腦血管病治療的新進(jìn)展講課

腦血管病治療的新進(jìn)展講課第一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五國際腦出血手術(shù)試驗(yàn)

International

SurgicalTrailinIntracerebralHaemorrhage(STICH)

Lancet2005;365,387-97

第二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五對(duì)出血性卒中的認(rèn)識(shí)在我國，出血性卒中占到全部中風(fēng)病人的２１－４８％，死亡率和致殘率居各類卒中首位。發(fā)病后１月內(nèi)病死率達(dá)３０－５０％，存活者中超過３０％遺留神經(jīng)功能障礙。

吳桂賢等，我國１６省市腦卒中流行病學(xué)特征。中華醫(yī)學(xué)雜志，１９９４，５：２８１－３第三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五問題：對(duì)出血性卒中的治療

保守or手術(shù)？手術(shù)怎樣做效果更好？第四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五國際腦出血手術(shù)試驗(yàn)

(STICH)及歷史上的九個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)第五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五歷史上的九個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)1、180例腦出血病人手術(shù)和保守治療的對(duì)照試驗(yàn)

McKissockW等。Lancet1961;278,221-262、自發(fā)性顱內(nèi)血腫的內(nèi)鏡治療和藥物治療：隨機(jī)性試驗(yàn)AuerLM等JNeurosurg1989;70,530-353、自發(fā)性顱內(nèi)血腫的治療：手術(shù)和保守治療的前瞻性、隨機(jī)性試驗(yàn)JuvelaS等JNeurosurg1989;70,755-584、應(yīng)用纖溶藥物立體定向治療顱內(nèi)出血：多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（SICHPA）TeernstraO等Stroke200334;968-74第六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五

5、CT引導(dǎo)立體定向抽吸腦深部血腫：多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)12th歐洲中風(fēng)會(huì)議20036、提高殼核高血壓性出血預(yù)后的失敗手術(shù)：前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)BatjerHH等ArchNeurol1990;47,1103-067、幕上腦內(nèi)血腫的早期手術(shù)治療：隨機(jī)性試驗(yàn)

ZuccarelloM等Stroke1999,30:1833-398、腦內(nèi)血腫的手術(shù)治療（STICH）：單中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)MorgensternLB等Neurolgy1998,51,:1359-639、高血壓腦出血內(nèi)外科規(guī)范化治療的療效比較：多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)陳銜成等中國臨床神經(jīng)外科雜志2001，9，365-68第七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五

作者n6月時(shí)死亡率

1、McKissockW等

--2、AuerLM等

100

內(nèi)鏡手術(shù)38%保守46%3、JuvelaS等52

皮層下出血手術(shù)30%保守70%

深部血腫手術(shù)效果差4、TeernstraO等

71

立體定向抽吸7d時(shí)血腫減少手術(shù)18ml保守7ml5、12th歐洲中風(fēng)會(huì)議

--6、BatjerHH等

21

總71%7、ZuccarelloM等

20

無差別8、MorgensternLB等

41

手術(shù)（96ml)54%保守(33ml)36%

血腫大小一致1月手術(shù)6%保守24%6月手術(shù)17%保守24%9、陳銜成等

593

手術(shù)11.8%保守18.7%

第八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五試驗(yàn)結(jié)果2、AuerLM等內(nèi)鏡清除血腫優(yōu)于保守治療3、JuvelaS等

皮層下血腫手術(shù)效果好，殼核、丘腦血腫保守好。4、TeernstraO等

立體定向抽吸促進(jìn)血腫減少，改善預(yù)后。6、BatjerHH等

無差別7、ZuccarelloM等

無差別8、MorgensternLB等

手術(shù)降低早期死亡率，晚期無差別。9、陳銜成等

手術(shù)優(yōu)于保守治療（主要應(yīng)用小骨窗血腫清除）第九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五早期手術(shù)與保守治療對(duì)自發(fā)性幕上腦出血療效比較的隨機(jī)試驗(yàn)：國際腦出血手術(shù)試驗(yàn)（STICH）EarlysurgeryversusinitialconservativetreatmentinpatientswitchspontaneoussupratentorialintracerebralhaematomasintheInternationalSurgicalTrialinIntracerebralHaemorrhage(STICH):arandomisedtrial

Lancet,2005,365:387-97第十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五背景：在卒中相關(guān)突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，自

發(fā)性幕上腦出血占20%，發(fā)病率、死亡率最

高，手術(shù)療效不肯定。本課題（1995年-2003

年）進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)比較早期手術(shù)與

最初保守治療對(duì)腦出血的療效。第十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五方法：進(jìn)行平行小組研究。早期手術(shù)24h內(nèi)

進(jìn)行，最初保守治療采用藥物治療，必要時(shí)

后期行血腫清除術(shù)。治療后6個(gè)月進(jìn)行GOS

評(píng)分。第十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五結(jié)果：27個(gè)國家、83個(gè)中心、1033例患者，

手術(shù)503例，保守治療530例。

預(yù)后良好：手術(shù)組122例，26%。

保守治療組118例，24%。第十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五結(jié)論：①腦出血患者早期手術(shù)或最初保守治療預(yù)后良好率無顯著差別。

