外科胃十二指腸

胃十二指腸疾病福建醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院普外科胃腸專業(yè)組蘇志明2015.09.15教學(xué)大綱1．目的要求：了解胃十二指腸潰瘍的病因與發(fā)病機制；掌握胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥的手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)后并發(fā)癥防治；掌握胃癌的臨床表現(xiàn)、臨床病理分期、診斷與治療原則。2．教學(xué)內(nèi)容：胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、診斷與治療原則。胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥的手術(shù)方式及術(shù)后主要并發(fā)癥防治。胃癌的病理大體類型、擴散與轉(zhuǎn)移、臨床表現(xiàn)、臨床病理分期、診斷與治療原則。3．自學(xué)內(nèi)容：胃十二指腸解剖生理，潰瘍的發(fā)病機制。4．示教：胃腸重建、腹腔鏡胃癌手術(shù)、胃大部切除術(shù)等視頻。第一節(jié)解剖生理概要（自習(xí)）胃的血管胃的血管：胃的淋巴引流胃壁的結(jié)構(gòu)正常的胃幽門部(大體)胃壁的結(jié)構(gòu)正常的胃(大體)第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療一、概述胃十二指腸潰瘍(Gastroduodenal

ulcer)也稱消化性潰瘍(peptic

ulcer),內(nèi)科治療為主。外科主要治療并發(fā)癥：急性穿孔出血幽門梗阻藥物治療無效胃潰瘍癌變（5%）病理和發(fā)病機制幽門螺桿菌(helicobacter

pylori,HP)90%胃潰瘍

80%十二指腸潰瘍胃酸分泌過多迷走神經(jīng)張力及興奮性過高壁細胞數(shù)增多

“自家消化”,無胃酸就無潰瘍。胃粘膜屏障受損與非甾體類抗炎藥、酒精等。“潰瘍素質(zhì)”:“多愁善感”者、精神緊張、O型血。臨床特點胃潰瘍發(fā)病高峰年齡為40—60歲。5%胃潰瘍病

人可發(fā)生癌變。十二指腸潰瘍多見青壯年，高峰在20-40歲，很少癌變。胃潰瘍的分型分型依據(jù)：潰瘍部位和胃酸分泌量I型為低胃酸，約占50～60％。潰瘍在胃小彎角切跡附近。II型為高胃酸，約占20％，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍。III型高胃酸，約占20％，潰瘍位于幽門管或幽門前。IV型低胃酸，約占5％，潰瘍位于胃上1/3或賁門周圍，老年人多見，易發(fā)生出血、穿孔。外科治療潰瘍病內(nèi)科治療為主外科主要治療并發(fā)癥如急性十二指腸潰瘍穿孔，多采用穿孔縫合術(shù)，少用胃大部切除術(shù)。而胃潰瘍因為病灶較大，內(nèi)科治療效果較差，有癌變可能，外科處理相對積極。二、急性胃十二指腸潰瘍穿孔十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)教學(xué)片.mpg病因與病理急性穿孔(acute

perforation)為四大外科急腹癥之一十二指腸潰瘍穿孔與胃潰瘍穿孔的比例為15:1十二指腸潰瘍穿孔多見于20-40歲男性患者90％十二指腸潰瘍穿孔在球部前壁，后壁潰瘍？胃穿孔多見于40-60歲60％在胃小彎，40％在胃竇等胃酸、膽汁、胰液、食物引起化學(xué)性腹膜炎→6-8 小時后細菌性腹膜炎突發(fā)性、劇烈性、持續(xù)性、轉(zhuǎn)移性腹痛與急性胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎鑒別急性穿孔的臨床表現(xiàn)80％有潰瘍病史。穿孔前常有暴飲暴食、情緒激動、服 用皮質(zhì)激素或過度疲勞等誘因。多發(fā)于夜間空腹或飽食后突發(fā)劇烈“刀割樣”上腹痛，右下腹到全腹面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐、脈搏細速、休克腹肌緊張呈“板狀腹”、腹部觸痛，反跳痛腸鳴音減弱或消失，肝濁音界縮小或消失，腹腔積液超過500毫升時，移動性濁音陽性。X線:80

