醫(yī)院多部門聯(lián)合運(yùn)用HFMEA管理模式提高消毒效果監(jiān)測(cè)流程合格率PDCA成果匯報(bào)

運(yùn)用HFMEA管理模式提高消毒效果監(jiān)測(cè)流程合格率消毒效果監(jiān)測(cè)未到位！出處《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)空氣、物表、工作人員手、治療用水、消毒后器械等定期監(jiān)測(cè)消毒效果作用評(píng)價(jià)消毒方法是否合理消毒器械是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)消毒劑是否有效消毒效果是否達(dá)標(biāo)項(xiàng)目背景1提高消毒滅菌質(zhì)量發(fā)現(xiàn)消毒滅菌風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)盡早發(fā)現(xiàn)消毒滅菌工作存在的問(wèn)題針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)整改，消除院感隱患避免院內(nèi)感染營(yíng)造良好的醫(yī)療環(huán)境，減少院內(nèi)感染，促進(jìn)醫(yī)療安全項(xiàng)目背景1第一章我院現(xiàn)狀項(xiàng)目背景1采樣頻率不當(dāng)方式錯(cuò)誤人員不固定送檢送檢不及時(shí)送檢單不完整報(bào)告單不完整報(bào)告后無(wú)評(píng)價(jià)報(bào)告設(shè)備落后方法不當(dāng)人員不固定檢測(cè)解讀錯(cuò)誤報(bào)告解讀接收不檢查就接收采樣準(zhǔn)備待測(cè)物品準(zhǔn)備錯(cuò)誤耗材準(zhǔn)備錯(cuò)誤項(xiàng)目背景1表1改善前監(jiān)測(cè)流程執(zhí)行情況分析表監(jiān)測(cè)步驟采樣準(zhǔn)備采樣送檢接收檢測(cè)報(bào)告報(bào)告解讀整個(gè)監(jiān)測(cè)流程應(yīng)該正確執(zhí)行次數(shù)2828282828282828實(shí)際正確執(zhí)行次數(shù)1017524259223合格率35.70%60.71%17.86%85.71%89.29%32.14%78.57%10.71%2016年3-4月改進(jìn)主題：運(yùn)用HFMEA管理模式提高消毒效果監(jiān)測(cè)流程合格率確定主題2小組簡(jiǎn)介3單擊此處可編輯內(nèi)容，根據(jù)您的需要自由拉伸文本框大小護(hù)理部檢驗(yàn)科信息科院感科護(hù)理微生物信息技術(shù)藥學(xué)公共衛(wèi)生小組簡(jiǎn)介3單擊此處可編輯內(nèi)容，根據(jù)您的需要自由拉伸文本框大小信息科表2小組成員介紹編號(hào)姓名職稱部門1主任技師院感科2主管公衛(wèi)醫(yī)師院感科3中級(jí)院感科4初級(jí)公衛(wèi)醫(yī)師院感科5副主任護(hù)師護(hù)理部6主管護(hù)師內(nèi)鏡中心7副主任護(hù)士手術(shù)室8主管護(hù)師血透室9副主任技師檢驗(yàn)科10工程師信息科注：所有相關(guān)科室都有人員參加；團(tuán)隊(duì)成員代表不同層級(jí)和專業(yè)。確定流程，識(shí)別關(guān)鍵步驟4.1A.準(zhǔn)備B.采樣F.報(bào)告C.送檢否A-1.待測(cè)對(duì)象境確認(rèn)、采樣量確認(rèn)、采樣頻率確認(rèn)A-2.待測(cè)物品或待測(cè)環(huán)境準(zhǔn)備A-3.采樣所需耗材種類、數(shù)量確認(rèn)B-1采樣工作人員正確著裝B-2根據(jù)不同物品或環(huán)境選擇正確的采樣方法、采樣面積、采樣時(shí)間C-1.編輯標(biāo)本編號(hào)C-2.采樣單填寫(xiě)C-3.規(guī)范運(yùn)送及時(shí)送檢D-1確認(rèn)標(biāo)本屬于該實(shí)驗(yàn)室D-2確認(rèn)標(biāo)本包裝完好未污染D-1-1退回D-2-1返回重采否E-1.選擇檢測(cè)方法E-2.選擇檢測(cè)耗材E-3.選擇培養(yǎng)環(huán)境及時(shí)間F-1培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)換成報(bào)告結(jié)果F-2報(bào)告填寫(xiě)圖1消毒效果監(jiān)測(cè)流程7個(gè)大步驟，17個(gè)小步驟確定失效模式和效應(yīng)分析4.2表3-1消毒效果監(jiān)測(cè)流程潛在失效模式與影響、原因分析步驟步驟功能/目的潛在失效模式潛在失效影響失效的原因A-1.待測(cè)物品或環(huán)境確認(rèn)、采樣量確認(rèn)、采樣頻率確認(rèn)保證以合適頻率采集有一定代表性數(shù)量的具有監(jiān)測(cè)價(jià)值物品或環(huán)境1.監(jiān)測(cè)沒(méi)有代表性的物品或環(huán)境E:監(jiān)測(cè)結(jié)果不具代表性1工作人員.對(duì)監(jiān)測(cè)范圍不了解2.沒(méi)有軟件管理，不能自動(dòng)提醒3..監(jiān)測(cè)制度不夠詳細(xì)2.不按規(guī)范頻率進(jìn)行監(jiān)測(cè)E:對(duì)消毒滅菌工作不能起到必要的監(jiān)測(cè)作用1.工作人員對(duì)監(jiān)測(cè)頻率不了解2.沒(méi)有軟件管理，不能自動(dòng)提醒所需耗材3.抽檢數(shù)量不夠E:監(jiān)測(cè)結(jié)果不具代表性1.工作人員對(duì)監(jiān)測(cè)所需數(shù)量不了解2.沒(méi)有軟件管理，不能自動(dòng)提醒3.監(jiān)測(cè)制度不夠詳細(xì)A-2.待測(cè)物品或待測(cè)環(huán)境準(zhǔn)備保證待測(cè)物品以清潔消毒或滅菌后處于未被使用或污染的狀態(tài)1.待測(cè)物品未按要求處理，或處理后在采樣之前被污染D:采樣之前發(fā)現(xiàn)，停止采樣重新準(zhǔn)備E:監(jiān)測(cè)出現(xiàn)假陽(yáng)性，否定合格的消毒滅菌結(jié)果，錯(cuò)誤評(píng)價(jià)工作1.工作人員對(duì)監(jiān)測(cè)要求條件不了解