②早期手術(shù)對(duì)距皮質(zhì)表面≤1cm的血腫的療效好于深部血腫。第十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五本試驗(yàn)的其他結(jié)論（Ⅰ）手術(shù)組3/4患者接受了開顱手術(shù)，與立體定向或內(nèi)鏡比，開顱術(shù)清除腦深部血腫創(chuàng)傷較大，可能抵消了手術(shù)的療效。最明確、最讓人失望的結(jié)果—腦出血伴昏迷患者（GCS≤8）預(yù)后均不良。手術(shù)使預(yù)后不良的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加8%，抵消了手術(shù)的相對(duì)效益3%和絕對(duì)效益2.5%。此類病人，在40臺(tái)手術(shù)中才有可能出現(xiàn)1例預(yù)后較好者。第十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五本試驗(yàn)的其他結(jié)論（Ⅱ）本試驗(yàn)參考既往關(guān)于自發(fā)性幕上腦出血的前述9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，10個(gè)試驗(yàn)一起分析—手術(shù)治療沒有凈效益。立體定向清除腦內(nèi)血腫（尤其深部血腫）的手術(shù)可能有效。對(duì)于表面的血腫，開顱手術(shù)可能是醫(yī)生的首選。第十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五結(jié)論：①腦出血患者早期手術(shù)或最初保守治療預(yù)后良好率無顯著差別。

②早期手術(shù)對(duì)距皮質(zhì)表面≤1cm的血腫的療效好于深部血腫。第十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五探索高血壓腦出血最佳治療方法的2項(xiàng)研究高血壓腦出血的微侵襲手術(shù)治療：前瞻、隨機(jī)、多中心研究

周良輔龐力中國臨床神經(jīng)外科雜志，2001,9,151-542464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究

趙繼宗等中華醫(yī)學(xué)雜志2005,85,2238-42第十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五高血壓腦出血的微侵襲手術(shù)治療：前瞻、隨機(jī)、多中心研究

周良輔龐力中國臨床神經(jīng)外科雜志，2001,9,151-54目的：比較微侵襲治療與內(nèi)科治療的效果時(shí)間：1998，1—2000，12.參與者：上海市11家二、三級(jí)醫(yī)院。

269例患者，手術(shù)144例；內(nèi)科組105例，排除20例。第十九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五高血壓腦出血的微侵襲手術(shù)治療：前瞻、隨機(jī)、多中心研究

周良輔龐力中國臨床神經(jīng)外科雜志，2001,9,151-54手術(shù)方法：①立體定向穿刺②小骨窗穿刺引流③內(nèi)窺鏡血腫清除④腦室血腫穿刺引流。納入標(biāo)準(zhǔn)：GCS≥7，幕上血腫≥20mL,幕下≥10mL等。評(píng)定方法：近期療效（治療后1月），GOS評(píng)分。遠(yuǎn)期療效（治療后6月）GOS評(píng)分。第二十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五高血壓腦出血的微侵襲手術(shù)治療：前瞻、隨機(jī)、多中心研究

周良輔龐力中國臨床神經(jīng)外科雜志，2001,9,151-54

血腫大小中線移位內(nèi)科組20-96ML5.6±3.3mm(29.6±11.1)mL外科組20-100mL7.2±3.6mm(43.7±17.2)mLp<0.001p<0.05

第二十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五高血壓腦出血的微侵襲手術(shù)治療：前瞻、隨機(jī)、多中心研究

周良輔龐力中國臨床神經(jīng)外科雜志，2001,9,151-54近期療效：外科組好于內(nèi)科組(p<0.001)，死亡率基本一致(p=0.471)。遠(yuǎn)期療效：外科組好于內(nèi)科組(p=0.006)，死亡率外科組低于內(nèi)科組（p<0.05)。第二十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五結(jié)論1根據(jù)Kanaya的報(bào)告，（7010例殼核出血患者，手術(shù)3375，保守3635）小血腫不手術(shù)，中等血腫穿刺抽吸+注射尿激酶，大血腫伴昏迷或腦疝者開顱手術(shù)。

KanayaH,KurodaK,DevelopmentinneurosurgicalapporachstohypentensiveintracerebralhemorrhageinJapan.InKaufmannHH9(ed):intracerebralhematoma.NY;RavenPress,1992;197-200第二十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五結(jié)論2目前人們的共識(shí)：GCS15分，血腫<20mL，保守治療。GCS3~5分，預(yù)后差。血腫>50mL，GCS7~10分，大骨瓣清除血腫并減壓。本試驗(yàn)回答了對(duì)于GCS≥7分，幕上血腫≥20mL時(shí)，微侵襲治療好于內(nèi)科治療。第二十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究

趙繼宗等中華醫(yī)學(xué)雜志2005,85,2238-42目的：比較高血壓腦出血的傳統(tǒng)開顱、CT引導(dǎo)血腫吸引、微骨窗入路三種手術(shù)方法的療效。方法：2001年9月-2003年11月，135家醫(yī)院，2464例患者，術(shù)后3個(gè)月隨訪。第二十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究

趙繼宗等中華醫(yī)學(xué)雜志2005,85,2238-42納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病72h內(nèi)。②手術(shù)24h內(nèi)進(jìn)行③GCS≥5分④幕上出血≥30mL，幕下出血≥10mL⑤14歲≤年齡≤75歲。第二十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期五2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究

趙繼宗等中華醫(yī)學(xué)雜志2005,85,2238-42結(jié)果：傳統(tǒng)組639例，微骨窗組409例，吸引組1416例。1個(gè)月死亡率19.3%，3個(gè)月死亡率21.1%。3個(gè)月時(shí)死亡率：傳統(tǒng)組24.6%，微骨窗組17.6%，吸引組20