外科學(xué)教學(xué)課件：結(jié)腸與直腸肛管疾病

結(jié)腸與直腸肛管疾病第一節(jié)解剖生理概要直腸肛管縱剖面圖外科肛管（3-3.5cm）肛膜移行區(qū)恥骨直腸肌肛提肌齒狀線(xiàn)肛管內(nèi)括約肌肛管外括約肌深部淺部皮下部肛柱直腸下靜脈叢直腸上靜脈叢肛門(mén)緣

解剖學(xué)肛管（1.2-1.5cm）肛管直腸環(huán)肛管括約肌會(huì)陰部肌11圖1-1盆底肛提肌相關(guān)解剖12圖1-7腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)標(biāo)本1313直腸系膜尾部附著緣（肛提肌裂孔）齒狀線(xiàn)直腸末端（無(wú)系膜區(qū)）括約肌間隙恥骨直腸肌外括約?。ㄉ畈?、淺部、皮下部）圖1-8直腸末端無(wú)系膜區(qū)（聯(lián)合縱肌包繞內(nèi)括約?。?4超低位直腸前切除超低位直腸前切除(經(jīng)盆腔入路括約肌間)圖1-4超低位前切除手術(shù)范圍15圖1-5超低位直腸前切除手術(shù)徑路（經(jīng)盆腔入路括約肌間）恥骨直腸肌及外括約肌深部直腸肛管周?chē)g隙直腸肛管動(dòng)脈供應(yīng)直腸肛管靜脈回流

直腸肛管淋巴回流途徑23右腹下神經(jīng)干腸系膜下神經(jīng)叢腸系膜下動(dòng)脈骶前孔發(fā)出的骨盆內(nèi)臟神經(jīng)下腹下神經(jīng)叢（盆神經(jīng)叢）直腸膀胱恥骨前列腺腰部、骨盆腔內(nèi)植物神經(jīng)解剖上腹下神經(jīng)叢242526上腹下叢雙側(cè)腹下神經(jīng)直腸左輸精管左輸尿管左盆叢27左腹下神經(jīng)左S2～S4左盆叢左輸精管左輸尿管左髂內(nèi)靜脈28左腹下神經(jīng)左盆叢左輸精管壺腹左輸尿管直腸前列腺腹下神經(jīng)（雙側(cè)）腸系膜下動(dòng)脈根部（已切斷）Dixon術(shù)（保留自主神經(jīng)）上下腹神經(jīng)叢盆神經(jīng)叢腹下神經(jīng)（右）31右側(cè)盆神經(jīng)右精囊腺尾部切割線(xiàn)32右精囊腺尾部右盆神經(jīng)肛提?。ㄖ蹦c已切除）33左精囊腺尾部左盆神經(jīng)直腸系膜的解剖結(jié)構(gòu)Miles術(shù)后標(biāo)本（直腸前壁）腹膜返折部肛提肌厚度腹會(huì)陰筋膜Miles術(shù)后標(biāo)本（直腸系膜）直腸系膜（盆筋膜臟層）肛提肌厚度直腸上動(dòng)脈直腸系膜附著緣（直腸系膜尾）Miles術(shù)后標(biāo)本（直腸系膜）直腸系膜附著緣（直腸系膜尾）肛提肌Miles術(shù)后標(biāo)本（直腸系膜）直腸上動(dòng)脈直腸后壁Miles術(shù)后標(biāo)本（直腸系膜）直腸系膜Dixon術(shù)后標(biāo)本（直腸系膜）直腸上動(dòng)脈直腸上動(dòng)脈直腸系膜腫大淋巴結(jié)Dixon術(shù)后標(biāo)本（直腸系膜）腫大淋巴結(jié)Dixon術(shù)后標(biāo)本（直腸系膜）我們多年對(duì)直腸癌切除標(biāo)本系膜解剖體會(huì)——直腸好比是一只腳，直腸系膜就好比是穿在這只“腳”上的襪子協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科第二節(jié)直腸肛管檢查法1、體位2、視診3、直腸指診4、肛鏡檢查5、直腸鏡與乙狀結(jié)腸鏡檢查6、纖維光束結(jié)腸鏡檢7、X線(xiàn)鋇劑灌腸檢查(腔內(nèi)B超、CT、MRI）8、直腸肛管功能檢查（直腸肛管測(cè)壓、直腸感覺(jué)試驗(yàn)、模擬排便試驗(yàn)）9、肛管直腸檢查記錄----采用時(shí)鐘定位法左側(cè)臥位膝胸位截石位蹲位彎腰前俯位肛門(mén)視診（1）膝胸位（2）側(cè)臥位肛門(mén)檢查的時(shí)鐘定位法（截石位）超越肛裂（analfissure）指發(fā)生在肛管后正中線(xiàn)慢性感染的小潰瘍，因肛門(mén)收縮關(guān)系，形似一裂縫，故名肛裂。一、病因●便秘：因便硬，排便用力皮膚裂傷。經(jīng)反復(fù)損傷深至皮膚全層并慢性感染，經(jīng)久不愈?！窀馗]炎：后正中的肛竇炎，向下蔓延成為皮下小膿腫，破潰后形成?！窀毓軆?nèi)括約肌壓力：在靜息期增高與肛裂發(fā)生關(guān)系密切。二、病理（圖示）●部位：如發(fā)生于肛管后正中部，因該處皮膚固定，加之彎曲成角，易致撕裂，極少于前正中部，不會(huì)在兩側(cè)?！裥螒B(tài)：?jiǎn)伟l(fā)，呈縱向橢圓形潰瘍，長(zhǎng)約1cm，上----肥大肛乳頭，中----肛裂，下----突出肛門(mén)之外的囊狀皮垂（前哨痔），三者常同時(shí)存在，稱(chēng)肛裂三聯(lián)征。肛裂三、臨床表現(xiàn)●疼痛：便時(shí)與便后肛門(mén)劇痛為特征（周期性疼痛）。便時(shí)為潰瘍內(nèi)N受刺激，便后因肛管括約肌痙攣所致。●出血：量少，僅見(jiàn)糞便表面或便紙上，有時(shí)便尾滴幾滴鮮血?！癖忝兀杭韧延斜忝厥?，患肛裂后因恐便后肛痛，使原有便秘加劇。四、診斷與鑒別診斷●典型癥狀●肛管后正中部見(jiàn)肛裂“三聯(lián)征”●肛管側(cè)方潰瘍形成的肛裂：Crohn病、潰結(jié)、TB、肛周腫瘤、梅毒、軟下疳、艾滋病五、治療1、非手術(shù)治療：適用于急、慢性肛裂●解除便秘（通便及調(diào)理飲食）●溫水坐浴及局部敷藥?！駭U(kuò)肛2、手術(shù)治療：適用于經(jīng)久不愈、保守治療無(wú)效、癥狀重者●肛裂切除術(shù)：缺點(diǎn)為愈合較慢，肛門(mén)膿腫、肛門(mén)狹窄、失禁發(fā)生率較高，現(xiàn)已較少使用；●肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)：30%肛門(mén)失禁。肛裂切除術(shù)（切斷肛管外括約肌皮下部纖維）學(xué)以致用協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科直腸肛管周?chē)撃[