A-3.采樣所需耗材種類、數(shù)量確認(rèn)保證所需耗材符合規(guī)范要求，耗材數(shù)量滿足此次采樣工作量1.耗材選擇錯(cuò)誤D:采樣時(shí)發(fā)現(xiàn)，停止采樣重新準(zhǔn)備E:監(jiān)測(cè)結(jié)果不可靠，提高報(bào)告假陰性概率工作人員對(duì)監(jiān)測(cè)采樣具體要求不了解沒(méi)有軟件管理，不能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)提醒規(guī)范所需耗材缺失2.耗材準(zhǔn)備不足D:停止采樣重新準(zhǔn)備1.工作人員對(duì)監(jiān)測(cè)采樣具體操作不了解2.沒(méi)有軟件管理，不能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)提醒B-1采樣工作人員正確著裝保證采樣人員本身不污染待采樣物品或環(huán)境1.未進(jìn)行手衛(wèi)生、未戴手套、口罩、帽子或清潔工作衣E:污染樣品，監(jiān)測(cè)出現(xiàn)假陽(yáng)性，否定合格的消毒滅菌結(jié)果，錯(cuò)誤評(píng)價(jià)工作1.工作人員對(duì)監(jiān)測(cè)采樣人員準(zhǔn)備要求不了解2.工作人員重視不足B-2根據(jù)不同物品或環(huán)境選擇正確的采樣方法、采樣面積、采樣時(shí)間保證使用可靠、規(guī)范的采樣方法，并按照規(guī)范取得標(biāo)準(zhǔn)化的檢測(cè)樣本1.采樣方法、面積或者時(shí)間等影響結(jié)果的條件設(shè)置錯(cuò)誤E:監(jiān)測(cè)結(jié)果不可靠，可能出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性1.工作人員對(duì)監(jiān)測(cè)采樣具體操作不了解2.沒(méi)有簡(jiǎn)單易懂的學(xué)習(xí)資料準(zhǔn)備過(guò)程共有6個(gè)潛在失效模式，對(duì)應(yīng)14個(gè)失效原因采樣過(guò)程共有2個(gè)潛在失效模式，對(duì)應(yīng)4個(gè)失效原因確定失效模式和效應(yīng)分析4.2送檢過(guò)程共有3個(gè)潛在失效模式，對(duì)應(yīng)8個(gè)失效原因接收過(guò)程共有2個(gè)潛在失效模式，對(duì)應(yīng)3個(gè)失效原因表3-2消毒效果監(jiān)測(cè)流程潛在失效模式與影響、原因分析步驟步驟功能/目的潛在失效模式潛在失效影響失效的原因C-1.編輯標(biāo)本編號(hào)方便標(biāo)本登記與結(jié)果報(bào)告1.標(biāo)本編號(hào)混亂或錯(cuò)誤E:監(jiān)測(cè)結(jié)果無(wú)效，不能評(píng)價(jià)消毒滅菌效果1.沒(méi)有軟件管理，不能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)編號(hào)2.監(jiān)測(cè)送檢制度不夠詳細(xì)C-2.采樣單填寫(xiě)再次確認(rèn)采樣物品，正確記錄采樣面積、時(shí)間、采樣人、采樣時(shí)間等信息1.關(guān)鍵信息填寫(xiě)不全或漏填D:標(biāo)本不合格退回時(shí)無(wú)法聯(lián)系相關(guān)人員D:檢驗(yàn)科無(wú)法正確選擇檢驗(yàn)方式、耗材和培養(yǎng)條件E:無(wú)法正確出具檢驗(yàn)報(bào)告，不能評(píng)價(jià)消毒滅菌工作1.工作人員粗心2.沒(méi)有軟件管理，不能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)送檢單3.沒(méi)有統(tǒng)一、規(guī)范的送檢單C-3.采樣包裝并及時(shí)送檢保護(hù)標(biāo)本，保證檢測(cè)前未受污染1.未正確保護(hù)標(biāo)本或送檢標(biāo)本D:接收標(biāo)本時(shí)發(fā)現(xiàn)，退回重新采樣E:監(jiān)測(cè)結(jié)果不可靠，監(jiān)測(cè)出現(xiàn)假陽(yáng)性，否定合格的消毒滅菌結(jié)果，錯(cuò)誤評(píng)價(jià)工作1.工作人員工作繁忙2.沒(méi)有規(guī)范的標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱3.監(jiān)測(cè)送檢制度不夠詳細(xì)D-1確認(rèn)標(biāo)本屬于該實(shí)驗(yàn)室正確分流標(biāo)本檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室1.標(biāo)本分流錯(cuò)誤D:檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，退回重新分流E:檢測(cè)結(jié)果非所需檢測(cè)結(jié)果，不能評(píng)價(jià)消毒滅菌工作1.工作人員不重視2.沒(méi)有軟件管理，不能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)識(shí)別D-2確認(rèn)標(biāo)本包裝完好未污染確認(rèn)標(biāo)本質(zhì)量，保證保本合格1.未確認(rèn)標(biāo)本質(zhì)量直接接收D:檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，退回重新采樣E:監(jiān)測(cè)結(jié)果不可靠，監(jiān)測(cè)出現(xiàn)假陽(yáng)性，否定合格的消毒滅菌結(jié)果，錯(cuò)誤評(píng)價(jià)工作1.工作人員不重視

