聽(tīng)力檢查法臨床操作技術(shù)規(guī)范2020版

聽(tīng)力檢查法臨床操作技術(shù)規(guī)范

簡(jiǎn)介聽(tīng)力檢查法是可檢行法中重要的檢查方法之-。聽(tīng)力檢查的目的是測(cè)定受試者聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的功能是否正常，聽(tīng)力障礙程度，耳聾的類(lèi)型以及病變的位置等。聽(tīng)力檢查方法很多，可分為主觀測(cè)聽(tīng)法和客觀測(cè)聽(tīng)法兩大類(lèi)。主觀測(cè)聽(tīng)法又稱(chēng)行為測(cè)聽(tīng)，它要依靠受試者對(duì)刺激聲信號(hào)進(jìn)行主觀判斷，并作出行為反應(yīng)，因此可受到受試者主觀意識(shí)及行為配合的影響，故在某些情況下（如弱智、嬰幼兒，精神障礙者.偽聾等），其結(jié)果可能不完全反映受試者的實(shí)際聽(tīng)功能水平。主觀測(cè)聽(tīng)法包括語(yǔ)音檢查法、純音聽(tīng)閾檢查法、言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)等?？陀^測(cè)聽(tīng)法無(wú)需受試者的行為配合，不受其主觀識(shí)的影響，故結(jié)果客觀、可靠，但也可受到測(cè)試方法及技術(shù)條件的影響。臨床上常用的客觀測(cè)聽(tīng)法有聲導(dǎo)抗測(cè)量法，聽(tīng)腦干反應(yīng)測(cè)試，耳聲發(fā)射測(cè)試以及多頻穩(wěn)態(tài)測(cè)聽(tīng)等，必要時(shí)尚可作負(fù)慢反應(yīng)及頻率跟隨反應(yīng)，中潛伏期反應(yīng)及40Hz聽(tīng)相關(guān)電位等測(cè)試。第一節(jié)純音聽(tīng)閾檢查法聽(tīng)力檢査，即聽(tīng)功能檢查，其目的有三：一是確定有無(wú)聽(tīng)力障礙，二是確定聽(tīng)力損失的程度，三是確定聽(tīng)力障礙的性質(zhì)或部位，為治療及康復(fù)提供依據(jù)。純音聽(tīng)閾測(cè)定是目前惟一能準(zhǔn)確反映聽(tīng)敏度（聽(tīng)力損失程度）的行為測(cè)聽(tīng)法，它是目前評(píng)價(jià)聽(tīng)功能最基本、最重要的方法。純音是指一種僅具有單一頻率成分的聲音。應(yīng)用于純音聽(tīng)力測(cè)試的純音信號(hào)，其升、降時(shí)間為15~25毫秒，全時(shí)程為1~2秒。純音聽(tīng)閾測(cè)試是主觀測(cè)聽(tīng)法之一。聽(tīng)閾是指在規(guī)定條件下，給予特定的聲信號(hào)，在測(cè)試中能察覺(jué)一半以上次數(shù)聲音的最小聲壓級(jí)或振動(dòng)力級(jí)。其意義是：①測(cè)定聽(tīng)力損失的類(lèi)型（傳導(dǎo)性，感音神經(jīng)性或混合性）；②確定聽(tīng)閾提高的程度；③觀察治療效果及病程中的聽(tīng)閾變化。從而作為疾病診斷、勞動(dòng)鑒定法的鑒定的依據(jù)。一、純音聽(tīng)閾測(cè)定法【純音聽(tīng)力計(jì)的種類(lèi)及基本結(jié)構(gòu)】純音聽(tīng)力計(jì)應(yīng)符合CB7342-87規(guī)定的要求。根據(jù)操作方法可分為:手控聽(tīng)力計(jì)、自動(dòng)描記聽(tīng)力計(jì)、計(jì)算機(jī)控制聽(tīng)力計(jì)三類(lèi)。手控聽(tīng)力計(jì)是由測(cè)試人員手控信號(hào)，選擇頻率和聽(tīng)級(jí)的聽(tīng)力計(jì)。根據(jù)臨床及科研工作的需要分為:①篩選型聽(tīng)力計(jì)，其純音頻率為0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz,最大輸出為70dBHL,也可達(dá)90dBHL,無(wú)骨導(dǎo)測(cè)試功能;②診斷聽(tīng)力計(jì)，有單通道及雙通道兩種，氣導(dǎo)頻率范圍為125Hz~8kHz的倍頻及半倍頻頻率。根據(jù)不同頻率，最大輸出強(qiáng)度為90~HOdBHL,骨導(dǎo)頻率僅至4kHz,最大輸出為50~60dB。配有氣、骨導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)試及言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)系統(tǒng)同時(shí)可作ABLB、SISI等閾上功能檢査；3臨床科研用聽(tīng)力計(jì)，除有臨床聽(tīng)力計(jì)的性能外，有互相獨(dú)立的雙通道線(xiàn)路，頻率可達(dá)10kHz,氣導(dǎo)最大輸出可達(dá)125dBHL,骨導(dǎo)達(dá)70dBo閾上功能測(cè)試除SISI.ABLB及TDT外，尚包括音強(qiáng)辨差閾測(cè)試,Stenger試驗(yàn)等。強(qiáng)度分檔可達(dá)1~5dB一檔，頻率分檔達(dá)50Hz-檔，從而為心理聲學(xué)的調(diào)諧曲線(xiàn)測(cè)試提供了條件。而且可有刺激聲相位轉(zhuǎn)換裝置,可作掩蔽側(cè)差試驗(yàn)。上述聽(tīng)力計(jì)皆由幾種主要部件構(gòu)成：耳上型或耳周型氣導(dǎo)耳機(jī)，耳塞型耳機(jī)，揚(yáng)聲器，骨導(dǎo)耳機(jī)，純音發(fā)生器，噪聲發(fā)生器，功率放大器，衰減器，阻斷器，閾上功能及特殊功能控制系統(tǒng)、打印及顯示系統(tǒng)?！韭?tīng)力計(jì)的校準(zhǔn)】純音聽(tīng)力計(jì)為國(guó)家強(qiáng)制檢定的計(jì)量?jī)x器，檢測(cè)人員必須受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，掌握相關(guān)理論，有一定操作經(jīng)驗(yàn)的積累，儀器應(yīng)按GB7342-87規(guī)定進(jìn)行校準(zhǔn)，校準(zhǔn)的項(xiàng)目是：1.耳聽(tīng)檢驗(yàn)每天開(kāi)始測(cè)試前進(jìn)行。