外科輸血盧建明

輸血三峽大學仁和醫(yī)院輸血科盧建明本文檔共106頁；當前第1頁；編輯于星期二\0點54分教學大綱要求掌握輸血的適應證，輸血前評估掌握輸血的并發(fā)癥及其臨床表現(xiàn)和防治方法掌握成分輸血的種類和用途了解自身輸血的作用了解血漿代用品的種類與作用本文檔共106頁；當前第2頁；編輯于星期二\0點54分輸血醫(yī)學：獨立性的綜合性學科，涉及到：臨床免疫學、微生物學、生物化學和分子生物學等學科。

輸血是臨床治療的重要手段之一，但也是一把雙刃劍，在發(fā)揮臨床療效、挽救患者生命的同時，也可能給患者帶來風險，輕者感染，重者喪生。本文檔共106頁；當前第3頁；編輯于星期二\0點54分輸血有風險盡管血液經(jīng)過嚴格程序的篩查、檢測等處理，但依然存在發(fā)生輸血傳播疾病及其它輸血不良反應的可能。本文檔共106頁；當前第4頁；編輯于星期二\0點54分輸血的風險血液安全始終面臨的挑戰(zhàn)不斷出現(xiàn)的新的可經(jīng)輸血傳播的病原體HTLV1/2、SARS-CoV、TTV….檢測方法的局限性：測定下限、測定方法簡便和測定效能的矛盾、病毒的變異、包被抗原的組成和用量“窗口期”：HBV~56

HCV~82天HIV~22天本文檔共106頁；當前第5頁；編輯于星期二\0點54分輸血種類血源：自體輸血、異體輸血血液成分：輸全血、成分輸血輸血方式：加壓輸血、加氧輸血

置換輸血、常規(guī)輸血本文檔共106頁；當前第6頁；編輯于星期二\0點54分輸血的作用提高攜氧能力改善凝血功能補充血容量？本文檔共106頁；當前第7頁；編輯于星期二\0點54分第一節(jié)、輸血的適應征、途徑、速度和注意事項一、輸血的適應征大量失血貧血重癥感染凝血異常本文檔共106頁；當前第8頁；編輯于星期二\0點54分1、大量失血圍手術期輸血創(chuàng)傷病人的輸血本文檔共106頁；當前第9頁；編輯于星期二\0點54分圍手術期輸血指征根據(jù)2000年衛(wèi)生部輸血指南建議：Hb>100g/L不需要輸血；Hb<70g/L可輸入濃縮紅細胞；Hb70~100g/L時根據(jù)情況來決定是否輸血。對于可輸可不輸?shù)幕颊邞M量不輸。本文檔共106頁；當前第10頁；編輯于星期二\0點54分1、大量輸血失血量小<總量15-20%(750-1000ml)，只輸液不輸血，機體代償。失血量>20%(1000ml)，HCT:<0.3,晶體、膠體復蘇、加用濃縮紅細胞。大于30%,晶體/膠體、CRBC，有出血時加輸：FFP、冷沉淀或血小板等

如：24h內(nèi)輸血量≥自身血容量,嚴重創(chuàng)傷或合并感染，代謝率↑和氧耗量↑，HCT提高到0.35可降低死亡率。本文檔共106頁；當前第11頁；編輯于星期二\0點54分1.1、

病理生理、失血后的代償機制和液體轉移血流重新分布：轉向心和腦組織間液迅速向血管內(nèi)轉移失血1000ml，120ml/h

失血2000ml，500～1000ml/h組織間液向細胞內(nèi)轉移*急性失血時血容量↓↓，組織間液↓↓。*不用晶體液補充這種“額外”減少，導致嚴重后果。本文檔共106頁；當前第12頁；編輯于星期二\0點54分1.2、擴容治療、首批晶體液擴容早期有效擴容是改善預后的關鍵；失血性休克補充血容量和組織間液都很重要；經(jīng)驗證明首批擴容液應“先晶后膠”；晶體液用量至少為失血量的3～4倍；非限制性和限制性液體復蘇注意把握首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常規(guī)復蘇措施（見表1）本文檔共106頁；當前第13頁；編輯于星期二\0點54分表1首批2000ml林格乳酸鈉液20min內(nèi)輸入后的反應本文檔共106頁；當前第14頁；編輯于星期二\0點54分成人低血容量分級Ⅰ級

