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動(dòng)脈血?dú)夥治黾皯?yīng)用教程主要內(nèi)容一、血?dú)夥治鲋笜?biāo)二、酸堿平衡調(diào)節(jié)三、血?dú)夥治雠R床應(yīng)用一、血?dú)夥治鲋笜?biāo)動(dòng)脈血氧分壓(2):動(dòng)脈血液中物理溶解氧分子所產(chǎn)生的壓力。正常范圍12.6~13.3(95-100)【年齡預(yù)計(jì)公式2=100(0.33*年齡)±5】舉例:90歲的老人,預(yù)計(jì)2=102-0.33×90±5.0=67.3~87.3而70歲以上健康人群的2與性別有關(guān),而與年齡不相關(guān).低于同年齡人正常值下線為低氧血癥,降至8.0(60)以下為呼吸衰竭。(17.5)輕度:60-80;中度40-60;重度:小于40。:為動(dòng)脈血中[]濃度的負(fù)對(duì)數(shù),動(dòng)脈血正常值為7.35~7.45,平均為7.4。靜脈血較動(dòng)脈血低0.03~0.05。

體液中的游離[]很低,分子小,呈高度激活狀態(tài),使其具有比或更強(qiáng)結(jié)合陰離子能力。[]對(duì)細(xì)胞酶的活化有重要作用。[]產(chǎn)生和減少速度必須一致,產(chǎn)生有兩個(gè)途徑:122233-,通過2水化作用形成揮發(fā)性酸;2.作為代謝副產(chǎn)物產(chǎn)生固定酸(主要包括硫酸和磷酸)。腎臟和肺可調(diào)控酸的分泌速度,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。腎臟還通過分泌和重吸收3-調(diào)節(jié)酸堿平衡。調(diào)控失常即發(fā)生酸堿紊亂。>7.45為堿血癥,即失代償性堿中毒。<7.35為酸血癥,即失代償性酸中毒。

動(dòng)脈血二氧化碳分壓(2):動(dòng)脈血中物理溶解2分子產(chǎn)生的壓力。動(dòng)脈血35~45平均值40,靜脈血較動(dòng)脈血高5~7,是判斷呼吸衰竭類型及程度和呼吸性酸堿失衡的指標(biāo),還可作為判斷代謝性酸堿失衡代償反應(yīng)的指標(biāo)。代酸時(shí)最大代償極限2降至10;代堿時(shí)最大代償極限2升至55。

2代表肺泡通氣功能:

(1)當(dāng)2>50為肺泡通氣不足,見于呼吸性酸中毒,Ⅱ型呼衰;

