腦出血的治療

腦出血的治療第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五腦出血的現(xiàn)狀占全部腦卒中的10-44%（20%）亞洲最高大宗死亡率50%存活者中50%重度殘疾只有不到20%可以生活自理第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五腦出血的危險(xiǎn)因素高齡高血壓冠心病史TIA史或既往有過(guò)卒中吸煙酗酒血清膽固醇降低口服阿斯匹林或避孕藥物第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五腦出血的常見(jiàn)部位65%基底節(jié)15%皮層下白質(zhì)10%小腦10%腦橋（其中30%破入腦室系統(tǒng)）第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五腦出血的病理生理改變導(dǎo)致腦出血的血管疾病是慢性高血壓

血腫擴(kuò)張

組織移位和急性腦積水

周圍組織的腦水腫-滲透壓梯度、細(xì)胞毒性水腫

引發(fā)的腦缺血

血液和血漿物質(zhì)介導(dǎo)的炎性反應(yīng)

第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五引起病理改變的起因

血腫及其量由此可見(jiàn)血腫清除應(yīng)該是最有效的治療

第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五腦出血預(yù)后因素排序

（STICH研究）1、入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)狀況2、年齡3、腦室出血有無(wú)4、中線明顯移位5、發(fā)病到入院時(shí)間6、血腫部位7、血腫量8、腦積水（P<0.001)第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五手術(shù)的可干涉性1、入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)狀況否2、年齡否3、腦室出血有無(wú)可能4、中線明顯移位可能5、發(fā)病到入院時(shí)間否6、血腫部位否7、血腫量可能8、腦積水可能第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五血腫的動(dòng)態(tài)發(fā)展既往有腦梗塞病史肝病史未能的控制糖尿病收縮壓增高

(超過(guò)195mmHg)酗酒凝血功能異常原發(fā)血腫較大、形狀不規(guī)則周圍血象白細(xì)胞增加和入院時(shí)體溫增高3-44%的病例血腫在發(fā)病后繼續(xù)增加，可能的原因包括：第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五神經(jīng)影像和急診處理

CT是首選的診斷手段在MRI上評(píng)估出血比CT要稍復(fù)雜(信號(hào)多變，急性期也無(wú)法鑒別腫瘤性卒中等其他出血原因,大約有70%的病例無(wú)法行MRI檢查)30%的幕上和幾乎全部的幕下出血需要?dú)夤懿骞?/p>

檢查有無(wú)其它并發(fā)癥決定去那個(gè)科室：神內(nèi)、神外、NICU、ICU、SICU、CCU第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五內(nèi)科治療絕不是放棄治療沒(méi)有一個(gè)模型能夠預(yù)測(cè)腦出血后功能恢復(fù)的水平

如果放棄治療將是影響預(yù)后的最重要因素根據(jù)推斷的可能預(yù)后決定放棄治療是不公正的至今所有的有關(guān)預(yù)后研究都是在積極治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行的第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五成人自發(fā)腦內(nèi)血腫治療指南

（美國(guó)神經(jīng)學(xué)會(huì)推薦）急診的診斷和檢查1、腦出血是一個(gè)急癥醫(yī)療項(xiàng)目，早期經(jīng)常持續(xù)出血，進(jìn)行性惡化，臨床癥狀重，殘死率高，必須快速診斷和治療。2、CT和MRI均可是首選影像檢查；如果患者M(jìn)RI禁忌就應(yīng)該CT第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五最初的治療原則時(shí)間就是腦顱內(nèi)壓增高：甘露醇、腦室引流水腫：甘露醇、不主張使用激素高血壓：降至發(fā)病前或降低20%注意不要引起腦組織灌注不足顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：尚無(wú)肯定結(jié)論

