人感染H7N9禽流感臨床診治

概述人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。截至2013年5月29日10時(shí)，全國(guó)已確診131人，37人死亡，76人痊愈。病例分布于北京、上海、江蘇、浙江、安徽、山東、河南、臺(tái)灣、福建等地。預(yù)計(jì)今冬明春可能會(huì)再發(fā)、卷土重來(lái)。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分基本診療原則早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分一、病原學(xué)

禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。此次報(bào)道的為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來(lái)自于H9N2禽流感病毒。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分正粘病毒科甲型流感病毒屬典型病毒顆粒呈球狀直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細(xì)胞血凝素(HA)、神經(jīng)氨酸酶(NA)和基質(zhì)蛋白M2。單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個(gè)獨(dú)立片段組成。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分正粘病毒科甲型流感病毒屬

PB2PB1HANPNAMPNSPA一個(gè)新的重配禽源性病毒：病毒外殼是H7N9，內(nèi)部6個(gè)基因片段來(lái)源于另一種禽流感病毒——H9N2。新型傳染病，人類(lèi)無(wú)抵抗性。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分病原學(xué)特征

禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個(gè)月。對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分二、流行病學(xué)（一）傳染源。目前已經(jīng)在禽類(lèi)及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類(lèi)?，F(xiàn)尚無(wú)人際傳播的確切證據(jù)。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分二、流行病學(xué)（二）傳播途徑經(jīng)呼吸道傳播也可通過(guò)密切接觸感染的禽類(lèi)分泌物或排泄物或直接接觸病毒感染本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分二、流行病學(xué)（三）高危人群

人群普遍沒(méi)有免疫力，屬于易感人群。在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)者，例如從事禽類(lèi)養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷(xiāo)售、宰殺、加工業(yè)等人員。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分三、臨床表現(xiàn)

潛伏期一般為7天以?xún)?nèi)。（一）癥狀、體征和臨床特點(diǎn)患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分三、臨床表現(xiàn)

重癥病例可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分三、臨床表現(xiàn)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。血生化檢查：多有肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高，CRP升高，肌紅蛋白可升高。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分（三）胸部影像學(xué)檢查1、病變?cè)缙冢涸诎l(fā)病2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像，早期多為小片狀影，呈單發(fā)或多發(fā)。病變以磨玻璃密度影為主，可合并肺實(shí)變影像。三、臨床表現(xiàn)本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分

2、重癥肺炎。1.片狀影像范圍超過(guò)3個(gè)肺葉。2.病變進(jìn)展迅速，1-2日內(nèi)肺內(nèi)病變?cè)黾?0%以上。3.極嚴(yán)重者X線(xiàn)胸片表現(xiàn)為"白肺"，是ARDS的典型征象。三、臨床表現(xiàn)本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分吳××，男，27歲入院時(shí)間2013-03-04死亡時(shí)間2013-03-10診斷：重癥肺炎：呼吸衰竭I型患者因“發(fā)熱5天，咳嗽2天?！比朐罕疚臋n共49頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分三、臨床表現(xiàn)（四）病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)1、甲型流感病毒抗原篩查：呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性。但僅可作為初篩實(shí)驗(yàn)。2、核酸檢測(cè)：對(duì)患者呼吸道標(biāo)本采用realtimePCR（或RT-PCR）檢測(cè)H7N9禽流感病毒核酸。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分三、臨床表現(xiàn)（四）病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)3、病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒，為實(shí)驗(yàn)室診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)在符合P3級(jí)生物安全要求的實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展。4、特異性抗體檢測(cè)：動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分三、臨床表現(xiàn)病原學(xué)檢測(cè)要求有疫情地區(qū)，尤其是白細(xì)胞不高或者降低的病例，應(yīng)當(dāng)行病原學(xué)檢測(cè)。1.具備PCR檢測(cè)條件的，應(yīng)行H7N9或H7核酸檢測(cè)。2.不具備PCR檢測(cè)條件的，可先行甲型流感病毒抗原檢測(cè)。3.甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，抗病毒治療；病原學(xué)檢測(cè)雖為陰性，但臨床高度懷疑的病例，仍應(yīng)當(dāng)行抗病毒治療。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早期識(shí)別流程圖本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分四、診斷與鑒別診斷1、流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)與禽類(lèi)及其分泌物、排泄物等有接觸史。非必需的要求。2、診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）疑似病例：符合臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽(yáng)性，或有流行病學(xué)接觸史。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分四、診斷與鑒別診斷（2）確診病例：符合臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分誘發(fā)重癥病例危險(xiǎn)因素1.年齡>60歲;2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如COPD、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等;3.發(fā)病后持續(xù)高熱(T>39oC)3天及3天以上;4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低;5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高;6.胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)人感染H7N9禽流感確診病例，符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例:1、X線(xiàn)胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展>50%。2、呼吸困難，呼吸頻率>24次/分。3、嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在3-5升/分條件下，患者Sp02<92%。4、出現(xiàn)休克、ARDS或MODS。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分四、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷。人感染高致病性H5N1禽流感季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）細(xì)菌性肺炎傳染性非典型肺炎（SARS）新型冠狀病毒肺炎腺病毒肺炎衣原體肺炎、支原體肺炎鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分

