反流性食管炎GERD人群患病情況上海預(yù)調(diào)查問卷_第1頁
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上海預(yù)調(diào)查Apilotsurveyingeneralpopulation,Shanghai)1上海預(yù)調(diào)查上海預(yù)調(diào)查Apilotsurveyingeneralpopulation,Shanghai冊Q0礙00趴1類調(diào)查俯點代缸碼:丈Su靠rv傳ey士ed宅s剝it物e跳nu仰mb顛er奇:每個空格處填寫一個數(shù)字每個空格處填寫一個數(shù)字壩Q0哈00能2脾調(diào)查警對象阿編號悄:器Re瘦sp結(jié)on葡de濫nt俗I鏡D:橫Q0辟00運3嫌是初剃次調(diào)邊查還蓬是再廳次調(diào)普查?譽識徐雞柜炭1.化初次企磁2蔥.再芳次不Is尤t諸hi什s哄th團e愿in桶it球ia肯l置or籍r戀et灣es仁t迫in擱te還rv斑ie伏w溪?芳怖素1.航In寺it怨ia刪l睬旬2.具R范et觸es脈t致Q捐00攏03牽a硬如果擊是再漁次調(diào)夜查,夜請指韻明兩揭次調(diào)鵲查間弊的間浪隔天粉數(shù):障(天訂)刷If唇r暴et恢es僚t震i掏nt申er名vi改ew間,枯in永di邁ca鏟te交n飼um豎be敏r競of講d竄ay奏s戲be乳tw滾ee校n兼in制it賢ia爭l秋an寸d茫re廉te照st丙:矩(D竟ay嘆s)絡(luò)Q0套00寺4沉調(diào)查災(zāi)員編餡號謹(jǐn)In稻te尋rv狡ie碗we角r條ID稈Q0蟲00盟5觸調(diào)查匆員姓返名汪In齊te暖rv扶ie誘we礦r密na華me誠__謙__噸__屬__蹄__狼__箱__請用大寫英文字母填寫遷Q0欠00本6慧調(diào)查時完成碎日期項(年遙/月饑/日率)攤Da齒te父o葬f諒fi姓ni幻sh赴(Y宵ea株r/恨Mo弄nt肝h/事Da仗y)寸/邊/醬Q0唐00紙7且調(diào)查纏結(jié)果洞:吉哭主1鼠.完盤成工耀前2.扯局部樂完成賠鈔圣3播.失袖訪蘇F擋in難al植r眼es以ul墊t存季括炒1.森F卻in師is床he輪d芽2芝.毀Pa霞rt錘f黑in大is窮he梁d定3并.炒Mi奉ss公in隸g鍬Q0紀(jì)00抱8率督導(dǎo)爽員審綠核日位期(蓮年/套月/微日)雕Da能te耳o忍f磨au勢di慣t(宵Ye頓ar圣/M勺on瓶th注/D白ay獨)次/絹/崖督導(dǎo)鞏員簽蹤字欣Si弓gn博at餓ur否e箱of辜S勇up損er絡(luò)vi筍so膛r奏__鑰__黎__虎__騰__斤__類__育As暮tr墻aZ串en旦ec也a吧R&絲D鍬M?考ln永da縮l渡第二爛軍醫(yī)韻大學(xué)摟衛(wèi)生繁統(tǒng)計離學(xué)教妖研室2005.10

知情同意書知情同意書ConsentForm尊敬的參與者:您好。您已被隨機地選為本次研究的調(diào)查對象,我們將對您作有關(guān)調(diào)查。本次研究是阿斯利康國際藥業(yè)公司與第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室聯(lián)合開展的一項預(yù)調(diào)查研究,由專業(yè)人員進行調(diào)查。您所提供的信息僅用于了解影響您健康的一些問題,整個調(diào)查約需30分鐘。您提供的信息不會泄漏給任何人,只用于研究目的。您的姓名、地址和其他個人信息將從調(diào)查表中刪去,僅用代碼與您的姓名和您的答復(fù)相聯(lián)系,單從調(diào)查表不能認(rèn)出是您本人。調(diào)查組在必要時可能會再次與您聯(lián)系。您的參與是自愿的,并且可以在調(diào)查過程中退出。您可以拒絕答復(fù)調(diào)查問卷中的任何一個問題。在調(diào)查過程中,如果您有任何問題,可直接問調(diào)查員或直接與第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室的督導(dǎo)員聯(lián)系。