腦出血的綜合防治

腦出血的綜合防治第一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五我國(guó)腦血管病的現(xiàn)狀 隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活條件、生活方式的改變，目前腦血管病已成為危害我國(guó)中老年人身體健康和生命的主要疾病。

我國(guó)腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率大大高于心血管疾病，在人口死因順序中居第一、二位。它與心臟病、惡性腫瘤構(gòu)成人類三大致死病因。

腦血管疾病的發(fā)病率、死亡率、及致殘率均高.

全國(guó)每年新發(fā)中風(fēng)病人約200萬(wàn)人；每年死于中風(fēng)的患者約150萬(wàn)人，存活的患者數(shù)600～７00萬(wàn)人，這其中約有3/4不同程度地喪失勞動(dòng)能力，其中重度致殘者約40%。（我國(guó)城市腦血管疾病的年發(fā)病率、死亡率和時(shí)點(diǎn)患病率分別為219/10萬(wàn)、116/10萬(wàn)、和719/10萬(wàn)，農(nóng)村地區(qū)為185/10萬(wàn)、142/10萬(wàn)、394/10萬(wàn)）。第二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。發(fā)病率為60～80/10萬(wàn)人口/年，在我國(guó)占急性腦血管病的30％左右。急性期病死率約為30％～40％，是急性腦血管病中最高的。在腦出血中，大腦半球出血約占80％，腦干和小腦出血約占20％。腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的確診方法。第三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五介紹與腦出血有關(guān)的一些基礎(chǔ)知識(shí)腦的結(jié)構(gòu)腦的外形腦的分葉各腦葉的功能腦的傳導(dǎo)系統(tǒng)腦的血管

第四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五三個(gè)面：背外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、下面（底面）一、大腦半球的表面形態(tài)和分葉第五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五三個(gè)大腦溝：⒈外側(cè)溝⒉中央溝⒊頂枕溝第六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五五個(gè)大腦葉⒈額葉⒉顳葉⒊枕葉⒋頂葉⒌島葉（腦島）第七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五島葉（腦島）

第八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五連結(jié)腦十二對(duì)腦神經(jīng)第九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五腦干第十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部位功能

及損傷的表現(xiàn)

左側(cè)大腦半球：優(yōu)勢(shì)半球，言語(yǔ)、邏輯思維、分析綜合及計(jì)算。

右側(cè)大腦半球：音樂(lè)、美術(shù)、空間、幾何圖形和人物面容的識(shí)別及視覺(jué)記憶功能.第十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五額葉額葉：主要功能與隨意運(yùn)動(dòng)和高級(jí)精神活動(dòng)有關(guān)。 皮質(zhì)動(dòng)動(dòng)區(qū)：中央前回錐體束的發(fā)源地，管理對(duì)側(cè)半身折隨意動(dòng)動(dòng)； 動(dòng)動(dòng)前區(qū)：錐體外系的皮質(zhì)中樞，額-橋-小腦束，與共濟(jì)動(dòng)動(dòng)有關(guān)，對(duì)側(cè)下肢動(dòng)動(dòng)笨拙、步態(tài)蹣跚； 皮質(zhì)側(cè)視中樞：額中回后部司雙眼同向側(cè)視動(dòng)動(dòng)； 書(shū)寫(xiě)中樞：優(yōu)勢(shì)半球額中回后部，與手的皮質(zhì)動(dòng)動(dòng)區(qū)相連； 動(dòng)動(dòng)語(yǔ)言中樞：優(yōu)勢(shì)半球額下回后部； 額葉聯(lián)合區(qū)：位于額葉前部，與智力和精神活動(dòng)有密切聯(lián)關(guān)系；第十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五精神癥狀、癱瘓、言語(yǔ)障礙、書(shū)寫(xiě)障礙共同偏視、強(qiáng)握及摸索反射額葉性共濟(jì)失調(diào)等。額葉損傷的表現(xiàn)：第十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五第Ⅰ軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)位置：中央前回和中央旁小葉前部（4、6區(qū)）第十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五①上下顛倒，頭部仍為正；②左右交叉支配，但一些與聯(lián)合運(yùn)動(dòng)有關(guān)的肌則受兩側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)的支配，如眼球外肌、咽喉肌、咀嚼肌、軀干肌等；③投影區(qū)的大小與各部形體大小無(wú)關(guān)，而取決功能的重要性和復(fù)雜程度。特點(diǎn)：第十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五頂葉頂葉的主要功能區(qū) 皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)：中央后回和頂上回，為淺感覺(jué)和深感覺(jué)的皮質(zhì)中樞；頂上回為實(shí)體感覺(jué)和分辨性觸覺(jué)。 運(yùn)用中樞：優(yōu)勢(shì)半球的緣上回，與復(fù)雜動(dòng)作和勞動(dòng)技巧有關(guān)。 視覺(jué)性語(yǔ)言中樞：位于角回，為理解看到的文字和符號(hào)的皮質(zhì)中樞。第十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五頂葉損傷的表現(xiàn)：1、病灶對(duì)側(cè)肢體皮層復(fù)合感覺(jué)障礙：如實(shí)體覺(jué)、位置覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)皮膚定位覺(jué)的喪失，而一般感覺(jué)正常。2、體象障礙：包括自體認(rèn)識(shí)不能和病覺(jué)缺失。右側(cè)頂葉鄰近角回?fù)p害時(shí)出現(xiàn)自體認(rèn)識(shí)不能，否認(rèn)對(duì)側(cè)肢體的存在或認(rèn)為對(duì)側(cè)肢體不是自己的；右側(cè)頂葉鄰近緣上回?fù)p害時(shí)出現(xiàn)病覺(jué)缺失，表現(xiàn)偏癱無(wú)知癥，即否認(rèn)左側(cè)偏癱有存在3、失用癥：左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球的緣上回是運(yùn)用功能的代表區(qū)，包括結(jié)構(gòu)性失用、觀念性失用、運(yùn)用性失用、觀念運(yùn)用性失用等。4、視野改變：頂葉深部的視放射纖維損害，可出現(xiàn)兩眼對(duì)側(cè)視野的同向下象限盲。第十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五位置：中央后回和中央旁小葉后部（3、1、2區(qū)）⑵第Ⅰ軀體感覺(jué)區(qū)第十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五特點(diǎn)：①上、下顛倒，頭仍正；②左、右交叉支配；③投影區(qū)的大小取決于該部感覺(jué)的敏感程度。第十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五顳葉顳葉的主要功能與聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言和記憶有關(guān) 聽(tīng)覺(jué)中樞：位于顳上回中部及顳橫回。 感覺(jué)性語(yǔ)言中樞：左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球的顳上回后部。 嗅覺(jué)中樞：鉤回和海馬回前部接受雙側(cè)嗅覺(jué)纖維。 海馬是邊緣系統(tǒng)的一個(gè)重要結(jié)構(gòu)，與精神活動(dòng)關(guān)系密切。 顳葉前部與記憶、聯(lián)想、比較等高級(jí)功能有關(guān)。第二十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五 顳葉損傷的表現(xiàn)： 感覺(jué)性失語(yǔ)：的顳上回后部（Wernicke區(qū)）語(yǔ)言中樞損害，表現(xiàn)患難夫妻者能聽(tīng)見(jiàn)說(shuō)話的聲音，能自言自語(yǔ)，但不能理解他人和自己說(shuō)話的的含義。 命名性失語(yǔ)：顳中、下回?fù)p害所致，患者喪失對(duì)物品命名的能力，只能說(shuō)出物品的用途。 顳葉癲癇：顳葉病變可引起癲癇，