五、治療

（一）對(duì)臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。（二）對(duì)癥治療：可吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。（三）抗病毒治療：應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分抗病毒治療（神經(jīng)氨酸酶抑制劑）一、使用時(shí)機(jī)（一）應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用。（二）對(duì)于人感染H7N9禽流感重癥病例及臨床認(rèn)為需要使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑的病例，發(fā)病超過(guò)48小時(shí)亦應(yīng)使用。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分抗病毒治療（神經(jīng)氨酸酶抑制劑）二、適應(yīng)癥1、監(jiān)測(cè)病例（已出現(xiàn)臨床流感樣癥狀）、疑似病例和確診病例，應(yīng)盡早足量使用；2、甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性的流感樣病例，要及時(shí)使用；3、未進(jìn)行甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)或H7N9禽流感核酸檢測(cè)的：發(fā)熱、出現(xiàn)流感樣癥狀及有接觸H7N9禽流感患者或近期有禽類(lèi)接觸史者，要及時(shí)使用；流感樣癥狀且外周血白細(xì)胞降低或正常的患者，無(wú)明顯接觸史，亦可根據(jù)病情使用。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分抗病毒治療（神經(jīng)氨酸酶抑制劑）3.甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陰性，但具有下列情形之一者，亦要及時(shí)使用：（1）有流感樣癥狀，與患者有密切接觸（包括醫(yī)護(hù)人員）或在1周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)者，或發(fā)生聚集性流感樣病例。（2）有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例。（3）病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例。（4）其他不明原因肺炎病例。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分抗病毒治療藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑（1）奧司他韋：成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。（2）扎那米韋：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。（3）帕拉米韋：重癥病例或無(wú)法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察不良反應(yīng)。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分抗病毒治療藥物輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。鑒于目前缺乏吸入扎那米韋治療嚴(yán)重流感患者的數(shù)據(jù)，因此，對(duì)重癥住院病例和病情復(fù)雜患者，建議給予口服奧司他韋(而非吸入扎那米韋)治療。對(duì)重癥病例，劑量可加倍，療程可適當(dāng)延長(zhǎng)至10天。對(duì)于免疫抑制患者可能有必要給予較長(zhǎng)時(shí)間治療，因?yàn)檫@類(lèi)患者可能存在遷延的病毒復(fù)制，也易于發(fā)生病毒耐藥。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分抗病毒治療藥物離子通道M2阻滯劑

目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議單獨(dú)使用。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分(四)中醫(yī)藥治療中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分治療（五）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng)，給予易消化的飲食。密切觀(guān)察，監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥。抗菌藥物應(yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。（六）重癥病例的治療。對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分1.呼吸功能支持：（1）機(jī)械通氣：①無(wú)創(chuàng)正壓通氣

②有創(chuàng)正壓通氣（2）體外膜氧合（3）其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿(mǎn)意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)35分呼吸功能支持機(jī)械通氣：可參照ARDS機(jī)械通氣的