簽字表示您已了解您在本次調(diào)查中需要做的事情并愿意參加本次調(diào)查。DearParticipant,Youhavebeenrandomlyselectedtobepartofthissurveyandwewould,therefore,liketointerviewyou.ThissurveyisapilotstudyconductedbytheAstraZenecaInternationalPharmaceuticalCompanyandDepartmentofHealthStatistics,SecondMilitaryMedicalUniversity(SMMU),andwillbecarriedoutbyprofessionalinterviewers.Theinformationyouprovidewillonlybeusedtounderstandthemainthingsthataffectyourhealth.Theinterviewwilltakeapproximately30minutes.Theinformationyouprovideistotallyconfidentialandwillnotbedisclosedtoanyone.Itwillonlybeusedforresearchpurposes.Yourname,address,andotherpersonalinformationwillberemovedfromthequestionnaire,andonlyacodewillbeusedtoconnectyournameandyouranswerswithoutidentifyingyou.TheSurveyTeammaycontactyouagainonlyifitisnecessarytocompletetheinformationonthesurvey.葵Yo梢ur示p俱ar耽ti乞ci要pa遼ti五on睡i仍s谷vo劈lu庸nt襖ar業(yè)y楚an役d服yo斗u丸ca鬼n禿wi展th澆dr寶aw予f葡ro濕m迷th慧e庫su逼rv右ey固a否ft良er答h最av授in腥g友ag萄re僻ed蔑t緞o發(fā)pa林rt器ic創(chuàng)ip綿at曾e.寸Y趣ou騰a邁re腐f明re紹e偵to菊r齒ef貞us做e滋to蝴a矛ns叼we古r疤an吵y艙qu犯es備ti干on慎t剖ha字t尤is熟a殖sk窯ed過i器n園th棒e辰qu慎es伍ti姓on隱na宮ir挎e.畏If拌y帆ou貍h察av魯e點an團y準(zhǔn)qu爐es想ti墳on蛾s筍ab庸ou策t鑰th唐is籠s乓ur工ve絮y被yo欠u銅ma徒y(tǒng)叢as游k血in跌te槽rv龜ie歪we軟r蓋o途r爬c朗on韻ta設(shè)ct停P給ri鉆nc境ip滋al文I拔nv偏es信ti右ga兩to庭r蘭o徒f萍De貢pa飄rt炸me初nt滋o女f字He距al里th抹S聾ta刪ti孫st槍ic豆s,毀S鴿MM伐U.傍.明Si詞gn愈in飯g井th屆is弊c睬on虜se經(jīng)nt株i標(biāo)nd控ic轟at群es索t跪ha伏t卡yo罩u關(guān)un贏de本rs殿ta丹nd右w稠ha顫t悄wi供ll臥b濾e申ex掉pe岔ct知ed刃o華f祝yo泊u旱an省d圾ar腹e珠wi色ll告in貴g耕to絨p嬸ar圍ti逼ci畫pa械te爹i讀n疊th毒is匪s曾ur華ve碼y.壤調(diào)查蜻對象威簽名組:弟股英鳴汽頁循害揚妄逐栽滔股福舅何日及期:弓Si貫gn游o柳f糟re皺sp們on繞de核nt扮:秩鍬__苦__很__謀__板__接__卸__針守倍旬貍裁已期烏威龍Da棕te叉:辟現(xiàn)/般/追聯(lián)系倉旅:_非__臣__西__科__孕__物__魔__鹽__餓__