多為復(fù)雜部分性發(fā)作亦精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作患者可突然出現(xiàn)精神異常、自動(dòng)癥、似曾相識(shí)感等癥狀。

顳葉鉤回（嗅覺(jué)中樞）損害，可出現(xiàn)鉤回發(fā)作出現(xiàn)幻嗅、幻味、呶嘴、咀嚼動(dòng)作。 幻覺(jué)：包括幻視、幻嗅、幻味等 精神癥狀：人格改變、情緒異常、記憶障礙、精神遲鈍及表情談漠。 視野改變：顳葉深部的視放射纖維和視束受損，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)視野的同向上象限盲。第二十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五 枕葉的功能主要與視覺(jué)有關(guān)第二十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五內(nèi)囊內(nèi)囊位于尾狀核、豆?fàn)詈思扒鹉X之間的白質(zhì)帶。完全損害出現(xiàn)“三偏”：對(duì)側(cè)偏癱偏身感覺(jué)障礙偏盲。第二十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五基底神經(jīng)節(jié) 基底神經(jīng)節(jié)亦稱基底節(jié)是埋藏在大腦白質(zhì)深部的灰質(zhì)團(tuán)塊。包括紋狀體尾狀核和豆?fàn)詈耍ê笳哂职ず伺c蒼白球）、屏狀核和杏仁核。 基底神經(jīng)節(jié)病變的主要臨床表現(xiàn)為不自主運(yùn)動(dòng)和肌張力改變。肌張力減低-運(yùn)動(dòng)過(guò)多綜合征與肌張力增高-運(yùn)動(dòng)減少綜合征。第二十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五間腦間腦包括：丘腦下丘腦上丘腦底丘腦第二十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五丘腦丘腦是感覺(jué)傳導(dǎo)的皮質(zhì)下中樞和中繼站。丘腦病變時(shí)可產(chǎn)生丘腦綜合征包括：對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙、對(duì)側(cè)偏身自發(fā)性疼痛、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)過(guò)敏或感覺(jué)過(guò)度、對(duì)側(cè)面部表情障礙、對(duì)側(cè)偏身不自主運(yùn)動(dòng)。第二十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五下丘腦 是人體較高級(jí)的神經(jīng)內(nèi)分泌及自主神經(jīng)系統(tǒng)的整合中樞，是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和控制內(nèi)分泌功能活動(dòng)的重要結(jié)構(gòu)。下丘腦對(duì)攝食行為、體溫調(diào)節(jié)、水鹽平衡、情緒變化、睡眠、生殖功能、垂體功能、內(nèi)臟活動(dòng)等諸多方面進(jìn)行廣泛的調(diào)節(jié)。下丘腦損害可產(chǎn)生嚴(yán)重的內(nèi)臟功能活動(dòng)紊亂。第二十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五上丘腦和底丘腦 上丘腦的病變常見(jiàn)于松果體腫瘤，壓迫中腦四疊體而引起帕里諾綜合征

底丘腦損害時(shí)可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體的舞蹈運(yùn)

動(dòng)，尤以上肢為重，不能投擲運(yùn)動(dòng)。第二十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五腦干 1、腦干的神經(jīng)核：包括中腦、橋腦和延髓。腦干共有10對(duì)神經(jīng)核。中腦有第、對(duì)神經(jīng)核、腦橋有第、、、對(duì)神經(jīng)核，延髓有第、、對(duì)神經(jīng)核此外還有傳導(dǎo)深感覺(jué)的薄束核、楔束核及錐體外系有關(guān)的紅核、黑質(zhì)等。 2、腦干的傳導(dǎo)束：錐體束、深淺感覺(jué)傳導(dǎo)束、錐體外系通路及內(nèi)側(cè)縱束等。 3、腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)

4、腦干的生理功能：“生命中樞”對(duì)維持機(jī)體的正常呼吸、循環(huán)等基本的生命活動(dòng)起極其重要作用。第二十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五錐體束皮質(zhì)脊髓束由中央前回上、中部和中央旁小部的錐體細(xì)胞軸突集中而成--內(nèi)囊后肢前部--大腦腳底外側(cè)部--腦橋--延髓錐體交叉--75%~90%的纖維交叉到對(duì)側(cè)稱皮質(zhì)脊髓側(cè)束，沿途發(fā)出側(cè)支逐節(jié)終止前角細(xì)胞。未交叉的在同側(cè)前索內(nèi)下行，稱皮質(zhì)脊髓前束，該束有一小部分始終不交叉，終止于同側(cè)脊髓前角細(xì)胞支配軀干肌。皮質(zhì)核束起自中央前回下部的錐體細(xì)胞下行內(nèi)囊膝至大腦腳內(nèi)側(cè)部向下陸續(xù)分出纖維大部分終止于雙側(cè)腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核（除支配下面部的面N核、舌下N核）第三十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五本體感覺(jué)傳導(dǎo)路徑

由3級(jí)神經(jīng)元組成。脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中樞突---經(jīng)脊N后根內(nèi)側(cè)--進(jìn)入脊髓后索--升支向上--形成薄束（第5胸節(jié)以下）、楔束（后索的外側(cè)部）--延髓薄束核、楔束核--發(fā)出纖維繞過(guò)中央灰質(zhì)腹側(cè)在中線內(nèi)側(cè)交叉稱內(nèi)側(cè)丘系上行止于背側(cè)丘腦腹后外側(cè)核---發(fā)出纖維稱丘腦中央輻射經(jīng)內(nèi)囊后肢止于中央后回的上、中部和中央旁小葉后部。第三十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五痛、溫覺(jué)、壓覺(jué)、粗觸覺(jué)傳導(dǎo)脊髓丘腦束背側(cè)丘腦腹后外側(cè)核經(jīng)內(nèi)囊后肢投射中央后回中、上部和中央旁小葉后部第三十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五小腦 小腦損害的主要臨床癥狀是共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙、及構(gòu)音障礙