在日常操作位置，由聽(tīng)力正常的固定測(cè)試者在低聽(tīng)級(jí)(10?15dBHL)及高聽(tīng)級(jí)(氣導(dǎo)60dBHL,骨導(dǎo)40dBHL)處仔細(xì)辨別兩個(gè)耳機(jī)在各測(cè)試頻率是否正常。2.主觀校準(zhǔn)檢驗(yàn)每周至少一次。即對(duì)-名聽(tīng)力正常的受試者測(cè)一基準(zhǔn)聽(tīng)力圖，將結(jié)果與基準(zhǔn)聽(tīng)力圖對(duì)比。如任一頻率的聽(tīng)級(jí)相差超過(guò)10dB,即進(jìn)行客觀校準(zhǔn)或基礎(chǔ)校準(zhǔn)。3.客觀校準(zhǔn)檢驗(yàn)至少每3個(gè)月一次。將聽(tīng)力計(jì)的衰減器調(diào)至70dBHL處，測(cè)量所有頻率是否都在規(guī)定范圍內(nèi)。如符合要求，則在70dBHL處再分別測(cè)量?jī)蓚€(gè)耳機(jī)中所有頻率測(cè)試音的聲壓級(jí)，并與GB4854-84中所規(guī)定數(shù)值進(jìn)行比較。校準(zhǔn)純音骨導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)零級(jí)按GB11669-89的數(shù)值進(jìn)行比較。并應(yīng)校準(zhǔn)掩蔽噪聲級(jí)等。4.聲音失真的檢查及衰減器和聲開(kāi)關(guān)的瞬態(tài)聲檢査將聽(tīng)力計(jì)的各個(gè)衰減器調(diào)到最小值，在所有的測(cè)試頻率上傾聽(tīng)有無(wú)來(lái)自聽(tīng)力計(jì)的任何不應(yīng)有的聲音。5.基礎(chǔ)校準(zhǔn)每?jī)赡赀M(jìn)行一次，校準(zhǔn)程序按GB4854-84及IEC645要求進(jìn)行?！緶y(cè)試環(huán)境】測(cè)聽(tīng)室的環(huán)境噪聲可使測(cè)試的純音受到掩蔽，而致聽(tīng)閾提髙。故測(cè)聽(tīng)室的室內(nèi)環(huán)境噪聲應(yīng)按GB7583-87要求。測(cè)試過(guò)程中，測(cè)聽(tīng)室內(nèi)不應(yīng)出現(xiàn)無(wú)關(guān)的事件或他人干擾。室內(nèi)溫度盡可能在18?35無(wú)范圍內(nèi)，相對(duì)濕度應(yīng)在40%-60%之間，且應(yīng)定時(shí)換氣。測(cè)試者應(yīng)能清楚地看到被測(cè)試者的行為，而被測(cè)試者不應(yīng)看到測(cè)試者的動(dòng)作、測(cè)試結(jié)果及儀器顯示部分。但是由于各種原因測(cè)試有時(shí)不可能在測(cè)聽(tīng)室內(nèi)進(jìn)行，其環(huán)境噪聲不能達(dá)到應(yīng)有的標(biāo)準(zhǔn)，代替的辦法是釆用耳周型耳機(jī)或插入式耳機(jī)，以衰減環(huán)境噪聲，但其測(cè)試結(jié)果的dB值使用標(biāo)準(zhǔn)耳機(jī)時(shí)不同。加之測(cè)試骨導(dǎo)時(shí)，環(huán)境噪聲的影響可致骨導(dǎo)閾提高。所以，解釋測(cè)試結(jié)果時(shí)，應(yīng)加注意?！緶y(cè)試步驟】手控純音聽(tīng)力計(jì)的測(cè)試步驟如下：1.測(cè)試前的準(zhǔn)備首先將儀器電源接通，預(yù)熱10分鐘。測(cè)試前應(yīng)對(duì)受試者作耳鏡檢查，清除耳道內(nèi)耵聹或其他堵塞物，使耳道保持通暢。并登記姓名、性別、年齡、測(cè)試時(shí)間等一般項(xiàng)目。去除受試者的眼鏡、頭飾、耳環(huán)、助聽(tīng)器。然后向受試者說(shuō)明試驗(yàn)?zāi)康募芭浜蠙z査的方法，受試者通常以舉手或按壓電鈕表示聽(tīng)到極其輕微的檢査音，然后給受試者戴好耳機(jī)，紅色者戴于右耳，藍(lán)色在左耳，耳機(jī)的中央部分要對(duì)準(zhǔn)外耳道。2.熟悉試驗(yàn)以1kHz40dBHL強(qiáng)度的測(cè)試音給被試耳，如能聽(tīng)到則20dB一檔降低強(qiáng)度，如聽(tīng)不到則以10dB一檔的強(qiáng)度増加，直到被試者聽(tīng)到聲音。然后將測(cè)試音降至最低，再漸増加聲強(qiáng)，直至被試者作出反應(yīng)，間斷I~2秒，再給1~2秒聲音，如反應(yīng)一致，則可進(jìn)行正式測(cè)試，否則，重新給予指導(dǎo)。3.氣導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)定氣導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)定涉及整個(gè)聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)，是聽(tīng)力學(xué)評(píng)定的最基本部分。(1)測(cè)試頻率的順序是：1kHz、2kHz、3kHz,4kHz、6k(8k)Hz、125Hz、250Hz、500Hz、1kHz,一般先測(cè)較佳耳或健耳。兩次1kHz閾值差別大于10dB,則應(yīng)重新測(cè)試。如兩個(gè)倍頻頻率的閾值相差＞20dB,則應(yīng)作半倍頻頻率閾值測(cè)定，實(shí)際工作中皆應(yīng)測(cè)3kHz及6kHz。給聲時(shí)間持續(xù)1~2秒，間隔時(shí)間不得短于給聲時(shí)間，此乃因適應(yīng)后完全恢復(fù)時(shí)間通常為1~2秒之故。且給聲時(shí)間及間隔時(shí)間應(yīng)不規(guī)則。應(yīng)給予連續(xù)純音測(cè)試，如給脈沖聲應(yīng)加說(shuō)明，因目前此種聲音尚無(wú)適當(dāng)?shù)恼?guó)值參考數(shù)據(jù)。(2)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)：GB7583-87規(guī)定測(cè)試方法為上升法及升降法兩種，由于升降法測(cè)試時(shí)間較長(zhǎng)，且方法較復(fù)雜,而測(cè)試結(jié)果與上升法無(wú)差異，故臨床上以上升法為宜。