～90%病人膈下可見半月形的游離氣體影。其他:發(fā)熱、白細胞增加等。氣腹征右側(cè)膈下游離氣體，呈新月形透亮區(qū)，上方線條影為膈肌，下方為肝臟影。注意與左膈對比。診斷1.有潰瘍病史，突感上腹劇烈而持續(xù)疼痛，遍及全腹，同時輕度休克，應(yīng)考慮有穿孔的可能2.典型的“板狀腹”體征3.X線證實膈下游離氣體，診斷確定4.腹穿抽出膿液，診斷更肯定。5.B超，CT，實驗室檢查等鑒別診斷急性膽囊炎：右上腹絞痛，陣發(fā)性加劇，右肩放射，畏冷發(fā)熱，局部壓痛，Murphy征陽性，可觸及膽囊。無膈下游離氣體，B超可提示。急性胰腺炎：腹痛相對由輕到重，上腹偏左，背部放射，

腹肌緊張較不明顯，血、尿和腹腔穿刺物淀粉酶明顯升高，無膈下游離氣體，B超、CT可提示胰腺腫脹。急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹痛較輕，無“板狀腹”，無膈下游離氣體。急性穿孔的治療非手術(shù)治療適應(yīng)癥1.一般情況好，無嚴重感染及休克，癥狀輕的空腹穿孔2.穿孔超過24小時，腹膜炎較局限3.水溶性造影劑證實穿孔已封閉，如歐蘇，泛影葡胺4.非手術(shù)治療不適合于合并：潰瘍出血、幽門梗阻、癌變等。非手術(shù)治療措施：禁食，胃腸減壓；靜脈輸液，維持水電平衡、營養(yǎng)支持；全身應(yīng)用抗菌素；靜脈應(yīng)用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物；非手術(shù)6-8小時無效應(yīng)考慮手術(shù)治療；B超排除膈下或腸間膿腫，胃鏡排除癌變，同時繼續(xù) 內(nèi)科治療。穿孔手術(shù)治療1.穿孔縫合術(shù)是主要術(shù)式十二指腸穿孔修補前爭取活檢；胃穿孔修補前強調(diào)楔形切除潰瘍送病理，再修補。術(shù)后繼續(xù)正規(guī)抗?jié)冎委?。腹腔鏡下十二指腸穿孔修補.mpg徹底性手術(shù)---胃大部切除術(shù)優(yōu)點同時治療穿孔及潰瘍迷走神經(jīng)切斷術(shù)很少用三、胃十二指腸潰瘍大出血定義：因胃十二指腸潰瘍引起嘔血、大量柏油樣黑便，導(dǎo)致紅細胞計數(shù)、血紅蛋白和紅細胞比容下降，脈率加快，血壓下降，甚至出現(xiàn)休克癥狀，稱為胃十二指腸潰瘍大出血。（20%全身總血量，800-1200ml）胃十二指腸潰瘍出血，是上消化道大出血中最常見原因，約占50%以上。大多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療止血，30%以上再出血，5-10%外科治療病因病理潰瘍侵蝕基底血管引起出血，大多是動脈性出血。十二指腸潰瘍出血多在球部后壁，出血來源胃十二指腸動脈或胰十二指腸上動脈及其分支。胃潰瘍大出血一般位于胃小彎，出血來源胃左、右動脈及其分支。胃橫徑動脈破裂出血。臨床表現(xiàn)1.多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史。2.少量出血糞隱血陽性、黑便；大出血有柏油樣便、嘔血。而僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血。3.失血表現(xiàn):心悸、面色蒼白、脈搏細速、乏力、暈闕等。短期內(nèi)失血800毫升以上，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象。每分鐘出血超過1ml，為大出血？定義在教科書472頁。腹部體征不明顯：少有腹痛，可有腹脹、腸鳴音亢進6.化驗:血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和壓積均下降7.其他癥狀:可同時伴有潰瘍(或潰瘍型癌)穿孔。診斷和鑒別診斷有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便。出血24小時內(nèi)胃鏡陽性率70-80%。選擇性動脈造影可確定出血部位，并可同時栓塞介入止血。無潰瘍病史的潰瘍病大出血應(yīng)和各種上消化道出血疾病相鑒別：胃底食管靜脈曲張破裂出血胃癌出血應(yīng)急潰瘍出血（創(chuàng)傷、感染、激素、非甾體抗炎藥等）急性膽道出血多為黑便為主，嘔血亦以黑血或黑血塊多見，