1、小腦吲部損害：與脊髓和前庭核有密切聯(lián)系，管理軀干平衡功能。引部病變時(shí)出現(xiàn)醉漢步態(tài)：站立不穩(wěn)、步幅增寬、左右搖擺、步態(tài)蹣跚。

2、小腦半球損害：同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)，指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)不準(zhǔn)、辨距不良、輪替動(dòng)作差等，同時(shí)伴肌張力低，腱反射減弱或消失。還常出現(xiàn)水平眼震及小腦性語(yǔ)言（構(gòu)音不清或瀑發(fā)性語(yǔ)言等）。第三十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五第三十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五腦的血液供應(yīng)第三十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五第三十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五腦血管的特點(diǎn)

腦的血液供應(yīng)豐富，在靜息狀態(tài)下，占體重僅2%的腦，約需要全身供血量的20%。

腦幾乎無(wú)能量?jī)?chǔ)備，腦組織對(duì)血液依賴性強(qiáng)，需血液循環(huán)連續(xù)不斷地供應(yīng)氧和葡萄糖，對(duì)缺氧非常敏感。

各動(dòng)脈有各自的供血區(qū)，并有著豐富的側(cè)支循環(huán)。

腦血管對(duì)腦血流（CBF）量有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，血壓在一定范圍內(nèi)[平均動(dòng)脈壓為8~16kpa]變化，腦動(dòng)脈灌注壓雖有變化，但總的血流量維持不變。第三十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) 腦出血常發(fā)生在50歲以上患者，

多數(shù)伴有高血壓病史；

急性起病，多在活動(dòng)中或者情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)??；

患者一般無(wú)前驅(qū)癥狀，少數(shù)可有頭暈、頭痛、四肢無(wú)力等；發(fā)病后癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；發(fā)病后血壓常常明顯升高，并伴有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓、腦膜剌激征和癇性發(fā)作等 臨床表現(xiàn)的輕重主要取次于出血的量與出血部位。第三十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五腦血管病的急診處理流程：

疑似腦卒中患者

生命體征評(píng)估不穩(wěn)定

生命體征穩(wěn)定搶救

腦CT/MRI掃描

確診為卒中患者有指征者采用手術(shù)缺血性卒中無(wú)禁忌證

或介入治療者考慮溶栓治療

卒中單元或病房第三十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五各部位腦出血的臨床診斷要點(diǎn)1基底節(jié)區(qū)出血

其中殼核出血是高血壓性腦出血最常見(jiàn)的出血部位，約占50％～60％,丘腦出血約占24％，尾狀核頭血較少見(jiàn)。（1）．殼核出血（2）．丘腦出血（3）尾狀核頭出血第四十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五2．腦葉出血

約占5％-10％。常見(jiàn)原因有腦動(dòng)脈畸形、CAA、血液病、高血壓、moyamoya病等，血腫常局限一個(gè)腦葉內(nèi)，也可以同時(shí)累及相鄰的兩個(gè)腦葉，一般以頂葉多見(jiàn)，其次為顳葉、枕葉及額葉。與腦深部出血相比，一般血腫體積較大，臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐等，癲癇發(fā)作比較其他部位常見(jiàn)，而昏迷少見(jiàn)。

根據(jù)腦葉的不同，出現(xiàn)局灶定位癥狀。額葉出血可有偏癱、Broca失語(yǔ)、尿便障礙、并出現(xiàn)摸索和強(qiáng)握反射等；頂葉出血可有偏身感覺(jué)障礙、非優(yōu)勢(shì)半球側(cè)受累有體像障礙。顳葉出血表現(xiàn)Wernicke失語(yǔ)，精神癥狀等；枕葉出血表現(xiàn)為視野缺損。第四十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五

(1)額葉出血：①頭痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多見(jiàn)；②對(duì)側(cè)偏癱，共同偏視、精神障礙；③優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。

(2)頂葉出血：①偏癱較輕，而偏側(cè)感覺(jué)障礙顯著；②對(duì)側(cè)下象限盲；③優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)混合性失語(yǔ)。

(3)顳葉出血：①表現(xiàn)為對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓；②對(duì)側(cè)上象限盲；③優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)或混合性失語(yǔ)；④可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。

(4)枕葉出血：①對(duì)側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象；②多無(wú)肢體癱瘓。第四十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五腦干出血腦干出血約占10％。絕大多數(shù)為腦橋出血偶見(jiàn)中腦出血延髓出血極為罕見(jiàn)。第四十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五(1)中腦出血中腦出血少見(jiàn)①突然出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂。②一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，也可表現(xiàn)Weber或Benedikt綜合征。③嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識(shí)障礙、去大腦強(qiáng)直。第四十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五(2)橋腦出血 橋腦出血約占腦出血的10%，多由基底動(dòng)脈的腦橋支破裂出血導(dǎo)致。臨床表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等：大量出血（>5ml)時(shí)，血腫波及腦橋雙側(cè)基底和被蓋部時(shí)，患者很快進(jìn)入昏迷、雙側(cè)瞳孔呈針尖樣、側(cè)視麻痹、四肢癱瘓，呼吸困難、去大腦強(qiáng)直發(fā)作，還可以嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、出現(xiàn)中樞性高熱等中線癥狀，常在48小時(shí)內(nèi)死亡?？砂橛懈邿?、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、·急性心肌缺血甚至心肌梗死；出血量少者可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。第四十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五(3)延髓出血 延髓出血更為少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為突然猝倒，意識(shí)障礙，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂，繼而死亡；輕者可表現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征。第四十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五4．小腦出血小腦出血約占10％。 (1)突發(fā)頭暈、嘔吐、后頭部疼痛，無(wú)偏癱；

(2)有眼震、站立和行走不穩(wěn)、肢體共濟(jì)失調(diào)、肌張力降低及頸項(xiàng)強(qiáng)直；

(3)頭顱CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓。第四十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五5．腦室出血

腦室出血約占出血性腦血管病的3％～5％。分原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血。（原發(fā)性腦室出血是指脈絡(luò)從血管出血或室管膜下1.5cm內(nèi)出血破入腦室）出血量較大者：

(1)突然頭痛、嘔吐，迅速進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深；

(2)雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽(yáng)性，早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，腦膜刺激征陽(yáng)性；

(3)常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、血糖增高、尿崩癥等；

(4)腦脊液壓力增高，血性；出血量較少的輕癥患者

僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，無(wú)局限性神經(jīng)體征。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需通過(guò)頭顱CT掃描來(lái)確定診斷。第四十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五輔助檢查1、影像學(xué)檢查