(3)步驟：第一步：熟悉后，以低于熟悉過(guò)程中反應(yīng)的聽(tīng)級(jí)下10dB開(kāi)始給聲，如無(wú)反應(yīng)，則以5dB—檔增加點(diǎn)強(qiáng)，直至出現(xiàn)反應(yīng)。第二歩：上升法，受試者反應(yīng)后，降低聲強(qiáng)10dB一檔，至不再作出反應(yīng)為止，然后再以5dB一檔加強(qiáng)度，至作出反應(yīng)，以此法反復(fù)給聲5次，如3次反應(yīng)出現(xiàn)在同一聽(tīng)級(jí)，即為聽(tīng)閾。實(shí)際工作中，可3次給聲，至同一聽(tīng)級(jí)出現(xiàn)2次相同之值，則為該頻率聽(tīng)閾，繼之以同法測(cè)完該耳應(yīng)測(cè)試的所有頻率。升降法：受試者在熟悉過(guò)程中作出反應(yīng)后，増加5dB聲強(qiáng)，然后以5dB一檔降低聲強(qiáng)，每次觀察有無(wú)反應(yīng)，至無(wú)反應(yīng)時(shí)，再降低5dB聲強(qiáng)，然后又以5dB檔遞增，如此反復(fù)上升及下降各3次，可簡(jiǎn)化為聽(tīng)不到聲音時(shí)，不再降5dB?；蚩蓛H升、降2次。4次最小的反應(yīng)聲強(qiáng)相差不大于5dB。將上升2次及下降2次的最小聲級(jí)分別平均，再計(jì)算此兩平均數(shù)之平均值，平均值修改為整分貝數(shù)，即為聽(tīng)閾。如受試者聽(tīng)力極差，應(yīng)測(cè)試至聽(tīng)力計(jì)最大輸出強(qiáng)度處。整個(gè)測(cè)試時(shí)間不得超過(guò)20分鐘，否則可使受試者疲勞而難以獲得可靠之結(jié)果。如復(fù)査的1kHz結(jié)果與開(kāi)始測(cè)得之結(jié)果相差＜5dB,則可進(jìn)行第三步，否則重測(cè)。第三步：同法測(cè)另一耳。(4)骨導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)定骨導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)試之目的，在于企圖直接了解耳蝸的聽(tīng)敏度，使刺激聲繞外耳及中耳直接作用于耳蝸，從而與氣導(dǎo)閾值比較，通定聽(tīng)力損失之類(lèi)型。但實(shí)際上,骨導(dǎo)是種極為復(fù)雜的聽(tīng)覺(jué)現(xiàn)象，骨導(dǎo)耳機(jī)放于顱骨上時(shí),引起顱骨振動(dòng)，使耳蝸感知了信號(hào)。骨導(dǎo)發(fā)生至少有下列三種機(jī)制互相作用：①變形性骨導(dǎo)(distortionalboneconduction)；②慣性骨導(dǎo)(inertialboneconduction)；③骨鼓骨導(dǎo)(osseotympanicboneconduction)0這三種機(jī)制互相作用之結(jié)果，使外耳、中耳及內(nèi)耳互相結(jié)合形成了一個(gè)單獨(dú)的系統(tǒng)。因此，骨導(dǎo)測(cè)試是純音聽(tīng)閾測(cè)試的一個(gè)重要部分，通過(guò)與氣導(dǎo)聽(tīng)閾比較，了解氣導(dǎo)骨導(dǎo)差值來(lái)了解耳聾的性質(zhì)。骨導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)試的步驟：通常僅作250~4kHz倍頻，因骨導(dǎo)耳機(jī)諧波失真較大之故，測(cè)試時(shí)先作氣導(dǎo)閾較佳耳。第一步：骨導(dǎo)耳機(jī)置于乳突上部相當(dāng)于鼓竇區(qū)處，耳機(jī)下不應(yīng)有頭發(fā)，且應(yīng)盡量接近耳廓而不應(yīng)接觸耳廓，以免使耳廓振動(dòng)而將聲音傳至外耳道。非測(cè)試耳戴氣導(dǎo)耳機(jī)，被試耳側(cè)之氣導(dǎo)耳機(jī)放于額顳部，以免產(chǎn)生堵耳效應(yīng)(occlusioneffect)。堵耳效應(yīng)是指耳廓被遮蓋或外耳道被堵塞時(shí)，正常耳或感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失耳的低頻骨導(dǎo)聽(tīng)閾將得到改善，是為堵耳效應(yīng)。此乃因正常情況下當(dāng)骨導(dǎo)耳機(jī)振動(dòng)時(shí)，通過(guò)骨鼓式骨導(dǎo)，外耳道的活動(dòng)如同一種高通濾波器，部分聲能從耳道口逸出；外耳道堵塞時(shí)，聲能不能逸出，高通濾波器效應(yīng)減小，鼓膜接受的聲壓加大，到達(dá)耳蝸的聲能增加之故，而非耳蝸的聽(tīng)敏度改善。堵耳效應(yīng)之值，各頻率的結(jié)果不盡相同。第二步：與氣導(dǎo)閾值相同之測(cè)試手法及步驟，不加掩蔽噪聲測(cè)出各頻率之骨導(dǎo)聽(tīng)閾。第三步：根據(jù)掩蔽法加掩蔽噪聲測(cè)試骨導(dǎo)閾值。應(yīng)注意掩蔽噪聲可產(chǎn)生過(guò)度掩蔽，影響測(cè)試耳，而在中度聽(tīng)力損失時(shí)，則不能達(dá)到掩蔽，出現(xiàn)掩蔽不足。第四步：測(cè)試另一耳。骨導(dǎo)耳機(jī)最好放于前額正中，其優(yōu)點(diǎn)是重復(fù)性較好，個(gè)體間差異小，可減少中耳因素及慣性骨導(dǎo)的影響。但測(cè)出的閾值高于乳突處測(cè)試之閾值，骨導(dǎo)測(cè)試的方法雖不復(fù)雜，但并非所有測(cè)試皆能得到準(zhǔn)確的結(jié)果，甚至得不到結(jié)果。應(yīng)注意：①振動(dòng)觸覺(jué)及聲放射的出現(xiàn)；②由于兩種耳機(jī)的誤差，故氣導(dǎo)閾≤15dBHL時(shí)，不需作骨導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)試；③骨導(dǎo)信號(hào)不能完全繞過(guò)外耳及中耳而直接刺激耳蝸，故外耳及中耳的病變可影響骨導(dǎo)聽(tīng)閾，尤其是在高頻刺激聲時(shí)，由于骨鼓及慣性成分的影響，而使骨導(dǎo)聽(tīng)閾也反映了部分傳導(dǎo)功能狀態(tài)，從而使骨導(dǎo)聽(tīng)閾受到影響；④如氣導(dǎo)閾在2kHz附近出現(xiàn)切跡，此乃慣性骨導(dǎo)的影響，如其他頻率的聽(tīng)閾曲線(xiàn)正常，可不需作骨導(dǎo)聽(tīng)國(guó)。