多能自止，有周期性特點，一個周期約10～20天。肝臟常有腫大，膽囊可能觸得，右上腹常有壓痛；B型超聲示膽囊腫大；出血期十二指腸鏡檢查可能有陽性發(fā)現(xiàn)可有膽道感染、膽道蟈蟲史，寒戰(zhàn)發(fā)熱：周期性出血,出血時可伴膽絞痛，或黃疸，接著出現(xiàn)冷汗、心慌，以后出現(xiàn)黑便為主，嘔血不多，或無膽道出血嘔血多為黑褐或黑紅胃液，多為小量出血胃病史？可有消瘦貧血，鋇餐檢查或胃鏡胃痛多為脹痛，或刺痛，檢查可發(fā)現(xiàn)胃癌少數(shù)上腹部可觸及腫塊胃癌出血多以嘔血為主，往往量大，為新鮮全血或血塊，

便血多在嘔血之后全血、尤其是血小板及白細胞計數(shù)減少，鋇餐檢查可見食管胃底靜脈曲張門靜脈高有血吸蟲病或接觸史、壓、食管慢性肝炎史；肝脾腫大或胃底靜史；腹壁靜脈怒張；皮脈破裂出膚有蜘蛛痣、鞏膜黃染血多有黑便為主，胃液內(nèi)混有小血塊、嘔鮮血者少，多少量或中量出血有加重；潰瘍處壓痛現(xiàn)潰瘍及出血灶（＋）胃十二指

有慢性潰瘍史，近期可胃鏡檢查，可發(fā)腸出血出血特點特殊檢查臨床癥狀出血原因大出血治療1.

補充血容量：建立可靠靜脈通道、快速輸入平衡液，輸入晶膠體比3:1；輸血配型試驗；監(jiān)測生命體征、CVP、尿量、呼吸、腎功能等；失血20%應(yīng)輸右旋糖酐等代血漿；出血更大可輸濃縮紅細胞或全血，保持血細胞比容不低于30%。2.放置鼻胃管：吸出殘血，冷生理鹽水洗胃；NS

200ml+去甲腎上腺素8mg胃管注入，夾管30分鐘，4-6h可重復(fù)。3.藥物治療：靜脈或肌注血凝酶。靜脈輸注H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑等以抑制胃酸。靜脈應(yīng)用生長抑素如奧曲肽。4.急診胃鏡止血。5.手術(shù)治療—適應(yīng)癥適應(yīng)癥1.經(jīng)積極非手術(shù)治療無效者（約10%）2.出血速度快，短期內(nèi)出現(xiàn)休克癥狀者3.