(2)當(dāng)2<35為肺泡通氣過度,為呼吸性堿中毒,也可見于Ⅰ型呼衰。碳酸氫(3—):包括實(shí)際碳酸氫()和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫():是在動(dòng)脈血38℃、240、2100%條件下,所測(cè)血漿的3—含量。不受呼吸因素影響。:在實(shí)際條件下測(cè)得血漿的3—含量,正常22~27,平均24。在一定程度上受呼吸因素影響?!?,見于代堿,也可見于呼酸經(jīng)腎臟代償時(shí)的反應(yīng)。慢性呼酸最大代償可升至45,但﹥45時(shí)提示合并代堿;↓,見于代酸,也見于呼堿經(jīng)腎臟代償時(shí)的反應(yīng);慢性呼堿時(shí)最低可降至12-15,但小于12提示合并代酸。由于受呼吸因素影響,故與之差可反映呼吸因素對(duì)血漿3—的影響程度。呼酸時(shí)>;呼堿時(shí)<;代酸時(shí)=,但均小于正常值;代堿時(shí),但均大于正常值。肺泡-動(dòng)脈氧分壓差【P()O2】:反映肺的換氣功能,有時(shí)較2更敏感,能較早反映肺部氧攝取情況。P()O2的產(chǎn)生原因是肺內(nèi)存在生理分流,正常支氣管動(dòng)脈血未經(jīng)氧合直接進(jìn)入肺靜脈,其次是營(yíng)養(yǎng)心肌的最小靜脈血直接進(jìn)入左心室,結(jié)果是自左心搏出的動(dòng)脈血中,有35%的靜脈血摻雜。2不能直接測(cè)定,通過簡(jiǎn)化的肺泡氣方程式計(jì)算得出:{222(-2O)×2-2}P()O2正常年輕人一般不超過15~20(2~2.7),隨年齡增長(zhǎng)而增加,但一般不超過30(4)。.p(A-a)O2增加見于肺換氣功能障礙。動(dòng)脈血氧飽和度(2):動(dòng)脈血氧與血紅蛋白的結(jié)合程度,是單位血紅蛋白含氧百分?jǐn)?shù)。2=(2/全部)×100(血氧結(jié)合量/血氧含量)×100%。不是全部均能氧合,因存在高鐵、正鐵、變性。正常值95%~98%。P50:2為50%時(shí)的2,代表與O2的親和力。正常值26.6(3.55)。P50升高時(shí),與O2的親和力下降,氧離曲線右移;P50降低時(shí),與O2的親和力增加,氧離曲線左移。陰離子間隙()未測(cè)定陰離子()-未測(cè)定陽(yáng)離子()公式([]+[])-([]+[3-])正常值為8-16增加:提示獲酸性代酸(如乳酸中毒、尿毒癥、酮癥酸中毒)正常:可以是正常酸堿狀態(tài),也可是“失堿性”代酸或高氯性酸中毒(腹瀉、腎小管性酸中毒或過多用含氯的酸)判定三重酸堿失衡有重要作用,>30肯定有酸中毒,20-30的酸中毒可能大(>70%),17-20有20%臨床用應(yīng)注意:1.血?dú)夥治雠c電解質(zhì)同步測(cè)定2.排除實(shí)驗(yàn)誤差引起的高3.結(jié)合臨床綜合判定4.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)意義更大潛在3-的概念和意義概念:是指排除并存高代酸對(duì)3-掩蓋作用之后的3-公式:潛在[3-]=實(shí)測(cè)[3-]+?意義:潛在[3-]可揭示中代堿的存在,如忽視計(jì)算、潛在3-,則常會(huì)延誤復(fù)合型酸堿失衡中代堿的判斷。代償規(guī)律:高氯性代酸(正常代酸)[?3-]=[?],不變;高代酸時(shí)[?3-]=?,[]不變;代堿或呼酸時(shí)[?3-]=[?],不變;呼堿時(shí)[?3-]=[?],不變。舉例:7.40、240、3-24、3.8、140、90。分析:140-(24+90)=26>16,示高代酸;?26-16=10;潛在3實(shí)測(cè)3-+?=24+10=34>27;示代堿;結(jié)論:代堿+高代酸二、酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)體代謝產(chǎn)生固定酸和揮發(fā)酸,但是由于體內(nèi)1.化學(xué)緩沖系統(tǒng)2.細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)的交換3.肺腎的生理調(diào)節(jié)機(jī)制允許值在7.35~7.45狹窄范圍內(nèi)變動(dòng),保證人體組織細(xì)胞賴以生存的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。1.緩沖系統(tǒng):碳酸氫鹽緩沖系(3/H23)磷酸鹽緩沖系(24/24)血漿蛋白緩沖系血紅蛋白緩沖系其中最重要的是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng):①緩沖能力大,占全血緩沖總量50%,血漿緩沖量的35%;②它通過2與肺、通過3—與腎相關(guān)聯(lián);③3/H23的比值決定值。2.細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)交換酸中毒:細(xì)胞外液21進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞的3進(jìn)入細(xì)胞外。堿中毒、低血鉀或高血鉀原理相同。呼酸時(shí)還出現(xiàn)一種變化,紅細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生H23增多,解離的3—與細(xì)胞外液—進(jìn)行交換,緩解細(xì)胞外酸中毒。3.肺在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程當(dāng)固定酸和非固定酸增加時(shí)3↓,腦脊液的增加,呼吸中樞興奮,呼吸加深加快,2排出增加,使3/H23比值仍在20/1,值保持在正常范圍。肺調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時(shí)間約3~6h。4.腎在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程呼酸時(shí)H23↑,腎臟通過下列途徑代償,使3↑,確保3/H23比值仍在20/1,值在正常范圍。①泌排酸②泌氨中和酸③3-再吸收腎調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時(shí)間5~7d。三、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用酸堿平衡分類酸堿失衡判定方法酸堿平衡診斷1.單純性酸堿失衡()呼吸性酸中毒():血漿2原發(fā)增加,按發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)短分為急性(<3天)、慢性(>3天)呼吸性堿中毒():血漿2原發(fā)減少,按發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)短分為急性(<3天)、慢性(>3天)代謝性酸中毒():血漿3-原發(fā)減少代酸主要靠肺調(diào)節(jié),由于肺調(diào)節(jié)快,不分急性、慢性代謝性堿中毒():血漿3-原發(fā)增加代堿主要靠肺調(diào)節(jié),由于肺調(diào)節(jié)快,不分急性、慢性