如聽(tīng)骨鏈中斷，由于骨鼓骨導(dǎo)及慣性骨導(dǎo)受到影響，也可在2kHz附近處岀現(xiàn)切跡；⑤不管骨導(dǎo)耳機(jī)放于何處，骨導(dǎo)信號(hào)均同時(shí)刺激雙側(cè)耳蝸，骨導(dǎo)國(guó)值在無(wú)掩蔽下是雙耳累積效應(yīng)，或?yàn)檩^好耳的反應(yīng)。影響骨導(dǎo)聽(tīng)閾的傳導(dǎo)性病變，可為外耳道病變，鼓室負(fù)載増加，壓力的變化及聽(tīng)骨鏈活動(dòng)的變化等因此，當(dāng)雙耳皆為感音性聽(tīng)力損失，耳間氣導(dǎo)差大于40dB時(shí)，差耳骨導(dǎo)無(wú)法測(cè)試。在中度聾時(shí)，常常岀現(xiàn)常常出現(xiàn)掩蔽不足及過(guò)度掩蔽，致骨導(dǎo)聽(tīng)閾無(wú)法測(cè)試。此外，中樞掩蔽的存在，也常常使骨導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)試結(jié)果不準(zhǔn)確。因此，骨導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)試應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行，如不能得到正確結(jié)果，則不得勉強(qiáng)進(jìn)行。二、幾種其他的純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)試法【自動(dòng)描記聽(tīng)力計(jì)測(cè)試法】有掃頻及固頻兩種，可用脈沖音或連續(xù)音測(cè)試，但多用脈沖音，開(kāi)始測(cè)試前啟動(dòng)衰減系統(tǒng)，暫不開(kāi)動(dòng)記錄裝置，讓被試者熟悉聲音及按鈕操作方法，觀察20-30s,如能正確配合，開(kāi)始正式測(cè)聽(tīng)。開(kāi)動(dòng)記錄裝置.順序測(cè)試各頻率，直到兩耳測(cè)試完畢，不移動(dòng)耳機(jī),休息1分鐘后，再重復(fù)測(cè)試1耳的前兩個(gè)頻率.如與前次測(cè)試結(jié)果相同，測(cè)試結(jié)束.如大于5dB變化，則全部復(fù)測(cè)，復(fù)測(cè)時(shí)，以復(fù)測(cè)結(jié)果計(jì)算，將每個(gè)頻率的三個(gè)峰及三個(gè)谷分別平均，然后將兩個(gè)平均值再平均，得岀之值修正為整數(shù)dB值，即為該頻率聽(tīng)閾級(jí)一有下列任一情況時(shí)應(yīng)復(fù)測(cè)：①除去該頻率的第一個(gè)峰谷及任何W3dB的峰谷后，如該頻率少于6個(gè)峰谷者；②峰值間及谷值間相差10dB者。本測(cè)試法與手控聽(tīng)力計(jì)測(cè)試之聽(tīng)國(guó)應(yīng)加3dB后再比較。本法確定聽(tīng)閾較為煩瑣，臨床較少用口且同樣可出現(xiàn)交叉聽(tīng)力現(xiàn)象。【聲場(chǎng)純音測(cè)試法】聲場(chǎng)測(cè)試是指在聽(tīng)力測(cè)試室，應(yīng)用揚(yáng)聲器代替耳機(jī)作為傳音器以測(cè)試氣導(dǎo)聽(tīng)閾；當(dāng)測(cè)聽(tīng)場(chǎng)所的四壁.房頂、地面對(duì)聲波所起作用可忽略不計(jì)時(shí)，稱(chēng)自由上場(chǎng)聲級(jí)分布均勻稱(chēng)擴(kuò)散聲場(chǎng)：主要用于測(cè)試兒童及智力障礙的不合作被試者-聲場(chǎng)測(cè)聽(tīng)常用純音、調(diào)頻音或窄帶噪聲作為測(cè)試聲，一般以調(diào)頻音（囀音）最好。但純音聽(tīng)閾測(cè)試有一些局限性：①測(cè)試的隔音室不宜太小，且隔聲室的環(huán)境噪聲需更低.同時(shí)室內(nèi)不宜出現(xiàn)混響；②測(cè)試聲不宜采用純音，因純音可因來(lái)自揚(yáng)聲器的入射波與來(lái)自隔聲室墻壁的反射波作用而產(chǎn)生駐波，使被試者頭部周?chē)穆曇魪?qiáng)度岀現(xiàn)變化。但調(diào)頻聲或窄帶噪聲則無(wú)此影響；③囀音之調(diào)制率及頻率偏差，以及窄帶噪聲的頻譜構(gòu)成，揚(yáng)聲器的方位等皆可影響測(cè)試結(jié)果.致使不同部門(mén)的測(cè)試結(jié)果的參考等效閾聲壓級(jí)不同；④為使純音閾值與噌音閾值無(wú)明顯差異，故要求囀音的頻率偏差不能大于10%,調(diào)制率不能超過(guò)32HZ。另外，窄帶噪聲的帶寬較眥音為寬，故所測(cè)試的閾值是帶寬內(nèi)頻率的閾值，而非中心頻率的閾值；⑤聲場(chǎng)純音聽(tīng)閾測(cè)試結(jié)果為聽(tīng)力較好耳的聽(tīng)敏度，故如測(cè)試單側(cè)耳，另一耳應(yīng)加掩蔽噪聲，或用耳塞堵耳。在聲場(chǎng)測(cè)得的18-50歲的正常人的閾聲壓級(jí)平均值為基準(zhǔn)聽(tīng)閾?！孤晥?chǎng)測(cè)試時(shí)，應(yīng)先定一參考點(diǎn)，此參考點(diǎn)相當(dāng)于測(cè)試耳外耳道口聯(lián)線(xiàn)中點(diǎn)，在擴(kuò)散聲場(chǎng)中，揚(yáng)聲器距受試者至少I(mǎi)m,參考點(diǎn)周?chē)?5cm內(nèi)，信號(hào)的聲壓級(jí)相差應(yīng)<±2.5dB?！径投鷻C(jī)測(cè)試法】當(dāng)傳統(tǒng)的純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)試出現(xiàn)掩蔽窘境，外耳道塌陷或在噪聲環(huán)境中測(cè)試時(shí)，可采用耳塞型耳機(jī)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的氣導(dǎo)耳機(jī)，由于耳塞型耳機(jī)的耳間衰減值比普通耳機(jī)的衰減值大，故訶部分解決掩蔽困難，即減少超掩蔽情況的出現(xiàn)。常用的耳塞型耳機(jī)為ER-3A型.