60歲以上的高齡病人伴有動脈硬化者4.地處偏遠，無血庫或血源者5.經(jīng)非手術(shù)治療出血已經(jīng)停止，但短期內(nèi)可能再次出血者6.胃鏡發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血或血管顯露7.近期發(fā)生類似大出血,或合并穿孔或幽門梗阻8.胃潰瘍較十二指腸潰瘍再出血機會高3倍，應(yīng)及早手術(shù)手術(shù)治療---方法1.出血部位的貫穿縫扎術(shù)。十二指腸后壁穿透性潰瘍出血，可切開球部前壁，貫穿結(jié)扎潰瘍止血。2.胃大部切除術(shù)。3.潰瘍切除有困難可考慮潰瘍曠置手術(shù)，但應(yīng)貫穿縫扎潰瘍及處理周圍血管4.危重病人可手術(shù)貫穿縫扎，但可能再出血四、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻見于胃幽門，幽門管或十二指腸球部潰瘍反復(fù)發(fā)作，形成瘢痕狹窄。通常伴有幽門痙攣和水腫。主要表現(xiàn):腹痛與反復(fù)發(fā)作的嘔吐1.

多數(shù)有潰瘍病史：進食后不適、飽脹、收縮痛、噯氣，帶酸臭味。2.嘔吐:下午或晚上吐，嘔吐量大，嘔吐物含宿食，有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后感覺舒適，病人常誘吐。3.胃型及胃蠕動波，“振水音”。4.營養(yǎng)不良、脫水、貧血等。診斷和鑒別診斷長期潰瘍病史，典型臨床表現(xiàn)和胃鏡檢查即可確診。需要與下列疾病相鑒別:1.痙攣水腫性幽門梗阻:活動潰瘍所致，有潰瘍疼痛癥狀，梗阻為

間歇性，嘔吐雖劇烈，但無胃擴張，嘔吐物不含宿食。胃腸減壓、解痙、制酸治療可緩解，不必手術(shù)。2.十二指腸球部以下的梗阻性病變:十二指腸腫瘤、環(huán)狀胰腺、十二指淤滯癥均可引起十二指腸梗阻，伴嘔吐，胃擴張和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。胃腸造影，CT，MRI，胃鏡等有助鑒別。3.胃竇與幽門的癌所致幽門梗阻:病程較短，胃擴張較輕，胃蠕動波少見。晚期上腹可觸及包塊。胃腸造影，CT，可見胃竇部充盈缺損，胃鏡取活檢能確診。幽門梗阻的治療1.先行胃腸減壓，每天用溫鹽水洗胃，減輕胃壁水腫，補充水電解質(zhì)，維持酸堿平衡及營養(yǎng)，如無改善應(yīng)手術(shù)。2.瘢痕性幽門梗阻（經(jīng)內(nèi)科治療無效者）是外科手術(shù)治療的絕對適應(yīng)癥（？）。3.手術(shù)的目的是解除梗阻、消除病因。4.手術(shù)方法:胃大部切除術(shù)最常用迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇部切除術(shù)（少用）胃空腸吻合術(shù)（姑息）五、手術(shù)方式與注意事項胃十二指腸潰瘍的最常用手術(shù)方式：穿孔縫合術(shù)和胃大部切除術(shù)（一）穿孔縫合術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：胃或十二指腸潰瘍急性穿孔。手術(shù)方法：視頻MPG手術(shù)注意事項對潰瘍有懷疑惡變者要取穿孔處組織做病理檢查。縫針貫穿全層胃壁時，不要縫到對側(cè)胃壁。打結(jié)力度適中，可大網(wǎng)膜覆蓋。（二）胃大部切除術(shù)胃十二指腸潰瘍的主要術(shù)式是遠端胃大部切除術(shù)，通常所稱胃大部切除術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥：胃十二指腸潰瘍非手術(shù)治療無效或者并發(fā)穿孔，出血，幽門梗阻，癌變者。胃大部切除術(shù)：包括胃切除及重建胃腸連續(xù)性兩部分。胃切除分為：全胃、近端胃、遠端胃切除（胃大部切除術(shù)）重建胃腸連續(xù)性包括：畢(Billroth)I式，畢(Billroth)Ⅱ式，胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)式1.胃切除的范圍包括遠端2/3～3/4的胃組織、幽門和近胃側(cè)的部分十二指腸球部。胃大部切除治療胃十二指腸潰瘍的原理：切除了含有大量壁細胞和主細胞的遠端胃，降低了胃酸和 胃蛋白酶的分泌；切除了胃竇部，減少了G細胞分泌的促胃泌素，降低胃酸分泌；切除潰瘍本身及潰瘍好發(fā)部位。胃大部切除解剖標志：小彎側(cè)胃左動脈第一降支至大彎側(cè)胃網(wǎng)膜左動脈的最下第一垂直分支的連線，即切除遠端胃60%。2.重建胃腸連續(xù)性包括：畢(Billroth)I式，畢(Billroth)Ⅱ式，胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)式。近端胃切除術(shù)后重建遠端胃切除術(shù)后重建全胃切除術(shù)后重建食管胃吻合Roux-en-Y外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)個人經(jīng)驗、病人情況和各術(shù)式的特點來選擇重建方法Roux-en-YBillroth