確定失效模式和效應(yīng)分析4.2表3-3

消毒效果監(jiān)測(cè)流程潛在失效模式與影響、原因分析步驟步驟功能/目的潛在失效模式潛在失效影響失效的原因E-1.選擇檢測(cè)方法保證使用高靈敏度、高信度、標(biāo)準(zhǔn)化的檢測(cè)方法1.方法選擇錯(cuò)誤E:監(jiān)測(cè)結(jié)果不可靠，提高報(bào)告假陰性概率1.監(jiān)測(cè)檢測(cè)制度不夠詳細(xì)2.規(guī)范所需檢測(cè)設(shè)備缺失E-2.選擇檢測(cè)耗材保證所需耗材符合規(guī)范要求1.耗材選擇錯(cuò)誤E:監(jiān)測(cè)結(jié)果不可靠，提高報(bào)告假陰性概率1.監(jiān)測(cè)檢測(cè)制度不夠詳細(xì)2.規(guī)范所需檢測(cè)耗材缺失E-3.選擇培養(yǎng)環(huán)境及時(shí)間保證培養(yǎng)條件符合規(guī)范要求1.培養(yǎng)條件設(shè)置錯(cuò)誤E:監(jiān)測(cè)結(jié)果不可靠，不能正確評(píng)價(jià)消毒滅菌效果1.監(jiān)測(cè)檢測(cè)制度不夠詳細(xì)F-1培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)換成報(bào)告結(jié)果保證報(bào)告結(jié)果形式符合規(guī)范要求1.轉(zhuǎn)換錯(cuò)誤D:報(bào)告填寫(xiě)時(shí)發(fā)現(xiàn)，重新轉(zhuǎn)換E:錯(cuò)誤評(píng)價(jià)消毒滅菌效果1.工作人員不了解規(guī)范的轉(zhuǎn)換方法2.監(jiān)測(cè)檢測(cè)制度不夠詳細(xì)2.未轉(zhuǎn)換D:報(bào)告填寫(xiě)時(shí)發(fā)現(xiàn)，重新轉(zhuǎn)換E:錯(cuò)誤評(píng)價(jià)消毒滅菌工作1.工作人員不知道要求轉(zhuǎn)換2.監(jiān)測(cè)檢測(cè)制度不夠詳細(xì)F-2報(bào)告填寫(xiě)保證內(nèi)容齊全，格式規(guī)范1.內(nèi)容不全或格式不規(guī)范D:報(bào)告解讀時(shí)發(fā)現(xiàn)，重新出具報(bào)告單E:報(bào)告無(wú)法判讀，不能評(píng)價(jià)消毒滅菌效果1.沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的報(bào)告格式2.沒(méi)有系統(tǒng)管理，不能形成格式化的報(bào)告單G報(bào)告解讀評(píng)價(jià)消毒滅菌工作質(zhì)量，指導(dǎo)工作改進(jìn)1.錯(cuò)誤解讀E:錯(cuò)誤評(píng)價(jià)消毒滅菌工作1.工作人員對(duì)報(bào)告意義不知曉備注

D：下步驟的影響

E：最終的影響檢測(cè)過(guò)程共有2個(gè)潛在失效模式，對(duì)應(yīng)4個(gè)失效原因報(bào)告過(guò)程共有3個(gè)潛在失效模式，對(duì)應(yīng)5個(gè)失效原因解讀過(guò)程共有1個(gè)潛在失效模式，對(duì)應(yīng)1個(gè)失效原因合計(jì)共有19個(gè)潛在失效模式，對(duì)應(yīng)39個(gè)失效原因確定失效模式和效應(yīng)分析4.2表4HFMEA嚴(yán)重度分級(jí)