輕度Ⅱ級進行性Ⅲ級嚴重Ⅳ級終未期失血量（V%）<15%15-30%30-40%>40%失血量ml(70kg)成人<750750-15001500-2000>2000脈率次/分正常>100>120>140但在休克終未期變異脈壓正常減小顯著減小顯著減小/缺如收縮期血壓正常正常下降

顯著下降血細血管再充盈時間正常延長顯著延長缺如呼吸次/分正常20-3030-40>45或緩慢嘆氣樣呼吸神志狀態(tài)清醒焦慮錯亂昏迷/喪失意識尿量ml/h>3020-305-20<5本文檔共106頁；當前第15頁；編輯于星期二\0點54分1.2.2.膠體液擴容⑴有些膠體液的COP>血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內(nèi)發(fā)揮擴容，加重組織間隙脫水；⑵人造膠體分子量大小不等，大分子擴容，小分子利尿，醫(yī)生誤認為血容量已補足。失血量<30%血容量，不必補充膠體液。失血量>30%血容量，加用膠體液。

擴容的規(guī)律是先鹽后糖，先晶后膠。“晶”與“膠”的比例：2－3:1。本文檔共106頁；當前第16頁；編輯于星期二\0點54分認識上的誤區(qū)是：⒈術前無明顯貧血的手術失血600ml↓不輸血有顧慮；⒉明知術中失血不多也要輸點血以?！捌桨病?。必須明確的問題是：⒈如無心肺疾患，病人對貧血耐受力強；⒉對于能耐受的貧血，用輸血治療不合理；⒊骨髓功能正常時，補充均衡營養(yǎng)，Hb短期內(nèi)恢復；⒋輸血有風險，決定是否輸血應權衡利弊。本文檔共106頁；當前第17頁；編輯于星期二\0點54分1.3、“不可避免”的外周組織水腫、失血性休克病人的治療和恢復要經(jīng)歷三個階段：Ⅰ：出血期特點：血容量↓↓，組織間液↓↓，細胞內(nèi)水↑。治療：晶體液擴容，失血量大還要輸紅細胞。本文檔共106頁；當前第18頁；編輯于星期二\0點54分1.3、“不可避免”的外周組織水腫Ⅱ：止血后的繼續(xù)擴容期特點：組織間液↑↑（水腫），細胞內(nèi)液↑，血容量↓。治療：繼續(xù)用晶體液擴容。水腫在止血后18～36h達高峰。Ⅲ：利尿期特點：尿量逐漸↑↑，水腫多在3～4天內(nèi)消退。治療：限制鈉鹽和液體。本文檔共106頁；當前第19頁；編輯于星期二\0點54分1.3、“不可避免”的外周組織水腫、水腫發(fā)生機制*大量晶體液擴容→血漿蛋白被稀釋→COP↓；*組織水腫的嚴重程度明顯大于COP↓程度，說明COP↓不是組織水腫的主要原因;*水腫與嚴重感染、低血壓→組織間隙基質(zhì)結構改變→大量白蛋白滯留有關；*補充外源性白蛋白，包括輸全血和血漿不能減輕組織水腫；本文檔共106頁；當前第20頁；編輯于星期二\0點54分

*水腫的原因也并非晶體液過量；*限制晶體液、強制性利尿不能阻止水腫;*補足晶體液后→組織間隙靜水壓↑→間隙中的白蛋白隨淋巴液向血管內(nèi)返流↑；加上肝臟合成白蛋白↑和白蛋白降解速度↓；組織水腫和低蛋白血癥將在數(shù)天內(nèi)消失。本文檔共106頁；當前第21頁；編輯于星期二\0點54分1.4、大量輸血時病理性出血的常見原因、低體溫（最常見，最易被忽視）低體溫(35℃↓)→血小板功能和凝血因子

