食管癌的診治-醫(yī)學(xué)課件

一、流行病學(xué)世界第九大腫瘤，全球死因第六中國(guó)發(fā)病率：城市第四，農(nóng)村第二。中國(guó)的食管癌患者占全球食管癌患者的46.6%

死亡率：腫瘤死亡的第二位，21.8%。全球30萬人/年死于食管癌,一半為國(guó)人流行病學(xué)重要特征:地域分布明顯全球高發(fā)國(guó)家:中國(guó)、伊朗、南非、烏拉圭、中亞、法國(guó)和意大利全球高發(fā)區(qū):中國(guó)的華北三省、伊朗和前蘇聯(lián)的里海沿岸中國(guó)高發(fā)區(qū)：太行地區(qū)、四川盆地西北部、閩粵交界地區(qū)、湖北、山東、江蘇、陜西、內(nèi)蒙、新疆流行病學(xué)

發(fā)病率高發(fā)區(qū)自然發(fā)病率：35/10萬人口中國(guó)太行山區(qū)：53/10萬人口河南林州市（林縣）：67.26/10萬人口特點(diǎn):以高發(fā)區(qū)為圓心作同心圓,自然發(fā)病率逐漸降低,河南密縣:2.93/10萬人口流行病學(xué)河南、河北、山西交界的晉東南地區(qū)、安陽地區(qū)和邯鄲地區(qū)的死亡率最高男性死亡率高于女性30歲以下少見

二、發(fā)病的原因和條件●食物中含有致癌物質(zhì)(亞硝胺化合物與霉變食物、防腐劑，HPV等)

酸菜：含亞硝酸鹽及硝酸鹽一一誘發(fā)大鼠癌前病變及胃腺癌

白地霉素污染食物發(fā)霉

還原硝酸鹽二級(jí)胺與亞硝酸鹽含量增高●微量元素：鉬、鋅、銅、錳↓●營(yíng)養(yǎng)：高發(fā)區(qū)貧瘠、蛋白質(zhì)及VitA、B2、C↓●遺傳易感性（曾有一家族，9代中56人死于食管癌。有一家兄弟姐妹三人都患了食管癌，據(jù)調(diào)查,在一些高發(fā)區(qū),60%的患者有家族史。但是發(fā)病的確切原因仍不十分清楚.

）●

食管的癌前病變：食管慢性炎癥、賁門失弛緩癥、缺鐵性吞咽困難綜合癥、疤痕狹窄、白斑等?！?/p>

不良的嗜好及飲食習(xí)慣：酒、煙、茶、燒煤取暖，粗、熱、硬、快及蹲食等習(xí)慣（食管的反復(fù)損傷：如熱燙飲食，粗硬食，裂孔疝,食管炎等。）粘膜上皮損傷一修復(fù)一損傷一細(xì)胞增生活躍一癌變?nèi)⑹彻芙馄暑i段：食管入口(C6)(15cm)至胸骨柄上緣平面(T2),距門齒18cm胸上段：胸骨柄上緣平面(T2)至氣管分叉平面(T4、5),距門齒24cm胸中段：氣管分叉(T4、5)至賁門全長(zhǎng)中點(diǎn)的上1/2(T8),距門齒30～32cm胸下段：中點(diǎn)以下部分(T10),距門齒40～45cm，胸下段包括食管腹段跨段病變應(yīng)以病變中點(diǎn)歸段，如上下段長(zhǎng)度相等，則歸上面一段新分段法具有標(biāo)記明確，各段長(zhǎng)度分割均勻，胸內(nèi)各段與預(yù)后相關(guān)性顯著等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)普遍予以采用

食管組織四、食管癌的病理學(xué)（一）食管癌的部位分布按發(fā)病率高低分別是：胸中段＞胸下段＞胸上段＞頸段

（二）食管癌的臨床病理分型1.食管表淺癌的病理特點(diǎn)：隱伏型（平坦型）、糜爛型、斑塊型及乳頭型2.晚期食管癌的臨床病理類型髓質(zhì)型（58.5%）、蕈傘型（17%）潰瘍型（11%）縮窄型（8.5%）腔內(nèi)型（5%）X線表現(xiàn):不規(guī)則的充盈缺損，上下緣與食管正常境界呈斜坡狀，管腔狹窄，病變部位粘膜破壞，常有大小不等的龕影。常可見軟組織腫塊陰影，鋇劑通過有梗阻。