酸堿失衡分類2.混合型酸堿失衡()(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型呼酸并代酸()呼酸并代堿()呼堿并代酸()呼堿并代堿()(2)新的混合性酸堿失衡類型混合性代酸(高代酸+高性代酸)代堿并代酸

代堿并高代酸

代堿并高性代酸三重酸堿失衡()呼酸型三重酸堿失衡(呼酸+代堿+高代酸)

呼堿型三重酸堿失衡(呼堿+代堿+高代酸)酸堿失衡判定方法1.核實(shí)檢測(cè)結(jié)果是否有誤:現(xiàn)代血?dú)夥治鰞x為全自動(dòng),、2、3—三指標(biāo)一定會(huì)符合公式2.結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)以確定是否酸堿失衡,失衡時(shí)間3.分清原發(fā)與繼發(fā)(代償)變化,必須遵循以下原則:a.3—、2中任一個(gè)變量的變化均可引起另一個(gè)變量的同向變化,即3—原發(fā)↑,必有2的代償性↑;3—原發(fā)↓,必有2的代償↓。反之亦然。b.原發(fā)失衡變化必大于代償變化:原發(fā)失衡決定是偏酸或偏堿;3—、2呈相反變化,必有復(fù)合型酸堿失衡;3—、2明顯異常,而正常,應(yīng)考慮復(fù)合型酸堿失衡存在。血?dú)夥治鰞x盡管越來越復(fù)雜,但其基本原理是依據(jù)方程式設(shè)計(jì)出來的。

[3-]方程式:=+————[H23]應(yīng)用公式判定檢測(cè)結(jié)果是否有誤較簡(jiǎn)便[]=24×(2/[3—])血?dú)夥治鰞x可提供多個(gè)血?dú)庵笜?biāo),如、2、2、3—、、、、等。但其中最基本的血?dú)庵笜?biāo)是、2、3—,其他指標(biāo)是由這3個(gè)指標(biāo)計(jì)算或派生出來的。例1舉例7.32、3-15、230

分析230<40可能為呼堿

3-15<24可能代酸

但因7.32<7.40偏酸

結(jié)論代酸例2舉例7.42、3-19、229

分析229<40可能為呼堿

3-19<24/L可能代酸

但因7.42>7.40偏堿

結(jié)論呼堿例3舉例7.45、3-32/L、248

分析248>40可能為呼酸

3-32>24/L可能代堿

但因7.45>7.40偏堿

結(jié)論代堿例4舉例7.35、3-32、260

分析260>40可能為呼酸

3-32>24可能代堿

但因7.35<7.40偏酸

結(jié)論呼酸

4.用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式及其代償極限來判斷實(shí)際工作中遵循以下原則:A.根據(jù)、3-、2三個(gè)參數(shù)并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡B.根據(jù)原發(fā)失衡選擇合適的預(yù)計(jì)代償公式C.將計(jì)算結(jié)果與實(shí)測(cè)3-或2相比作出判斷D.如為并發(fā)高代謝性酸中毒的復(fù)合型酸堿失衡,則應(yīng)計(jì)算潛在[3-],將潛在[3-]代替實(shí)測(cè)[3-],與通過預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算出來的預(yù)計(jì)[3-]比較5.血?dú)夥治鼋Y(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際并動(dòng)態(tài)觀察,綜合判斷

常用酸堿失衡代償公式6.分析單純性和復(fù)合型酸堿失衡按照前述規(guī)律,3-和2一旦呈反向變化,必為復(fù)合型酸堿失衡。臨床有3種情況12↑伴3-↓時(shí)必為呼酸合并代酸舉例7.22、[3-]20/L、250