嚴(yán)重（5分）重度（4分）較重（3分）中度（2分）輕度（1分）失效結(jié)果不能發(fā)現(xiàn)消毒滅菌工作存在問(wèn)題，不合格器械或環(huán)境長(zhǎng)期被應(yīng)用于臨床引起大量嚴(yán)重院內(nèi)感染事件只能發(fā)現(xiàn)消毒滅菌工作中存在的嚴(yán)重問(wèn)題，超標(biāo)不嚴(yán)重的器械或環(huán)境被長(zhǎng)期應(yīng)用于臨床，引起大量院內(nèi)感染不能盡快發(fā)現(xiàn)消毒滅菌工作存在問(wèn)題，導(dǎo)致部分未合格器械或環(huán)境被應(yīng)用于臨床，引起院內(nèi)感染出現(xiàn)假陽(yáng)性，否定有效的消毒滅菌工作，影響正常消毒滅菌工作開(kāi)展對(duì)消毒效果評(píng)價(jià)影響小，但浪費(fèi)人力財(cái)力確定失效模式和效應(yīng)分析4.2表5HFMEA發(fā)生頻率分類分類分?jǐn)?shù)定義很高6全部監(jiān)測(cè)流程都會(huì)發(fā)生高52/3監(jiān)測(cè)流程會(huì)發(fā)生一般高41/2以上監(jiān)測(cè)流程會(huì)發(fā)生經(jīng)常31/3以上監(jiān)測(cè)流程會(huì)發(fā)生偶爾2偶爾會(huì)有監(jiān)測(cè)流程發(fā)生很少1發(fā)生可能性很小嚴(yán)重指數(shù)=嚴(yán)重程度*發(fā)生頻率確定失效模式和效應(yīng)分析4.2表6-1確定失效模式與效應(yīng)分析流程步驟潛在失效模式造成失效的可能原因嚴(yán)重程度出現(xiàn)頻率危害指數(shù)A-1.待測(cè)對(duì)象、采樣量、采樣頻率確認(rèn)1.監(jiān)測(cè)沒(méi)有代表性的物品或環(huán)境1工作人員.對(duì)監(jiān)測(cè)范圍不了解44162.沒(méi)有軟件管理，不能自動(dòng)提醒36183.監(jiān)測(cè)制度不夠詳細(xì)35152.不按規(guī)范頻率進(jìn)行監(jiān)測(cè)1.工作人員對(duì)監(jiān)測(cè)所需數(shù)量不了解36182.沒(méi)有軟件管理，不能自動(dòng)提醒所需耗材36183.抽檢數(shù)量不夠1.工作人員對(duì)監(jiān)測(cè)所需數(shù)量不了解35152.沒(méi)有軟件管理，不能自動(dòng)提醒36183.監(jiān)測(cè)制度不夠詳細(xì)3618確定失效模式和效應(yīng)分析4.2圖2判斷樹(shù)原理圖最終確定15個(gè)失效模式及對(duì)應(yīng)的30個(gè)原因需要采取行動(dòng)確定失效模式和效應(yīng)分析4.2表6-2確定失效模式與效應(yīng)分析流程步驟潛在失效模式造成失效的可能原因嚴(yán)重程度出現(xiàn)頻率危害指數(shù)決策（行動(dòng)/停止）行動(dòng)（排除、控制、接收）A-1.待測(cè)物品或環(huán)境確認(rèn)、采樣量確認(rèn)、采樣頻率確認(rèn)1.監(jiān)測(cè)沒(méi)有代表性的物品或環(huán)境1工作人員.對(duì)監(jiān)測(cè)范圍不了解4416行動(dòng)控制2.沒(méi)有軟件管理，不能自動(dòng)提醒3618行動(dòng)排除3.監(jiān)測(cè)制度不夠詳細(xì)3515行動(dòng)控制2.不按規(guī)范頻率進(jìn)行監(jiān)測(cè)1.工作人員對(duì)監(jiān)測(cè)所需數(shù)量不了解3618行動(dòng)控制2.沒(méi)有軟件管理，不能自動(dòng)提醒所需耗材3618行動(dòng)排除3.抽檢數(shù)量不夠1.工作人員對(duì)監(jiān)測(cè)所需數(shù)量不了解3515行動(dòng)控制2.沒(méi)有軟件管理，不能自動(dòng)提醒3618行動(dòng)排除3.監(jiān)測(cè)制度不夠詳細(xì)3618行動(dòng)控制A-2.