聽(tīng)力等級(jí)與TDA39或TDA49耳機(jī)相比，差別較大?！緮U(kuò)展高頻純音聽(tīng)閾測(cè)試法】一般純音聽(tīng)力計(jì)的氣導(dǎo)測(cè)試頻率在高頻區(qū)僅達(dá)8kHz或10kHz,聽(tīng)力計(jì)的測(cè)試頻率如為8k~16kHz則為擴(kuò)展髙頻純音聽(tīng)力計(jì)。由于一般普通純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾測(cè)試時(shí)，4kHz以上稱(chēng)為高頻頻率，故本測(cè)試法應(yīng)稱(chēng)為擴(kuò)展高頻純音聽(tīng)閾測(cè)試法。臨床上，擴(kuò)展高頻純音聽(tīng)閾測(cè)試可作為早期發(fā)現(xiàn)噪聲性聽(tīng)力損失、老年性聽(tīng)力損失、耳毒性藥物性聽(tīng)力損失及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)之手段，尤其是對(duì)一些突發(fā)性耳聾患者可早期發(fā)現(xiàn)。但是擴(kuò)展高頻純音聽(tīng)力計(jì)的校準(zhǔn)存在著一定的困難，當(dāng)入射波的1/4波長(zhǎng)接近于外耳道的長(zhǎng)度時(shí).在鼓膜處發(fā)生了共振及抗共振現(xiàn)象，從而使此處的聲壓級(jí)出現(xiàn)較大的個(gè)體間差異。此情況可用探頭使傳聲器放于接近鼓膜處來(lái)解決，但仍不能解決高于15kHz的橫向波及半波的共鳴，因此校準(zhǔn)問(wèn)題正在進(jìn)一步探索中。第二節(jié)言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)法言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)法（speechaudiometry）是指應(yīng)用言語(yǔ)作為測(cè)聽(tīng)的信號(hào)、通過(guò)言語(yǔ)聽(tīng)力計(jì)測(cè)定言語(yǔ)聽(tīng)閾及其他聽(tīng)功能的測(cè)聽(tīng)法。言語(yǔ)與語(yǔ)言不同，言語(yǔ)（speech）是指語(yǔ)言的發(fā)聲形式，而語(yǔ)言（language）是指溝通信息用的符號(hào)系統(tǒng)，除言語(yǔ)外，還有如有聲文字詞匯、聾人手語(yǔ)等，不一定是以言語(yǔ)表達(dá)的。言語(yǔ)是一種非常有意義的信號(hào)，在人類(lèi)的日常生活、工作及生存活動(dòng)中，言語(yǔ)是重要的工具，人耳的主要功能在于聽(tīng)懂言語(yǔ)，從而交流信息，故具有正常的聽(tīng)敏度之外，更重要的是言語(yǔ)的識(shí)別能力，此種能力的檢查，更符合人類(lèi)活動(dòng)的實(shí)際情況，也是對(duì)人類(lèi)聽(tīng)功能評(píng)價(jià)的最重要的檢查內(nèi)容?！狙哉Z(yǔ)測(cè)聽(tīng)的設(shè)備】 1.應(yīng)具備的條件： （1）聽(tīng)力計(jì)：一臺(tái)可用作言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)的聽(tīng)力計(jì)，目前5大部分純音聽(tīng)力計(jì)具有接受來(lái)自錄音機(jī)或其他言語(yǔ)發(fā)生裝置的言語(yǔ)信號(hào)輸入線(xiàn)路，以及信號(hào)電平指示器，以監(jiān)測(cè)、調(diào)節(jié)、校準(zhǔn)輸入信號(hào)的強(qiáng)弱。且已有計(jì)算機(jī)程序的以言語(yǔ)聽(tīng)力測(cè)試儀器，不需言語(yǔ)發(fā)生裝性等設(shè)備,其強(qiáng)度也已自動(dòng)校準(zhǔn)。（2）言語(yǔ)材料：根據(jù)測(cè)試目的不同，應(yīng)用不同的言語(yǔ)材料，如連續(xù)言語(yǔ)、揚(yáng)揚(yáng)格詞表、單音節(jié)詞、無(wú)語(yǔ)及語(yǔ)聲、音素平衡字表等。目前國(guó)內(nèi)漢語(yǔ)測(cè)聽(tīng)言語(yǔ)材料詞表有雙字詞表、單字詞表、自然句表、合成句表、短文言語(yǔ)材料、交錯(cuò)雙字詞表、交錯(cuò)數(shù)字詞表等漢語(yǔ)揚(yáng)揚(yáng)格詞是指具有強(qiáng)度及作用相等的兩個(gè)單字所組成的詞語(yǔ)。言語(yǔ)材料大部分為普通話(huà)，也有上海話(huà)、廣州話(huà)等方言。(3)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的隔音室。(4)錄制測(cè)聽(tīng)檢査材料的設(shè)備：包括校準(zhǔn)聽(tīng)力計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)信號(hào)、檢査及錄放設(shè)備的信號(hào)、競(jìng)爭(zhēng)聲校準(zhǔn)信號(hào)、頻響信號(hào)、檢査諧波失真的信號(hào)等。2.聲級(jí)的設(shè)定包括言語(yǔ)檢査材料的聲級(jí)、校準(zhǔn)信號(hào)及檢査信號(hào)的聲級(jí)等。【言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)前的準(zhǔn)備】在言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)前，應(yīng)校準(zhǔn)言語(yǔ)信號(hào)輸岀強(qiáng)度，向被試者說(shuō)明測(cè)試目的及如何配合與反應(yīng)。其他的準(zhǔn)備工作同純音測(cè)聽(tīng)?！狙哉Z(yǔ)聽(tīng)閾的測(cè)試】1.言語(yǔ)聽(tīng)閾測(cè)試包括言語(yǔ)察覺(jué)閾（speechdetec-tionthreshold）及言語(yǔ)識(shí)別閾（speechrecognitionthresh-old)⑴言語(yǔ)察覺(jué)閾(speechdetectionthreshold,SDT；曾用speechawarenessthreshold,SAT)為能所見(jiàn)50%言語(yǔ)信號(hào)所需的最低的言語(yǔ)檢査材料的言語(yǔ)級(jí)，以dBHL或dBSPL表示。