IIBillroth

I畢(Billroth)I式畢I式胃與十二指腸吻合，符合生理，但吻合口不得有張力。若張力大則改為畢Ⅱ式胃空腸吻合。遠端胃切除B-Ⅰ重建（手工縫合）胃與十二指腸后壁Lembert縫合b胃與十二指腸后壁Lembert縫合c殘胃縫合部分與十二指腸縫合a胃與十二指腸前壁的全層縫合b胃十二指腸前壁的漿肌層縫合c

Jammer

Ecke縫合Mpg2管狀吻合器吻合原理視頻.MPG

GIA吻合切割原理.MPG遠端胃切除B-Ⅰ重建（器械吻合)手術(shù)視頻.MPGBillroth

I

式胃大部切除術(shù)方法的變遷畢(Billroth)Ⅱ式畢Ⅱ式胃空腸吻合口于結(jié)腸前或結(jié)腸后，可按術(shù)者習(xí)慣。畢Ⅱ式吻合口徑一般3-4cm，約二橫指。畢Ⅱ式近端空腸長度，結(jié)腸前8-10cm或結(jié)腸后6-8cm。畢Ⅱ式近端空腸置于胃大彎或胃小彎側(cè)，按術(shù)者習(xí)慣，但應(yīng)略高于遠端空腸。Moynihan.mpgBillrothⅡ式胃空腸吻合的不同方法遠端胃切除B-Ⅱ重建（器械縫合）器械吻合，閉合切割器，空腸間側(cè)側(cè)吻合，漿肌層3-0可吸收線縫合遠端胃切除B-Ⅱ重建（手工縫合）手工法，3-0可吸收線，Albert-Lembert縫合畢Ⅱ式胃空腸吻合a食管胃吻合完成圖b手工縫合（端側(cè)吻合）c器械吻合（端側(cè)吻合）推薦食管胃吻合口設(shè)置在胃前壁小彎側(cè)前壁全層Albert縫合

后漿肌層Lembert縫合選擇可吸收縫線（3-0或4-0）[1]吻合器尖端在殘胃小彎側(cè)內(nèi)2cm，斷端2cm處貫穿與食道釘鉆頭連接推薦食管殘胃前壁吻合近端胃切除