（perianorectalabacess)

是直腸肛管周?chē)浗M織內(nèi)或其周?chē)g隙發(fā)生的急性化膿性感染、并形成膿腫。一、病因●因肛竇開(kāi)口向上、腹瀉、便秘繼發(fā)肛竇炎—括約肌間感染—擴(kuò)散至直腸肛管周?chē)g隙—膿腫●繼發(fā)于肛周皮膚感染、損傷、肛裂、內(nèi)痔、藥物注射、骶尾骨骨髓炎、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、血液病二、病理膿腫以肛提肌為界，分上、下2組。●上組：骨盆直腸間隙PA與直腸后間隙PA，嚴(yán)重時(shí)可引起腹膜后感染?！裣陆M：坐骨直腸間隙PA與肛門(mén)周?chē)鶳A。一般情況下，膿腫局限于一個(gè)間隙，處理如不及時(shí)，可穿破間隙擴(kuò)散到另外間隙，甚至左右相通。直腸肛管旁間隙的感染途徑

直腸肛管膿腫的位置

以肛提肌為界分為：肛提肌下：肛門(mén)周?chē)撃[，坐骨直腸間隙膿腫；肛提肌上：骨盆直腸間隙膿腫，直腸后隙膿腫，高位肌間隙膿腫肛周膿腫可能擴(kuò)散途徑臍以下腹壁淺筋膜分兩層淺層即Camper筋膜，深層即Scarpa筋膜，為富含彈性纖維膜樣組織。在中線(xiàn)附著于白線(xiàn)，內(nèi)側(cè)向下與腹股溝韌帶下方約一橫指處、與股部闊筋膜相連。但在恥骨聯(lián)合及恥骨結(jié)節(jié)間繼續(xù)向下至陰囊、與會(huì)陰淺筋膜（Colles筋膜）相連。這是會(huì)陰部感染向下腹壁擴(kuò)散的解剖學(xué)基礎(chǔ)。腹壁筋膜與會(huì)陰部筋膜的關(guān)系三、臨床表現(xiàn)1、肛周膿腫：最常見(jiàn)（占40%-48%），位肛門(mén)邊皮下?！窬植刻矗銜r(shí)加劇?！駸o(wú)全身感染表現(xiàn)?！窀亻T(mén)邊可見(jiàn)紅腫硬節(jié)，觸痛，波動(dòng)感。●需與血栓性外痔鑒別：其為暗紅色硬節(jié)，緣清，周?chē)つw無(wú)炎癥反應(yīng)。2、坐骨肛管間隙膿腫：較常見(jiàn)（占20%-25%）?！裎挥谧墙Y(jié)節(jié)和肛門(mén)之間表現(xiàn)較大范圍的紅、腫、熱、痛、或波動(dòng)感，穿刺有膿。●有明顯畏冷發(fā)燒，乏力不適等全身感染表現(xiàn)?！裼袝r(shí)可致排尿困難或里急后重。3、骨盆直腸間隙膿腫：不常見(jiàn)，位于肛提肌上，位置深，局部癥狀和體征不明顯。●突出表現(xiàn)為寒熱，持續(xù)高熱等全身感染癥狀。●有時(shí)出現(xiàn)會(huì)陰墜脹，便意不盡或排尿不適?！窬謾z：肛周多無(wú)異常，直腸指診于患側(cè)深部直腸壁可觸到隆起，壓痛和波動(dòng)的腫塊，行試穿、抽出膿液可確診。必要時(shí)行肛管超聲檢查或MR檢查證實(shí)。4、其他：肛管括約肌間膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫、直腸壁內(nèi)膿腫?！褚蛭恢蒙睿植堪Y狀多不明顯，主要為直腸墜脹感，排便時(shí)疼痛加劇，直腸指診可觸及痛性腫塊。四、診斷1、根據(jù)肛周表現(xiàn)、全身感染癥狀、指診，一般不難。肛周穿刺抽出膿液可確診。必要時(shí)行直腸腔內(nèi)超聲。2、診斷上應(yīng)明確兩點(diǎn)（通過(guò)MRI）：①膿腫肛門(mén)括約肌的關(guān)系；②有無(wú)感染內(nèi)口及內(nèi)口至膿腫的通道。