活性↓→出血。、持續(xù)性低血壓和低灌注低血壓和低灌注持續(xù)30min～1h組織缺氧

和酸中毒→凝血系統(tǒng)激活→DIC。本文檔共106頁；當前第22頁；編輯于星期二\0點54分、肝病凝血因子合成↓、ATⅢ、蛋白C、S合成↓肝病纖溶亢進（抑制物合成↓）脾功能亢進，血小板↓大量輸庫血或紅細胞→出血更加嚴重。、稀釋性血小板↓大量失血并輸入大量庫血→稀釋性血小板↓。輸血量達1、2、3個自身血容量時，自身血剩余量分別為37%、15%和5%。輸血量＞1.5個自身血容量時血小板↓，血小板<50×109/L伴微血管出血應輸血小板。本文檔共106頁；當前第23頁；編輯于星期二\0點54分、稀釋性凝血因子↓輸血量＞2個自身血容量→凝血因子↓→出血。

PT或APTT＞正常對照1.5倍應輸FFP。凝血因子達到止血所需要的活性水平為正常濃度的30%。

FFP劑量要足，10～15ml/kg。文獻報道：稀釋性血小板↓比稀釋性凝血因子↓更為多見。本文檔共106頁；當前第24頁；編輯于星期二\0點54分2、貧血病人的輸血危重病人的貧血輸血慢性貧血病人的輸血本文檔共106頁；當前第25頁；編輯于星期二\0點54分2.1、危重病人的輸血ICU中的危重病人是血液輸注的一個重要群體普遍都存在不同程度的貧血、血小板減少和凝血異常等現(xiàn)象本文檔共106頁；當前第26頁；編輯于星期二\0點54分2.1、危重病人的輸血導致危重病人貧血的原因主要有3個過量的靜脈采血紅細胞生成不足大部分危重病人表現(xiàn)為典的功能性鐵缺乏癥超過90%的ICU病人的(Fe)、總鐵結合力(TIBC)以及Fe/TIBC偏低,

(EPO)缺失網(wǎng)織紅細胞對EPO的反應遲鈍急性或進行性失血,本文檔共106頁；當前第27頁；編輯于星期二\0點54分2.1、危重病人的輸血危重病人是否需要輸血DO2=1.34×SaO2×Hb×CO×10，CO減少所帶來的威脅要遠大于Hb濃度的降低正常成年人的DO2約為1000ml/min,機體實際需氧量的VO2約為250ml/min,故機體的氧提取率(O2ext)約為25%。本文檔共106頁；當前第28頁；編輯于星期二\0點54分、紅細胞輸注指征采納的Hb100g/L為危重病人的輸血指征并不是基于科學的和臨床的證據(jù),限制性輸血適用于大多數(shù)危重病人,應用于急性心肌損傷和不穩(wěn)定性貧血病人時仍需要謹慎。、減少危重病人的紅細胞輸注血液保護應用EPO本文檔共106頁；當前第29頁；編輯于星期二\0點54分貧血或低蛋白血癥正常人：Hb男12~16g/L女11~15g/L貧血輕度：Hb9~12g/L不主張輸血中度：Hb6~9g/L根據(jù)情況而定重度：Hb3~6g/L輸CRBC→

極重度：Hb〈3g/L低蛋白血癥：輸白蛋白、血漿。本文檔共106頁；當前第30頁；編輯于星期二\0點54分、輸血指征Hb<60g/L,或HCT<0.2

伴有明顯的貧血癥狀者；貧血嚴重，雖無癥狀，但需要手術或待產(chǎn)孕婦。本文檔共106頁；當前第31頁；編輯于星期二\0點54分、貧血時的代償機制

心肺功能正常，機體對貧血耐受力很強。代償機制有三方面：、氧吸取率↑

正常人靜息時有70%的氧未被攝?。晃幢晃〉难蹩赏ㄟ^攝取率↑被機體利用；嚴重貧血時氧運送量降低一半，由于攝取率↑，氧耗量維持恒定。本文檔共106頁；當前第32頁；編輯于星期二\0點54分、貧血時的代償機制、心輸出量↑心臟貯備力好的貧血病人，心輸出量可增加5倍；急性貧血時，最初心輸出量的增加靠心率↑；

