醫(yī)患交流與病歷書寫

醫(yī)患交流與病歷書寫醫(yī)患交流學(xué)生到醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變自信心態(tài)得體形象，自然職業(yè)道德，以人為本交談?wù)f話方式方法，態(tài)度謙和，避免居高臨下或謹(jǐn)小慎微2020/11/142接診流程治療臺(tái)準(zhǔn)備檢查器械提前準(zhǔn)備，治療臺(tái)保持清潔。器械及臺(tái)面不妨礙醫(yī)、患、護(hù)士移動(dòng)配合主動(dòng)引導(dǎo)患者:主動(dòng)打招呼：您好引導(dǎo)治療臺(tái)坐好2020/11/143病史采集收集主訴：用語(yǔ)不要引起病人歧義、誤解；典型語(yǔ)言“您怎么不好？”，典型禁忌“您有什么?。俊?，問病史尤其在第一句話時(shí)要面對(duì)病人適時(shí)引導(dǎo)病人得到你要信息，比如“您主要感覺哪兒不舒服？”….“是遇冷熱疼還是咬東西時(shí)疼？”…“疼多長(zhǎng)時(shí)間了？”等治療病史收集可以再檢查過(guò)程中逐漸詢問及完善：一邊檢查一邊問2020/11/144檢查從主訴牙或主訴癥狀部位開始初步看過(guò)主訴部位后完善問診，進(jìn)一步確定癥狀、疼痛性質(zhì)，是否經(jīng)過(guò)治療及用藥檢查順序：視診、探診、叩診，松動(dòng)度，冷熱測(cè)，X光片牽拉動(dòng)作輕，叩診由輕到重主訴部位檢查完成后粗略檢查其他部位2020/11/145初步診斷及確定治療方案診斷治療方案確定，治療前向患者簡(jiǎn)單說(shuō)明，可以使用疾病俗稱，如“您某牙神經(jīng)發(fā)炎了，要?dú)⑸窠?jīng)處理”..“您這顆牙是蟲牙，要補(bǔ)一下”再簡(jiǎn)單介紹你要做操作，比如打麻藥、磨牙等2020/11/146治療選好所用主要器械，次要器械可以逐漸補(bǔ)充戴手套，安放車針注意拿放器械時(shí)注意安全穩(wěn)定，輕拿輕放操作時(shí)尤其可能引起疼痛步驟要提前向患者提示，并要求或者不要?jiǎng)?，注意操作輕柔2020/11/147醫(yī)囑治療后可能出現(xiàn)疼痛藥物用法用量避免咬硬物復(fù)診時(shí)間2020/11/148病歷書寫主訴：主要癥狀+時(shí)間或主要癥狀+部位如：“左上后牙冷熱刺激痛一周，加重3天”“要求拔除右上后牙”現(xiàn)病史：患牙發(fā)病、治療過(guò)程、效果、用藥情況全身情況：著重記錄操作相關(guān)疾病，高血壓、心臟病、糖尿病2020/11/149病歷書寫診斷：寫初步診斷或初步印象治療計(jì)劃：主訴牙治療計(jì)劃其他牙寫治療建議處置：向患者交代病情，患者知情同意，治療過(guò)程，用藥，說(shuō)明治療療程費(fèi)用，術(shù)后常規(guī)醫(yī)囑，囑下次就診時(shí)間，用醫(yī)療術(shù)語(yǔ)簽名：老師/學(xué)生2020/11/1410病歷舉例主訴：左上后牙遇冷熱刺激痛一周，自發(fā)痛、放散痛一日（現(xiàn)病史）一周前起左上后牙出現(xiàn)冷熱刺激痛，一日前加重，出現(xiàn)自發(fā)痛，放散痛，冷熱刺激加重，夜間痛明顯，咬合不適高血壓病史10年，用藥規(guī)律，血壓穩(wěn)定檢查：初步診斷：26急性牙髓炎16中齲26近中頜面深齲洞，探診疼痛，叩痛（+），冷測(cè)持續(xù)疼痛/冷診（+），牙齦未見異常，牙體不松25,27未見齲，叩痛（—），冷診（—），牙齦未見異常16近中頜面中齲洞，探診稍敏感，叩痛（-），冷測(cè)無(wú)異常/冷診（—），牙齦未見異常，牙體不松處置：向患者交代病情，患者知情同意。必蘭局麻下26去腐，開髓，出血多，色暗紅，拔髓3，成形，頰側(cè)2腭側(cè)1，擴(kuò)根，M4根管預(yù)備至30號(hào)，工作長(zhǎng)度頰側(cè)18mm，腭側(cè)21mm，封氫氧化鈣糊劑，常規(guī)醫(yī)囑，一周復(fù)診，下次根充替硝唑，布洛芬，散利痛簽字：老師/學(xué)生2020/11/1411病歷舉例復(fù)診：無(wú)不適檢查：26暫封在，叩痛（-），不松，牙齦無(wú)異常處置：26去暫封，根管無(wú)滲出，沖洗，消毒，干燥，根充，暫封，拍X光片示根充恰填，常規(guī)醫(yī)囑，一周復(fù)診2020/11/1412病歷舉例主訴：要求修復(fù)上下頜缺失牙（現(xiàn)病史）上下頜牙齒因松動(dòng)拔除后四個(gè)月，要求鑲牙，既往未曾鑲牙全身情況無(wú)特殊定檢查：17~15，12~22,26,27，35~37,45~47缺失，拔牙窩愈合良好，牙槽嵴豐滿，粘膜無(wú)異常，基牙未見齲，不松，牙齦無(wú)異常。面型無(wú)異常初步診斷：上下頜牙列缺損治療設(shè)計(jì)：上下頜可摘支架義齒修復(fù)處置：向患者向患者交代病情，并說(shuō)明治療療程費(fèi)用，患者知情同意，上下頜支架設(shè)計(jì)，牙體預(yù)備，采印模，灌模型，確定正中合，一周復(fù)診，下次戴牙簽字：老師/學(xué)生2020/11/1413病歷舉例復(fù)診：無(wú)不適，戴牙檢查：上下頜支架義齒就位順利，卡環(huán)緊，穩(wěn)定，下頜舌側(cè)邊緣稍長(zhǎng)，咬合稍高處置：卡環(huán)調(diào)整，固位良好，下頜舌側(cè)邊緣調(diào)磨至合適，調(diào)合，拋光，戴牙，常規(guī)醫(yī)囑，囑不適隨診。2020/11/141