第一第一局部:根本情況PartI:GeneralInformation)先填寫嚴(yán)答案失處懶An太sw暢er辜Q1晃00紗1育姓名地(請舒用漢躁語拼肚音填恒寫)旋唱F刮ul袋l披na銀me輛(恨Pl拆ea括se菜f謠il晌l齊wi帝th菌E符ng拿li棵sh號)蜜__令__寄__雅__巡__橫線處請用大寫字母填寫。兩Q1遞00毯2想性別曬:秧1-紗女性友城2首-男說性急叨Se歡x:膜:脹1-威Fe椒ma蛇le陰悶2-面Ma躁le每個空格處填寫一個數(shù)字,帶有小數(shù)者請四舍五入。每個空格處填寫一個數(shù)字,帶有小數(shù)者請四舍五入。廚Q1稅00吳3戀年齡悼(悼歲)登股A責(zé)ge宋(破yr鑄s)吵Q睜10陸03劇a肆如果敵記不鹿清具晴體年事齡,豈請選凍擇您算所在家的年瘋齡段斤:齊1.恢1石8~皆19誠歲錢思2.絹2燈0~警29廈歲扶撥3.棚3船0~叔39繼歲德4.地4牛0~座49持歲辨世5.鐮5省0~白59校歲弱醉6.殖6藏0~論69禽歲園窩7.荒7茫0+跳If詳y俯ou阿d竭on踏't尤k牙no走w/性do貝n’尊t膨wa拿nt瀉t授o犁te濱ll戲m濃e僑yo爆ur族a伍ge搖鉗co插ul閑d事yo份u租te買ll柳m吳e境th艷e鹽ag瘋e綱ra稠ng刷e肅:舌1.舅1鑄8~油19排yr簡s兇潛2.朋2置0~葵29焰yr違s惑酒3.純3蟻0~爸39址yr患s偉4.欠4團0~誠49息yr切s泄屆5.奧5抵0~讀59動ys抹r濃孩6.弱6策0~針69綱ys播r奸殺7愛.佛70沙+擦Q1呀00支4址體重根(公墊斤)辱役W痕ei促gh前t(島kg劣)棗Q1詠00應(yīng)5槐身高絕(厘金米)緞節(jié)H棗ei嚴(yán)gh優(yōu)t(夜cm濁)鼓Q1盲00擦6尼婚姻拉狀況輛:旨1-丸已婚壺幼2雷-未洪婚包C突ur沸re荷nt恩m底ar影it篩al循s蹈ta開tu儀s:萌1介-劣Ma罷rr章ie拋d炸2勻-U帽nm六ar嚇ri惱ed假Q(mào)1康00罪7得最高附學(xué)歷折:收屠1-再小學(xué)疏以下垮伙2-尚小學(xué)窩估3-饞初中份抽4-叉高中恢色5-義大專搞/大肅學(xué)子6悅-碩寫士觀7億-博披士法T文he教h宰ig圖h群es恒t青l(xiāng)e林ve流l望of倆e凝du姐ca與ti繡on吉:議諸1-分Le住ss著t較ha縣n蹦pr永im歉ar涌y柏sc徒ho哲ol荷掩2-泡Pr子im勉ar寄y孕sc義ho場ol鉛c號om畢pl長et尋ed養(yǎng)花董3-數(shù)Se診co流nd朵ar耕y李sc害ho隸ol駱c型om葛pl彼et屯ed吊郊4星-梢Hi豪gh井s壽ch壽oo溜l贈(o聯(lián)r這eq芳ui這va蜻le遼nt乒)域co插mp缸le遵te鑄d搖冬5-岔Co貿(mào)ll堂eg筆e殼/沸pr脫e-腹un啟iv旺er微si丈ty別/陣U暗ni評ve符rs淡it輔y年co密mp政le北te熄d飯羞6醒-M似as諒te陷r肺de水gr單ee臉腿7-鍋Do表ct蠟or醉d哭eg朽re剃e避Q1孩00嗚8駱您總街共接帶受過挑多少橫年澆學(xué)校糾教育窗(包還括復(fù)慨讀時屯間)桌?貞Ho垂w艇ma堡ny說y特ea冤rs咸o拾f鏡sc竿ho矮ol撫硬ed艘uc楚at核io塔n愉ha仗ve獄y域ou重c丸om悶pl憲et壘ed其(淹in牙cl動ud尖in沉g酸窗r米ep駕ea逗te律d平gr攀ad福es威)?梳Q1獸00絹9蹲民族撤(請家用漢閑語拼樣音填劣寫)益法N蛇at火io投na頑li土ty旋(豆Pl塞ea飽se落f功il鋒l全wi濱th狗E觀ng版li稍sh刑)頃__渴__惱__亞__安__殃_斯Q1兼01尖0板職業(yè)潛:生吊1-告公務(wù)答員鵝側(cè)2-斑專業(yè)扔技術(shù)朗人員纏(軍據(jù)人除符外)驅(qū)廟3繩-工卸人閘4-涌農(nóng)、查林、舊牧、芹漁業(yè)們從業(yè)瓜者賀壘5-堅效勞慢行業(yè)倚人員雪疊6括-在憲校學(xué)代生聲默7-氏軍人槳C千ur股re顏nt桑j田ob損:養(yǎng)串1-疑Go大ve嶺rn譯me開nt快e隱mp末lo耐ye究e據(jù)野2-促Pr返of愈es陵si三on眼al勵o繼r預(yù)t話ec霸hn襖ic菊ia雁n稻(捷ex氏cl船ud雹in粉g歇a張rm粒ed付f兼or匪ce艱s勒)冰索3偶-B辛lu進e-脈co刷ll潛ar節(jié)w己or閘ke飄r投放4-費Ag劇ri乎cu及l(fā)t感ur繭al辨o旗r澇f關(guān)is捐he糧ri抄es嗽W求or鎮(zhèn)ke基r貓5-診Pe愧rs作on朱al自久s藝er微vi樓ce體s,鬼啦m抵ar射ke請ti丟ng姐,鑰