待測(cè)物品或待測(cè)環(huán)境準(zhǔn)備1.待測(cè)物品未按要求處理，或處理后在采樣之前被污染1.工作人員對(duì)監(jiān)測(cè)要求條件不了解2510行動(dòng)控制A-3.采樣所需耗材種類、數(shù)量確認(rèn)1.耗材選擇錯(cuò)誤1.工作人員對(duì)監(jiān)測(cè)采樣具體要求不了解4520行動(dòng)控制2.沒(méi)有軟件管理，不能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)提醒4624行動(dòng)排除3.規(guī)范所需耗材缺失4416行動(dòng)排除確定失效模式和效應(yīng)分析4.2表6-3確定失效模式與效應(yīng)分析流程步驟潛在失效模式造成失效的可能原因嚴(yán)重程度出現(xiàn)頻率危害指數(shù)決策（行動(dòng)/停止）行動(dòng)（排除、控制、接收）B-1采樣工作人員正確著裝1.未進(jìn)行手衛(wèi)生、未戴手套、口罩、帽子或清潔工作衣1.工作人員對(duì)監(jiān)測(cè)采樣人員準(zhǔn)備要求不了解2510行動(dòng)控制2.工作人員重視不足2510行動(dòng)控制B-2根據(jù)不同物品或環(huán)境選擇正確的采樣方法、采樣面積、采樣時(shí)間1.采樣方法、面積或者時(shí)間等影響結(jié)果的條件設(shè)置錯(cuò)誤1.工作人員對(duì)監(jiān)測(cè)采樣具體操作不了解4624行動(dòng)控制2.沒(méi)有簡(jiǎn)單易懂的學(xué)習(xí)資料4624行動(dòng)控制C-1.編輯標(biāo)本編號(hào)1.標(biāo)本編號(hào)混亂1.沒(méi)有軟件管理，不能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)編號(hào)5630行動(dòng)控制2.監(jiān)測(cè)送檢制度不夠詳細(xì)5630行動(dòng)控制C-2.采樣單填寫(xiě)1.關(guān)鍵信息填寫(xiě)不全或漏填1.工作人員責(zé)任心不強(qiáng)5420行動(dòng)控制2.沒(méi)有軟件管理，不能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)送檢單5630行動(dòng)排除3.沒(méi)有統(tǒng)一、規(guī)范的送檢單5630行動(dòng)控制D-2確認(rèn)標(biāo)本包裝完好未污染1.未確認(rèn)標(biāo)本質(zhì)量直接接收1.工作人員不重視236行動(dòng)控制確定失效模式和效應(yīng)分析4.2表6-4確定失效模式與效應(yīng)分析流程步驟潛在失效模式造成失效的可能原因嚴(yán)重程度出現(xiàn)頻率危害指數(shù)決策（行動(dòng)/停止）行動(dòng)（排除、控制、接收）E-1.選擇檢測(cè)方法1.方法選擇錯(cuò)誤1.監(jiān)測(cè)檢測(cè)制度不夠詳細(xì)4624行動(dòng)控制2.規(guī)范所需檢測(cè)設(shè)備缺失4416行動(dòng)排除E-2.選擇檢測(cè)耗材1.耗材選擇錯(cuò)誤1.監(jiān)測(cè)檢測(cè)制度不夠詳細(xì)4624行動(dòng)控制2.規(guī)范所需檢測(cè)耗材缺失4416行動(dòng)排除E-3.選擇培養(yǎng)環(huán)境及時(shí)間1.培養(yǎng)條件設(shè)置錯(cuò)誤1.檢測(cè)制度不夠詳細(xì)5630行動(dòng)控制F-1培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)換成報(bào)告結(jié)果1.轉(zhuǎn)換錯(cuò)誤1.工作人員不了解規(guī)范的轉(zhuǎn)換方法5525行動(dòng)控制2.監(jiān)測(cè)檢測(cè)制度不夠詳細(xì)5630行動(dòng)控制G報(bào)告解讀1.