五、治療1、非手術(shù)療法：適用于早期炎癥浸潤(rùn)，未積膿?！窨股兀阂詫?duì)大腸桿菌敏感為佳。●局部熱敷理療、溫水坐浴?！窬植客夥笙字雇此幐??！窨诜彏a劑：通便，以減輕排便疼痛。2、手術(shù)療法：膿腫一旦確診，須立即切開(kāi)引流。①膿腫切開(kāi)引流●肛周膿腫：局麻下，作肛周放射狀切口?！褡侵蹦c窩膿腫：鞍麻下，在患側(cè)作距肛緣3-5cm，前后的弧形切口?！窆桥柚蹦c膿腫：腰麻下①經(jīng)直腸腔穿刺引導(dǎo)下，從腸壁隆起部切開(kāi)。②在穿刺

針引導(dǎo)下經(jīng)皮膚和肛提肌切開(kāi)引流?！裥g(shù)后消炎止痛，處理傷口，支持療法。

經(jīng)括約肌間感染經(jīng)括約肌感染肛管括約肌上瘺肛管括約肌外瘺

②膿腫切開(kāi)并掛線(xiàn)手術(shù)●在波動(dòng)處切開(kāi)膿腫，探查膿腔后，尋找內(nèi)口，在內(nèi)口與切開(kāi)膿腫之間的括約肌上掛線(xiàn)，既可達(dá)到引流目的，又可預(yù)防醫(yī)源性肛瘺的發(fā)生。Life協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科肛瘺（analfistula)

指肛管或直腸與肛門(mén)周?chē)つw相通的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成，其內(nèi)口常位于直腸下部或肛管（齒線(xiàn)附近），外口位于皮膚上，長(zhǎng)年不愈，是肛管直腸疾病中的常見(jiàn)病。一、病因與病理★絕大多數(shù)肛瘺是肛管直腸周?chē)撃[的后遺癥，其一般均為化膿性感染?！飿O少數(shù)肛瘺為特異性感染，如Crohn、潰結(jié)、TB或放線(xiàn)菌所致，后者均為復(fù)雜性肛瘺?！锵忍煨园l(fā)育畸形、肛管癌的破潰或外傷后繼發(fā)感染也可形成肛瘺，但與一般肛瘺不同。二、分類(lèi)根據(jù)瘺管出口位置、高低及多少而定。1、按瘺管位置分類(lèi)●低位單純性肛瘺與復(fù)雜性肛瘺（位于外括約肌深部以下）●高位單純性肛瘺與復(fù)雜性肛瘺（位于外括約肌深部以上）2、按瘺管與括約肌關(guān)系分類(lèi)●肛管括約肌間型：70%，多因肛管周?chē)撃[引起●經(jīng)肛管括約肌型：25%，多因坐骨肛管間隙膿腫引起●肛管括約肌上型：4%●肛管括約肌外型：1%，多因外傷、惡性腫瘤、Crohn病引起肛瘺的四種解剖學(xué)類(lèi)型1、肛管括約肌間型2、經(jīng)肛管括約肌型3、肛管括約肌上型4、肛管括約肌外型三、臨床表現(xiàn)1、癥狀①外口常有少量膿性分泌物流出----致肛周搔癢不適。②少數(shù)有氣自外口流出。③當(dāng)外口堵塞受阻，局部出現(xiàn)紅腫熱痛。④破潰排膿后，急性感染癥狀消失。反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)久不愈。2、體位●外口常呈肉芽組織隆起的小丘，擠壓時(shí)有少量膿性或血膿混合物流出?！駟渭冃辕洠航亻T(mén)有一外口?！駨?fù)雜性瘺：距肛門(mén)較遠(yuǎn)有多個(gè)外口?！窀呶粡?fù)雜性馬蹄形肛瘺或特異性感染的肛瘺，于肛門(mén)兩側(cè)同時(shí)有多個(gè)外口?！馟oodsall規(guī)律（圖）Goodsall規(guī)律3、直腸指檢及活檢●經(jīng)指檢確定有無(wú)內(nèi)口?！裰冈\不能確定內(nèi)口，可用潔白紗布塞入直腸，經(jīng)外口注入美蘭2ml，據(jù)紗布染色判斷有無(wú)內(nèi)口及其位置?；蛐械庥童浌茉煊啊！袢缫捎蠺B及癌腫特殊病因引起者，應(yīng)行活檢明確診斷。4、MRI：掃描多能清晰顯示瘺管位置及與括約肌之間的關(guān)系，部分病人可顯示內(nèi)口所在位置。●肛瘺不能自愈，否則反復(fù)發(fā)作直腸肛管周?chē)撃[，故必須手術(shù)治療?！裨瓌t：將瘺管切開(kāi)，形成敞開(kāi)的創(chuàng)面，促使愈合?！裥g(shù)式：據(jù)內(nèi)口位置高低、瘺管與肛門(mén)括約肌關(guān)系選擇。●手術(shù)關(guān)鍵：盡量減少括約肌損傷，防止肛門(mén)失禁，避免瘺復(fù)發(fā)。四、治療1、堵塞法：適用于單純性肛瘺采用1%甲硝唑＋生理鹽水沖洗瘺管后，用生物蛋白膠由外口注入，治愈率約為25%2、手術(shù)方法瘺管切開(kāi)術(shù)：適用低位肛管（瘺管位于外括約肌深部以下），不會(huì)肛門(mén)失禁。掛線(xiàn)療法：適用于距肛門(mén)3-5cm內(nèi)低位或高位單純性肛瘺?；蜃鳛閺?fù)雜性肛瘺切開(kāi)、切除的輔助治療，不會(huì)造成肛門(mén)失禁。肛瘺切除術(shù)：適用于低位單純性肛瘺。肛瘺掛線(xiàn)療法success痔（Hemorrhoids）1.內(nèi)痔：肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位。2.外痔：齒狀線(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成。3.混合痔：內(nèi)痔通過(guò)豐富的靜脈從吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合。一、病因1、肛墊下移學(xué)說(shuō)●肛墊：直腸下端的唇狀肉贅，為位于齒狀線(xiàn)至齒狀線(xiàn)上1.5cm左右的環(huán)狀海綿體樣組織帶，亦稱(chēng)為直腸海綿體，屬于正常解剖結(jié)構(gòu)?！窆δ埽浩痖]合肛管，節(jié)制排便作用。排便時(shí)受向下壓力被推向下，排便后借其自我收縮作用，縮回肛管●長(zhǎng)期飲酒、進(jìn)食大量刺激性食物可使局部充血，肛周感染引起靜脈周?chē)资垢貕|肥厚，營(yíng)養(yǎng)不良使局部組織萎縮無(wú)力●彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血，下移形成痔2、靜脈曲張學(xué)說(shuō)●解剖：門(mén)脈系統(tǒng)無(wú)靜脈瓣，壁薄，位置淺末端直腸粘膜下組織松馳●病生改變：長(zhǎng)期站立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大腫瘤，使靜脈血回流阻力增大二、病理