or瓣充s享al越es誼蠅6擦-S體tu壺de蝴nt兆i帽n冒sc如ho嘴ol匪鴿7茶-A保rm撇ed尾f冶or宰ce傅s柄Q1鑄01周1覽家庭曾月收宰入:曾叢1-盞19腐99療元以演下貢副2-谷20呆00立~4硬99廁9元哈筐3沃-5罵00肅0~碰99構(gòu)99面元澡視4-很10筆00味0元墊以上辜To句ta著l彈in郊co劍me喂o回f垃fa熔mi掩ly東p劍er堅m讓on考th賤:導(dǎo)丹1-榴le剝ss虎t船ha客n鴉19耀99需Y牛ua盒n謹(jǐn)幼2-月20跑00激~4屯99安9悲Yu諸an雅3-史50誼00劉~9島99葵9淡Yu任an剪謠昏4稀-1嫩00補00寬Y竊ua或n避or著a扁bo俘ve制Q1盤01趴2捐吸煙莫情況產(chǎn):瓜1-牢不吸皂統(tǒng)撕拼恥2曲-1壞~5紛支/佳天爺捎拿3-鼓6~唯10曬支/怪天豆碼4-錯11弦~1額5支嬸/天幅使5番-1云6~糟20廣支/叉天恥鞏6-鴿21斗支/糟天桂以上強Do座y白ou切c書ur豎re僑nt臂ly爺s折mo染ke市?蠢1-治No跨敢仰投末天鈴肢2-泡1~漫5p退ie曲ce惡s/秩da灣y壓昨3勒-6充~1株0p躁ie生ce平s/柳da境y揀4-初11萍~1葵5p秘ie咬ce料s/海da灑y饞5謙-1逗6~恩20盛pi懂ec碌es軍/d吳ay肺綿6笨-2詞1p幟ie出ce當(dāng)s/貨da僚y襖or允a告bo球ve鬼Q桃10株12壞a營如果唐您吸汗煙,中請說毒明您勵大概嫁吸了樣多少學(xué)年貫了?鵝If豈y購ou敞s采mo茫ke逮,粒f喝or劉h俊ow凝m功an衫y羅ye騎ar拾s漠a(chǎn)r淚e盤yo填u丟ha腔ve猶戶be訪en虎s愚mo蔥ki護ng息?鎮(zhèn)Q1腥01離3糾飲酒氣情況肅:挑安1-宵不飲絲酒筍平2.趴-每厚月少探于4千次圈燒3線-每嬸周至漏少一低次閃事嫁4-滑每天伯至少元一次晶Do愉y恥ou博c勞ur帝re訪nt卡ly躲取dr梅in挑k爪?白:季視1-耕No敏膝2業(yè)-L標(biāo)es籮s羊th跨an按4焰t拒im奔es陶p嫌er位m稍on漠th回3-桌At飛l腐ea孕st故1石t撐im烏e五pe途r熊we年ek恢倘屋4應(yīng)-A稀t驕le罪as幫t叨1叨ti互me魔p宏er赴d雄ay診Q繡10蚊13蘿a潤如果判您飲范酒,洪請說償明您陷大概高飲酒扇多少再年奇了?越If萍y用ou聲d蟻ri灘nk震,誕f竭or餃h錦ow況m混an旗y卸ye之a(chǎn)r擊s壯ar螺e符yo緞u廈ha險ve尖沙be刮en浮相dr枕in風(fēng)k辭in稠g偽?載Q1碧01宋4洽請選現(xiàn)擇您頂平時段進行邁體育球運動矮的頻杠率:倉1-勸不運遙動慘盾2酸-每孕月少稈于4士次簡墻3輪-每謝周至亭少一海次修烤4增-每辛天至勇少一渠次衫Ho緩w挨of鹽te糕n亂d與o夾y質(zhì)ou喜頃ta箱ke屆p垮hy軟si杯ca充l慧ac襯ti鍋vi怠ti豐es幕?促1-葵Ne商ve眠r浴蜘鈔靜科妄盼險勞此2-船L渾es稠s鈔th釘an細4渠t席im嬸es提p獻er匪m元on舍t(yī)h痰3-脈At味l廟ea處st姐1五t榆im怪e竄pe簽r蓄we躍ek鞭梅銀4-撿At怖l由ea編st棵1冰t蚊im久e豎pe矩r靜da便y你Q1摔01務(wù)5制總體煎來說甜,您掌的健貢康狀竿況:批葵1賄-非隊常好臨彼2明-好神竭3盟-一衛(wèi)般綢聞4-困差列膨5-牙很差魯In機g保en燥er雀al蔬,龜ho廳w堪wo約ul億d絹yo煩u括ra陵te位y窗ou均r嫩he侍al化th葬?鬼敵而1墾-動Ve辭ry廢g初oo損d裂升2蝴-拳Go劍od碌殿夕3謝-縮Mo戰(zhàn)de按ra換te桌命循4歉-掀Ba間d斥流5龍-狗Ve咽ry豎B衰ad灶Q1腎01施6租總體佳來說爛,您乖從事朝日常岸活動綱的能觀力:湖峰1末-非紫常好溪捆2妹-好誼龍3鞠-一男般猶傅4-蛛差籌遇5-申很差墳Ov抓er精al扛l,蔽搜ho紹w勵wo屠ul敲d腐yo撿u靠ra芹te叉y浴ou吳r姨da疊il敏y輔ac睛ti匯vi陜ty益?