血容量補足后，心肌收縮力↑，每搏輸出量↑；血液稀釋→血粘度↓→外周血管阻力↓→心輸出量↑。本文檔共106頁；當前第33頁；編輯于星期二\0點54分、貧血時的代償機制、氧離曲線右移

Hb＜90～100g/L開始右移

Hb＜65g/L明顯右移，有利于組織攝氧。*有心肺疾患的病人對貧血的耐受力差；*嚴重創(chuàng)傷或感染代謝率↑→氧耗量↑，耐受力↓。本文檔共106頁；當前第34頁；編輯于星期二\0點54分3、重癥感染膿毒癥、惡性腫瘤化療后致嚴重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染本文檔共106頁；當前第35頁；編輯于星期二\0點54分3、重癥感染與輸血3.1、紅細胞：當Hb<70g/L時才考慮輸FFP：高凝凝血功能障礙，不建議用FFP糾正，除非有活動性出血、擬行侵入性操作或手術或有DIC血小板：<5*109/L,應立即輸注。5-30*109/L，可輸可不輸。本文檔共106頁；當前第36頁；編輯于星期二\0點54分3、重癥感染與輸血

3.2、輸血后免疫抑制機制：輸血后單核細胞產(chǎn)生前列腺素E2增加,降低靶細胞對IL-2的反應;T細胞亞群的改變,B淋巴細胞數(shù)明顯減少,HLA-DR(+)細胞減少,NK細胞功能亦減退。

輸異體血不但抑制NK細胞和Tc(CD4+)細胞活性,還增加Ts(CD8+)細胞活性,誘發(fā)抗獨特型抗體的產(chǎn)生,降低T細胞功能等。本文檔共106頁；當前第37頁；編輯于星期二\0點54分輸血后

淋巴細胞單核細胞

IL-2↓PGE2↑

B細胞激活和增殖障礙IL-2↓

抗體↓，NK細胞活性↓靶細胞對其應答

免疫抑制

減少排斥反應腫瘤復發(fā)率提高移植物的存活率術后感染率提高輸血后免疫抑制機制3、重癥感染與輸血本文檔共106頁；當前第38頁；編輯于星期二\0點54分4、凝血異常血友病抗血友病球蛋白

新鮮血漿、冷沉淀

纖維蛋白原缺少癥輸冷沉淀或纖

維蛋白原制劑血小板減少性紫癜輸濃縮血小板本文檔共106頁；當前第39頁；編輯于星期二\0點54分二、輸血途徑靜脈輸血動脈輸血周圍靜脈穿刺（加壓輸血器）中心靜脈置管或靜脈切開輸血操作復雜，可發(fā)生肢體缺血、動脈栓塞等并發(fā)癥現(xiàn)多已不用輸血途徑本文檔共106頁；當前第40頁；編輯于星期二\0點54分本文檔共106頁；當前第41頁；編輯于星期二\0點54分二、輸血途徑本文檔共106頁；當前第42頁；編輯于星期二\0點54分本文檔共106頁；當前第43頁；編輯于星期二\0點54分輸血速度成人一般5ml/min（400ml輸注時間約80分鐘左右）老年或心臟病人約1ml/min，小兒10滴/min;對大量出血輸入速度宜快，根據(jù)血壓、中心靜脈壓、每小時尿量、病人意識狀態(tài)調(diào)整輸血速度如無失血情況，術前輸血速度一般宜1～2ml/min三、輸血速度本文檔共106頁；當前第44頁；編輯于星期二\0點54分四、注意事項1、輸血前，三查十對，認真觀察血液外觀2、輸血中，嚴密觀察，注意輸血速度，病人反應，不能隨意加藥。3、輸血后，繼續(xù)觀察病人反應，保留標本及血袋。本文檔共106頁；當前第45頁；編輯于星期二\0點54分三查十對查：１．查血液有效期。２．查輸血裝置是否完整。３．查血液質(zhì)量。對：受血者姓名、床號、住院號、血型交配試驗結果、供血者姓名、編號、血型及交配試驗結果、核對采血日期、有效期。本文檔共106頁；當前第46頁；編輯于星期二\0點54分本文檔共106頁；當前第47頁；編輯于星期二\0點54分輸血前仔細核對交叉配血直接配血：受血者RBC與供血者血清間接配血：受血者血清與供血者RBC本文檔共106頁；當前第48頁；編輯于星期二\0點54分常見臨床輸血醫(yī)療糾紛輸血感染病毒血型錯誤引起溶血反應知情同意輸入過期血液不合理用血血液供不應求本文檔共106頁；當前第49頁；編輯于星期二\0點54分第二節(jié)、輸血不良反應及防治概念：在輸血過程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來的疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。原因：主要是免疫反應，因血型抗原系統(tǒng)復雜。其次是一些非免疫因素引起，如細菌污染，空氣栓塞等。本文檔共106頁；當前第50頁；編輯于星期二\0點54分分類：