每個(gè)突出曲張的靜脈團(tuán)塊，稱(chēng)痔核。由曲張的靜脈和結(jié)締組織組成，尚可有血栓或炎變，偶有動(dòng)靜脈瘺，故有時(shí)在痔核上可觸及搏動(dòng)。三、分類(lèi)

直腸V叢位置表面形態(tài)內(nèi)痔上叢齒線(xiàn)上粘膜暗紅色，圓形柔軟團(tuán)塊外痔下叢齒線(xiàn)下皮膚較軟圓形團(tuán)塊，并血栓時(shí)呈較硬痛性結(jié)節(jié)混合痔上下叢齒線(xiàn)上下具有內(nèi)外痔共同特點(diǎn)溝通環(huán)狀痔-----痔核環(huán)繞齒線(xiàn)附近一圈，脫出肛外，狀似花環(huán)痔的分類(lèi)四、臨床表現(xiàn)1、內(nèi)痔的共同特點(diǎn)●常見(jiàn)便血：鮮紅、量少；噴射性出血時(shí)量多，不與大便相混，不伴疼痛，便后血止。在便秘，飲酒及食刺激性強(qiáng)食物后誘發(fā)。●痔核脫出后肛周瘙癢不適，異物感，血栓或發(fā)炎后引起疼痛。2、外痔主要表現(xiàn)為肛門(mén)不適，潮濕不潔，有時(shí)搔癢。如發(fā)生血栓形成及皮下血腫，有劇痛，血栓性外痔最常見(jiàn)。3、混合痔內(nèi)痔發(fā)展到Ⅲ度以上時(shí)多形成混合痔，成環(huán)狀脫出肛門(mén)外，形似梅花狀，可能被痙攣的括約肌嵌頓，甚至壞死成為嵌頓性痔或絞窄性痔。五、診斷內(nèi)痔的分度診斷●Ⅰ度：只在排便時(shí)出血，痔塊不脫出肛門(mén)●Ⅱ度：便時(shí)痔塊脫出肛外，便后自行返納●Ⅲ度：痔脫出肛門(mén)外需用手輔助才可返納●Ⅳ度：痔塊長(zhǎng)期在肛門(mén)外，不能返納或返納后又立即脫出六、鑒別診斷◆直腸癌◆直腸息肉◆直腸脫垂七、治療原則●無(wú)癥狀的痔無(wú)須治療●有癥狀的痔重在減輕和消除癥狀，而非根治●以保守治療為主1、一般治療：給纖維性食物、改變大便習(xí)慣、熱水坐浴、通便，血栓性外痔予局部熱敷、外敷消炎止痛藥2、注射療法：適用Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔3、紅外線(xiàn)凝固療法：適用Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔4、膠圈套扎療法：適用Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔5、多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：適用于Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔。采用一種特制帶有多普勒超聲探頭直腸鏡，于齒線(xiàn)上方2～3cm探測(cè)到痔上方的動(dòng)脈直接進(jìn)行結(jié)扎，通過(guò)阻斷痔的血供達(dá)到緩解癥狀的目的。6、手術(shù)療法：●痔單純切除術(shù)：適用Ⅱ-Ⅳ度痔和混合痔●痔上粘膜環(huán)形切除術(shù)（PPH）：適用Ⅲ-Ⅳ度內(nèi)痔、環(huán)形痔和部分Ⅱ度大出血內(nèi)痔，切除齒狀線(xiàn)上2cm以上2-3cm直腸粘膜，使下移肛墊上移固定。●血栓外痔剝離術(shù)：適用血栓性外痔內(nèi)痔注射法內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)內(nèi)痔膠圈套扎術(shù)痔單純切除術(shù)協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科直腸脫垂（rectalprolapse)直腸壁部分或全層向下移位，稱(chēng)為直腸脫垂。①直腸壁部分下移，即直腸粘膜下移，稱(chēng)粘膜脫垂或不完全性脫垂。②直腸壁全層下移，稱(chēng)完全脫垂。③若下移的直腸壁在肛管直腸腔內(nèi)，稱(chēng)內(nèi)脫垂。④直腸壁下移脫出到肛門(mén)外，稱(chēng)外脫垂。（一）病因與病理●解剖因素：幼兒發(fā)育不良（骶骨彎度較?。?、營(yíng)養(yǎng)不良病人、年老衰弱者、易出現(xiàn)盆底組織軟弱無(wú)力。手術(shù)、外傷損傷肛門(mén)直腸周?chē)』蛏窠?jīng)，直腸失去牢固支持?！窀箟涸龈撸簽a、秘、咳、尿、勞、娩。●其它：內(nèi)痔、直腸息肉經(jīng)常脫出，向下?tīng)坷蹦c粘膜