錯(cuò)誤解讀1.工作人員對(duì)報(bào)告意義不知曉5315行動(dòng)控制人員機(jī)器環(huán)境材料方法識(shí)別潛在原因，列出改善方案4.3?5-WHY識(shí)別潛在原因，列出改善方案4.3識(shí)別潛在原因，列出改善方案4.3環(huán)境責(zé)任心不強(qiáng)未統(tǒng)一送檢單及報(bào)告單檢測(cè)所需材料設(shè)備不全無(wú)軟件管理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)制度不詳細(xì)制度多年未更新機(jī)器材料方法人員監(jiān)測(cè)流程合格率低任務(wù)未落實(shí)到個(gè)人對(duì)監(jiān)測(cè)范圍不了解監(jiān)測(cè)內(nèi)容多且雜監(jiān)測(cè)任務(wù)未分解到科室制度要求不明確制度多年未更新不知道要監(jiān)測(cè)缺少宣傳培訓(xùn)不知如何監(jiān)測(cè)缺少宣傳培訓(xùn)監(jiān)測(cè)的重要性認(rèn)識(shí)不足缺少宣傳培訓(xùn)圖3失效模式可能原因系統(tǒng)圖?頭腦分暴法識(shí)別潛在原因，列出改善方案4.3識(shí)別潛在原因，列出改善方案4.3原因?qū)Σ叻桨柑岚溉嗽驅(qū)Σ叻桨柑岚溉宋唇y(tǒng)一送檢單及報(bào)告單消毒效果監(jiān)測(cè)標(biāo)本和臨床標(biāo)本等同進(jìn)入LIS系統(tǒng)，取消手工單子檢測(cè)所需設(shè)備材料不全根據(jù)已有設(shè)備材料摸索接近規(guī)范的監(jiān)測(cè)方法根據(jù)各病區(qū)特點(diǎn)設(shè)計(jì)個(gè)性化送檢單根據(jù)規(guī)范要求購(gòu)買必須的設(shè)備材料設(shè)計(jì)通用版電子采樣單借用兄弟醫(yī)院設(shè)備材料借用杏林院感監(jiān)測(cè)軟件，取消手工單子標(biāo)本外送，委托檢測(cè)制度多年未更新梳理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，明確監(jiān)測(cè)范圍任務(wù)未落實(shí)到個(gè)人監(jiān)測(cè)科室指派一人為消毒效果監(jiān)測(cè)專員統(tǒng)一監(jiān)測(cè)方法院感科負(fù)責(zé)全部常規(guī)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)任務(wù)具體到科室無(wú)軟件管理系統(tǒng)借用杏林院感監(jiān)測(cè)軟件，按我院實(shí)情設(shè)計(jì)軟件管理系統(tǒng)注重結(jié)果解讀，體現(xiàn)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)實(shí)際工作的指導(dǎo)意義/缺少宣傳培訓(xùn)相關(guān)人員定期集中學(xué)習(xí)制度相關(guān)人員定期集中現(xiàn)場(chǎng)模擬操作根據(jù)需要對(duì)相關(guān)人員單獨(dú)宣教、現(xiàn)場(chǎng)示范操作定期對(duì)相關(guān)人員考核采樣單智能化，提醒工作人員規(guī)范操作建立監(jiān)測(cè)人員工作群方便溝通重點(diǎn)教育培訓(xùn)監(jiān)測(cè)流程不合格的科室工作人員經(jīng)濟(jì)投入小5分經(jīng)濟(jì)投入適中3分經(jīng)濟(jì)投入大1分完全能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)5分部分達(dá)到預(yù)期目標(biāo)3分不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)1分高度可行5分可行3分不可行1分￥經(jīng)濟(jì)性可行性效益性識(shí)別潛在原因，列出改善方案4.3表7-1