大體表現(xiàn)：多累及食管周徑大部或全部，受累食管明顯增厚，瘤表面有深淺不一的潰瘍向管腔及肌層深部浸潤(rùn)。約占56-61％.髓質(zhì)型：常見，多外侵，手術(shù)切除率較低，外科治療預(yù)后較差，放射治療效果中等，復(fù)發(fā)率高食管癌的X線分型和大體表現(xiàn)（髓質(zhì)型）食管癌髓質(zhì)型

X線表現(xiàn):有明顯充盈缺損，其上下緣呈弧形，邊緣銳利，與正常食管分界清楚，可有條狀淺龕影。病變部位粘膜中斷，鋇劑通過有部分梗阻。大體表現(xiàn)：腫瘤呈蘑菇狀或卵園形突入管腔，表面有淺潰瘍，切面可見腫瘤已浸潤(rùn)管壁深層。約占12.1-17%.蕈傘型：外侵多不明顯，手術(shù)切除率高，放射治療效果好食管癌的X線分型和大體表現(xiàn)（蕈傘型）食管癌蕈傘型食管癌蕈傘型

X線表現(xiàn):

主要表現(xiàn)有較大的龕影，在切線位見龕影深入食管壁內(nèi)，甚至突出于管腔輪廓之外，潰瘍邊緣隆起者可見“半月征”，鋇餐通過時(shí)梗阻不明顯。大體表現(xiàn)：浸潤(rùn)深肌層，有深潰瘍形成，其底部甚至穿透管壁，易穿孔。約占11-12.6%潰瘍型：局部明顯外侵，手術(shù)切除率中等，有穿孔危險(xiǎn)

食管癌的X線分型和大體表現(xiàn)（潰瘍型）食管癌的潰瘍型X線表現(xiàn):管腔呈環(huán)形或漏斗狀狹窄，病變范圍較短，常在3cm以下，邊較光滑，局部粘膜消失，梗阻較重，上段食管明顯擴(kuò)張，

大體表現(xiàn)：浸潤(rùn)全周呈環(huán)形狹窄或梗阻，長(zhǎng)度一般不超過5cm，瘤切面結(jié)構(gòu)致密，富于增生結(jié)締組織，常浸潤(rùn)深肌層，有時(shí)穿透食管全層。約占5.5-8.5%縮窄型：少見，病變短而外侵重，手術(shù)切除率中等，放射治療癥狀改善差食管癌的X線分型和大體表現(xiàn)（縮窄型）食管癌縮窄型

X線表現(xiàn):病變部位管腔增寬，常呈梭形擴(kuò)張，內(nèi)有不規(guī)則或息肉樣的充盈缺損，腫瘤表面鋇劑涂布呈斑片狀，有龕影。病變上下界邊緣較清楚銳利，有時(shí)可見清晰的弧形邊緣，鋇劑通過尚可。