即發(fā)反應：輸血期間或輸血后24小時內(nèi)按時間

遲發(fā)反應：輸血24小時后，甚至數(shù)十天

免疫反應：發(fā)病與免疫因素有關按免疫學

非免疫反應

：發(fā)病與免疫因素無關本文檔共106頁；當前第51頁；編輯于星期二\0點54分表一、不良反應分類免疫性反應即發(fā)反應遲發(fā)反應發(fā)熱反應溶血反應過敏反應移植物抗宿主病溶血反應輸血后紫癜輸血相關的血細胞或血漿蛋白急性肺損傷同種異體免疫非免疫性反應細菌污染反應含鐵血黃素沉著癥或血色病循環(huán)超負荷血栓性靜脈炎空氣栓塞出血傾向輸血傳播的疾?。ㄝ斞獋魅静。┤纾焊窝?、艾滋病等枸櫞酸中毒非免疫性溶血反應電解質(zhì)紊亂肺微血管栓塞本文檔共106頁；當前第52頁；編輯于星期二\0點54分各類紅細胞制品輸血反應率種類受血者人次反應人次反應率(%)濃縮紅細胞235151910.81少白細胞紅細胞3731170.46洗滌紅細胞280520.07冰凍紅細胞276730.11本文檔共106頁；當前第53頁；編輯于星期二\0點54分一、非溶血性發(fā)熱輸血反應(FNHTR)（一）、病因1．致熱原：極其少見；2．免疫反應：國內(nèi)比較多見。白細胞多次輸入HLA不相合的血小板白細胞抗體為主，其次為血小板抗體（二）、癥狀與體征輸血開始15分鐘～2小時內(nèi)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫38～41℃，血壓多無變化。

注意與輕癥溶血反應和細菌污染血反應鑒別。本文檔共106頁；當前第54頁；編輯于星期二\0點54分FNHTR與細菌污染血反應鑒別

FNHTR細菌污染血反應發(fā)熱有有寒戰(zhàn)有有血壓無變化低血壓或休克皮膚充血無有對癥處理很快緩解無效本文檔共106頁；當前第55頁；編輯于星期二\0點54分（三）、預防1．無菌操作2.應選用：(1)少白細胞的紅細胞；

(2)洗滌紅細胞；

(3)床邊或血庫型白細胞過濾器。（四）、治療：1、癥狀輕的減慢輸血速度。嚴重的停止輸血。2、抑制發(fā)熱常用阿司匹林。伴寒戰(zhàn)者肌注哌替啶或異丙嗪。本文檔共106頁；當前第56頁；編輯于星期二\0點54分本文檔共106頁；當前第57頁；編輯于星期二\0點54分本文檔共106頁；當前第58頁；編輯于星期二\0點54分二、過敏反應臨床特點：