●直腸完全脫垂：滑動(dòng)疝學(xué)說(shuō)腸套疊學(xué)說(shuō)（二）臨床表現(xiàn)●早期----便時(shí)有腫物墜出肛門(mén)，便后自行縮回。●發(fā)展加重----便后下墜和排便不盡感，脫出物大，用手方能復(fù)位。●進(jìn)一步加重----除便時(shí)脫出，在任何突然增高腹內(nèi)壓情況下均可脫出。●脫出粘膜常附有很多白色分泌物，引起肛周皮膚搔癢。粘膜如有損傷和潰瘍，分泌物可呈血性。脫出的直腸如被嵌頓，則呈現(xiàn)水腫，暗紫色，甚至絞窄壞死。直腸完全性脫垂直腸粘膜脫垂直腸完全脫垂直腸完全脫垂體檢取蹲位，作用力排便動(dòng)作，見(jiàn)直腸脫出肛門(mén)。

觸診脫出物粘膜皺紋脫出物與肛門(mén)間部分脫垂壁薄較短輪輻狀有環(huán)狀溝狀間隙完全脫垂壁厚較長(zhǎng)環(huán)狀無(wú)環(huán)狀溝狀間隙（因肛管同時(shí)脫出）三、治療（一）非手術(shù)治療●去除脫垂誘因，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，縮短排便時(shí)間●如有脫出，立即復(fù)位，夾緊臀部，膠布固定，臥床休息，針炙，幼兒多可治愈?！褡⑸渲委煟簝和袄夏耆睡熜Ш?，成年人易復(fù)發(fā)。（二）手術(shù)療法

原則：1.切除脫垂的多余殘段

2.縮小肛門(mén)

3.重建修復(fù)盆底

4.經(jīng)腹對(duì)脫垂腸段懸吊和固定

5.閉合、抬高直腸前壁陷凹

6.修補(bǔ)會(huì)陰滑疝

手術(shù)途徑

經(jīng)腹、經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)腹會(huì)陰和經(jīng)骶部。

前兩種途徑應(yīng)用較多?！窀亻T(mén)環(huán)縮術(shù)：適用小兒與老人，通過(guò)肛門(mén)縮小制止直腸脫垂。效果較差?！裰蹦c懸吊術(shù)：常用于成人嚴(yán)重的直腸脫垂，效果肯定?！衩摯拐衬で谐g(shù)：通過(guò)吻合器行痔上粘膜環(huán)形切除術(shù)（PPH），易復(fù)發(fā)。肛門(mén)環(huán)縮術(shù)學(xué)無(wú)止境結(jié)、直腸息肉與息肉病?

結(jié)、直腸息肉（polypsofcolonandrectum）指結(jié)、直腸粘膜上所有隆起性病變，在未確定病理性質(zhì)之前統(tǒng)稱(chēng)息肉

?結(jié)、直腸息肉?。╬olypsisofcolonandrectum）指結(jié)直腸息肉的數(shù)目>100枚

結(jié)、直腸息肉分類(lèi)表

單發(fā)多發(fā)新生物性管狀腺瘤家族性（或非家族性）結(jié)腸腺瘤病絨毛狀腺瘤Garder綜合征管狀絨毛狀腺瘤Turcot綜合征錯(cuò)構(gòu)瘤性幼年性息肉幼年性息肉病Peutz-Jeghers息肉Peutz-Jeghers綜合征炎癥性炎性息肉假息肉病血吸蟲(chóng)性息肉多發(fā)性血吸蟲(chóng)性息肉良性淋巴樣息肉良性淋巴樣息肉病化生性化生性（增生性息肉）化生性（增生性息肉）其他粘膜肥大性贅生物

（一）結(jié)、直腸息肉1.新生物性息肉?分型：管狀腺瘤：75％-90％絨毛狀腺瘤：7-15％混合型鮮瘤：5-10％?廣基腺瘤癌變較有蒂腺瘤高?腺瘤越大，腺瘤中絨毛成分越多，癌變可能性越大?