大體表現(xiàn)：呈園形或卵園型向腔內(nèi)突出，表面糜爛或小潰瘍，梗阻不明顯，對(duì)放射線敏感，切除率也較高，但遠(yuǎn)期療效并不好。約占3.3%.腔內(nèi)型：瘤體大而無明顯外侵，手術(shù)切除率高，放射治療敏感性高食管癌的X線分型和大體表現(xiàn)（腔內(nèi)型）食管癌腔內(nèi)型五、食管癌的組織學(xué)類型鱗癌腺癌鱗腺癌癌肉瘤未分化癌食管癌90%以上是鱗癌或腺癌，少數(shù)為未分化小細(xì)胞癌、癌肉瘤、黑色素瘤、平滑肌肉瘤等。中國(guó):鱗狀細(xì)胞癌占90－93％西方國(guó)家：腺癌多見美國(guó)，腺癌在13％以上，和Barett食管(胃粘膜異位）多見有關(guān),食管下段，腺癌高達(dá)37％～39%，美國(guó)有一篇報(bào)道，收集1996－1999年共59個(gè)單位的414例食管癌，腺癌高達(dá)51％。食管癌的組織學(xué)類型六、擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移食管壁內(nèi)擴(kuò)散：通過淋巴管網(wǎng)（決定切斷線意義）直接浸潤(rùn):頸段侵入喉部、氣管、頸部組織、甲狀腺。胸部侵入支氣管、胸導(dǎo)管、奇靜脈、肺門、主動(dòng)脈等淋巴道轉(zhuǎn)移：具有上、下雙向性和“跳躍性”

血行轉(zhuǎn)移：肝、肺轉(zhuǎn)移最常見食管癌是一種全身性疾病食管癌一旦突破基底膜及有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移網(wǎng)絡(luò)廣泛及其不確定性淋巴道轉(zhuǎn)移與血道轉(zhuǎn)移是兩個(gè)獨(dú)立事件食管癌的生物學(xué)特性七、食管癌的癥狀和診斷

(一)食管癌的癥狀學(xué)1、食管表淺癌：胸骨后疼痛，燒灼感，食物磨擦感，停滯或梗噎感，癥狀時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，持續(xù)數(shù)月至2～3年，病理為粘膜充血、腫脹、糜爛、表淺潰瘍或小斑塊。

2、中期癥狀：進(jìn)行性感染、勞累吞咽困難禁食、抗炎、補(bǔ)液癥狀好轉(zhuǎn)吞咽困難

加重

但腫瘤發(fā)展

(類型相差大，蕈傘、潰瘍型此癥狀較輕)

吐大量沫狀液涎液入胃

吐出

癌+炎癥

致反向性分泌液

溢入呼吸道一嗆咳、肺炎

胸骨后不適3.晚期癥狀

●胸背痛

食管周圍炎→縱隔炎→食管潰瘍→外侵→穿孔（劇痛、發(fā)炎）

●營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、消瘦

進(jìn)食↓

嘔吐↓

疼痛營(yíng)養(yǎng)不良→消瘦→惡液質(zhì)→脫水精神煩惱●腫瘤擴(kuò)展

氣管、支氣管（阻塞）呼吸困難腫瘤擴(kuò)展壓迫臨近器官喉返神經(jīng)聲帶麻痹聲嘶

大血管→大出血

侵犯氣管、支氣管→食管、氣管（支）瘺→縱隔炎→膿腫

進(jìn)食嗆咳發(fā)熱肺炎、肺膿腫心包→心包炎、心包積液胸膜→胸積液

(二)食管癌的體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查

1、體格檢查：早期無陽性發(fā)現(xiàn)，中晚期有衰竭、消瘦、貧血、脫水，重點(diǎn)是雙鎖上LN、上腹及盆腔(賁門癌)2、一般實(shí)驗(yàn)宣撿查：HbProtein↓水電解質(zhì)３、食管吞鋇基本X線表現(xiàn)粘膜皺壁增粗、紆曲、中斷或消失：這些粘膜改變主要是由于腫瘤侵犯粘膜層或粘膜下層所造成的，為早期腫瘤的重要診斷依據(jù)。管腔的充盈缺損和狹窄；常見管腔邊緣不規(guī)則，有如蟲蝕咬狀，主要是由于腫瘤管腔內(nèi)突入或侵犯肌層所致。管腔狹窄程度，視腫瘤突入管腔或侵犯肌層的程度而異。管腔舒張度減低、消失以致管壁僵硬：主要是由于癌廇侵犯粘膜、粘膜下層或肌層所產(chǎn)生的功能改變。管腔舒張度減低是癌瘤尚局限于粘膜或粘膜下層的表現(xiàn)。而至于蠕動(dòng)消失、管壁僵硬，則表示腫瘤己侵犯肌層。軟組織腫塊陰影：主要是腫瘤向食管壁外侵或賁門癌向胃腔內(nèi)突入所造成，是中、晚期食管癌的常見表現(xiàn)。鋇劑通過及排空障礙：主要是由于癌瘤突入管腔所引起的不同程度的管倒壁僵硬和管腔狹窄的結(jié)果。4、細(xì)胞學(xué)診斷：陽性率90～95％。氣囊線網(wǎng)法、膠囊海綿球法、細(xì)胞擦法。嚴(yán)重心衰、極度體弱、肝硬變、嚴(yán)重肺氣腫、上消化道出血者不宜5、食管鏡