忙蝕1希-圈Ve待ry臂g拒oo臭d識解2算-璃Go勿od票眠印3協(xié)-專Mo艱de依ra拿te鄙質(zhì)介4成-悟Ba習(xí)d瘡醋5例-召Ve當(dāng)ry粥B眾ad努Q1假設(shè)01北7冒總體深來說孔,您療從事兇工作析的能襪力:嫌利1鎖-非光常好菜欣2參-好那么幸3蔬-一凝般掏榆4-葛差孤丟5-犬很差追Ov宰er散al袖l,塵榮ho社w巷wo勸ul改d扇yo太u做ra借te仙y翼ou鋪r俘da挎il樹y荒wo潑rk吉?:撕櫻沾1潛-太Ve判ry粘g姻oo縱d堵玩2插-目Go戶od鋒罷峰3避-致Mo迎de嶺ra盯te芳丘迷4晌-腫Ba艦d澇簡5拜-迷Ve刪ry清B湖ad撿Q1毯01找8溫總體繼來說帳,您羞的精浩神狀致態(tài):朱贏1未-非才常好頭向2閥-好光想3吳-一識般狀掩4-柔差損蘭5.稠-很句差前Ov雖er尋al飲l,灘繞ho令w盼wo色ul號d盛yo尾u鄙ra塞te霉y棍ou亞r覆sp宜ir斤it遍?含馳1謝-疑Ve傳ry借g軟oo陶d崇案2手-沈Go裁od努陰孔3刮-悼Mo內(nèi)de孔ra哀te躲需炕4概-遞Ba來d纏柏5兆-燦Ve佛ry餃B館ad花Q1卻01墨9她總體濟來說晉,您槍的社繁會交濾往情單況:園島1盯-非蛋常好俱弓2陪-好倡移3繞-一瘦般秋射4-絨差棉棟5-健很差取Ov尾er莫al脾l,借矩ho貓w倍wo議ul對d壯yo炒u辨ra批te陣y健ou姿r吉i騙nt島er鹽pe朋rs駕on收al輩蛾a辮ct墻iv庫it步ie班s阻?桐弊1什-微Ve辰ry孔g掃oo更d磁少2吐-賽Go且od踐怒垂3畢-釣Mo往de棄ra京te露剝季4字-集Ba鋸d剪彩5煙-浮Ve財ry認(rèn)B我ad代Q1定02悼0決你是賽否被蠻醫(yī)生菊診斷筆為以恢下情下況/貧疾病羞?〔厘如果彈是,狡最早錫做出口這一絹診斷征是在克您多四大年軌紀(jì)時籠?〕姻Ha姿ve消y掩ou烤b飾ee用n俗di辜ag屬no濕se棉d病by鞭a彩p甲hy偉si曬ci艙an逼w站it聾h爸an身y長of定t罩he風(fēng)f駕ol口lo返wi稼ng束c智on追di鐵ti艘on弟s/秧di穴se叼as伍es齒??罷〔I評f廟ye忌s,灣a摩t洽wh斧ic沫h(huán)頸ag鵲e循wa引s機it值f毅ir傭st保d次ia悟gn壓os革ed樸〕跌年齡躬〔歲丸〕榴Ag穴e〔僑yr軌s〕牙Q國10毀20題a辭高血機壓之Hy品pe譯rt獎en澇si抖on創(chuàng)Q1獨02錦0b裝缺血偽性心胸臟病早I獻sc造he易mi超c鋼he瞎ar膜t劫di建se芝as巷e毯Q器10葵20樹c危腦血窩管功爪能異疾常提Ce險re餓br截ov喇a(chǎn)s避cu機la射r幅di姓so慣rd見er嗎Q1敏02剝0d詢糖尿魔病絲Di輕ab稿et沖es毀Q1食02鳴0e右慢性纏阻塞轉(zhuǎn)性肺姥病涂CO而PD垃Q開10話20冒f撿哮喘伏A撕st匆hm踐a殼Q遍10鋪20而g餓腎功振能異嫂常跌Re狼na添l喬di翼so確rd饑er你Q1爸02艱0h隸肝功載能異班常蓬Li級ve目r估di容so冊rd健er釀Q1態(tài)02豈0i籠風(fēng)濕稍性關(guān)修節(jié)炎劣R犯he河um成at挨oi設(shè)d繳ar騰th喉ri桿ti勾s謹(jǐn)Q1聲02司0j晃骨關(guān)為節(jié)炎攏O便st嫂eo映a洋rt嫩hr礎(chǔ)it棚is潔Q1漲02激0k匪焦慮莫癥脾An剩xi寒et釣y醫(yī)Q燭10繡20從l含抑郁頸癥瘡De霸pr壩es擴si鑄on刺Q1慚02鉤1跨您現(xiàn)咽在正頓在服套以下膊藥嗎損?如妨果有爸,請恐在后爸面寫炊出已絨服用座了多讀久當(dāng)Ar子e其yo洗u拔ta劈ki徹ng級f信ol封lo仿wi弄ng虜d棄ru左gs攻c坐ur或re部nt遠ly閱?偷If匯y蓋es燈,土pl政ea淚se序w豬ri感te青t村he遼d棚ur怠at籃io緞n但th澤at死y具ou奪h芽av劉e憲ta奪ke瞧n據(jù)th際em館?后時間羅(月品)持Du明ra百ti襖on這(m開on工th勺s)魄Q患10宗21老a芳皮質(zhì)限類固肉醇木Co婚rt盾ic罰os績te晉ro酸id堤s教Q省10貞21卡b均荷爾盜蒙替悲代品那H徹or取mo貴ne粥r偽ep撿la生ce泳me澇nt現(xiàn)Q1盒02編2邪現(xiàn)在撒服用摟的其檔它藥義物一槍,名偏稱:唐洪栽O(shè)t醋he凈rs媽(松na重me叼):岡__歷__懸__挪__滅__如不知英文名,可用中文填寫。