分析250>40,而[3-]20<24/L結(jié)論呼酸并代酸22↓伴3-↑時(shí)必為呼堿合并代堿舉例7.57、[3-]28/L、232分析232<40,而[3-]28<24/L結(jié)論呼堿并代堿6.分析單純性和復(fù)合型酸堿失衡32和3-明顯異常伴正常,有復(fù)合酸堿失衡可能,確診需用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式進(jìn)行計(jì)算舉例慢性呼衰7.37、[3-]42/L、275

分析275>40,示呼酸;[3-]42>24/L而正常,提示有復(fù)合酸堿失衡可能,且存在呼酸,據(jù)病史用慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式,預(yù)計(jì)[?3-]=0.35×(75-40)±5.5812.25±5.58,預(yù)計(jì)[3-]=正常[3-]+[?3-]=(24+12.25±5.58),相當(dāng)于(30.67-41.83),實(shí)測(cè)[3-]42>41.83,提示代堿

結(jié)論呼酸并代堿6.分析單純性和復(fù)合型酸堿失衡4.部分酸堿失衡診斷困難,表現(xiàn)為2、[3-]同時(shí)升高或同時(shí)下降,此時(shí)診斷關(guān)鍵是正確應(yīng)用預(yù)計(jì)代償公式、和潛在3-舉例慢性呼衰者7.39、[3-]41/L、270分析270>40,示呼酸;[3-]41>24/L可能代堿;7.39<7.40偏酸性,提示可能呼酸。據(jù)病史選用慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)[?3-]=0.35×(70-40)±5.5810.5±5.58,預(yù)計(jì)[3-]=正常[3-]+[?3-]=(24+10.5±5.58),相當(dāng)于(28.92-40.08),實(shí)測(cè)[3-]41>40.08,提示代堿結(jié)論呼酸并代堿酸堿失衡的診斷——單純性酸堿失衡代謝性酸中毒:血漿3-原發(fā)減少為代酸,代酸主要靠肺調(diào)節(jié),由于肺調(diào)節(jié)快,不分急性、慢性,但分為高代酸和正常代酸。高代酸:[3-]的減少必等于的升高,即?[3-]=?正常代酸:[3-]的減少必等于[]的升高,即?[3-]=?[]混合性代酸:高代酸和正常代酸同時(shí)存在,則?[3-]=??[]舉例慢性腎炎尿毒癥患者:7.27、227、[3-]12/L、[]5.5/L、[]141/L,[]112/L。分析:227<40,示呼堿;[3-]12<24/L可能代酸;7.27<7.40偏酸性,提示可能代酸。據(jù)慢性腎炎尿毒癥病史選用代酸預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)2=1.5×[3ˉ]+8±2=1.5×12+8±2=(26±2)相當(dāng)于(24-28),實(shí)測(cè)227,落在此代償范圍內(nèi),雖然已發(fā)揮最大代償能力,但仍未能使恢復(fù)正常,故考慮單純代酸失代償結(jié)論:代謝性酸中毒酸堿失衡的診斷——單純性酸堿失衡代謝性堿中毒:血漿3-原發(fā)增加。代堿主要靠肺調(diào)節(jié),肺調(diào)節(jié)快,不分急性、慢性。凡實(shí)測(cè)值2落在預(yù)計(jì)值范圍內(nèi),就可診斷代堿;實(shí)測(cè)2值>預(yù)計(jì)值的上限或代償極限,則診斷代堿合并呼酸;實(shí)測(cè)2值<預(yù)計(jì)值的下限則診斷代堿合并呼堿

