醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議電子版（2篇）_第1頁
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第1頁共1頁醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議電子版申訴人：_____委托代理人：_____被訴人：_____委托代理人：_____申訴事由及請求的情況：_______________調(diào)解達成協(xié)議的內(nèi)容：_______________申訴人：_____被訴人：_____仲裁員：__________勞動爭議仲裁委員會____年____月____日醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議電子版（二）醫(yī)療機構(gòu)名稱：_____醫(yī)療機構(gòu)法定代理人：_____調(diào)解機構(gòu)：_____患者的姓名____年齡_____性別_____籍貫_____住址_____職業(yè)_____協(xié)議地點：_____患者_____于____年____月____日因_____在醫(yī)方處住院_____科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議;本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟補償：_____第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。調(diào)解機構(gòu)：醫(yī)方代表人簽字

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