第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五成人自發(fā)腦內(nèi)血腫治療指南

（美國(guó)神經(jīng)學(xué)會(huì)推薦）推薦的內(nèi)科治療1、腦出血患者應(yīng)該放入ICU，因?yàn)椴∏榧敝兀Ｓ酗B內(nèi)壓和血壓增高，經(jīng)常需要插管和呼吸機(jī)和處理許多并發(fā)癥2、臨床有癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)該使用抗癲癇藥。3、一般認(rèn)為發(fā)熱患者因該使用退燒藥物并治療發(fā)熱病源。4、臨床穩(wěn)定后，推薦早期運(yùn)動(dòng)和康復(fù)治療，這與缺血性卒中類似。第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五成人自發(fā)腦內(nèi)血腫治療指南

（美國(guó)神經(jīng)學(xué)會(huì)推薦）推薦的內(nèi)科治療

ICP的治療應(yīng)該包括平衡和階梯式：由簡(jiǎn)單的抬高頭位、止痛和鎮(zhèn)靜開(kāi)始，逐步到在監(jiān)測(cè)ICP和BP的同時(shí)使用滲透性利尿（甘露醇和高張鹽水）、腦室穿刺引流腦脊液、肌松藥，目的是保持CPP〉70mmHg高血糖（〉140mg/dL）應(yīng)使用胰島素

血壓的控制如下，表2和3重組VII因子有一定效果，但需要進(jìn)一步臨床研究短期預(yù)防性使用抗癲癇藥物可能會(huì)降低腦葉出血患者早期癲癇發(fā)生的危險(xiǎn)第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五血壓控制

表2降壓治療指南1、SBP>200、orMAP>150mmHg，靜脈持續(xù)使用降壓藥，每5分鐘監(jiān)測(cè)2、SBP>180、orMAP>130mmHg，并有顱內(nèi)壓增高,監(jiān)測(cè)ICP，靜脈持續(xù)或間斷使用降壓藥，保持CPP>60to80mmHg.3、SBP>180、orMAP>130mmHg，沒(méi)有顱內(nèi)壓增高，靜脈持續(xù)或間斷使用降壓藥至：MAP110、或160/90mmHg，每15分鐘檢查病人。

表3使用的藥物藥物沖擊量持續(xù)量拉貝洛爾l5to20mgevery15min2mg/min(maximum300mg/d)尼卡地平NA5to15mg/h艾斯洛爾250μg/kgIVPloadingdose25to300μg/kg·min依那普利1.25to5mgIVPevery6hNA肼苯噠嗪5to20mgIVPevery30min1.5to5μg/kg·min硝普鈉NA0.1to10μg/kg·min硝酸甘油NA20to400μg/min第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五腦出血治療現(xiàn)狀手術(shù)還是保守仍然沒(méi)有結(jié)論

原因：出血后神經(jīng)系統(tǒng)受損傷的機(jī)理尚未查明；現(xiàn)有的臨床研究沒(méi)有肯定的結(jié)果

STICH研究發(fā)現(xiàn)皮層下的血腫早期手術(shù)治療可能有益處。第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五STICH研究（Surgicaltrialinintracerebralhemorrhage）ADavidMendelow2005年Lancent全世界27國(guó)家83個(gè)機(jī)構(gòu)1033例早期保守治療”和“早期手術(shù)治療”的較好預(yù)后分別為23.8%和26.1%死亡率分別為36.3%和37.4%第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五STICH研究（Surgicaltrialinintracerebralhemorrhage）保守治療手術(shù)治療Why?6%26%第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五單純腦葉皮層下血腫的分析0.58(0.36,0.92)第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五腦葉血腫外科治療的研究