舉例7.48、242、[3-]30/L、[]3.6/L、[]140/L,[]98/L。分析:242>40,示呼酸;[3-]30>24/L可能代堿;7.48>7.40偏堿性,可能代堿;用代堿預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)2=40+0.9×?[3ˉ]±5=40+0.9×(30-24)±5=(45.4±5),相當(dāng)于(40.4-50.4),實(shí)測(cè)242,落在此代償范圍內(nèi),雖然已發(fā)揮最大代償能力,但仍未能使恢復(fù)正常,故考慮單純代堿結(jié)論:代謝性堿中毒酸堿失衡的診斷——單純性酸堿失衡呼吸性酸中毒:2原發(fā)增加,急性<3天,慢性>3天舉例慢性呼衰7.36、266,[3-]36/L、[]4.2/L、[]138/L,[]95/L。分析266>40,示呼酸;[3-]36>24/L,提示代堿,7.36<7.40偏酸性,提示可能呼酸,據(jù)病史用慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式,預(yù)計(jì)[?3-]=0.35×(66-40±5.589.1±5.58,預(yù)計(jì)[3-]=正常[3-]+[?3-]=(24+9.1±5.58),相當(dāng)于(27.52-38.68),實(shí)測(cè)[3-]36,落在代償范圍內(nèi),且已發(fā)揮最大代償能力,恢復(fù)正常,故考慮單純呼酸。

結(jié)論單純呼酸

酸堿失衡的診斷——單純性酸堿失衡呼吸性堿中毒:2原發(fā)減少,急性<3天,慢性>3天舉例哮喘急性發(fā)作患者7.52、225,[3-]21/L分析225<40,示呼堿;[3-]21<24/L,提示代酸,7.52>7.40偏堿性,提示可能呼堿,據(jù)病史用急性呼堿預(yù)計(jì)代償公式,預(yù)計(jì)?[3-]=0.20×?2±2.5=0.2×(25-40)±2.5=-3±2.5,預(yù)計(jì)[3-]=正常[3-]+[?3-]=【24+(-3)±2.5】,相當(dāng)于(18.5-23.5),實(shí)測(cè)[3-]21,落在代償范圍內(nèi),且已發(fā)揮最大代償能力,未恢復(fù)正常,故考慮單純呼堿失代償結(jié)論單純呼堿失代償復(fù)合型酸堿失衡的診斷1.呼酸合并代酸2.呼酸合并代堿3.呼堿合并代酸4.呼堿合并代堿5.混合性代酸6.代堿合并代酸7.三重酸堿失衡1.呼酸合并代酸急慢性呼酸合并不適當(dāng)?shù)?-↓或代酸合并不適當(dāng)?shù)?↑,均為呼酸合并代酸。下降、2↑、下降、正常及3-↓、升高、正常皆有可能,取決于二者相對(duì)嚴(yán)重程度。臨床分3種情況1.12↑和[3-]↓,二者呈反向變化舉例7.22、250,[3-]20/L、[]5.2/L、[]140/L,[]110/L。分析250>40,示呼酸;[3-]20<24/L,提示代酸,根據(jù)代償規(guī)律,225↑和[3-]↓,二者呈反向變化,肯定為呼酸合并代酸。根據(jù)10<16,故為高氯性代酸結(jié)論呼酸合并高氯性代酸1.22↑和[3-]↑,但符合[3-]小于預(yù)計(jì)代償計(jì)算值的低限,即<【正常[3-]+0.35×?2-5.58】。此時(shí)結(jié)合臨床,發(fā)病小于3天,考慮單純呼酸;大于3天,呼酸并代酸舉例慢性呼衰患者7.20、280,[3-]30/L、[]5.6/L、[]139/L,[]100/L。分析280>40,示呼酸;[3-]30>24/L,提示代堿,7.20<7.40,可能呼酸,據(jù)慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)[?3-]=0.35×(80-40)±5.58,預(yù)計(jì)[3-]=正常[3-]+[?3-]=(24+38±5.58),相當(dāng)于(32.42-43.58),實(shí)測(cè)[3-]30<32.42,故考慮呼酸并代酸。結(jié)論呼酸并代酸