翅宏Q號10神22寒a(chǎn)適服用淡了多厚少時胞間(趙月)端架窩Du戚ra汽ti鄰on黑o惡f劣tr民ea姑tm爭en恨t(趁mo菠nt素hs責(zé))宴Q1消02串3核現(xiàn)在份服用充的其愚它藥慌物二土,名脊稱:銳碧我Ot增he園rs序(檢na早me揪):份__鏈__林__嶺__胳__是_匯福Q蟻10池23口a壟服用伶了多勸少時袋間(愉月)勸虹忠Du退ra皺ti滿on糞o湊f牙tr堤ea它tm片en抹t(臘mo裙nt童hs捐)禁Q島10路24趨現(xiàn)在遇服用掏的其策它藥膝物三叮,名掩稱:謙或喘Ot胞he死rs鉛(搖na拔me籌):貓__館__站__鼓__協(xié)__治_斬慧Q掀10掙24棕a裳服用朱了多困少時貿(mào)間(況月)碗確壘Du歷ra扭ti痰on延o聽f銜tr駛ea稼tm栽en槽t(花mo褲nt謝hs緒)

第第二局部:SF-36健康調(diào)查問卷PartⅡ:SF-36杰本調(diào)差查涉返及你嶄對自甜身健設(shè)康的促觀點撞。這御些信盼息將移有助班于追這蹤你辯從事側(cè)日常射活動裕的能捎力及寺自身我感覺傾。請螺答復(fù)休所有陣問題歉,在怠方框棕內(nèi)填襯下你委所選饒擇的如的數(shù)喂字。究如果狐你對補答案怎不確合定,掃請給漸出你喇認(rèn)為而最接尖近的蓋答案皮。亡Th說is僑s燈ur摧ve看y腸as獻ks攻f信or猶y旬ou廚r這vi描ew凡s容ab悄ou也t瓶yo眼ur躺h故ea格lt件h.強風(fēng)Th勿is繩i符nf胃or句ma行ti們on演w煎il秋l杰he宰lp籃k喉ee啄p朱tr地ac震k見of川h無ow京y沈ou松f熟ee尋l切an盞d飄ho拾w零we閣ll都y鴉ou石a栽re稈a般bl劫e違to噴d陸o軋yo層ur露u徐su壇al繡a猶ct模iv滿it故ie掀s.該An亮sw老er茂e另ve蘭ry拆q貨ue舅st時io薪n賞by杰m泛ar興ki品ng辨t世he專a油ns售we駕r舉as亭i俱nd屆ic甘at獎ed沿.故I那f定yo窄u獻ar禁e潤un娃su誦re封a燒bo餓ut鮮h把ow謝t原o釀an居sw菠er脖a嘆q腳ue司st武io臺n,祖p冶le旨as能e置gi美ve慣t影he妨b出es叨t耗an銅sw緒er糖y蔑ou頑c啦an次.壩Q6嫂00良1會總的歌來說譜,你旨認(rèn)為秧你的臟健康醫(yī)狀況崗:度平帳1-攝棒極底了臣胡2-士很好便仆3延-好農(nóng)鍛4泳-過濁得去舌臣5逢-糟無糕女In繡g辭en贈er王al要,羽wo挺ul山d趟yo戲u艘sa復(fù)y窯yo時ur秘h擾ea踏lt叉h備is膨:頓欺1隔-濫Ex夜ce對ll吃en怖t惑書2-蹈Ve示ry輛g更oo割d安畝3-曾Go精od鼻及4-蹲Fa屋ir慨盡5-桶Po朵or航Q6蠶00濟2盲與一攪年前蹦相比評,你改如何訂評價馬現(xiàn)在很的健遷康狀民況?憑1-流比一撕年前額好多敬了對棕2-冬比一巡年前嘩好一慮點換打3-歇和一榜年前染差不切多護4-永比一認(rèn)年前強差一飽點然擋5-挨比一犯年前篇差多鍛了駕Co廣mp棵ar憑ed牽t川o歷on閣e唱ye辱ar循a難go匹,和ho管w閘wo龍ul洽d依yo顫u寒ra鴉te其y濟ou甲r驅(qū)he璃al團th客i被n泥ge鈴ne危ra遠l談訪no副w?紛1-筐Mu皮ch尼b儀et者te率r采no挖w郊th權(quán)an液o骨ne花y腥ea擇r慶ag劈o些胃2-敬So悅me僑hw具at戚b沉et噴te贈r巡no鳳w伴th毛an規(guī)o慣ne野y遍ea溪r母ag鄉(xiāng)o踩懲3-廚Ab便ou交t尿th返e診sa因me逝a捧s緣on險e昂ye加ar仇a衛(wèi)go浮弓4-蒼So出me床wh絨at傘w熊or熱se啞no兩w禽th唉an礙o靜ne趕y近ea思r櫻ag捉o漏勿5-圓Mu礦ch乞w溉or賠se撕n匪ow乞t虜ha眠n啞on跑e懷ye抽ar喇a(chǎn)憂go堅Q6哥00階3劫以下扎工程焰是你蒸平常室在一創(chuàng)天中化可能笛做的廟事情憑。犧你現(xiàn)烈在的并健康劉限制蝦你盟從事宋這些鼓活動往嗎?域如果屯是的堵話,卸程度斬如何絕?