1)頭顱CT掃描

2)頭顱MRI檢查

3)腦血管造影(DSA)2、實(shí)驗(yàn)室檢查

1)腰穿檢查

2)其他必要的檢查第四十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五腦出血量的估算 臨床可采用簡(jiǎn)便易行的多田氏公式，根據(jù)CT影像計(jì)算出血量。方法如下： 出血量：0.5×最大面積長(zhǎng)軸(cm)×最大面積短軸(cm)×層面數(shù)。第五十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五第五十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五 腦出血的診斷50歲以上中老年患者有長(zhǎng)期高血壓病史活動(dòng)中或者情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病血壓常明顯升高并出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)有偏癱、失語(yǔ)局灶神經(jīng)功能缺損癥狀和腦膜剌激征，可伴有意識(shí)障礙和癇性發(fā)作頭顱CT檢查有助于明確診斷。第五十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五卒中單元簡(jiǎn)介卒中單元是指改改善住院卒中患者的醫(yī)療模式，專為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育、提高療效的組織系統(tǒng)。多學(xué)科的密切合作的一種多元醫(yī)療模式。第五十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五腦出血的病因及鑒別診斷腦出血的病因：腦出血的病因多種多樣，應(yīng)盡可能明確病因，以利治療。以高血壓性腦出血最為多見(jiàn)（占70~90%），血管及血管壁的異常血液成分的異常如血液病、凝血因子異常；飲酒；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；腦腫瘤；外傷性遲發(fā)性出血；血管炎；SLA、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎；血管畸形；煙霧?。荒X血管淀粉樣病CAA；出血性轉(zhuǎn)換等。第五十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五（一）高血壓性腦出血50歲以上多見(jiàn)有長(zhǎng)期高血壓病史常見(jiàn)的出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋無(wú)外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。第五十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五（二）腦血管畸形出血年青人多見(jiàn)常見(jiàn)的出血部位是腦葉影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像確診需依據(jù)腦血管造影。第五十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五（三）腦淀粉樣血管病多見(jiàn)于老年患者或者是家族性腦出血的患者多無(wú)高血壓病史常見(jiàn)的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史確診需做理學(xué)組織學(xué)檢查。第五十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五（四）瘤卒中腦出血前有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀出血常位于高血壓腦出血的非典型部位影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周圍明顯水腫。（五）溶栓治療的腦出血應(yīng)用溶栓藥物病史出血多位于腦葉或原有的腦梗阻死病灶附近（六）抗凝治療所致的腦出血近期曾應(yīng)用抗凝劑治療腦葉出血常見(jiàn)，多有繼續(xù)出血的傾向第五十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五鑒別診斷(一)、與腦梗塞死、腦栓塞和蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別（二）、對(duì)發(fā)病突然，迅速昏迷，局灶體征不明顯的患者，應(yīng)與引起昏迷的全身性疾病鑒別，如：中毒（CO中毒、酒精中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒等）和某些系統(tǒng)性疾病（低血糖、肝性昏迷、肺性腦病、尿毒癥等）。應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，并作相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，頭顱CT能除外腦出血。第五十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五第六十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五（一）腦出血的內(nèi)科治療基本治療原則：脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害；促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥。第六十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五1．一般治療(1)臥床休息：患者發(fā)病后實(shí)施就地治療，避免長(zhǎng)途搬動(dòng)，一般應(yīng)臥床休息2-4周，要使患者安靜休息避免情緒激動(dòng)及血壓升高。(2)保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道。隨時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物。必要時(shí)行氣管切開(kāi)。(3)吸氧：有意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象(PO2＜60mmHg或PCO2>50mmHg)的患者應(yīng)給予吸氧。(4)鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼。第六十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五一般治療(5)對(duì)癥治療：過(guò)度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。(6)預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢：留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖，定期翻身，防止褥瘡，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。(7)觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識(shí)改變、瞳孔大小、血壓、呼吸，有條件時(shí)應(yīng)對(duì)昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。（8）注意維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。第六十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五2．控制高血壓

腦出血時(shí)血壓升高，是在ICP增高情況下，為了保證腦組織供血出現(xiàn)的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)。

當(dāng)ICP下降時(shí)血壓也隨之下降，所以首先應(yīng)進(jìn)行脫水、降顱壓治療，暫不用降壓藥。但血壓過(guò)高時(shí)，容易增加再出血的危險(xiǎn)性，則應(yīng)及時(shí)控制高血壓。

目前理想的血壓水平尚未確定，血壓的控制并無(wú)一定的標(biāo)準(zhǔn)，主張采取個(gè)體化原則。應(yīng)視患者的年齡、既往有無(wú)高血壓病史及治療情況、腦出血的病因、發(fā)病后的血壓情況、顱內(nèi)壓水平及距離發(fā)病的時(shí)間間隔等進(jìn)行血壓調(diào)控。第六十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五控血壓一般可遵循下列原則：

(1)降顱內(nèi)壓治療后，血壓仍≥200/110mmHg時(shí)，應(yīng)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。

（2）收縮壓<180mmHg或舒張壓<105mmHg,暫時(shí)尚可不必使用降壓藥。注意血壓降低幅度不宜過(guò)大，防止因此血壓下降過(guò)快而造成腦低灌注，加重腦損害。

(3)血壓過(guò)低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。降壓藥物的選擇視病情而定第六十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五急性期血壓升高反應(yīng)兩個(gè)面：1，原有高血壓的程度；2，腦出血造成顱壓急驟增高，反射性引起血壓升高以保證腦組織獲得一定的血流量，是機(jī)體保證顱內(nèi)血液循環(huán)而產(chǎn)生的防御現(xiàn)象。急性期降低明顯增高的血壓是防止繼續(xù)出血的重要措施。止時(shí)血壓降為正常的風(fēng)險(xiǎn)：1，減少腦灌注引起腦缺血損害；2，慢性高血壓病人的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)已適應(yīng)高血壓水平，血壓降為正?？梢鹉X血流量減少；3，動(dòng)脈硬化病人可有局部血管狹窄，血壓下降后局部血流明顯減少?？傊?，一擔(dān)血壓下降，勢(shì)必影響腦內(nèi)血液循環(huán)，加重腦水腫，使病情加重。因止降血壓應(yīng)慎重第六十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五3、脫水降顱內(nèi)壓，減輕腦水腫 顱內(nèi)壓（ICP）升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的首要任務(wù).顱內(nèi)壓的主要原因?yàn)樵缙谘[的占位效應(yīng)和血腫周圍腦組織的水腫，腦出血后3~5天，腦水腫達(dá)高峰。

藥物治療的目的是減輕腦水腫、降低ICP，防止腦疝形成。[降顱壓的目標(biāo)是使ICP控制在1.96kpa(200mmH2O)以下，并使腦灌注壓不低于0.686kpa(70mmH2O)]第六十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五理想的脫水劑應(yīng)是：（1）起作用迅速，顱壓持久，使用方便。（2）不進(jìn)腦組織的細(xì)胞內(nèi)及其間隙，不產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。（3）能迅速?gòu)哪I臟排出而發(fā)生良好的利尿作用。（4）在體內(nèi)代射無(wú)毒性反應(yīng)。 但目前所使用的脫水劑和利尿劑均未達(dá)到上述全部要求。第六十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五