1.32↓和[3-]↓,但符合2>預(yù)計(jì)代償計(jì)算值的高限,即>【1.5×[3-]+8+2】。相當(dāng)于代酸并呼酸舉例:慢性腎衰者:7.26、237、[3-]16/L、[]5.0/L、[]140/L,[]110/L。分析:237<40,可能呼堿;[3-]16<24/L示代酸;7.26<7.40,提示可能代酸。據(jù)病史選用代酸預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)2=1.5×[3ˉ]+8±2=(32±2)相當(dāng)于(30-34),實(shí)測(cè)237,盡管正常,但仍小于40,可能有呼酸,故考慮代酸并相對(duì)呼酸結(jié)論:代酸并相對(duì)呼酸2.呼酸合并代堿急慢性呼酸合并不適當(dāng)3-的升高,或代堿伴不適當(dāng)2升高均可診斷為呼酸并代堿。血?dú)夥治鎏攸c(diǎn):2升高,3-升高,升高、下降、正常均可。取決于二者程度,二者相當(dāng),正常;呼酸為主,降低;代堿為主,升高2.1急性呼酸時(shí)只要[3-]>30,就可診斷呼酸并代堿

2.2慢性呼酸時(shí),2原發(fā)升高,3-代償下降,且實(shí)測(cè)[3-]>【正常[3-]+0.35×?2+5.58】或>45,下降或正常,就可診斷呼酸并代堿。2.3代堿為主時(shí),3-原發(fā)升高,2代償升高,且2>