1)硬鏡：職材大，能擴(kuò)張，經(jīng)濟(jì)，病人較痛苦，危險(xiǎn)性大

2)纖維鏡：取材小，不能擴(kuò)張，昂貴，病人痛苦輕，危險(xiǎn)小6、CT／PET-CT7、腔內(nèi)B超

八食管癌的診斷和鑒別診斷

1、食管癌的診斷癥狀→吞鋇X線檢查→細(xì)胞學(xué)檢查→食管鏡普查；細(xì)胞學(xué)先查(陽性)X線檢查(定位范圍)

食管鏡(P.r.n)

上述檢查不能證實(shí)者，應(yīng)作食管分段拉網(wǎng)或探查(胸，腹)（一）食管癌的診斷（二）鑒別診斷食管炎:癥狀同早期食管癌、細(xì)胞學(xué)檢查可明確診斷功能性吞咽困難:癥狀可受情緒影響、食管鏡與吞鋇無異常食管良性狹窄:常有食管燙傷與化學(xué)灼傷史鑒別診斷外壓性食管梗阻:食管見移位、粘膜無破壞、進(jìn)展緩慢食管良性腫瘤:平滑肌瘤多見賁門失遲緩癥:受情緒影響、進(jìn)展緩慢、鋇餐見鳥嘴征食管憩室：鋇餐檢查明確九、食管癌分期分期的意義

準(zhǔn)確的分期是選擇合理的治療方法、預(yù)后評(píng)價(jià)、不同治療方法療效比較及其診治信息交流的基本工具前綴“p”、“c”、“r”的意義

病理分期仍然是分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”，指外科切除后全部標(biāo)本送檢后的病理評(píng)價(jià)，用前綴“p”表示臨床分期是在治療前通過有創(chuàng)(如腹腔鏡)或無創(chuàng)的方法獲取的所有的臨床信息進(jìn)行的分期決定，用前綴“c”表示治療后的再分期用前綴“r”表示；不同類型的分期，代表著不同的臨床狀態(tài)，均具有臨床的實(shí)際應(yīng)用意義食管組織食管癌淋巴結(jié)分區(qū)1區(qū)、2區(qū)、3區(qū)、4區(qū)、５區(qū)、6區(qū)、7區(qū)、10區(qū)等相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)頸段食管癌：頸部淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)胸段食管癌：縱隔及胃周淋巴結(jié)，不包括腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)定義頸段食管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)的界定頸段食管癌頸部淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N1縱隔及胃周淋巴結(jié)，包括腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)以及其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則為M胸上段食管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)的界定縱隔及胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N1頸部淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)為M1a腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)以及其它部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為M1b。胸下段食管癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)的界定縱隔及胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N1腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為M1a頸部淋巴結(jié)包括鎖骨上淋巴結(jié)，腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)以及其它部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為M1bUICC國(guó)際TNM分期（2009第7版）T—原發(fā)腫瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Tx原發(fā)腫瘤不能測(cè)定

T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)

Tis原位癌/高度不典型增生

T1腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層

T1a腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜肌層

T1b腫瘤侵及粘膜下層

T2腫瘤侵及肌層

T3腫瘤侵及食管纖維膜

T4腫瘤侵及鄰近器官

T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌或鄰近胸膜

T4b腫瘤侵及主動(dòng)脈、椎體、氣管等

N—區(qū)域淋巴結(jié)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能測(cè)定N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N11~2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N23~6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3＞6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1a、M1b視轉(zhuǎn)移部位而定）M—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測(cè)定