多在輸血數(shù)分鐘后，也可在輸血中或輸血后發(fā)生，發(fā)生率3%。

輕者:皮膚紅斑、瘙癢和蕁麻疹，

重者:喉頭水腫、哮喘、呼吸困難、神志不清甚至過敏性休克。

本文檔共106頁；當前第59頁；編輯于星期二\0點54分（一）、病因

1.1、1gA抗體和1gA同種異型抗體：、1gA缺乏者：再次輸血多次輸血→類特異性抗IgA———————→過敏性休克。、IgA正常者：多次輸血→IgA同種異型抗體→嚴重過敏反應。、過敏體質(zhì)：患者平時對某些物質(zhì)過敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時也會引起過敏反應,此類抗體為IgE型。

被動獲得性抗體：過敏體質(zhì)供血者如青霉素抗體（受者對青霉素過敏，而接受用過青霉素的供者血液）。本文檔共106頁；當前第60頁；編輯于星期二\0點54分本文檔共106頁；當前第61頁；編輯于星期二\0點54分（二）、治療：

2.1、輕者：用抗過敏藥物。

2.2重者：停止輸血，皮下注射腎上腺素

和（或）糖皮質(zhì)激素。（三）、預防：

3.1、對有過敏史者：輸血前半小時應用抗

過敏藥物3.2輸洗滌紅細胞。輕度：洗3次：重度：

洗5～6次本文檔共106頁；當前第62頁；編輯于星期二\0點54分三、急性溶血性輸血反應（一）、原因多為ABO血型不相容輸血引起人為差錯是其主要原因以誤認受血者身份最為常見（二）、臨床表現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、腰背痛貧血、黃疸、尿色深警惕休克、DIC、心腎衰本文檔共106頁；當前第63頁；編輯于星期二\0點54分（三）、治療積極預防和治療休克防止DIC和急性腎衰嚴重者盡早換血（四）、預防

4.1、重視血液標本最好給病人佩帶腕環(huán)

4.2、堅持正反定型

4.3嚴格交叉配血本文檔共106頁；當前第64頁；編輯于星期二\0點54分四、

遲發(fā)性溶血反應（一）、病因因輸過（異型）血或妊娠被免疫→再次輸血“回憶反應”→體內(nèi)抗體↑↑→溶血。多由ABO以外血型不合引起：Rh－E、Kidd、Duffy等血型不合較多見。（二）、癥狀與體征輸血后3～7天發(fā)熱（多為低熱）、黃疸（檸檬黃）、Hb不升高，甚至下降。多數(shù)無血紅蛋白尿（血管外溶血），易漏診。血涂片發(fā)現(xiàn)大量球形紅細胞，直接抗球蛋白試驗陽性即可確診。本文檔共106頁；當前第65頁；編輯于星期二\0點54分（三）、預防

1．詳細詢問病人輸血史和妊娠史，并認真填寫在輸血申請單上；

2.有輸血史及妊娠史者不能只用鹽水介質(zhì)配血，還應加用其它方法交叉配血；

3．短期內(nèi)多次輸血者，輸血前應作抗體篩選試驗。本文檔共106頁；當前第66頁；編輯于星期二\0點54分本文檔共106頁；當前第67頁；編輯于星期二\0點54分五、細菌污染性輸血反應

污染的細菌多為革蘭陰性桿菌，少數(shù)為革蘭陽性桿菌和球菌。多數(shù)細菌在2～6℃生長受到抑制，少數(shù)嗜冷菌可在2～6℃生長，特別危險。嗜冷菌和非嗜冷菌在室溫條件下能快速增殖。本文檔共106頁；當前第68頁；編輯于星期二\0點54分（一）、病因保存液、采血和輸血器具消毒不嚴，血袋有破損；采血或成分制備中無菌操作不嚴格；獻血者有菌血癥（有局部感染灶）；血液貯存溫度過高（要求4±2℃）；血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。本文檔共106頁；當前第69頁；編輯于星期二\0點54分（二）、臨床表現(xiàn)輕者以發(fā)熱為主。重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克和腎衰。全麻時只有血壓下降和手術野滲血不止。休克和皮膚充血是常見特征(暖休克)（三）、診斷取血袋剩余血直接涂片和找細菌（陰性不能排除）；取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)；（4℃、22℃和37℃