【40+0.9×?[3ˉ]+5】或>553.呼堿合并代酸呼堿伴3-不適當(dāng)下降或代酸伴2不適當(dāng)下降,均可診斷呼堿合并代酸。血?dú)馓攸c(diǎn):3-下降,2下降,升高、下降、正常均可呼堿為主的嚴(yán)重失衡:↑,2↓,3-下降,且符合急性呼堿時(shí)實(shí)測(cè)【3-】<(24+0.2×?2-2.5),或慢性呼堿時(shí)實(shí)測(cè)【3-】<(24+0.49×?2-1.72)呼堿為主的輕度失衡或代酸為主的失衡:正?;蚪档?3-下降,2↓,且符合2<(1.5×[3ˉ]+8-2)4.呼堿合并代堿呼堿伴不適當(dāng)3-↑或代堿伴2不適當(dāng)下降,均可診斷呼堿合并代堿。血?dú)馓攸c(diǎn):明顯升高,3-升高、正常、輕度下降均可,取決于呼堿和代堿的相對(duì)嚴(yán)重程度。2↓和3-↑,肯定呼堿并代堿2↓和3-輕度↓或正常,且符合急性呼堿時(shí)實(shí)測(cè)【3-】>(24+0.2×?2+2.5),或慢性呼堿時(shí)實(shí)測(cè)【3-】>(24+0.49×?2+1.72),即可診斷呼堿并相對(duì)代堿3-↑和2輕度↑或正常,且符合2<【40+0.9×?[3ˉ]-5】,即可診斷代堿并相對(duì)呼堿。5.混合性代謝性酸中毒:高代酸并高氯代酸血?dú)馓攸c(diǎn):↓,3-原發(fā)↓,2代償性↓,且符合公式預(yù)計(jì)2=1.5×[3ˉ]+8±2,但應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)【?3-】=?[?],而不是【?3-】=?、【?3-】=[?],一旦出現(xiàn)【?3-】>?或【?3-】>[?],應(yīng)考慮混合代酸常見于糖尿病酮癥酸中毒伴腹瀉、腎功能不全舉例舉例7.29、230、[3-]14/L、[]5.2/L、[]140/L,[]108/L。分析230<40,可能呼堿;[3-]14<24/L示代酸;7.29<7.40,可能代酸。據(jù)病史用代酸預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)2=1.5×[3ˉ]+8±2=(29±2)相當(dāng)于(27-31),實(shí)測(cè)230,落在代償范圍內(nèi),提示代酸;且?[3-]=14-24=-10,[]↑,考慮高氯代酸;?[]=108-100=8,?[3-]≠?[];140-(14+108)=18,可能為高代酸,?18-16=2,?[3-]=??[]=8+2=10。結(jié)論混合性代謝性酸中毒6.代堿合并代酸血?dú)庾兓瘡?fù)雜,、2、[3-]三者均可表現(xiàn)為↑、正常、↓,主要取決于二種失衡的嚴(yán)重程度。分為高型和正常型高型:為代堿并高代酸,及潛在3-是揭示此型失衡的主要指標(biāo)。高代酸時(shí):【?3-】=?,[]不變。而代堿時(shí)分二種情況:其一為]降低引起代堿,?[]=【?3-】;其二為?3-↑引起的代堿,【?3-】=?[],但不管何種代堿,均是【?3-】=?[],不變。當(dāng)高代酸和代堿同時(shí)存在時(shí),則【?3-】=??[]。由于實(shí)測(cè)【3-】包括代酸和代堿的雙重影響,故其在排除代酸的影響后(即潛在【3-】必大于正?!?-】的上限(27);又因代酸所致的【3-】↓同時(shí)受代堿影響,使之不能完全按代酸程度下降,故?>【?3-】常見于糖尿病酮癥酸中毒不適當(dāng)補(bǔ)堿。舉例舉例7.40、240、[3-]25/L、[]3.5/L、[]140/L,[]95/L。分析:140-(25+95)=20,示高代酸;潛在[3-]=實(shí)測(cè)[3-]+?25+(20-16)=29>27,提示代堿。如忽視了和潛在[3-]的計(jì)算,會(huì)誤診為無酸堿失衡結(jié)論:高代酸合并代堿正常型系代堿合并高氯性代酸,臨床識(shí)別困難,應(yīng)依賴詳盡病史,常見于急性胃腸炎劇烈嘔吐、腹瀉時(shí)。、2、[3-]變化不大或大致正常,主要取決于代酸和代堿程度。若代酸嚴(yán)重,則三者均下降;代堿嚴(yán)重,三者均升高;正常。有時(shí)甚至、2、[3-]均正常而患者卻可能是正常代酸合并代堿,但目前尚無準(zhǔn)確判斷此型失衡的可靠方法。7.三重酸堿失衡()指同時(shí)存在三種原發(fā)失衡,即一種呼吸性酸堿失衡+代堿+高代酸。判斷必須聯(lián)合應(yīng)用代償預(yù)計(jì)公式、、潛在3-具體步驟:1.確定呼吸性酸堿失衡類型,選用呼酸或呼堿預(yù)計(jì)代償公式,計(jì)算3-代償范圍。2.計(jì)算。在中必為高代酸,因正常代酸理論上存在但目前無準(zhǔn)確方法判斷。3.計(jì)算潛在[3-]判斷有無代堿,即潛在[3-]是否在根據(jù)呼酸或呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)[3-]范圍內(nèi)。如潛在[3-]>預(yù)計(jì)[3-]的上限,則提示代堿。臨床上無法事先確定患者為何種類型酸堿失衡,應(yīng)常規(guī)計(jì)算和潛在[3-],以避免漏診、誤診。舉例例1:7.33、270、[3-]36/L、[]140/L,[]80/L。分析:270>40,[3-]36>24/L、7.33<7.40,提示可能呼酸;呼酸代償公式預(yù)計(jì)[3-]=正常[3-]+[?3-]=24+0.35×(70-40)±5.58(34.5±5.58),相當(dāng)于(28.92-40.08);?140-(80+36)=24,提示為高代酸;潛在[3-]=實(shí)測(cè)[3-]+?36+(24-16)=44>40.08,提示代堿。結(jié)論:呼酸型:呼酸+代堿+高代酸同理,呼堿型也可仿此判斷,不同的是應(yīng)用呼堿預(yù)計(jì)代償公式舉例例2:7.61、230、[3-]29/L、[]3.0/L,[]140/L,[]90/L。分析:230<40,[3-]29>24/L,符合呼堿并代堿之2↓同時(shí)[3-]↑的規(guī)律。?140-(90+29)=21,提示為高代酸;結(jié)論:呼堿型:呼堿+代堿+高代酸因此例呼堿并代堿較明確,故不必計(jì)算潛在[3-]舉例例3:7.52、228、[3-]22/L、[]4.0/L,[]140/L,[]96/L。分析:228<40,可能呼堿;[3-]22<24/L,可能代酸;因7.52>7.40,則為呼堿;根據(jù)呼堿預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)【3-】=(24+0.49×?2±1.72)(18.12±1.72)/L,相當(dāng)于(16.4-19.84),140-(96+22)=22,提示為高代酸;潛在[3-]=實(shí)測(cè)[3-]+?22+(22-16)=28>19.84,提示代堿。結(jié)論:呼堿型:呼堿+代堿+高代酸如此例不計(jì)算及潛在[3-],則可誤診為呼堿并代堿總結(jié)一、看:定酸血癥或堿血癥(酸或堿中毒)值:為動(dòng)脈血中[H]+濃度的負(fù)對(duì)數(shù),正常值為7.3~57.45,平均為7.4。值有三種情況:正常、↑、↓。正常:可能確實(shí)正?;虼鷥斝愿淖??!?gt;7.45為堿血癥,即失代償性堿中毒?!?lt;7.35為酸血癥,即失代償性酸中毒。堿或酸中毒包括:代償性和失代償堿或酸中毒??偨Y(jié)