刷選擇沸項:袋1-繪是,物很受損限宰瘡2-鑰是,盯稍受瞇限辨剩3-蛾不,幟完全浙不受那限讓Th竭e倡fo芽ll懷ow俘in跨g鋤it哈em笑s禮ar套e睡ab需ou呀t設(shè)ac式ti缺vi減ti餃es貨y司ou醉m進ig斗ht薪d舉o萬du絞ri涂ng寺a閥t歡yp婦ic豈al掠d渴ay勵.花Do她es臘特yo陶ur師h麻ea搬lt托h些no思w陰li誰mi爆t鼻yo買u米兵in俯t胡he面se哀a輛ct爽iv宜it偉ie蛋s?富挪Is攀s猶o,悉h狗ow逼m罷uc寬h?義Se暗le爐ct于io戴n:援1-怠Ye寧s,痕l披im蝕it狗ed寸a飛l逗ot痛排2-長Ye過s,敢l肌im律it寶ed特a撥l克it垮tl資e式3倚-N戰(zhàn)o,純n李ot絞l守im美it喝ed歲a稀t顯al高l桂Q悲60假03訊a魚高強浪度活路動復(fù),雕如跑訓(xùn)步、展舉重比物、頑參與捉劇烈磁運動限:腥Vi裁go貓ro呼us利a料ct傍iv釘it松ie姐s,繼s你uc幟h述as圾r鹿un耳ni閥ng氧,您li凡ft千in絕g并he吧av舊y湖ob傍je賊ct扣s,課p史ar義ti辭ci至pa暑ti遍ng結(jié)i創(chuàng)n精st融re皆nu煮ou廁s嗓sp裕or季ts辮:意Q6叢00廈3b棵中等來度活沫動慘,疤如移喘動桌懇子,討推動駐真空兼吸塵幸器〔帳或拖棟地板綠〕、棒打保梅齡球礎(chǔ)、打窮高爾偉夫球捏〔或風(fēng)打太謎極拳蠻〕:刑Mo詳de幻ra橡te秤a途ct李iv料it鞭ie呈s,襲s省uc額h埋as票m薪ov哥in矩g雨a希ta丘bl立e,徒p籮us鐵hi拐ng班a喊v捆ac料uu避m懇cl本ea問ne眉r,掠b季ow檢li犁ng途,殼or糾p裂la蕩yi腹ng舒g污ol露f些:肅Q甲60革03俱c駝舉或姨搬運壇雜物套:燕Li曉ft拒in凝g蹈or盲c必ar扭ry判in瞎g歷gr掘oc善er艘ie批s感:籮Q6浮00斷3d買爬榆數(shù)浸層樓略梯演:統(tǒng)請Cl謝im肥bi雨ng況傾se阿ve治ra庸l每匯fl夾ig光ht績s顫of世s傭ta集ir臨s懶:河Q6劃00駐3e翼爬灶一漂層樓捧梯永:編抬Cl豆im賣bi議ng窩裙on病e加舌fl天ig成ht絨o懸f航st主ai勇rs乓:科柴Q燦60驅(qū)03齒f褲彎腰揭、屈如膝等:抽極Be抽nd畢in巴g,緊k惑ne戀el盛in趟g,旅o網(wǎng)r畏st心oo脅pi那么ng糊:幻君Q辱60木03貓g野步行鏡15樣00齒米以暖上盆:詞華Wa陽lk萌in華g戶堪mo齡re傘t便ha楚n搞a溪mi渠le慌:慈憲Q6暈00競3h叨步行凍幾個吐路口聽:宿議Wa液lk拼in俗g省手se畝ve樹ra替l語bl次oc各ks號:鮮Q6毫00影3i皆步行某一個額路口絕:鹿繪Wa腳lk濕in短g狂賴on夸e主bl源oc槐k陪:賓Q6驚00俯3j逐自己患洗澡餡或穿拔衣難:脖紛Ba泊th倒in痛g爭or控d也re秤ss零in接g方y(tǒng)o帶ur里se容lf校:臉胸Q6括00冷4流在過好去4禾周,粗你是搬否因但為生道理健襯康原針因,上在工證作或易從事場其他簽日常擱活動座時有蘆以下萬問題較?虜Du豎ri鞭ng藍t喬he芝耍pa鞠st副4娃w叮ee搜ks妖,瘦ha釘ve懲y豎ou羊h赤ad愧a舉ny棕o肢f拉th訴e紛fo邁ll呈ow谷in早g豬pr竊ob蒜le翅ms什w報it茄h儉yo癢ur循w切or哨k房or說o敞th艦er司r押eg蛾ul顛ar蔑d搖ai曬ly昂a想ct飾iv檢it拉ie典s微增as保a哥r發(fā)es立ul盟t府宗of針y厭ou輝r肺ph長ys傲ic陣al炊h亦ea電lt遞h?共Q計60信04刪a友減少屋了工啊作或?qū)氖码p其他腦活動份的皆時間撥:跑1-次是席睜2-揪否幕Cu建t抱do橫wn烈o憐n贏th噸e促蝦am羨ou賊nt閣o免f蠅ti正me狗秧yo括u逃sp謀en倚t對on爽w心or傷k構(gòu)or希o終th模er茄a掛ct遷iv么it聯(lián)ie閑s擠:色研1-叨Ye判s討薯2-急No頁Q6愈00旅4全b緞減少部了工葬作些量賢或活郊動苦量秒:挺1-搞是最階2-呀否加Ac甲co學(xué)mp樸li碌sh曲ed蟻l娃es想s根隆th夢an側(cè)y討ou盞w蠅ou況ld江l房ik攜e鉛:1退-卸Ye很s忠徑2-棵No技Q新60蟲0甲4侮c亭從事夕工作闊或其療他活序動的用種類驗受限果:雙1-縮是舟漸2-搜否乘We塘re抹l奸im猶it超ed纏i炊n逢th艱e漏k禽in肉d正究of龜w握or記k春or沿o代th桿er獄a病ct季iv仗it慕ie替s.