對(duì)策擬定評(píng)分表原因?qū)Σ叻桨冈u(píng)價(jià)負(fù)責(zé)人計(jì)劃實(shí)施時(shí)間方案編號(hào)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性總分選定未統(tǒng)一送檢單及報(bào)告單消毒效果監(jiān)測(cè)標(biāo)本和臨床標(biāo)本等同進(jìn)入LIS系統(tǒng)，取消手工單子303040100

根據(jù)各病區(qū)特點(diǎn)設(shè)計(jì)個(gè)性化送檢單15403085

設(shè)計(jì)通用版電子采樣單454540130√6月1借用杏林院感監(jiān)測(cè)軟件，取消手工單子455050145√16年10月-17年3月5制度多年未更新梳理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，明確監(jiān)測(cè)范圍505050150√5月1統(tǒng)一監(jiān)測(cè)方法424045127√5月1監(jiān)測(cè)任務(wù)具體到科室474750144√5月1注重結(jié)果解讀，體現(xiàn)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)實(shí)際工作的指導(dǎo)意義455050145√5月-9月4缺少宣傳培訓(xùn)相關(guān)人員定期集中學(xué)習(xí)制度393950128√5月-9月2相關(guān)人員定期集中現(xiàn)場(chǎng)模擬操作393037105

根據(jù)需要對(duì)相關(guān)人員單獨(dú)宣教、現(xiàn)場(chǎng)示范操作462850124√5月-9月2定期對(duì)相關(guān)人員考核484723118

采樣單智能化，提醒工作人員規(guī)范操作505049149√16年10月-17年3月5建立監(jiān)測(cè)人員工作群方便溝通505043143√5月2重點(diǎn)教育培訓(xùn)監(jiān)測(cè)流程不合格的科室工作人員505050150√5月-9月4識(shí)別潛在原因，列出改善方案4.3識(shí)別潛在原因，列出改善方案4.3表7-2

對(duì)策擬定評(píng)分表原因?qū)Σ叻桨冈u(píng)價(jià)負(fù)責(zé)人計(jì)劃實(shí)施時(shí)間方案編號(hào)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性總分選定檢測(cè)所需設(shè)備材料不全根據(jù)已有設(shè)備材料摸索接近規(guī)范的監(jiān)測(cè)方法365020106

根據(jù)規(guī)范要求購(gòu)買必須的設(shè)備材料452750122√4月-6月3借用兄弟醫(yī)院設(shè)備材料28502098

標(biāo)本外送，委托檢測(cè)20162056

任務(wù)未落實(shí)到個(gè)人監(jiān)測(cè)科室指派一人為消毒效果監(jiān)測(cè)專員505045145√5月1院感科負(fù)責(zé)全部常規(guī)監(jiān)測(cè)105049109