屬癌前病變；?摘除腫瘤可減少大腸癌發(fā)生特點(diǎn)?幼年性息肉：常見(jiàn)幼兒，多位于直腸，是錯(cuò)構(gòu)瘤2.非腫瘤性息肉?炎性息肉：見(jiàn)于潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲(chóng)病、Crohn病、腸阿米巴等慢性炎癥刺激所致（二）結(jié)、直腸息肉病特點(diǎn)：常染色體顯性遺傳病，于青春期出現(xiàn)結(jié)直腸息肉，漸增多，甚至滿(mǎn)布大腸，不及時(shí)治療終將癌變1.家族性腺瘤性息肉病

（Familialadenomatouspolyposis）特點(diǎn)：①亦稱(chēng)黑斑息肉病，是一少見(jiàn)顯性遺傳??；②胃腸多發(fā)息肉伴口腔潰瘍、口唇、口周、肛周雙手指掌、足底有色素沉著③以小腸息肉為主，30％有大腸息肉④屬錯(cuò)構(gòu)瘤，一般不癌變2.Peutz-Jeghers綜合征

①通過(guò)家庭隨訪(fǎng)和定期檢查發(fā)現(xiàn)新病人②其余檢查同大腸癌結(jié)、直腸息肉病檢查與診斷根據(jù)結(jié)、直腸息肉大小、多少、有無(wú)并發(fā)癥和病理性質(zhì)決定治療方案治療原則1.小息肉：

腸鏡下電切、送檢2.息肉Φ>2cm：

?非腺瘤性息肉

腸鏡下分塊切除腹膜返折下：經(jīng)肛門(mén)局切腹膜返折上：開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)切除?絨毛狀腺瘤1.未穿透粘膜肌層、未侵犯小血管和淋巴管、分化較好、切緣無(wú)殘留，摘除后不必再手術(shù)但應(yīng)密切觀(guān)察。2.穿透粘膜肌層或浸潤(rùn)粘膜下層者，按結(jié)直腸癌治療原則處理3.腺瘤癌變?盡可能在青春期確診并根治?手術(shù)方法：①結(jié)腸與直腸中上段切除，下段粘膜剝除，經(jīng)直腸肌鞘內(nèi)行回腸肛管吻合②結(jié)腸與直腸全切除，回腸J型貯袋肛管吻合4.家族性腺瘤性息肉病治療

回腸J型貯袋肛管吻合術(shù)?該病系散在多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤，一般不癌變，難以全部切除?無(wú)癥狀：可隨訪(fǎng)觀(guān)察有癥狀：可行息肉切除或腸段切除術(shù)5.黑斑息肉病治療?以治療原發(fā)腸道疾病為主，因炎癥消退，息肉可自行消失5.炎性息肉治療：書(shū)山有路勤為徑學(xué)海無(wú)涯苦作舟結(jié)直腸癌（carcinomaofcolonandrectum)一、流行病學(xué)中國(guó)人結(jié)、直腸癌與西方人比較，有以下特點(diǎn)●直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高，約1.5:1●低位直腸癌所占比例高，約占70%，大多數(shù)直腸癌可在直腸指診時(shí)觸及●青年人（<30歲）直腸癌比例高，約15%根治性切除結(jié)、直腸癌5年生存率?結(jié)腸癌

60-80％?直腸癌

50-70％?

TNMI期

>90%?

TNMIV期

<5%二、病因●慢性炎癥刺激：日本血吸蟲(chóng)病，潰瘍性結(jié)腸炎。●癌前病變：結(jié)直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤，多發(fā)性息肉病。●飲食因素：長(zhǎng)期高脂肪、高蛋白低纖維素飲食----糞中甲基膽蒽物質(zhì)增多，二甲基肼可誘發(fā)大鼠的結(jié)直腸癌●遺傳因素：10%-15%結(jié)直腸癌為遺傳性結(jié)直腸腫瘤，屬于常染色體顯性遺傳，常見(jiàn)家族性腺瘤性息肉病（FAP）及Lynch綜合征（I型及II型，以往稱(chēng)為遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌）●其他病因：①以往患有結(jié)直腸癌的人群，再次患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)高于正常人；②曾患乳腺癌、卵巢癌和宮頸癌的患者發(fā)生結(jié)直腸的風(fēng)險(xiǎn)高于正常人③婦科腫瘤放化療后發(fā)生結(jié)直腸癌的機(jī)會(huì)較正常人高2-3倍。三、病理直腸癌占大腸癌中的60%，其2/3生長(zhǎng)在腹膜返折以下的壺腹部。（一）大體類(lèi)型

形態(tài)分化程度惡性度轉(zhuǎn)移預(yù)后

腫塊型瘤體較大，凸向腸腔（軟癌）質(zhì)脆、易出血、壞死較高較低晚較好感染和穿透腸壁

浸潤(rùn)型瘤體較小，質(zhì)硬，環(huán)（硬癌）繞腸壁浸潤(rùn)，常使腸較低較高較早不佳腔狹窄

潰瘍型邊緣凸起外翻，常出（>50%)血壞死和感染，易穿較低較高較早差透腸壁侵犯鄰近器官膠樣型形成大量粘液，腫瘤剖面呈半透明狀其中潰瘍型根據(jù)外形及生長(zhǎng)情況分兩個(gè)亞型：①局限潰瘍型：潰瘍周?chē)虪蠲黠@隆起于腸粘膜表面；②浸潤(rùn)潰瘍型：潰瘍周?chē)猿市逼聽(tīng)盥∑?/p>