（STICHII）

目的：確認(rèn)自發(fā)單純腦葉血腫早期手術(shù)治療是否優(yōu)于保守治療；確立早期手術(shù)治療的手術(shù)適應(yīng)癥方法：多中心隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究600例第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五入選病例標(biāo)準(zhǔn)CT證實(shí)自發(fā)腦葉血腫（距皮層下不超過(guò)1cm）發(fā)病48小時(shí)內(nèi)GCS運(yùn)動(dòng)評(píng)分5-6；眼動(dòng)評(píng)分大于2血腫量10-100ml臨床可行第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五排除標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形所致的腦出血腦室內(nèi)出血腦積水腫瘤或外傷性出血出血累及基底節(jié)、丘腦、小腦或腦干嚴(yán)重合并癥導(dǎo)致無(wú)法判斷療效12小時(shí)內(nèi)無(wú)法手術(shù)凝血功能異常尚未糾正第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五典型病例第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五治療方法早期手術(shù)盡快開(kāi)顱手術(shù)（12小時(shí)內(nèi)）最好的藥物治療首先保守治療最好的藥物治療如果病情惡化轉(zhuǎn)入手術(shù)第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五參加單位Registered(abletorecruit)UK(6)BristolCambridgeDundeeEdinburgh NewcastleuponTyneOxfordEurope(15)Athens,GreeceBialystok,PolandBrno,CzechRepublicGranada,SpainIstanbul,TurkeyKassel,GermanyLübeck,GermanyMünster,GermanyNovosibirsk,RussiaPrague,CzechRepublicRiga,Latvia(x2)Santander,SpainSkopje,MacedoniaVienna,AustriaOverseas(4)Lahore,PakistanRiyadh,KSATrivandrum,IndiaVishakhapatnam,IndiaBloomington,USAChina,beijing

Total=105RegisteredCentres 26WithEthics 17ExpressedInterest 63

第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五手術(shù)指征

（最大的爭(zhēng)議!!!）皮層下淺部血腫血腫量20-80ml神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化相對(duì)年輕患者血腫導(dǎo)致中線移位或顱內(nèi)壓增高小腦血腫>3cm或引起腦積水第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五

推薦的手術(shù)方法（等級(jí)I）成人自發(fā)腦內(nèi)血腫治療指南（美國(guó)神經(jīng)學(xué)會(huì)推薦）小腦血腫>3cm神經(jīng)系統(tǒng)逐漸惡化或腦干受壓和/或腦積水，應(yīng)該盡快手術(shù)清除血腫第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五推薦的手術(shù)方法（等級(jí)II）1、發(fā)病72小時(shí)內(nèi)定向清除凝血塊和注入尿激酶可以減小血塊、減低死亡，但是再出血增多，功能預(yù)后沒(méi)有改善。因此，有效性尚不能確定2、各種微創(chuàng)清除血腫技術(shù)理論上有優(yōu)勢(shì)，其有效性有待證實(shí)3、幕上皮層下1cm的血腫可以考慮標(biāo)準(zhǔn)的開(kāi)顱清除血腫成人自發(fā)腦內(nèi)血腫治療指南（美國(guó)神經(jīng)學(xué)會(huì)推薦）第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五推薦的手術(shù)方法（等級(jí)III）不主張對(duì)幕上血腫發(fā)病后96小時(shí)內(nèi)行常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱血腫清除

(對(duì)于上述提到的皮層下1cm血腫除外）成人自發(fā)腦內(nèi)血腫治療指南（美國(guó)神經(jīng)學(xué)會(huì)推薦）第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五減壓手術(shù)（等級(jí)II）

現(xiàn)有的資料太少，無(wú)法評(píng)價(jià)開(kāi)顱減壓手術(shù)對(duì)預(yù)后的效果第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五目前國(guó)內(nèi)常用的手術(shù)方式

鉆孔引流（沖洗、溶解）硬式通道、硅膠引流管血腫清除大骨瓣減壓小骨窗微創(chuàng)血腫清除定向穿刺其他：窺鏡、超聲第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)更多地清除血腫更少的腦損傷第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五手術(shù)時(shí)機(jī)

目前尚無(wú)證據(jù)表明超早期開(kāi)顱改善功能和降低死亡。12小時(shí)內(nèi)微創(chuàng)方法雖然有支持證據(jù)，但是病例太少。早期開(kāi)顱再出血的危險(xiǎn)增加延期開(kāi)顱清除血腫效果不確定。深部血腫昏迷患者的開(kāi)顱手術(shù)可能使預(yù)后更壞，不提倡使用第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期五再出血的預(yù)防1、平時(shí)高血壓的治療不但是降低腦出血風(fēng)險(xiǎn)的最重要手段，而且也是預(yù)防再出血重要方法2、吸煙、大量飲酒和毒品是腦出血的危