腦出血后腦水腫在發(fā)病后3~6h就開(kāi)始出現(xiàn)，3~4天達(dá)高峰，1~2周后逐漸消退，故脫水劑宜用10~14天，7天后逐漸減量。臨床常用抗腦水腫藥物：脫水劑：甘露醇、10%甘油鹽水、甘油果糖利尿劑：速尿、醋氮酰胺腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松

第六十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五藥物介紹：甘露醇1、通過(guò)血-腦和血-腦脊液間滲透壓差而發(fā)揮作用，在體內(nèi)不參與代射，對(duì)血糖無(wú)明顯影響，性質(zhì)穩(wěn)定而無(wú)毒性。2、靜脈注射后，血槳滲透壓迅速增高，絕大部分經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，每克可帶走水分12.5ml（8克甘露醇帶出100ml水分）。3、能擴(kuò)張腎小動(dòng)脈，增加腎血流量，使濾尿作用增強(qiáng)4、降低血液粘稠度、清除自由基的作用。5、（長(zhǎng)期使用）隨著水分的大量排出電解質(zhì)丟失亦較多，易引起電解質(zhì)紊亂，發(fā)生低納、低鉀血癥；6、對(duì)腎臟損害較重，長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)使用可造成少尿、無(wú)尿，甚至“甘露醇腎”，引起腎功能不全；7、反跳作用即顱內(nèi)壓降至最低點(diǎn)后又逐漸回升，但這種作用較弱第七十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五用法：甘露醇1~2g/kg/次，快速靜注或者靜滴，一般在用藥后10分鐘開(kāi)始利尿，，2~3小時(shí)達(dá)高峰，可維持4~6小時(shí)，每4~8小時(shí)重復(fù)一次。一般情況下應(yīng)用5~7天，顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時(shí)，劑量可加大，使用時(shí)間也可延長(zhǎng)。第七十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五*1989年WHO提出腦出血用甘露醇可使正常腦組織脫水，腦體積縮小，而對(duì)出血的腦組織無(wú)效，倒出了有限的空間，引起繼續(xù)出血；并有人認(rèn)為高滲脫水劑使血管內(nèi)容物迅速增加，不利于止血，但臨床上并沒(méi)有見(jiàn)到因甘露醇等脫水劑引起再出血的病例.*有人觀察到甘露醇250ml與125ml無(wú)顯著差異。對(duì)有心臟病者亦可用半量125ml。*腦梗死病人應(yīng)該是有顱內(nèi)高壓的臨床癥狀才用脫水劑，但如為了腦保護(hù)清除自由基則甘露醇發(fā)病后就該用，20%甘露醇250ml，每日1~2次。*腦卒中時(shí)脫水劑僅用于急性期有水腫及顱高壓癥狀時(shí)，如是恢復(fù)期或是腔隙性腦梗死，則不必用脫水劑。第七十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五危重病人甘露醇的使用

目前國(guó)內(nèi)普遍認(rèn)為應(yīng)首選20%甘露醇125ml~250ml快速靜滴或靜注，每6小時(shí)1次；亦可與速尿20~40mg靜注每6小時(shí)交替使用。對(duì)于昏迷的卒中病人，用甘露醇6小時(shí)1次無(wú)好轉(zhuǎn)，則可加入速尿20~40mg，每日4次，如仍無(wú)好轉(zhuǎn)征象，則應(yīng)查找除顱高壓以外的其他原因。 有時(shí)大面積腦梗死、腦出血以病后2~3周CT仍呈現(xiàn)明顯的占位效應(yīng)者，可適當(dāng)延長(zhǎng)脫水劑的使用時(shí)間。對(duì)于腦疝前期征兆或出現(xiàn)疝的腦卒中病人可用：20%甘露醇500ml加速尿40mg加地塞米松20mg靜滴，以后4~6小時(shí)半量重復(fù)；對(duì)腎功能不全無(wú)高血壓者，可用速尿200mg加林格氏液500ml加地塞米松20mg靜滴；對(duì)枕骨大孔疝有時(shí)可持續(xù)快速靜滴甘露醇750~1000ml，也可以靜脈注射。第七十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五甘油果糖與甘露醇相比其優(yōu)點(diǎn)：1．作用時(shí)間長(zhǎng)，可維持10~12小時(shí)（甘露醇只能維持4~6小時(shí)）２．對(duì)腎損害較小。３．電解質(zhì)丟失較少。4．反跳作用比甘露醇還輕5．參與體內(nèi)代謝可產(chǎn)一些熱量（每克甘油產(chǎn)4卡熱）甘油果糖第七十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五甘油果糖與甘露醇相比其缺點(diǎn)：1．脫水作用差所排尿量比甘露醇要少35~45%。2．點(diǎn)滴速度要慢，每分鐘不超過(guò)40滴，滴速快或劑量大時(shí)，可發(fā)生溶血、血紅蛋白尿、甚至引起急性腎功能衰竭。3．可提高缺血區(qū)乳酸水平，不利于腦梗死區(qū)的縮小。甘油果糖第七十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五速

尿：主要抑制髓袢升支的髓質(zhì)部及皮質(zhì)部Na+和Cl-的再吸收和影響腎髓質(zhì)高滲透壓的形成干擾尿的濃縮過(guò)程，促進(jìn)鈉、氯、鉀的排出。注射5分鐘起效，1~2小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)4~6小時(shí)。臨床常與甘露醇合用，單用效果不肯定。 缺點(diǎn)：1、丟失鉀嚴(yán)重，不注意補(bǔ)鉀易引起低鉀血癥；2、易引起血尿。第七十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五腎上腺皮質(zhì)激素

其抗水腫的機(jī)制：1．通過(guò)作用于丘腦下部-垂體-腎上腺系統(tǒng)，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌增加腎血流量和腎小管濾過(guò)率，減少腎小管重吸收，產(chǎn)生利尿作用。2．通過(guò)抗5-色胺作用降低腦血管通透性。3．抗自由基作用，穩(wěn)定細(xì)胞膜功能。

4．減少腦脊液的生成。

5．提高機(jī)體應(yīng)激能力，阻斷病理惡性循環(huán)。

6．與甘露醇有協(xié)同作用。目前多用10~40mg靜滴，每日一次。第七十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五腎上腺皮質(zhì)激素缺點(diǎn)

1．有興奮、血壓增高作用。 2．升高血糖，可使糖尿病患者病情加重.