多用于對(duì)兒童的測(cè)試。其值與250~4kHz之間的最好頻率的純音聽(tīng)閾相一致。測(cè)試法：首先讓被試者了解測(cè)試內(nèi)容及方法，聽(tīng)見(jiàn)后立即舉手或按壓指示鍵，先測(cè)試聽(tīng)力較好耳,用連續(xù)言語(yǔ)做檢查材料，開(kāi)始時(shí)用較高強(qiáng)度，在被檢者500、1000、2000Hz的平均聽(tīng)閾上30dB,使被試者能清也聽(tīng)到，然后以20dB一檔降低強(qiáng)度，至無(wú)反應(yīng)，然后5dB一檔強(qiáng)度增加，至出現(xiàn)反應(yīng)，有反應(yīng)后降低10dB，無(wú)反應(yīng)上升5dB。于某一聽(tīng)級(jí)，對(duì)發(fā)放的5節(jié)言語(yǔ)材料，能聽(tīng)到3節(jié)者則為閾值。(2言語(yǔ)識(shí)別閾(speechrecognitiontlnvsholcl.SRT)；曾稱(chēng)為言語(yǔ)接受閾(speechreceptionthreshold,SRT)通常采用揚(yáng)揚(yáng)格詞作為檢査材料.能聽(tīng)懂并復(fù)誦50%的言語(yǔ)材料的聽(tīng)級(jí)強(qiáng)度，通常髙于SDT8~9dB。測(cè)試法：先讓被試者熟悉被測(cè)試的詞表，告知被試者于任何一耳聽(tīng)見(jiàn)詞句時(shí)即進(jìn)行復(fù)誦,給予詞句的聲強(qiáng)逐漸降低至極微弱，只要聽(tīng)見(jiàn)了就應(yīng)復(fù)誦，復(fù)誦應(yīng)通過(guò)對(duì)講機(jī)進(jìn)行。測(cè)試法如下；1）于語(yǔ)言頻段純音聽(tīng)閾上20~25dB強(qiáng)度處給1個(gè)揚(yáng)揚(yáng)格詞。2）5dB一檔，降低強(qiáng)度，每級(jí)至少一個(gè)檢査項(xiàng)，無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)不正確，增加聲強(qiáng)20dB至反應(yīng)正確，3）復(fù)誦正確，衰減10dB,給予另一項(xiàng)，至不能正確復(fù)誦時(shí)。4）在此強(qiáng)度給予另1個(gè)揚(yáng)揚(yáng)格詞，繼續(xù)10dB-檔降低強(qiáng)度，至給予2個(gè)揚(yáng)揚(yáng)格詞復(fù)誦不正確時(shí)為止。5）在此強(qiáng)度級(jí)處，聲強(qiáng)增加10dB作正式閾值測(cè)定，此即為開(kāi)始級(jí)，給予2個(gè)相繼的揚(yáng)揚(yáng)格詞。6）每次復(fù)誦正確，減少2dB（或5dB）強(qiáng)度，直至最后6個(gè)詞語(yǔ)中，能有5個(gè)復(fù)誦正確。7）閾值計(jì)算：SRT=開(kāi)始級(jí)-正確反應(yīng)（復(fù)誦）數(shù)+修正值（修正值通常為IdB,如將2dB—檔改為5dB一檔則修正值應(yīng)為2.5dB）。反應(yīng)的方式，除復(fù)誦外，還可采取書(shū)寫(xiě)詞語(yǔ)，指出代表訶語(yǔ)之圖畫(huà)、顯示器的畫(huà)面及玩具等，但測(cè)試結(jié)束的計(jì)分以復(fù)誦為標(biāo)準(zhǔn)。（3）純音聽(tīng)閾與SRT的關(guān)系：純音聽(tīng)閥平均指500Hz.1kHz.2kHz純音閾值的平均(puretoneaverage,PTA)0目前認(rèn)為除了高頻陡降聽(tīng)力圖外，PTA是推算SRT的最佳方法。Fletcher(1950)提出，如為頻陡降聽(tīng)力圖者，在3個(gè)頻率中，選出閾值較好的2個(gè)頻率進(jìn)行平均，其值與SRT值最為接近。如PTA3個(gè)頻率之間，閾值差不大于5dB,則SRT與％可作比較，但如其中2個(gè)頻率閾差≥10dB,則應(yīng)與兩個(gè)較佳閾值之頻率平均值比較，如PTA與SRT之差＜12dB,則可認(rèn)為兩閾值是一致的。如為陡峭的描頻聽(tīng)力損失，則兩者差應(yīng)＞25dB。SRT與PTA不一致的原因可有：假性聽(tīng)力減退，聽(tīng)力儀器未經(jīng)校準(zhǔn)，患者反應(yīng)不準(zhǔn)確，中樞性聽(tīng)覺(jué)病變，各頻率的閾聽(tīng)敏度變化極不規(guī)則等。2.掩蔽原則上與純音聽(tīng)閾測(cè)試相同。由于言語(yǔ)是一種寬譜信號(hào)，言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)掩蔽的噪聲也必須采用寬頻帶噪聲。言語(yǔ)噪聲(speechnoise)為當(dāng)前言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)之首選掩蔽噪聲。3.最舒適響度級(jí)(mostcomfortableloudnesslevel,MCL)聽(tīng)力正常者為閾上4O~55dB,測(cè)試時(shí)最好用連續(xù)出現(xiàn)的言語(yǔ)信號(hào)，強(qiáng)度稍高于SRT開(kāi)始，至患者感到聲音最舒適悅耳時(shí)即為MCL。可用于助聽(tīng)器選配4.不舒適響度級(jí)(uncomfortableloudnesslevel，UCL)人對(duì)該強(qiáng)度的言語(yǔ)信號(hào)感到不適，用于助聽(tīng)器選配。舒適響度范圍(rangeofcomfortableloudness,RCL)為SRT與UCL之間的動(dòng)態(tài)范圍，正常者為l00dB左右，為選配助聽(tīng)器之參考。5.言語(yǔ)識(shí)別試驗(yàn)(speechrrcogiiitiontest)言語(yǔ)識(shí)別試驗(yàn)是言語(yǔ)能力的最重要的聽(tīng)力測(cè)試項(xiàng)目，但關(guān)于言語(yǔ)別試驗(yàn)與純音聽(tīng)閾的關(guān)系了解不多。英語(yǔ)也稱(chēng)言語(yǔ)辨別試驗(yàn)(speechdiscriminationtest)c測(cè)試結(jié)果為言語(yǔ)識(shí)別率(speechrecogintionscore)。