），二者細菌一致可確診。本文檔共106頁；當前第70頁；編輯于星期二\0點54分六、循環(huán)負荷過重短時間輸入大量血液或輸血速度過快，超過病人心臟的負荷能力，導致心力衰竭或急性肺水腫。常見原有心肺疾患、年邁體弱或兒童。（一）、臨床表現(xiàn)輸血中或輸血后1小時內(nèi)，病人突然呼吸困難，被迫坐起，頻咳、咯大量泡沫樣或血性泡沫樣痰、煩躁不安、大汗淋漓、兩肺布滿濕羅音等。本文檔共106頁；當前第71頁；編輯于星期二\0點54分（二）、治療立即停止輸血，保留靜脈通道；雙下肢下垂，結扎止血帶，減少靜脈回流。5～10分鐘輪流放松止血帶;

高壓吸氧（氧氣通過30％～50％乙醇更佳）；速效利尿劑；強心藥物（如西地蘭）；鎮(zhèn)靜劑（可用嗎啡）；血管擴張劑（如硝普納或酚妥拉明慢速靜滴）；氨茶堿；腎上腺皮質(zhì)激素；本文檔共106頁；當前第72頁；編輯于星期二\0點54分七、輸血相關性急性肺損傷

(非心源性肺水腫

)（一）、病因

獻血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸給病人，發(fā)生抗原抗體反應。（二）、發(fā)病機制抗體（供者）＋抗原（受者)、激活補體→中性粒細胞肺血管內(nèi)→聚集釋放→蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基→肺血管內(nèi)皮損傷，通透性↑→肺水腫或ARDS。本文檔共106頁；當前第73頁；編輯于星期二\0點54分（三）、癥狀和體征輸血后1～6小時，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓↓.兩肺細濕羅音（但無心力衰竭）。X線示雙肺浸潤。如輸血量不大或速度不快而發(fā)生酷似心衰伴急性肺水腫的表現(xiàn)，應懷疑本病。（四）、治療停止輸血并及時作對癥處理（五）、預防妊娠3次以上的女性不宜作獻血者。（采出的血應去除血漿，如洗滌紅細胞）。本文檔共106頁；當前第74頁；編輯于星期二\0點54分TA－GVHD漏診率高，療效差，病死率〉90％。1987年國外才首次確診。（一）、發(fā)病機制：較為復雜，與下列因素有關：1、與受血者免疫狀態(tài)有關

TA－GVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴重缺陷或嚴重抑制的受血者。2、與輸注淋巴細胞數(shù)量有關輸入供者淋巴細胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。3、與供受者HLA單倍型基因有關一級親屬間（父母與子女）輸血合并TA－GVHD的危險性比非親屬間輸血高11～21倍。八、輸血相關性移植物抗宿主病

（TA—GVHD）

本文檔共106頁；當前第75頁；編輯于星期二\0點54分（二）、臨床表現(xiàn)癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見。輸血后4～30天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細胞減少，多死于嚴重感染。本文檔共106頁；當前第76頁；編輯于星期二\0點54分九、疾病傳播

病毒和細菌可經(jīng)輸血途徑傳播。病毒：EB病毒、巨細胞病毒、肝炎病毒、HIV和人類T細胞白血病病毒（HTLV）Ⅰ、Ⅱ等。細菌性疾?。翰际蠗U菌病、梅毒、瘧疾等

預防：1.嚴格掌握輸血適應癥；

2.嚴格獻血員體檢；

3.血制品生產(chǎn)過程中采用有效手段滅活病毒；

4.自體輸血；本文檔共106頁；當前第77頁；編輯于星期二\0點54分

輸血可使受血者非特異性免疫功能下降和抗原特異性免疫抑制，增加術后感染率，可促進腫瘤生長、轉移及復發(fā)，降低5年生存率。十、免疫抑制本文檔共106頁；當前第78頁；編輯于星期二\0點54分十一、大量輸血并發(fā)癥