大體分型

隆起型潰瘍型浸潤(rùn)型Dixon術(shù)后標(biāo)本（直腸系膜）遠(yuǎn)切端直腸系膜遠(yuǎn)切端直腸潰瘍型腺癌(二）組織學(xué)分類(lèi)●腺癌：最常見(jiàn)，約占75~85%。●粘液癌：惡性度高，約占10-20%?！裎捶只阂子裳芎土馨娃D(zhuǎn)移，預(yù)后差●腺鱗癌：主要見(jiàn)于直腸下段及肛管，少見(jiàn)。（三）擴(kuò)散途徑1、直接浸潤(rùn)：三個(gè)方向：腸壁深層、環(huán)狀浸潤(rùn)和沿縱軸浸潤(rùn)（結(jié)腸在5-8cm內(nèi)）。直腸癌向遠(yuǎn)側(cè)腸壁浸潤(rùn)＞2cm的在1%-3%。2、淋巴轉(zhuǎn)移：結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：引流結(jié)腸的淋巴結(jié)分四組●結(jié)腸上淋巴結(jié)●結(jié)腸旁淋巴結(jié)●中間淋巴結(jié)●中央淋巴結(jié)通常淋巴轉(zhuǎn)移呈逐級(jí)擴(kuò)散直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移●上段直腸癌（腹膜返折以上）：向上轉(zhuǎn)移?！裣露沃蹦c癌（腹膜返折以下）：向上和側(cè)方轉(zhuǎn)移。●齒狀線(xiàn)周?chē)蹦c癌：可向上、側(cè)方、向下轉(zhuǎn)移●直腸癌下緣以下2cm仍有淋巴結(jié)陽(yáng)性者僅2%3、血行轉(zhuǎn)移：可經(jīng)門(mén)V入肝，是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位。也可經(jīng)髂V轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦等。結(jié)直腸癌手術(shù)時(shí)10%-20%的病例已經(jīng)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。4、種植轉(zhuǎn)移：少見(jiàn)，穿破腸壁可種植在腹膜和附近器官上，有時(shí)可種植在手術(shù)切口附近。種植生長(zhǎng)在卵巢上者，成為Krukenberg瘤。TNM分期

T原發(fā)腫瘤TX原發(fā)腫瘤無(wú)法估計(jì)T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤侵及粘膜下層T2腫瘤侵及固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層而至漿膜下，或侵及無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)腸、直腸周?chē)M織T4腫瘤穿透臟層腹膜或直接侵犯其它臟器或組織N區(qū)域淋巴結(jié)（要求至少檢測(cè)12枚LN）NX區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)法估計(jì)N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N11～3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N24個(gè)或4個(gè)以上的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法估計(jì)M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（四）病理分期TNM分期（NCCN2010）四、臨床表現(xiàn)●右半結(jié)腸癌：腹痛70%-80%，貧血50%-60%，腹部腫塊●左半結(jié)腸癌：腹痛60%，便血70%，腹部腫塊40%結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)●直腸刺激癥狀●腸腔狹窄癥狀●癌腫破潰感染癥狀●晚期：表現(xiàn)膀胱、前列腺、骶骨受侵、肝轉(zhuǎn)移癥狀。直腸癌臨床表現(xiàn)五、診斷最初診斷結(jié)直腸癌各期所占比例I期：15%II期：20-30%III期：30-40%IV期：20-25%檢查應(yīng)遵循由簡(jiǎn)到繁的步驟進(jìn)行1、大便潛血檢查：適用于大規(guī)模普查和高危人群普查2、腫瘤標(biāo)志物（血CEA）：主要適用于術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)3、直腸指診：可發(fā)現(xiàn)70%的直腸癌4、內(nèi)鏡診斷：全結(jié)腸鏡檢查以免遺漏同時(shí)性多原發(fā)癌篩查意義結(jié)直腸癌是一種適合進(jìn)行篩查的惡性腫瘤對(duì)人群進(jìn)行篩查是預(yù)防和早期結(jié)直腸癌的最有效方法篩查方法：大便潛血、纖維結(jié)腸鏡我國(guó)尚無(wú)完善規(guī)范的結(jié)直腸癌篩查方案●診斷進(jìn)展（分期診斷）術(shù)前不能滿(mǎn)足于確定癌腫，必須在術(shù)前正確判斷癌腫局部浸潤(rùn)的深度、直腸系膜是否受侵，區(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)侵犯，及遠(yuǎn)處器官有無(wú)轉(zhuǎn)移四項(xiàng)內(nèi)容。1、直腸腔內(nèi)B超（EUS）：對(duì)浸潤(rùn)深度（T分期）診斷正確率達(dá)95%。對(duì)淋巴結(jié)受侵的診斷正確率為80%。2、MRI：對(duì)腸腔外的軟組織分辯率明顯優(yōu)于CT及EUS，判斷正確率達(dá)88.2%。對(duì)直腸系膜是否受侵尤其重要（環(huán)周切緣的判斷），對(duì)周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的判斷力也明顯優(yōu)于CT和EUS，尤其對(duì)術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)判斷。直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)T3期直腸癌伴周?chē)[大淋巴結(jié)（T2加權(quán)）3、PET-CT檢查（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像－CT）：針對(duì)病程較長(zhǎng)、腫瘤固定的患者，為排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及評(píng)價(jià)手術(shù)價(jià)值，有條件者可進(jìn)行該檢查。4、腫瘤標(biāo)記物：目前公認(rèn)的是癌胚抗原（CEA），作為早期結(jié)直腸癌的診斷尚缺乏價(jià)值。主要用于預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)以手術(shù)為主，放療化療為輔的綜合治療（MDT，多學(xué)科綜合治療）六、外科治療①電切：適用于<5mm粘膜內(nèi)癌②套圈切除：適用于有蒂、亞蒂、無(wú)蒂早期結(jié)直腸癌③粘膜切除：適用于平坦、凹陷型病變；④經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡顯微外科(TEM):適用于距肛門(mén)16cm以?xún)?nèi)的早期直腸癌1、結(jié)直腸癌內(nèi)鏡治療