3．對(duì)腦出血及重癥腦梗死患者?？纱侔l(fā)應(yīng)激性上消化道潰瘍、出血。

4．長(zhǎng)時(shí)間使用可降低抗感染免疫能力，易發(fā)生感染。第七十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五七葉皂苷鈉

該藥具有抗炎、抗?jié)B出及消除腫脹的作用，常用量為10~20ml加入葡萄糖或生理鹽水100ml靜脈滴注，每日1~2次。第七十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五脫水劑使用的原則：

急性顱高壓可用高滲脫水劑或利尿劑，慢性者用甘油；低鉀、低鈉和高氯性酸中毒者禁用醋氮酰胺；腦疝時(shí)需用速尿和甘露醇交替靜脈注射；腎功能不全者禁用尿素和甘露醇；低蛋白血癥宜先用清蛋白和血槳，其后再用其他脫水劑；為克服顱高壓反跳現(xiàn)象和延長(zhǎng)脫水治療持續(xù)作用，可交替用藥或間斷反復(fù)用藥。第八十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇、甘油果糖等，可酌情選用呋塞米、白蛋白。建議盡量不使用類固醇皮質(zhì)激素，因其副作用大，且降顱壓效果不如高滲脫水藥。應(yīng)用脫本藥時(shí)還要注意水及電解質(zhì)平衡。另高滲透脫水劑長(zhǎng)時(shí)間使用后腦滲透壓與血漿滲透壓的平衡作用，其脫水效果將越來(lái)越差；再者高滲透脫水劑治療突然中斷或減量過(guò)快，可出現(xiàn)滲透壓反跳現(xiàn)象脫水治療的注意事項(xiàng)第八十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五

脫水治療中可能出現(xiàn)的一些并發(fā)癥須及時(shí)防冶，才能發(fā)揮脫水療效：電解質(zhì)紊亂過(guò)度脫水致血容量不足、血壓下降，甚至低血容量休克，也可以發(fā)生高滲狀態(tài)甚至非酮癥高滲性昏迷；連續(xù)過(guò)多使用甘露醇腎功能損害，快速靜滴甘油可致溶血及血紅蛋白尿，均可引起急性腎功能衰竭；對(duì)有潛在心功能損害的病人，有時(shí)可誘發(fā)心衰等，如處理不及時(shí)，有時(shí)可繼發(fā)多臟器衰竭造成搶救困難，應(yīng)予以重視。第八十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五4．亞低溫治療 亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎(chǔ)與臨床研究，認(rèn)為是一項(xiàng)、有前途的治療措施，而且越早用好。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。第八十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五5．并發(fā)癥的防治 （1）肺部感染肺炎及肺水腫 （2）上消化道出血 （3）中樞性高熱 （4）水、電解質(zhì)紊亂 （5）褥瘡 （6）吞咽困難 （7）尿失禁與尿路感染 （8）腦卒中后抑郁與焦慮癥 （9）急性腎功能衰竭 （10）顱高壓及腦疝形成 （11）心臟損害腦心綜合征 （12）深部靜脈血栓形成與肺栓塞 （13）腦卒中繼發(fā)癲癇第八十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五（1）肺部發(fā)癥

肺部發(fā)癥是腦出血常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，較多見(jiàn)的是肺部感染、肺水腫、肺栓塞、呼吸衰竭。容易發(fā)生肺部感染發(fā)生的原因：腦出血多為老年人，存有不同程度肺功能低下，及慢性呼吸系統(tǒng)疾?。荒X出血相當(dāng)部分患者有不同程度吞咽困難，誤吸發(fā)生率高；意識(shí)障礙，咳嗽反射遲鈍，口腔咽部分泌物或吸入物不易充分排出；發(fā)病后機(jī)體防御機(jī)能下降；老年人容易發(fā)生院內(nèi)交叉感染等。第八十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五容易發(fā)生肺部感染發(fā)生的原因： 腦出血多為老年人，存有不同程度肺功能低下，及慢性呼吸系統(tǒng)疾??；

腦出血相當(dāng)部分患者有不同程度吞咽困難，誤吸發(fā)生率高；

意識(shí)障礙，咳嗽反射遲鈍，口腔咽部分泌物或吸入物不易充分排出；

發(fā)病后機(jī)體防御機(jī)能下降；

老年人容易發(fā)生院內(nèi)交叉感染等。第八十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五肺部感染的防治處理：注意口腔的清潔，做好口腔護(hù)理；有食物反流者可適當(dāng)抬高床頭，少量多餐，使胃能及時(shí)排空；對(duì)昏花迷、球麻痹或者假球麻痹者，宜給鼻飼以防止飲食誤吸氣管鼻食后短時(shí)間內(nèi)盡量不吸痰，以免引起嘔吐，出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流時(shí)適當(dāng)減少每次鼻飼量；盡量減少陪護(hù)的家屬，嚴(yán)格病房消毒制度，保持室內(nèi)空氣清潔，防止院內(nèi)交叉感染，保持患者呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者自行咳嗽，注意隨時(shí)吸痰，經(jīng)常翻身拍背等；有意識(shí)障礙者應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，如有肺部感染征象的宜早期大量合理有效的抗生素。先可經(jīng)驗(yàn)選藥，有條件可痰或血培養(yǎng)+藥敏選擇藥物。第八十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五神經(jīng)源性肺水腫

神經(jīng)源性肺水腫是指在無(wú)原發(fā)性心、肺和腎等疾病的情況下，由顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)(centralnervoussystem，CNS)其他疾病引起的突發(fā)性顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致的急性肺水腫稱中樞性肺水腫。 腦出血并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的產(chǎn)生原因主要是丘腦下部受損而引起大量交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放，周圍血管收縮血壓升高血液從高阻力的外周轉(zhuǎn)移致低阻力的肺循環(huán)，使肺動(dòng)脈內(nèi)流體靜壓升高肺毛細(xì)血管通透性增高，液體滲出到肺泡內(nèi)造成肺水腫。當(dāng)然心功能障礙、低氧血癥、酸中毒等對(duì)肺水腫的發(fā)生也起一定作用。第八十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五神經(jīng)源性肺水腫臨床表現(xiàn)及處理臨床表現(xiàn)：肺水腫可局限一側(cè)或雙側(cè)肺上葉為主。常在數(shù)分鐘或者是幾十分鐘內(nèi)急驟起病，病情進(jìn)展速度取決于腦部病變程度和范圍，一般發(fā)展迅速，血壓極度升高，呼吸急促，輔助肌用力，鼻翼扇動(dòng)，口唇發(fā)紺，脈頻速，肺部水泡音，泡沫樣痰。如不迅速治療可在短期內(nèi)致命。輕者可自行緩解。處理：迅速降低顱內(nèi)壓力，減少肺血容量，（甘露醇+速尿）；激素（地塞米松20mg靜滴）以增強(qiáng)機(jī)體對(duì)缺氧的耐受性，抑制腦、肺毛細(xì)血管的通透性；給高濃氧，糾正缺氧；30%~70%酒精加入氧氣濕化瓶可使泡沫表面張力降低而破裂以利氣體進(jìn)入肺泡內(nèi)進(jìn)行交換；降低外周循環(huán)和肺動(dòng)脈壓力，減少回心血量和肺泡滲出。推存心痛定10~20mg舌下含化。（可用β-腎上腺素能受體阻滯劑酚妥拉明/利尿劑速尿等）第八十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五呼吸衰竭周圍性呼吸衰竭中樞性呼吸衰竭

