大血管手術(shù)麻醉及相關(guān)問題

大血管手術(shù)麻醉及相關(guān)問題昆明市第一人民醫(yī)院麻醉科徐友誼本文檔共76頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\3點58分分類本文檔共76頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\3點58分真性動脈瘤和假性動脈瘤本文檔共76頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\3點58分Crawford分類法本文檔共76頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\3點58分DeBakey分類法本文檔共76頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\3點58分

本文檔共76頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\3點58分術(shù)前評估本文檔共76頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\3點58分循環(huán)系統(tǒng)危險因素高齡、心肌缺血、心功能不全、運動耐量高度限制、慢性腎功能不全、糖尿病。主動脈瓣病變EF小于35％術(shù)后心臟并發(fā)癥增加3.7倍。冠狀動脈病變心電圖。本文檔共76頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\3點58分循環(huán)系統(tǒng)超聲心動圖。核素成象。高速CT檢查。冠脈和心室造影？運動耐量。心包積液和心包填塞高血壓頭臂血管病變本文檔共76頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\3點58分呼吸系統(tǒng)危險因素慢性支氣管炎和肺氣腫、肺不張和感染是導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的主要危險因素術(shù)前的呼吸功能不全和低氧血癥氣管,左主支氣管移位變形塌陷喉返神經(jīng)損傷本文檔共76頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\3點58分神經(jīng)系統(tǒng)

危險因素

高齡、中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血性病史、高血壓和糖尿病、長期吸煙、主動脈鈣化和粥樣斑塊頸動脈狹窄聽診頸部超聲造影？中風(fēng)病史腔隙性腦梗塞（>65歲，31％）本文檔共76頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\3點58分神經(jīng)系統(tǒng)

瘤體導(dǎo)致的缺血頭臂血管。肋間血管。（剝離到脊髓胸8－腰2以下時）本文檔共76頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\3點58分內(nèi)臟器官

腎功能不全或腎衰腸麻痹和肝功能不全本文檔共76頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\3點58分血液系統(tǒng)

血小板凝血因子貧血本文檔共76頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\3點58分麻醉方法術(shù)前用藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛動、靜脈通路涉及主動脈弓部以遠的手術(shù)應(yīng)建立上、下動脈通路，具體原則是：在有兩側(cè)上肢動脈壓差較大時選擇壓力高的一側(cè)。在胸降主動脈瘤手術(shù)時有時需在左鎖骨下動脈近端阻斷主動脈，所以上身動脈壓監(jiān)測應(yīng)用右橈動脈（如用右鎖骨下動脈插管例外）。下半身動脈壓測定應(yīng)選擇股動脈插管對側(cè)的股動脈或足背動脈，本文檔共76頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\3點58分麻醉方法麻醉誘導(dǎo)芬太尼、異丙酚、乙托咪酯、咪唑安定。氣管插管單肺通氣（非體外全弓置換和有左側(cè)開胸的手術(shù)）麻醉維持阿片類藥靜脈麻醉藥（異丙酚、咪唑安定）吸入麻醉藥（異氟烷、七氟烷）肌松藥椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛急救藥品在誘導(dǎo)前應(yīng)準(zhǔn)備好Esmolol（10mg/ml）或美托洛爾（1mg/ml）、硝普鈉（5ug/ml）或硝酸甘油（50ug/ml）、苯腎上腺素（50ug/ml）以備急用。本文檔共76頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\3點58分外科技術(shù)和體外循環(huán)方法常溫阻斷技術(shù)非體外循環(huán)下全弓置換術(shù)阻斷部位在左鎖骨下動脈開口以遠，且心功能良好的胸主動脈、腹主動脈或胸腹主動脈手術(shù)。常規(guī)體外循環(huán)（股動脈－右房插管）用于主動脈根部和升主動脈手術(shù)部分體外循環(huán)（股－股轉(zhuǎn)流）弓降部以遠的近端可阻斷的且有心臟并發(fā)癥的胸、腹主動脈手術(shù)深低溫停循環(huán)（右腋動脈－右房、股－股轉(zhuǎn)流）弓部手術(shù)和弓降部以遠的近端不可阻斷的胸、腹主動脈手術(shù)本文檔共76頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\3點58分術(shù)中常規(guī)監(jiān)測血流動力學(xué)動脈壓、中心靜脈壓漂浮導(dǎo)管在有左心功能不全（EF小于30％）、有充血性心衰病史、嚴重的腎功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）時可考慮使用。食道超聲心肌缺血心電圖TEE敏感（冠脈血流下降50％就有改變，ECG為75％）反映比ECG早幾分鐘定位準(zhǔn)確本文檔共76頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\3點58分TEE監(jiān)測心肌缺血本文檔共76頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\3點58分術(shù)中常規(guī)監(jiān)測呼吸監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測SPO2、ETCO2和氣道壓。SPO2可及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中低氧血癥，尤其在單肺通氣期間。ETCO2可及時的指導(dǎo)主動脈單純阻斷和開放期間通氣量的調(diào)整。氣道壓的升高往往提示肺順應(yīng)性的改變或?qū)Ч芪恢米兓?。本文檔共76頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\3點58分術(shù)中常規(guī)監(jiān)測溫度中心溫度（鼻溫、食道溫度）外周溫度（肛溫、膀胱溫度）血氣血氣全套指標(biāo)α穩(wěn)態(tài)pH穩(wěn)態(tài)本文檔共76頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\3點58分脊髓監(jiān)測腦脊液壓力和溫度監(jiān)測腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標(biāo)志物的改變可反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷狀態(tài)。體感誘發(fā)電位（SSEP）運動誘發(fā)電位（MEP）本文檔共76頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\3點58分本文檔共76頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\3點58分