胃-食管吻合術(shù)胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)式遠端胃切除Roux-en-Y重建（手工縫合）胃與空腸采用近端對大彎側(cè)吻合，手工縫合，后壁Albert-Lembert縫合，前壁Gambee縫合遠端胃切除Roux-en-Y重建（器械吻合）器械吻合可采用與B-Ⅱ式同樣處理方法，也可以殘胃大彎側(cè)與空腸側(cè)側(cè)吻合空腸空腸吻合采用閉合縫合器空腸側(cè)側(cè)吻合，其后漿肌層縫合胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)式腸系膜的間隙關(guān)閉和固定結(jié)腸后者橫結(jié)腸系膜裂孔與胃壁縫合固定，結(jié)腸前或后者都要關(guān)閉小腸系膜[1]遠端胃切除Roux-en-Y重建（系膜裂孔處理）全胃切除Roux-en-Y重建（器械吻合）食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)式全胃切除Roux-en-Y重建（手工吻合）胃空腸吻合術(shù)僅用于:瘢痕性幽門梗阻、年老體弱、迷切輔助、無胃大部切除的條件。（三）手術(shù)療效評定Visick標準分為四級：1級術(shù)后恢復(fù)好，無明顯癥狀；2級可有腹部不適或腹瀉等消化道癥狀，通過飲食調(diào)整可以改善，不影響日常生活；3級有輕度到中度傾倒綜合征或反流性胃炎癥狀，需要藥物治療?？蓤猿止ぷ?，能正常生活。4級有明顯并發(fā)癥或潰瘍復(fù)發(fā)，無法正常工作和生活。胃大部切除術(shù)后有2-5%潰瘍復(fù)發(fā)率。早期并發(fā)癥-----手中操作不當(dāng)和術(shù)前準備不足有關(guān)。遠期并發(fā)癥-----手術(shù)導(dǎo)致的解剖、生理改變造成對機體代謝和消化功能的擾亂有關(guān)。1.術(shù)后胃出血術(shù)后胃癱術(shù)后胃腸壁缺血壞死，吻合口破裂或漏十二指腸殘端破裂術(shù)后腸梗阻術(shù)后腸梗阻輸出襻梗阻吻合口梗阻傾倒綜合癥:早期、晚期堿性返流性胃炎潰瘍復(fù)發(fā)營養(yǎng)并發(fā)癥殘胃癌包括胃腸道腔內(nèi)出血和腹腔出血。原因:胃腸道腔內(nèi)出血包括胃或十二指腸殘端出血、 吻合口出血；腹腔出血為胃周或網(wǎng)膜血管結(jié)扎線松脫出血。（吻合口感染、曠置的潰瘍出血、探查遺漏、醫(yī)源性損傷等）表現(xiàn):

嘔血、黑便、引流管血性液，嚴重者出血性休克診斷:胃鏡、腹腔穿刺、血管造影有助于明確診斷治療:

止血、栓塞動脈、輸血、內(nèi)鏡下止血、再手術(shù)止血。胃癱是胃術(shù)后以胃排空障礙為主的綜合癥。亦可見其他腹部手術(shù)。原因:(原因不明)膽汁腸液返流入胃干擾殘胃功能輸出段麻痹，功能紊亂與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)表現(xiàn):常發(fā)生在術(shù)后2-3天后，或進流質(zhì)數(shù)日改進半流質(zhì)食物后突發(fā)上腹飽脹、鈍痛，繼而惡心、嘔吐食物和膽汁。處理:禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡輔助藥物：胃動力藥（嗎叮林、滅吐靈），紅霉素1mg/kg

bid

靜脈滴注。常在術(shù)后一周發(fā)生由于血供不足、縫合張力過大、局部組織水腫或低蛋白血癥等愈合不良所致早期腹膜炎，晚期局部形成膿腫或腹外瘺早期手術(shù)修補，術(shù)后胃腸減壓，加強支持晚期形成膿腫或瘺:引流＋胃腸減壓＋支持若經(jīng)久不愈者，須再次胃切除術(shù)畢羅Ⅱ式最嚴重的并發(fā)癥，死亡率約10～15％。原因:①十二指腸殘端處理不當(dāng)、愈合不良②輸入段梗阻，腸腔內(nèi)壓力增高而致殘端破裂表現(xiàn):術(shù)后3～6天右上腹突發(fā)劇痛，明顯腹膜刺激征， 腹穿抽出膽汁樣液體預(yù)防:①殘端縫合不滿意者，可預(yù)作十二指腸造瘺②潰瘍病灶切除困難可曠置③避免吻合口輸入段排空不暢處理:手術(shù)修補困難，應(yīng)立即十二指腸造瘺與腹腔引流術(shù)