可能有阻塞的膽管行逆行膽管造影：高風(fēng)險(xiǎn)患者主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素?zé)o風(fēng)險(xiǎn)的病患者不主張應(yīng)用然而所有明確有或懷疑有膽管阻塞的患受ERCP操作前，主張性用抗生有不充分的依據(jù)推薦風(fēng)險(xiǎn)的心臟病患者常規(guī)預(yù)應(yīng)用抗生素。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)具體情況分析決定。1.5方案(1)標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)預(yù)防方案：操作前1h口服阿莫西林2.0g成)或50mg，kg(兒前30min內(nèi)氨芐青霉素2.0g靜推／肌注(成人)或50mg/kg靜推／肌注(兒)。(2)青霉素過敏者：操作前1口服氯林可霉素600mg(成人)或20mg/Kg(兒)。替代方案：操作前1h口服先鋒霉素IV或頭孢羥氨芐20g(人)或50mg/kg(童)阿奇霉素或克拉霉素操作前1h服500mg(成人)或15mg／kg(兒童)(3)青霉素過敏但無(wú)法口服的患者：操作前30min內(nèi)氯林可霉素600mg靜推(人)或20mgkg靜推(兒)替代方案操作前30min內(nèi)先鋒霉素V1.0g靜推／肌注(成)或25m／kg靜推／肌注童)。萬(wàn)古霉素g推(成人)或1020mgkg(兒童)。2.人造血管移植術(shù)后患者人造血管的移植材料感染有著可怕的發(fā)病率和死亡率植物感染的風(fēng)時(shí)間的推移會(huì)降腎下動(dòng)脈聚脂纖維移植術(shù)后的狗接種金黃菌后o內(nèi)的狗全部獲得感染，術(shù)后1a狗感染數(shù)目明顯減少。單次初始劑抗生素顯著降低了感染率部的假內(nèi)膜被后就不會(huì)發(fā)生染因此有理由推測(cè)假內(nèi)膜覆蓋在la內(nèi)完成人造血管移植術(shù)后1a內(nèi)的患者接受食管狹窄擴(kuò)張靜脈硬化治療或在明確有或懷疑有膽管阻塞情況下行逆行膽管造影時(shí)應(yīng)預(yù)防性使用抗生素對(duì)于其他內(nèi)作，常規(guī)應(yīng)用抗生素的依據(jù)尚不充分內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體情況分析決定。3.安裝了人造關(guān)節(jié)或整形假體的患者內(nèi)鏡操作后醫(yī)源性人造關(guān)與內(nèi)鏡操作(NdYAG激光治療已失去手術(shù)機(jī)會(huì)的食管癌)相關(guān)的感染并發(fā)癥(化膿性膝關(guān)節(jié)炎)見1例報(bào)道。在感染性疾病培訓(xùn)基金的項(xiàng)目主管問進(jìn)查詢問他們關(guān)帶有整形假體的患者接受消化內(nèi)鏡操作時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的意見然而針對(duì)假體安裝6o內(nèi)患者接受結(jié)腸息肉電切術(shù)時(shí)是否應(yīng)使用抗生素意有分歧有尚不充分的依據(jù)主張帶有人造整形假體接受消化道內(nèi)鏡時(shí)應(yīng)預(yù)防性使用素。4.伴膽管阻塞胰腺假性囊腫或需行細(xì)針抽吸術(shù)(FNA)的胰腺囊性病灶患者膽管炎和敗血癥是已知的逆行胰膽管造影(ERCP)的并發(fā)癥，發(fā)生率接近3．0％。膽管阻塞和不恰當(dāng)?shù)囊鲿?huì)增加臨床嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)患者身上有許原菌都能導(dǎo)致染膽汁培養(yǎng)液的抗生素測(cè)試證病原菌對(duì)氟喹諾物敏感項(xiàng)近的薈粹分析表明者預(yù)防性應(yīng)用抗生素有減少癥發(fā)生的趨勢(shì)然而敗血癥的發(fā)生率無(wú)顯著差異另一具有決性意義的分析表明預(yù)防性使用素能降低炎的發(fā)生率并減少患者與上述發(fā)現(xiàn)一致盡管似膽管引流不暢(如膽石癥惡性腫瘤等)的患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素是有意義的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果相互矛．4．1假性囊腫的FNA都會(huì)造成假性囊腫的感然明確的治療措施是減壓和引流尚沒有隨機(jī)對(duì)照研究比較預(yù)防性應(yīng)用抗生素和安慰劑的療效然而考慮到感染的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性應(yīng)用抗生素顯慎重的。4．2EUS引導(dǎo)的實(shí)性或囊性病灶的FNA價(jià)EUS引導(dǎo)下的占位陛病灶FNA療效的研究中沒發(fā)現(xiàn)發(fā)生臨床有意義的菌血癥。隨機(jī)對(duì)照研究尚未明確EUS引導(dǎo)下胰腺囊腫FNA中預(yù)防性應(yīng)用抗生素的意義．一項(xiàng)分組分析表明胰腺囊腫FNA發(fā)生感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是14的患者在行ERCP檢查前應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，并同時(shí)對(duì)阻塞的膽或囊腫行恰當(dāng)?shù)囊飨乱认偌傩阅夷[的透壁引流同樣可能會(huì)導(dǎo)致腔內(nèi)感染另外EUS引導(dǎo)下的胰腺囊性病灶的FNA也有這種可能性。盡管尚未被隨機(jī)對(duì)照研究所證實(shí)仍主張?jiān)诩傩阅夷[