無(wú)軟件管理系統(tǒng)借用杏林院感監(jiān)測(cè)軟件，按我院實(shí)情設(shè)計(jì)軟件管理系統(tǒng)455050145√16年10月-17年3月5小組成員共10人，單項(xiàng)總分150分，依據(jù)二八法則，122分以上為施行對(duì)策,共選定對(duì)策14個(gè)注：原因“檢測(cè)所需設(shè)備材料不全”對(duì)策最高分為122分768識(shí)別潛在原因，列出改善方案4.3識(shí)別潛在原因，列出改善方案4.3表8消毒效果監(jiān)測(cè)流程查檢表監(jiān)測(cè)內(nèi)容□手衛(wèi)生

□物表

□空氣

□治療用水

□消毒后醫(yī)療器械

□清洗后醫(yī)療器械

□使用中消毒液

□其他步驟執(zhí)行情況準(zhǔn)備待測(cè)物品準(zhǔn)備正確：□是

□否采樣所需耗材準(zhǔn)備正確：□是□否采樣人員著裝準(zhǔn)備正確：□是

□否采樣頻率正確：□是□否采樣方法正確：□是□否送檢送檢單信息填寫(xiě)完整：□是

□否樣品送檢包裝正確：□是□否標(biāo)本2小時(shí)內(nèi)送檢：□是

□否接收檢查標(biāo)本質(zhì)量合格再接收：□是

□否檢測(cè)檢測(cè)材料設(shè)備正確：□是

□否檢測(cè)方法正確：□是

□否培養(yǎng)條件正確：

□是

□否報(bào)告報(bào)告單格式正確：□是

□否結(jié)果轉(zhuǎn)化正確：□是

□否解讀報(bào)告解讀正確：□是

□否填表說(shuō)明：正確執(zhí)行請(qǐng)?jiān)凇笆恰贝颉?，沒(méi)有正確執(zhí)行或未執(zhí)行請(qǐng)?jiān)凇胺瘛贝颉獭３霈F(xiàn)一個(gè)“否”則表示出現(xiàn)失效模式，整個(gè)檢測(cè)流程不合格，影響監(jiān)測(cè)結(jié)果可信度。

提出改進(jìn)措施，實(shí)施改善4.4根據(jù)表6選定的14條對(duì)策的共性，將對(duì)策合并為5大改善方案（1）自動(dòng)生成監(jiān)測(cè)任務(wù)，提醒監(jiān)測(cè)人員任務(wù)（1）明確監(jiān)測(cè)范圍，責(zé)任落實(shí)到科室（1）會(huì)議形式，全員宣教（1）根據(jù)規(guī)范要求，購(gòu)買設(shè)備、材料（2）自動(dòng)識(shí)別所需耗材并計(jì)算消耗數(shù)量（2）制訂標(biāo)準(zhǔn)操作流程，規(guī)范檢測(cè)方法（2）現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，按需培訓(xùn)（3）標(biāo)本生成唯一條碼，避免手工編碼一、梳理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，完善監(jiān)測(cè)制度三、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高人員監(jiān)測(cè)技能四、采購(gòu)設(shè)施設(shè)備，完善監(jiān)測(cè)條件二、培養(yǎng)兼職人員，固定監(jiān)測(cè)專員五、借助院感軟件，實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)信息化（1）除感控護(hù)士外再設(shè)立院感監(jiān)測(cè)專員制度多年未更新缺少宣傳培訓(xùn)檢測(cè)所需材料設(shè)備不全任務(wù)未落實(shí)到個(gè)人無(wú)軟件管理系統(tǒng)未統(tǒng)一送檢單和報(bào)告單（4）系統(tǒng)自動(dòng)送檢，避免手工填寫(xiě)送檢單（5）全流程系統(tǒng)控制，院感科實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)提出改進(jìn)措施，實(shí)施改善4.4一、梳理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，完善監(jiān)測(cè)制度（1）明確監(jiān)測(cè)范圍，責(zé)任落實(shí)到科室（2）制訂標(biāo)準(zhǔn)操作流程，規(guī)范檢測(cè)方法科室院感監(jiān)測(cè)項(xiàng)目與頻率YGK-RF004浙江省中醫(yī)院院感標(biāo)本檢測(cè)方案YGK-SOP016提出改進(jìn)措施，實(shí)施改善4.4除感控護(hù)士之外，臨床科室另外專門設(shè)定院感監(jiān)測(cè)專員負(fù)責(zé)院感監(jiān)