(1)測(cè)試材料有多種1)語(yǔ)言平衡詞表：為50個(gè)語(yǔ)音平衡的單詞，計(jì)算識(shí)別正確的詞數(shù)，每詞2分，再乘以2%,即為言語(yǔ)識(shí)別率。2)輔音-元音-輔音詞表：為50個(gè)詞之音素平衡表，每一個(gè)單音詞由一個(gè)輔音，一元音(或復(fù)合輔音-輔音)構(gòu)成。3)加強(qiáng)高頻表：用于測(cè)試高頻損失耳。其他尚有韻語(yǔ)、句子等言語(yǔ)材料。(2)測(cè)試法：先讓患者熟悉測(cè)試的過(guò)程，然后①給聲強(qiáng)高于SRT30dB發(fā)送音素平衡詞表；②以5dB一檔增加強(qiáng)度，至得到最大識(shí)別率，記錄不同強(qiáng)度的識(shí)別率(得分值)；③掩蔽與SRT相同。(3)測(cè)試結(jié)果：除記錄言語(yǔ)識(shí)別率外，尚可畫(huà)出語(yǔ)言平衡詞成績(jī)-強(qiáng)度曲線(xiàn)(performanceintensitycurveforPBwordsPI-PB),PI-PB為不同感覺(jué)級(jí)上的最大PB得分(100%),正常耳為SRT閾上40~50dB處，而感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失耳則必須增加強(qiáng)度，其最大PB得分低于100%，如為更高的聽(tīng)中樞損害則更低。(4)臨床應(yīng)用1） 確定病變部位有一定的局限性，受聽(tīng)力損失程度，聽(tīng)力圖形，被試者的言語(yǔ)識(shí)別能力等的影響。傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失的言語(yǔ)識(shí)別率高于感音性聽(tīng)力損失者，然而其識(shí)別率范圍互相覆蓋，故診斷價(jià)值不高。而對(duì)區(qū)別蝸內(nèi)及蝸后病變有一定價(jià)值，＞30%可能為蝸后病變之征象，Silman及Silverman（1991）提出PTA＜30dBHL,言語(yǔ)識(shí)別率＜80%要警惕蝸后病變之可能。PI-PB函數(shù)曲線(xiàn)更有助于區(qū)別診斷。得分比（最大得分值-最小得分值/最大得分值），如得分比為0.45或更大，則為蝸后病變之指征。2）言語(yǔ)溝通能力的評(píng)估：可作為聽(tīng)力殘疾分級(jí)的參考及助聽(tīng)器選配效果的依據(jù)。理想的助聽(tīng)效果是戴助聽(tīng)器后言語(yǔ)識(shí)別率=無(wú)助聽(tīng)言語(yǔ)識(shí)別率∕2+50。言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)法尚有很多，如競(jìng)爭(zhēng)噪聲言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)及其他一些診斷中樞性聽(tīng)覺(jué)損害的特殊言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)法。由于聲導(dǎo)抗測(cè)試及聽(tīng)誘發(fā)電位測(cè)試的廣泛開(kāi)展，且因言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)存在著言語(yǔ)測(cè)試材料的統(tǒng)一，方言的影響，測(cè)試方法較繁瑣等，目前臨床尚有待進(jìn)一步完善。第三節(jié)聲導(dǎo)抗測(cè)量法聲導(dǎo)抗測(cè)試是一種評(píng)估中耳功能及第VD、'皿對(duì)腦神經(jīng)功能狀態(tài)的測(cè)試法。除能測(cè)量聲能在中耳的傳遞狀態(tài)，從而判斷中耳病變之外，還可通過(guò)聲反射測(cè)試對(duì)聽(tīng)功能疾患做出定性、定位診斷。【基本概念】1.聲導(dǎo)抗（acousticimmittance）是聲阻抗（acous-ticimpedance）及聲導(dǎo)納（acousticadmittance）結(jié)合于—起之名稱(chēng)。2.聲阻抗聲能在一個(gè)系統(tǒng)的傳遞過(guò)程中，作用于一個(gè)平面上的平均有效聲壓與通過(guò)此平面的有效容積速度之復(fù)合比。單位為聲歐姆（ohms）。聲阻抗分為聲阻（實(shí)成分）及聲抗（虛成分）。聲抗為順抗或稱(chēng)勁抗及質(zhì)抗之代數(shù)和。3.聲導(dǎo)納為通過(guò)一個(gè)平面的有效容積速度與平均作用于此平面的有效聲壓之復(fù)合比，為聲阻抗之倒數(shù)。單位為聲毫歐姆（mmhos）。聲導(dǎo)納分為聲導(dǎo)（實(shí)成分）及聲納（虛成分）。聲納為順納及質(zhì)納之代數(shù)和。中耳的聲阻抗，是把聲阻抗這一概念與探測(cè)音產(chǎn)生的正弦力及被其驅(qū)動(dòng)而發(fā)生的中耳機(jī)械結(jié)構(gòu)的運(yùn)動(dòng)聯(lián)系起來(lái)，當(dāng)中耳結(jié)構(gòu)運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生的能流變化。阻抗受三種因素的影響：質(zhì)量、勁度（彈性）及摩擦力。1.質(zhì)量質(zhì)抗隨頻率的變化而變化，高頻聲時(shí)，質(zhì)量對(duì)聲音傳遞的影響最大。質(zhì)量增加，聲能傳遞減小。機(jī)械成分為聽(tīng)骨、鼓膜、外淋巴液的重量，聲學(xué)成分為乳突氣房及鼓竇處的空氣量。2.勁度順抗的變化與頻率成反比，低頻聲時(shí)，勁度對(duì)聲音傳遞的影響作用最大。即是頻率越高，順抗越小。故在研究中耳勁度特征時(shí)，以采用226Hz探測(cè)音為宜。鼓膜、聽(tīng)骨連接的運(yùn)動(dòng)及淋巴液的阻力產(chǎn)生了機(jī)械勁度，外耳道及中耳的空氣產(chǎn)生聲學(xué)勁度。3．摩擦力摩擦力與聲阻及聲導(dǎo)有關(guān)，與頻率變化無(wú)關(guān)，機(jī)械摩擦力為韌帶、肌腱所產(chǎn)生，聲學(xué)成分為軟組織的黏滯性。