2、結(jié)腸癌根治性切除的范圍

★距離腫瘤至少10厘米連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除。結(jié)腸癌手術(shù)范圍盲腸癌結(jié)腸肝曲癌橫結(jié)腸癌結(jié)腸脾曲癌乙狀結(jié)腸癌3、直腸癌根治性切除的范圍

★癌腫本身及足夠的兩端腸段。

★周?chē)赡鼙磺址傅能浗M織。

★全直腸系膜及其內(nèi)的淋巴結(jié)。直腸癌TME手術(shù)1982年由BillHeald提出1998年TME成為歐洲臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)2000年確定TME這一名稱(chēng)1.直視下在骶前銳行分離達(dá)盆膈平面。2.保持盆筋膜臟層的完整無(wú)損。3.直腸腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除不少于

5.0cm。

大量臨床研究證實(shí)：

TME能有效降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率術(shù)式的選擇：●據(jù)癌腫部位、大小、活動(dòng)度、細(xì)胞分化和度及術(shù)前排便控制能力綜合判斷●近年臨床病理研究提示：直腸癌向遠(yuǎn)端腸壁浸潤(rùn)范圍較結(jié)腸癌小，只有不到3%的直腸癌向遠(yuǎn)端浸潤(rùn)>2cm，這是術(shù)式選擇重要依據(jù)●手術(shù)原則：采用全直腸系膜切除法主要術(shù)式局部切除術(shù)：完整切除腫瘤及其周?chē)?cm的全層腸壁。它區(qū)別于傳統(tǒng)的直腸癌根治術(shù)，手術(shù)僅切除腫瘤原發(fā)病灶，不行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，多用于早期癌，亦有根治性切除的含義。直腸癌局部切除的適應(yīng)證：①腫瘤位于直腸中下段；②腫瘤直徑在2cm以下，占腸壁周徑應(yīng)＜30%；③大體形態(tài)為隆起型，無(wú)或僅有表淺潰瘍形成；④腫瘤T分期為T(mén)1期，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)；⑤組織學(xué)類(lèi)型為高分化、中分化腺癌者。主要術(shù)式●局部切除術(shù)的手術(shù)入路：

1、經(jīng)肛局部切除術(shù)

2、骶后徑路局部切除：包括經(jīng)骶骨途徑和經(jīng)骶骨旁途徑

3、經(jīng)前路括約肌途徑，經(jīng)陰道后壁切開(kāi)括約肌和肛管、直腸，顯露并切除腫瘤。主要術(shù)式●腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（abdominoperinealresection，APR）即Miles手術(shù)：原則上用于腹膜返折以下直腸癌?！窠?jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon術(shù)）或稱(chēng)低位直腸前切除術(shù)（lowanteriorresection，LAR）、超低位直腸前切除術(shù)（ultra-lowanteriorresection，ULAR）、經(jīng)括約肌間超低位直腸前切除（intersphinctericresection，ISR）：一般要求癌腫距齒狀線(xiàn)5cm以上，遠(yuǎn)端切緣距癌腫下緣2cm以上，以能根治、切除癌腫為原則。●經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann術(shù)）

適用于全身情況差，不能耐受Miles術(shù)或急性腸梗阻不宜行Dixon術(shù)●后盆腔清掃術(shù)●全盆腔清掃術(shù)●腹腔鏡手術(shù)（可用于所有類(lèi)型的早中期直腸癌）：腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的有點(diǎn)；但對(duì)淋巴結(jié)清掃、周?chē)磺址概K器的處理尚有爭(zhēng)議。隨著經(jīng)驗(yàn)不斷積累和大樣本隨機(jī)前瞻性研究的陸續(xù)報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)必然會(huì)成為結(jié)直腸外科的主要術(shù)式。Miles術(shù)Dixon術(shù)Hartmann手術(shù)用吻合器在最低位關(guān)閉直腸腔切斷直腸CEEA吻合器的置入法吻合器裝置完畢吻合完畢APR手術(shù)的缺點(diǎn)研究表明采用TME指導(dǎo)下的APR的腫瘤學(xué)效果明顯差于LAR和ULAR；APR術(shù)后標(biāo)本的腸管穿孔率、CRM陽(yáng)性率、腫瘤局部復(fù)發(fā)率高于LAR/ULAR，5年生存率低于LAR/ULAR。1.BrownG,Dani