（massivetransfusion）概念：一次輸血量大于2500ml24小時內(nèi)輸血量達到或超過5000ml[K+]pH

紅細胞內(nèi)ATP、2,3－DPG

血小板、凝血因子破壞本文檔共106頁；當前第79頁；編輯于星期二\0點54分1、低體溫血紅蛋白對氧的親和力體溫<34℃時，凝血因子、血小板計數(shù)正常，也將失去正常凝固性中心靜脈輸血，當導管接近竇房結時可導致致命的心律失常本文檔共106頁；當前第80頁；編輯于星期二\0點54分2、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低血鉀（抗利尿激素、醛固酮、皮質(zhì)類固醇作用）堿中毒（輕度堿中毒對氧親和力無影響，嚴重堿中毒顯著增加氧的親和力，組織缺氧）一過性酸中毒（血漿酸度、鉀離子濃度影響）本文檔共106頁；當前第81頁；編輯于星期二\0點54分3、枸櫞酸中毒結合游離鈣枸櫞酸血鈣降低低血壓、脈壓差減小，左心室壓、終末期舒張壓、肺動脈壓和中心靜脈壓升高。抽搐或驚厥，手術野滲血增多，心律失常，血壓下降，甚至心跳驟停本文檔共106頁；當前第82頁；編輯于星期二\0點54分4、2,3-DPG變化貯存血2,3-DPG低大量輸入氧親和力升高，組織缺氧5、凝血功能變化血液1～

6℃保存超過24小時，血小板活力喪失本文檔共106頁；當前第83頁；編輯于星期二\0點54分第三節(jié)自體輸血

(autologousbloodtransfusion)回收式自體輸血預存式自體輸血稀釋式自體輸血本文檔共106頁；當前第84頁；編輯于星期二\0點54分一、回收式自體輸血

(salvagedautotransfusion)外傷性脾破裂、異位妊娠；大血管、心內(nèi)直視手術及門脈高壓手術患者等腹腔出血、6小時內(nèi)引流血血液回收機（去除血漿和有害物質(zhì)本文檔共106頁；當前第85頁；編輯于星期二\0點54分一、回收式輸血本文檔共106頁；當前第86頁；編輯于星期二\0點54分二、預存式自體輸血

(predepositedautotransfusion)擇期手術患者（無感染，Hct≥30%)術前一個月，每次300~400m/(3~4天）至術前3天獲得預存血每天補充鐵劑營養(yǎng)支持術中、術后回輸本文檔共106頁；當前第87頁；編輯于星期二\0點54分三、稀釋式自體輸血

(hemodilutedautotransfusion)手術當天患者最大量800~1000毫升/次3~4倍抽血量電解質(zhì)溶液血漿增量劑HCT≥25%、HG≥100g/L，白蛋白≥30g/L術前輸液獲得存血術前抽血200/min術中失血量≥300ml術中輸血本文檔共106頁；當前第88頁；編輯于星期二\0點54分四、自體輸血的禁忌癥血液已受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液等污染者；血液可能受腫瘤細胞沾污者；肝、腎功能不全的病人；已有嚴重的貧血的病人，不宜在術前采血或血液稀釋法作自體輸血；有膿血癥或菌血癥者；胸腹腔開放性損傷超過4小時或在體腔中存留的血液超過3天者。本文檔共106頁；當前第89頁；編輯于星期二\0點54分第四節(jié)血液成分制品

血細胞血漿血漿蛋白成分本文檔共106頁；當前第90頁；編輯于星期二\0點54分本文檔共106頁；當前第91頁；編輯于星期二\0點54分本文檔共106頁；當前第92頁；編輯于星期二\0點54分二、血小板及白細胞血小板：適用于血小板減少癥、血小板功能障礙所致出血；有較大出血可能的病人。白細胞：濃縮粒細胞，用于粒細胞減少癥病人；感染征象如血培養(yǎng)陽性，體溫持續(xù)高于38.5℃而對抗生素無反應者，需每日輸注粒細胞直至感染控制或粒細胞計數(shù)＞1×109/L。本文檔共106頁；當前第93頁；編輯于星期二\0點54分三、血漿成分新鮮冰凍血漿（freshfrozenplasma,FFP）：

用于凝血因子缺乏的患者。

1．PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。

2．患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細

胞后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）。

3．病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。

4．