常由于延髓呼吸中樞及上位腦干、丘腦下部、大腦呼吸調(diào)節(jié)中樞直接受累引起，表現(xiàn)呼吸的頻率和深度變化。

大腦半球、間腦病變時(shí)出現(xiàn)潮式呼吸；

腦橋病變表現(xiàn)長(zhǎng)吸氣或從集式呼吸；

延髓病變表現(xiàn)為快慢深淺不一的雙吸或抽泣樣失調(diào)式呼吸。

處理腦水腫或腦疝，氣管插管機(jī)械通氣。第九十頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五（2）上消化道出血 上消化道出血是腦卒中急性期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，腦出血中比較常見(jiàn)，是腦卒中早期主要的死亡原因之一。表現(xiàn)急性潰瘍、胃粘膜出血性糜爛和出血性胃炎等病變。 可能的發(fā)病機(jī)制腦卒中侵犯或影響丘腦下部，使垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素增加，a引起腎上腺皮質(zhì)激素增高，促使胃酸及胃蛋白酶分泌增多;b交感神經(jīng)張力增高，血兒茶酚胺濃度增加，導(dǎo)致胃血管收縮及粘膜缺血，粘膜屏障受損；c丘腦下部受損使迷走神經(jīng)活動(dòng)過(guò)度增加大量乙酰膽堿使胃酸及胃蛋白酶進(jìn)一步增高，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍發(fā)生；d外源性的大量激素使用也是應(yīng)激性潰瘍促發(fā)因素。第九十一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五上消化道出血處理原則 1是積極治療腦出血；

2是防治胃腸道出血，保護(hù)胃粘膜，降低和中和胃酸，止血及預(yù)防再出血。

具體治療措施（同一般的消化道出血相近）有盡早下胃管；制酸劑H2受體阻滯劑（H2RA）、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、靜滴或肌注止血藥等第九十二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五（3）褥瘡褥瘡是腦血管病患者因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的最常見(jiàn)并發(fā)癥，甚至引起全身的嚴(yán)重感染。褥瘡的預(yù)防1．對(duì)于偏癱或四肢癱瘓的患者嚴(yán)格執(zhí)行1~2小時(shí)翻身1次的制度，動(dòng)作輕柔，嚴(yán)禁止在床上拖拉患者，以免發(fā)生皮膚擦傷。2．保持床單平整及時(shí)更換被尿便污染的尿布或中單。3．保持皮膚清潔，床上擦澡，在翻身時(shí)對(duì)骶尾部和骨隆起部位進(jìn)行按摩。

4．對(duì)于易受壓部位骶尾部和骨隆起部位可放置氣枕或氣圈，有條件的可使用氣墊床。第九十三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五褥瘡的處理： 當(dāng)受壓部位出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、腫脹變硬時(shí)，應(yīng)避免該部位繼續(xù)受壓，局部涂以2%的碘酒或0.5%的碘伏，每日數(shù)次。 當(dāng)皮膚發(fā)紅區(qū)出現(xiàn)水泡時(shí)，在無(wú)菌操作下抽出水泡內(nèi)液體，保持表皮完整貼敷，局部涂以0.5%的碘伏，每日數(shù)次。 皮膚出現(xiàn)表皮破損，局部涂以0.5%的碘伏，每4小時(shí)1次，創(chuàng)面可用新鮮雞蛋內(nèi)皮貼敷，促進(jìn)表皮愈合，并給予紅外線燈照射，上下午各一次，每次15~20分鐘。 當(dāng)出現(xiàn)壞死，形成潰瘍或較深、大要進(jìn)行外科清創(chuàng)換藥或全身使用抗生素等（術(shù)前創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)）。第九十四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五（4）中樞性高熱中樞性高熱的特點(diǎn)：1持續(xù)39~40℃。2軀干皮膚溫度高而肢體溫度不高。3不出汗；4解熱鎮(zhèn)痛劑不能降溫；5無(wú)感染的血象改變，不伴寒戰(zhàn)及其他感染中毒征象；6常伴有其他丘腦下部損害癥狀，如胃腸道應(yīng)激性潰瘍、血糖升高和蛋白尿等。第九十五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五中樞性高熱的處理1、是病因治療，積極治療腦出血，處理腦疝；2、是對(duì)癥治療，進(jìn)行物理降溫。第九十六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五什么是中線結(jié)構(gòu)與中線癥狀？中線結(jié)構(gòu)包括胼胝體、透明隔、第三腦室、丘腦下部、腦干、第四腦室、小腦蚓部等。中線癥狀：意識(shí)障礙逐漸加深。中樞性呼吸困難及肺水腫胃應(yīng)激性潰瘍，嘔吐咖啡樣物質(zhì)尿崩癥，高血糖及尿糖陽(yáng)性血壓不穩(wěn)，急驟升高及血壓下降中樞性高熱汗分泌異常，表現(xiàn)大汗或無(wú)汗去大腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)強(qiáng)直兩側(cè)瞳孔縮小、散大或不等大可出現(xiàn)雙側(cè)錐體束征眼球分離性斜視或眼球浮動(dòng)。第九十七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五

(4)水電解質(zhì)紊亂

（5）吞咽困難

（6）尿失禁與尿路感染

尿路感染主要繼發(fā)于尿失禁和留置導(dǎo)尿管的患者

（7）腦卒中后抑郁與焦慮癥第九十八頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五（8）急性腎功能衰竭（ARF） 對(duì)于并發(fā)ARF患者首先減少或停止甘露醇的使用，同時(shí)避免對(duì)腎功能有損害的藥物，控制補(bǔ)液量，保持入出平衡，為促進(jìn)體內(nèi)水分的排出，首先應(yīng)用速尿40~100mg肌注，每日2~4次。如無(wú)尿或少尿，應(yīng)進(jìn)行透析治療，積極糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。第九十九頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五（9）心臟損害腦心綜合征 腦心綜合征是指因急性腦病（主要為腦卒中、急性顱腦外傷），累及丘腦下部、腦干和自主神經(jīng)系統(tǒng)（交感神經(jīng)過(guò)發(fā)生神經(jīng)過(guò)度緊張、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、血中兒茶酚胺量增高）神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能紊亂和肺水腫，導(dǎo)致心血管功能障礙，發(fā)生類似急性心梗、心肌缺血、心律失常和心力衰竭，隨腦病的好轉(zhuǎn)異常的心電圖亦隨之恢復(fù)，不包括中風(fēng)前已有的心臟病。（10）深部靜脈血栓形成（DVT）與肺栓塞（PE）