脊髓局部低溫和腦積液測壓本文檔共76頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\3點58分脊髓監(jiān)測腦脊液壓力和溫度監(jiān)測腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標(biāo)志物的改變可反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷狀態(tài)。體感誘發(fā)電位（SSEP）運動誘發(fā)電位（MEP）本文檔共76頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\3點58分脊髓監(jiān)測腦脊液壓力和溫度監(jiān)測腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標(biāo)志物的改變可反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷狀態(tài)。體感誘發(fā)電位（SSEP）運動誘發(fā)電位（MEP）本文檔共76頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\3點58分體感誘發(fā)電位（SSEP）。通過監(jiān)測可早期發(fā)現(xiàn)脊髓缺血，并及時糾正。SSEP監(jiān)測在臨床上存在某些問題，其只對脊髓后柱缺血敏感，對前柱缺血不敏感，術(shù)中SSPE正常，術(shù)后還可出現(xiàn)癱瘓。吸入麻醉藥和低溫可干擾SSPE信號

外周神經(jīng)缺血可延長信號的傳導(dǎo)時間（為避免干擾可采用硬膜外脊髓刺激代替外周神經(jīng)刺激）本文檔共76頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\3點58分脊髓監(jiān)測腦脊液壓力和溫度監(jiān)測腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標(biāo)志物的改變可反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷狀態(tài)。體感誘發(fā)電位（SSEP）運動誘發(fā)電位（MEP）本文檔共76頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\3點58分運動誘發(fā)電位（MEP）采用大腦皮層運動區(qū)或頸段脊髓刺激，在摑神經(jīng)處記錄信號是目前常用的監(jiān)測技術(shù)；此方法雖可精確的監(jiān)測脊髓缺血，但在技術(shù)方面要求較高，同時低溫和吸入麻醉藥也可影響監(jiān)測結(jié)果，尤其對非去極化肌松藥敏感。本文檔共76頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\3點58分腦監(jiān)測腦電圖監(jiān)測。EEG被認為是監(jiān)測腦缺血的一個早期預(yù)警不能用EEG來監(jiān)測深部腦組織結(jié)構(gòu)的缺血

EEG不是一個特異性的腦缺血監(jiān)測方法

指導(dǎo)停循環(huán)的時機和腦代謝抑制藥的應(yīng)用

體感誘發(fā)電位。經(jīng)顱多普勒（TCD）。腦氧飽和度。頸靜脈竇氧飽和度和頸靜脈竇氧分壓。本文檔共76頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\3點58分