較1-常Ye瞎s肢照2-遮No客Q6脖00約4咱d償從事怠工作很或其朵他活悔動有肝困難佛〔例尊如,終費力煉〕側(cè):捷1-訴是權(quán)費2-質(zhì)否架Ha溉d必d賊if蔬fi正cu漲lt壇y董形pe買rf賴or歲mi條ng固t勁he飛w冷or網(wǎng)k輔or任o成th嬸er械a主ct訊iv疼it軌ie喘s躁(f沸or挪e豎xa博mp仰le售,府it班t蛇oo買k鉆ex俱tr浮a拍ef創(chuàng)fo牌rt同)搖:許1本-叛Ye拼s文辜2-巷No啊Q6縱00域5唇在過孝去4歡周,園你是峰否因俱為任微何情呢感問付題〔誘如感姓到抑勻郁或障焦慮柳〕,哀在工給作或趴從事籠其他牛日常折活動六時有妥以下總問題內(nèi)?遣Du裁ri驢ng糞t驕h豐e論pa勢st棵4旱w禾ee寒ks慨虜,飲ha竄ve員y姥ou渴h該ad潮a于ny槍o急f求th摟e幸fo巾ll滋ow貌in極g潑pr康ob呢le次ms潑w宅it掠h衫yo慕ur挖w蠶or珍k脊or賀o餡th愧er踩r盈eg度ul枯ar盆d港ai憶ly風(fēng)a引ct關(guān)iv侵it將ie雕s端疼as腰a墳r蜂es閱ul捎t絹綱of湖a固ny眼e勸mo被ti昨on叉al丑p音ro己bl懼em寇s傭粉(s脖uc嶼h奶as認(rèn)f妨ee氣li缸ng呆d誦ep兔re螞ss惡ed蜻o校r復(fù)an優(yōu)xi埋ou嘩s)前Q條60詳0拐5基a斬減少幫了工樓作或葉從事不其他慮活動春的尿時間仍:倆1-未是膠屋2-域否垃Cu廊t兆do爸wn棄o匆n孤th全e勻準(zhǔn)am僻ou變nt梳o慢f向ti領(lǐng)me轉(zhuǎn)察yo父u碼sp揉en假t彩on延w假or冷k怕or務(wù)o冷th老er泰a她ct炎iv找it妖ie筋s貿(mào):吐覆1-拘Ye韻s帝蠻2-奪No庸Q6遍00他5魂b丹減少床了工陡作婆量穴或活泳動宇量梨:株1-袖是管攏2-紐否理Ac奶co條mp否li泡sh中ed巡l買es嗚s蠟底th翼an翼y喪ou魔w抹ou陪ld加l丙ik魄e麗:1久-亭Ye圖s遞惠2-喇No盟Q詢60撒0劫5期c憑不能格象平軟常那崗么專纖心地盯從事鋤工作圓或其號他活茅動墨:1央-是爸校2桿-傍否醫(yī)Di鍋dn挨’t附d迷o鍬wo藏rk級o賞r刻ot慮he兆r栗ac型ti障vi鉛ti窯es趨a保s蛛菠ca耳re虛fu咸ll假設(shè)y沫仔as潑u迫su騎al謙:1滅-尿Ye腔s略話2-收No淋Q6損00斃6石在測過去菠4繡周補,你蕩的生房理健悅康或趕情感楊問題喚在何膊種程金度上謊干擾劫了你犯與家躲人、韻朋友鋸、鄰木居、遣或團會體的降正常危社會潛活動挑?界西束1-腸完全狠沒有栗倍2集-瑞輕度荒獨3圣-漢中度早慣4膊-碰重度屑與5脾-腫極度到Du數(shù)ri臺ng校t奸he慨示pa港st專4遵w羨ee憂ks扯,借to躁w錢ha擋t難ex陸te氧nt垂h念as錦y圓ou腎r賢ph艷ys紫ic盯al脫h棍ea徹lt衛(wèi)h下o覆r角em邀ot忍io冷na繭l叫pr許ob萌le鐵ms齡i穗nt揪er龍fe項re卸d椒wi商th蠟y曉ou痰r棗no兆rm叢al解s思o(jì)c完ia帆l云犁ac換ti盛vi況ti鞠es菌w珍it樂h劫fa性mi芽ly違,傭fr領(lǐng)i烏en聾ds呀,港ne搬ig蜜hb役or擋s,鳴o熟r評gr贏ou推ps累?中1-霞No卸t越at丟a欲ll脫注2-睜Sl傅ig春ht脖ly雄憑3-飲Mo季de概ra喚te因ly昨腔4-妨Qu欲it近e衰a襯bi勉t兼郵5-訂Ex醋tr燙em桂el愈y拳Q6廳00虹7乞在做過去吳4艷周浮,你晶經(jīng)受禮了多到少咐軀體朋疼痛船?罪1-鬼完全某沒有歐龜2率-欺很輕碌微伴棵3磁-惰輕微齒灰4坑-搖中等務(wù)蹄5俯-淘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