對(duì)于癱瘓程度重，長(zhǎng)期臥床年老或者有心房顫動(dòng)者應(yīng)重視DVT及PE的預(yù)防，鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，腿抬高，盡量避免癱瘓側(cè)下肢靜脈輸液等第一百頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五（11）腦卒中繼發(fā)癲癇 發(fā)生率為7~14%，腦出血急性期的癲癇發(fā)作稱癇性發(fā)作，中風(fēng)發(fā)病2~3個(gè)月后再發(fā)生的癲癇診斷為卒中引起的繼發(fā)性癲癇。

處理：

（1）對(duì)于有癇性發(fā)作危險(xiǎn)性的患者應(yīng)保持氣道通暢、持續(xù)吸氧、維持體溫正常、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、減輕腦水腫，不推薦預(yù)防抗癇治療。

（2）對(duì)于腦出血急性期癇性發(fā)作可用抗痙攣治療，孤立出現(xiàn)的一次發(fā)作經(jīng)控制后可不繼續(xù)用抗痙攣藥，若出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，可按癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療原則進(jìn)行處置；中風(fēng)發(fā)病2~3個(gè)月后再發(fā)生的癲癇則應(yīng)按癲癇的常規(guī)方法進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療。

第一百零一頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五（12）頑固性呃逆的處理

原因較復(fù)雜，即可以是原發(fā)性或者繼發(fā)性腦干特別是延髓損害引起，亦可以是其他原因如電解質(zhì)紊亂、胃腸功能紊亂、精神因素等，病初出現(xiàn)者常見(jiàn)于延髓受累所致。 處理:

其一，明確病因，針對(duì)病因治療。

其二，不能忽視的對(duì)癥治療。 1).維生素B6500mg靜滴； 2).利多卡因100~200mg緩慢靜滴； 3).心痛定10mg每日三次服用； 4).苯妥因鈉0。1每日三次服用； 5).氟哌啶醇5mg肌肉注射，每天1~2次，好轉(zhuǎn)后可改口服2mgTid連用2~3天； 6).氯丙嗪注射或穴位注射：可取內(nèi)關(guān)、足三里、膈腧、行間等穴，每次取左右各兩穴，每穴各5mg 7).刺激迷走神經(jīng)反射法，如用棉簽反復(fù)擦拭咽部使之嘔吐；或者是壓迫眼球等。 8).令患者深吸氣后屏氣不呼出，使血中二氧化碳增高，可抑制呃逆。

9).亦可試用阿托品、654-2肌注，抑制副交感神經(jīng)。第一百零二頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五（13）顱高壓及腦疝形成 腦出血后顱內(nèi)高壓，可引起腦組織向壓力向相對(duì)較低的部位移位形成腦疝。常見(jiàn)的有小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝。 小腦幕切跡疝：一側(cè)大腦半球占位性病變引起顳葉海馬鉤回疝入小腦幕切跡孔，使中腦變形、移位、同側(cè)的動(dòng)眼N受牽扯及壓迫，中腦導(dǎo)水管受壓引起腦脊液循環(huán)及血液受阻進(jìn)一步加劇顱高壓。意識(shí)障礙加深、病側(cè)瞳孔初縮小、隨后散大，血壓升高呼吸及脈搏變慢，病情進(jìn)一步惡化，可見(jiàn)雙側(cè)瞳孔散大，去大腦強(qiáng)直，最終呼吸、心跳停止。 枕骨大孔疝：后顱窩病變，小腦扁桃體疝入枕骨大孔，延髓受壓，臨床表現(xiàn)為突發(fā)昏迷，呼吸停止。 疑腦疝時(shí)腰穿應(yīng)為禁忌。第一百零三頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五（二）腦出血手術(shù)治療自發(fā)性腦出血患者是否需手術(shù)治療，及手術(shù)治療的時(shí)機(jī)為何，目前均尚無(wú)定論。手術(shù)目的主要是盡快清除血腫、減輕顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案第一百零四頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五外科治療方案(1)基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血(殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15m1)可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫，大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。(2)小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)治療。(3)腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或出血管畸形引起需外科治療外，多行內(nèi)科保守治療。(4)腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血(腦室鑄形)，需腦室穿刺引流加腰穿放液治療（或腦脊液置換術(shù)）。第一百零五頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五去骨瓣減壓術(shù)

對(duì)顱壓非常高的減壓較充分，但已經(jīng)較少單獨(dú)采用。內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)

只有少數(shù)醫(yī)院在試行階段。小骨窗手術(shù)止血效果較好，比較適合血腫靠外的腦出血，對(duì)深部的血腫由于止血往往不夠徹底，對(duì)顱壓較高者，減壓不夠充分。微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)

適用于各種血腫，但由于不能在直視下止血，可能發(fā)生再出血，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、方便、易行，在病房及處置室即可完成手術(shù)，同時(shí)由于不需要復(fù)雜的儀器設(shè)備，術(shù)后引流可放置時(shí)間較長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)較少，現(xiàn)已在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展。

目前正在利用YL-I型穿刺針進(jìn)行多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，不久將能取得較客觀的評(píng)價(jià).全腦室出血采用腦室穿刺引流術(shù)加腰穿放液治療很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。第一百零六頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五腦出血急性期生命預(yù)后的判定：

腦出血在CVD中死亡率是最高的，預(yù)后與諸多因素有關(guān)，各因素間又密切聯(lián)系，相互影響，形成惡性循環(huán)。但主要還是取決于出血的部位、出血的量、腦損害的程度、患者的全身情況和并發(fā)癥。重癥的腦出血可在發(fā)病后數(shù)小時(shí)至數(shù)日死于腦疝，昏迷一周以上的多死于并發(fā)癥。（1）年齡愈大愈差，71歲以上死亡率68%，小于60歲為33%（2）腦出血急性期臨床表現(xiàn)

意識(shí)狀態(tài)發(fā)病后意識(shí)障礙程度愈重、惡化速度快、昏迷持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后愈差。發(fā)病后迅即昏迷的死亡率88%，逐漸昏迷69%,發(fā)病后Glasgow昏迷評(píng)分GCS<10,死亡率顯著增加發(fā)病2日死亡GCS<10。

顱內(nèi)壓增高愈明顯預(yù)后愈差，有視盤(pán)水腫出現(xiàn)越早死亡率越高，72小時(shí)出現(xiàn)者50%死亡，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)者100%死亡。

第一百零七頁(yè)，共一百一十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五

血壓

發(fā)病時(shí)血壓明顯增高預(yù)后惡劣。血壓>200/120mmHg與死亡