值能解決是否存在酸/堿血癥,但1.不能發(fā)現(xiàn)是否存在(正常時(shí))代償性酸堿平衡失調(diào);2.不能區(qū)別是(異常時(shí))呼吸性或是代謝性酸/堿平衡失調(diào)。

例1.值正常有3種情況:①3—和H23數(shù)值均正常范圍內(nèi)。②3—↓/H23↓③3—↑/H23↑,雖然值正常,但單看值無法判斷是否存代償性酸堿平衡失調(diào)。

例2.↑可能是3—↑23↓引起,單看值無法區(qū)別這兩種情況??偨Y(jié)二、看原發(fā)因素:定呼吸性或代謝性酸堿平衡失調(diào)原發(fā)性3—增多或減少是代謝性堿或酸中毒的特征代堿:低鉀低氯;代酸:1.產(chǎn)酸多:乳酸、酮體;2.獲酸多:阿司匹林;3.排酸障礙:腎臟病;4.失堿:腹瀉等導(dǎo)致酸中毒;原發(fā)性H23增多或減少是呼吸性酸或堿中毒的特征原發(fā)因素的判定:①

由病史中尋找——重要依據(jù)②

由血?dú)庵笜?biāo)判斷——輔助依據(jù)例1:3—↓/H23↓,值正常。●若病史中有上述4種原發(fā)性獲酸情況,則3—↓為原發(fā)性變化,而H23↓為繼發(fā)性或代償性改變,即診斷為代償性代謝性酸中毒?!袢绮∈分杏性l(fā)性H23↓變化,3—↓則為繼發(fā)性或代償性改變,即診斷為代償性呼吸性堿中毒。例2:7.32,3—18,H2335。酸血癥,3—偏酸,H23偏堿,可能為代酸。僅適合于單純性酸堿平衡紊亂。三、看“繼發(fā)性變化”:是否符合代償調(diào)節(jié)規(guī)律定單純性或混合性酸堿紊亂。在單純性酸堿紊亂時(shí),3—/H23分?jǐn)?shù)中確定一個(gè)變量為原發(fā)性變化后,另一個(gè)變量即為繼發(fā)性代償性反應(yīng)。而在混合性酸堿紊亂時(shí),3—/H23分?jǐn)?shù)中確定一個(gè)變量為原發(fā)性變化后,另一個(gè)變量則為又一個(gè)原發(fā)性變化,為討論方便,稱為“繼發(fā)性變化”。在酸堿紊亂時(shí),機(jī)體代償調(diào)節(jié)(繼發(fā)性變化)是有一定規(guī)律的。代償規(guī)律包括:1.方向2.時(shí)間3.代償預(yù)計(jì)值4.代償極限1.

代償方向:應(yīng)同原發(fā)性改變相一致,確保值在正常范圍。3—↓(原發(fā)性)如————單純性(不一定是)代謝性H23↓(繼發(fā)性)酸中毒

3—↑(原發(fā)性)又如————?jiǎng)t為混合性代堿合并呼堿H23↓(原發(fā)性)

2.

代償時(shí)間:代謝性酸堿紊亂引起呼吸性完全代償需12~24h。呼吸性酸堿平衡失調(diào)引起代謝性完全代償,急性者需數(shù)分鐘,慢性者需3~5天。3.

代償預(yù)計(jì)值:繼發(fā)改變是可以用圖表和經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算

代償名詞解釋“繼發(fā)性變化”在代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)為單純性酸堿紊亂,否則代償不足或過度為混合性酸堿平衡失調(diào)。4.代償極限:肺(呼吸性)或腎(代謝性)代償是有一定極限的,這一極限稱為代償極限。

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