M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸下段食管癌

M1a腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M1b其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸上段食管癌

M1a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M1b其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸中段食管癌

M1a不應(yīng)用

M1b非區(qū)域性淋巴結(jié)或其他的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移解剖學(xué)分期（鱗癌與腺癌）[UICC]IIAUICC國(guó)際TNM分期（2009第7版）術(shù)前分期方法食管吞鋇檢查食管內(nèi)鏡檢查超聲檢查CTMRI（核磁共振）EUS(食管腔內(nèi)超聲波檢查)、SPECT/CT（正電子發(fā)射斷層掃描）超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)經(jīng)食管或胃壁行縱隔或腹腔淋巴結(jié)活檢胸腔鏡腹腔鏡

食管癌分期總結(jié)

我國(guó)各地對(duì)于食管癌的臨床定期一般限于體檢、食管造影、X線胸片、CT以及必要時(shí)的MRI、食管或氣管鏡檢、淋巴結(jié)活檢等EUS的應(yīng)用還有待于進(jìn)一步普及PET的引進(jìn)和應(yīng)用是必要的,但費(fèi)用昂貴,一般患者難以負(fù)擔(dān)微創(chuàng)外科定期方法,如胸腔鏡、腹腔鏡必要時(shí)可以采用,并積累經(jīng)驗(yàn)，主要用于科研十、食管癌的治療手術(shù)治療：目前手術(shù)仍是治療食管癌的主要方式綜合治療：理論基礎(chǔ)：食管癌一旦侵透基底膜就成為了系統(tǒng)性全身性疾病，單純手術(shù)或其他任何一種療法均不易獲得徹底根治，多數(shù)病人終因全身轉(zhuǎn)移而死亡（一）外科治療

適應(yīng)癥：1）依賴全身檢查，無心肺疾病、肺功能正常，全身狀況良好（卡洛夫斯基評(píng)分80以上）2）輔助檢查，尤其是CT檢查顯示外侵不明顯，或其與主動(dòng)脈夾角<90度或食管主動(dòng)脈間脂肪三角區(qū)未完全占據(jù)，或未侵及周圍鄰近器官者。外科治療適應(yīng)癥3)病變部位下段食管癌由于鄰近器官少，易于手術(shù)切除，故以手術(shù)治療為主，上胸段和頸段食管癌由于部位高，鄰近器官多，手術(shù)切除率仍低，需嚴(yán)格掌握指征。4)有些局限性中晚期食管癌，僅出現(xiàn)縱隔或腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可選擇手術(shù)治療后輔以放射治療。

5)食管癌根治性放療后復(fù)發(fā)者，首選手術(shù)治療。

常見手術(shù)并發(fā)癥1）呼吸道并發(fā)癥（肺炎、ARDS）2）吻合口瘺3）吻合口狹窄4）乳糜胸（二）食管癌的放射治療根治性放射治療：適用于

1）早期食管癌，拒絕手術(shù)者，或由于內(nèi)科疾病不宜手術(shù)者

2）上胸段和頸段食管癌：由于鄰近器官限制及手術(shù)創(chuàng)面大，適于放射治療，且療效優(yōu)于手術(shù)治療

3）中胸段食管癌中，腫瘤明顯外侵，與降主動(dòng)脈的間隙完全消失，不宜手術(shù)，應(yīng)選擇放射治療

4）全身狀況中等，至少可進(jìn)流質(zhì)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無穿孔出血征象，無內(nèi)科禁忌癥。單純根治性放療劑量為60～70Gy。姑息性放射治療：目的在于緩解癥狀，改善進(jìn)食，延長(zhǎng)生存期，減輕病人的痛苦，適于晚期食管癌。食管癌的放射治療術(shù)前放療1術(shù)前放療能降低手術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和縮小腫瘤，從而降低病變期別。2術(shù)前放療能降低局部和區(qū)域復(fù)發(fā)率。3術(shù)前放療能提高