腦缺血時的EEG改變本文檔共76頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\3點58分主動脈根部和升主動脈手術(shù)本文檔共76頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\3點58分升主動脈替換本文檔共76頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\3點58分David手術(shù)本文檔共76頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\3點58分Bentall手術(shù)本文檔共76頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\3點58分術(shù)中處理重點心肌保護有效的灌注心肌停跳液。防止冠脈栓塞。維持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注）。保持良好的心功能儲備。維持血流動力學(xué)穩(wěn)定（避免血壓過高）本文檔共76頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\3點58分心臟復(fù)蘇困難及處理充分的左心引流。維持足夠的冠脈灌注壓和灌注時間。藥物處理。本文檔共76頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\3點58分涉及主動脈弓的手術(shù)本文檔共76頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\3點58分部分弓部替換本文檔共76頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期三\3點58分全弓替換術(shù)本文檔共76頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期三\3點58分全弓替換+象鼻手術(shù)本文檔共76頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期三\3點58分本文檔共76頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期三\3點58分術(shù)中處理重點本文檔共76頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期三\3點58分腦保護仔細的外科操作。維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)(避免長時間低血壓)。呼吸和血氣管理。PaCO2PaO2（深低時高氧）pH穩(wěn)態(tài)（在深低溫時）深低溫本文檔共76頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期三\3點58分腦保護經(jīng)右腋動脈選擇性腦灌注壓力30－60mmHg。流量10ml/Kg。溫度18－220C。問題？本文檔共76頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期三\3點58分腦保護腦保護藥麻醉藥巴比妥鹽、異丙酚、依托咪酯、強效吸入麻醉藥、。糖皮質(zhì)激素鎂離子（N－甲基門冬氨酸受體阻斷劑）。自由基清除劑（甘露醇）本文檔共76頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期三\3點58分常溫非體外循環(huán)下胸降主動脈替換本文檔共76頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期三\3點58分部分胸降主動脈替換術(shù)部分胸降主動脈替換術(shù)+遠端支架植入術(shù)

外科技術(shù)本文檔共76頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期三\3點58分胸降主動脈＋腹主動脈替換術(shù)本文檔共76頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期三\3點58分術(shù)中處理重點循環(huán)調(diào)控阻斷時開放時血泵法血液回輸脊髓保護維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物本文檔共76頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期三\3點58分主動脈阻斷時

血流動力學(xué)改變：

動脈壓室壁運動異常。左室壁張力。心輸出量。腎血流。射血分數(shù)。肺動脈嵌壓。中心靜脈壓。

冠脈血流。

本文檔共76頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期三\3點58分主動脈阻斷時代謝改變：全身氧耗。全身CO2產(chǎn)量。SvO2。全身氧攝取率。血兒茶酚胺。呼吸性堿中毒。代謝性酸中毒 。本文檔共76頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期三\3點58分影響因素阻斷水平。心功能狀態(tài)。阻斷近端和遠端的側(cè)枝循環(huán)。血容量。交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動。麻醉藥物和技術(shù)。本文檔共76頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期三\3點58分處理措施減輕后負荷SNP吸入麻醉藥氨力農(nóng)、米力農(nóng)

減少前負荷NTG分流或部分體外循環(huán)靜脈放血其它減小通氣量本文檔共76頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期三\3點58分術(shù)中處理重點循環(huán)調(diào)控阻斷時開放時血泵法血液回輸脊髓保護維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物本文檔共76頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期三\3點58分主動脈開放時

血流動力學(xué)改變：

心肌收縮力。動脈壓。中心靜脈壓。靜脈回流心輸出量。本文檔共76頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期三\3點58分主動脈開放時代謝改變：

全身氧耗。血乳酸。代謝性酸中毒。SvO2。CO2生成。炎性反應(yīng)：

腎素－血管緊張素、氧自由基、前列腺素、中性粒細胞、激活的補體、細胞因子和心肌抑制因子等。本文檔共76頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期三\3點58分處理對策減少吸入麻醉藥。減少擴血管藥。補充容量。糾正呼吸和代謝性酸中毒。給與血管收縮藥和正性肌力藥。再次阻斷主動脈。本文檔共76頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期三\3點58分術(shù)中處理重點循環(huán)調(diào)控阻斷時開放時血泵法血液回輸脊髓保護維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物本文檔共76頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期三\3點58分血泵法血液回輸本文檔共76頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期三\3點58分術(shù)中處理重點循環(huán)調(diào)控阻斷時開放時血泵法血液回輸脊髓保護維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物本文檔共76頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期三\3點58分脊髓動脈的解剖本文檔共76頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期三\3點58分脊髓動脈的解剖本文檔共76頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期三\3點58分本文檔共76頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期三\3點58分術(shù)中處理重點循環(huán)調(diào)控阻斷時開放時血泵法血液回輸脊髓保護維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物本文檔共76頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期三\3點58分

本文檔共76頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期三\3點58分術(shù)中處理重點循環(huán)調(diào)控阻斷時開放時血泵法血液回輸脊髓保護維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物本文檔共76頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星