醫(yī)患交流與病歷書寫

醫(yī)患交流與病歷書寫醫(yī)患交流學生到醫(yī)生角色轉變自信心態(tài)得體形象，自然職業(yè)道德，以人為本交談說話方式方法，態(tài)度謙和，避免居高臨下或謹小慎微2020/11/142接診流程治療臺準備檢查器械提前準備，治療臺保持清潔。器械及臺面不妨礙醫(yī)、患、護士移動配合主動引導患者:主動打招呼：您好引導治療臺坐好2020/11/143病史采集收集主訴：用語不要引起病人歧義、誤解；典型語言“您怎么不好？”，典型禁忌“您有什么??？”，問病史尤其在第一句話時要面對病人適時引導病人得到你要信息，比如“您主要感覺哪兒不舒服？”….“是遇冷熱疼還是咬東西時疼？”…“疼多長時間了？”等治療病史收集可以再檢查過程中逐漸詢問及完善：一邊檢查一邊問2020/11/144檢查從主訴牙或主訴癥狀部位開始初步看過主訴部位后完善問診，進一步確定癥狀、疼痛性質，是否經過治療及用藥檢查順序：視診、探診、叩診，松動度，冷熱測，X光片牽拉動作輕，叩診由輕到重主訴部位檢查完成后粗略檢查其他部位2020/11/145初步診斷及確定治療方案診斷治療方案確定，治療前向患者簡單說明，可以使用疾病俗稱，如“您某牙神經發(fā)炎了，要殺神經處理”..“您這顆牙是蟲牙，要補一下”再簡單介紹你要做操作，比如打麻藥、磨牙等2020/11/146治療選好所用主要器械，次要器械可以逐漸補充戴手套，安放車針注意拿放器械時注意安全穩(wěn)定，輕拿輕放操作時尤其可能引起疼痛步驟要提前向患者提示，并要求或者不要動，注意操作輕柔2020/11/147醫(yī)囑治療后可能出現疼痛藥物用法用量避免咬硬物復診時間2020/11/148病歷書寫主訴：主要癥狀+時間或主要癥狀+部位如：“左上后牙冷熱刺激痛一周，加重3天”“要求拔除右上后牙”現病史：患牙發(fā)病、治療過程、效果、用藥情況全身情況：著重記錄操作相關疾病，高血壓、心臟病、糖尿病2020/11/149病歷書寫診斷：寫初步診斷或初步印象治療計劃：主訴牙治療計劃其他牙寫治療建議處置：向患者交代病情，患者知情同意，治療過程，用藥，說明治療療程費用，術后常規(guī)醫(yī)囑，囑下次就診時間，用醫(yī)療術語簽名：老師/學生2020/11/1410病歷舉例主訴：左上后牙遇冷熱刺激痛一周，自發(fā)痛、放散痛一日（現病史）一周前起左上后牙出現冷熱刺激痛，一日前加重，出現自發(fā)痛，放散痛，冷熱刺激加重，夜間痛明顯，咬合不適高血壓病史10年，用藥規(guī)律，血壓穩(wěn)定檢查：初步診斷：26急性牙髓炎16中齲26近中頜面深齲洞，探診疼痛，叩痛（+），冷測持續(xù)疼痛/冷診（+），牙齦未見異常，牙體不松25,27未見齲，叩痛（—），冷診（—），牙齦未見異常16近中頜面中齲洞，探診稍敏感，叩痛（-），冷測無異常/冷診（—），牙齦未見異常，牙體不松處置：向患者交代病情，患者知情同意。必蘭局麻下26去腐，開髓，出血多，色暗紅，拔髓3，成形，頰側2腭側1，擴根，M4根管預備至30號，工作長度頰側18mm，腭側21mm，封氫氧化鈣糊劑，常規(guī)醫(yī)囑，一周復診，下次根充替硝唑，布洛芬，散利痛簽字：老師/學生2020/11/1411病歷舉例復診：無不適檢查：26暫封在，叩痛（-），不松，牙齦無異常處置：26去暫封，根管無滲出，沖洗，消毒，干燥，根充，暫封，拍X光片示根充恰填，常規(guī)醫(yī)囑，一周復診2020/11/1412病歷舉例主訴：要求修復上下頜缺失牙（現病史）上下頜牙齒因松動拔除后四個月，要求鑲牙，既往未曾鑲牙全身情況無特殊定檢查：17~15，12~22,26,27，35~37,45~47缺失，拔牙窩愈合良好，牙槽嵴豐滿，粘膜無異常，基牙未見齲，不松，牙齦無異常。面型無異常初步診斷：上下頜牙列缺損治療設計：上下頜可摘支架義齒修復處置：向患者向患者交代病情，并說明治療療程費用，患者知情同意，上下頜支架設計，牙體預備，采印模，灌模型，確定正中合，一周復診，下次戴牙簽字：老師/學生2020/11/1413病歷舉例復診：無不適，戴牙檢查：上下頜支架義齒就位順利，卡環(huán)緊，穩(wěn)定，下頜舌側邊緣稍長，咬合稍高處置：卡環(huán)調整，固位良好，下頜舌側邊緣調磨至合適，調合，拋光，戴牙，常規(guī)醫(yī)囑，囑不適隨診。2020/11/141