聲順：?jiǎn)我坏皖l探測(cè)音時(shí)，質(zhì)量因素極小，正常中耳系統(tǒng)為勁度控制，聲導(dǎo)納值相當(dāng)于聲納值，即為聲順?？捎寐暤刃莘e表示。即是以封閉的硬壁腔中空氣的聲順值來(lái)表示中耳的聲導(dǎo)納測(cè)試結(jié)果，單位為ml?！緶y(cè)試儀器及測(cè)試前的準(zhǔn)備】1.測(cè)試儀器聲導(dǎo)抗儀的種類(lèi)很多，可有手控、自動(dòng)及篩選三大類(lèi)。測(cè)試內(nèi)容從單一低頻探測(cè)音到多頻率探測(cè)音及掃頻探測(cè)音的鼓室導(dǎo)抗測(cè)試。聲反射測(cè)量，其刺激聲可有不同頻率純音及寬帶、低通、高通噪聲及短聲：既可確定閾值，也可了解是否出現(xiàn)聲反射衰減，以及潛伏期情況等。測(cè)試結(jié)果一般可通過(guò)打印機(jī)打印。2.測(cè)試前的準(zhǔn)備(1)儀器接通電源后，應(yīng)了解液晶屏幕上是否顯示操作說(shuō)明書(shū)規(guī)定的文字或圖形，以及預(yù)定的參數(shù)氣泵是否處于零位等。(2)被試者的準(zhǔn)備：去除頭飾及耳環(huán)、眼鏡等，除去耵聹，告知被檢者在測(cè)試過(guò)程中避免說(shuō)話(huà)、吞咽及擤鼻等動(dòng)作，保持安靜。將耳塞連接于探頭系統(tǒng)上?！竟氖覍?dǎo)納測(cè)量法】測(cè)試方法：測(cè)試時(shí)，根據(jù)外耳道大小及形狀，選擇適當(dāng)大小的耳塞，放入外耳道內(nèi)并肯定處于密閉狀態(tài)，按壓測(cè)試鍵鈕，測(cè)試開(kāi)始。不同的儀器，其具體操作方法不同，應(yīng)嚴(yán)格按照操作說(shuō)明書(shū)的步驟進(jìn)行。【聲反射】聲導(dǎo)抗測(cè)試的另一項(xiàng)重要內(nèi)容，為聲反射測(cè)試，當(dāng)前已成為診斷聽(tīng)力學(xué)的一項(xiàng)必不可少的常規(guī)檢查法：當(dāng)中耳受到足夠強(qiáng)度及足夠刺激時(shí)間的聲音時(shí)，即可引起鐙骨肌收縮，稱(chēng)之為聲反射。鐙骨肌收縮可改變中耳的聲導(dǎo)抗值。聲反射的測(cè)試方法：在隔聲室內(nèi)將儀器的探頭密封于外耳道內(nèi)，作鼓室導(dǎo)抗圖，于峰壓點(diǎn)處給予不同的刺散聲，應(yīng)用上升法或下降法確定其閾值。刺激聲純音為5dB一檔，寬帶噪聲為l~2dB一檔，刺激聲時(shí)程1~2秒。鐙骨肌反射閾值：正常耳的聲強(qiáng)為70~100dBHL,其平均值純音為85dBHL,寬帶噪聲為65dBHL。不同頻率的刺激聲的反射閾有所不同，一般可有12~20dB的差別。故每個(gè)檢査室應(yīng)有自己的正常值。通常測(cè)試500Hz、1kHz、2kHz、寬帶噪聲的聲反射閾。4kHz刺激聲不采用，因該頻率的正常反射閾可以提高而不準(zhǔn)確。第四節(jié)聽(tīng)誘發(fā)電位一、聽(tīng)誘發(fā)電位檢査法概述聽(tīng)誘發(fā)電位(auditoryevokedpotential,AEP)是聲刺激后從耳蝸至聽(tīng)皮層的聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)中的不同平面所誘發(fā)的一系列電活動(dòng)。采用測(cè)試系統(tǒng)，通過(guò)電極記錄，從而了解聽(tīng)功能狀態(tài)及其病變的技術(shù)，稱(chēng)為電反應(yīng)測(cè)聽(tīng)(electricresponseaudiometry,ERA)o由于技術(shù)的發(fā)展、研究的深入，以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，AEP測(cè)試已越來(lái)越顯得重要。AEP的臨床應(yīng)用價(jià)值有三方面：①作為聽(tīng)力篩選法之一，并可對(duì)難于測(cè)試的對(duì)象進(jìn)行聽(tīng)閾評(píng)估;②對(duì)損害部位(耳聾性質(zhì))的判斷；③術(shù)中監(jiān)測(cè)。未來(lái)，尚有可能診斷聽(tīng)信息處理的疾患及認(rèn)知疾患中樞神經(jīng)系存在著自發(fā)的、無(wú)規(guī)律的生物電活動(dòng)，用頭皮電極記錄這些電活動(dòng)稱(chēng)為腦電圖，而用一些列激引岀的與刺激有關(guān)的生物電活動(dòng).則稱(chēng)為誘發(fā)電位聽(tīng)誘發(fā)電位種類(lèi)較多,有各種分類(lèi)方法?！韭?tīng)誘發(fā)電位的分類(lèi)】目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的分類(lèi)法，根據(jù)不同要求.有以下幾種分類(lèi)方法：生理來(lái)源：來(lái)自耳蝸毛細(xì)胞感受器者，稱(chēng)感受器電位。來(lái)自各級(jí)神經(jīng)元突觸內(nèi)化學(xué)遞質(zhì)釋放而興奮并產(chǎn)生的電位，為突觸后電位及動(dòng)作電位，突觸后電位即發(fā)生器電位。在體表記錄的誘發(fā)電位，主要為各級(jí)神經(jīng)元的突觸后電位。解剖部位：通常電位發(fā)生的解剖部位，有著較明確的依據(jù)，但實(shí)際上聽(tīng)覺(jué)徑路的復(fù)雜性使某一AEP有多處解剖學(xué)上的發(fā)生器部位。與刺激的關(guān)系：外源性：與刺激的物理屬性（如強(qiáng)度與頻率）有關(guān)，所有用于聽(tīng)力學(xué)的誘發(fā)位皆屬于此范疇，內(nèi)源性：與心理活動(dòng)（如刺激的意義及注意力集中與否)有關(guān)，如感知認(rèn)識(shí)電位，P300，識(shí)別負(fù)變異(CNV)等。反應(yīng)的性質(zhì)：分為持續(xù)及瞬態(tài)兩種。持續(xù)的AEP,持續(xù)出現(xiàn)于刺激聲存在時(shí)；瞬態(tài)AEP則出現(xiàn)于刺激聲的起始(onset)和終末(offset)時(shí)，而以起始反應(yīng)最為常見(jiàn)，給聲時(shí)間越短，神經(jīng)同步興奮性越大。瞬態(tài)的剌激聲呈現(xiàn)為分離的系列，間隔時(shí)間長(zhǎng)，能使AEP波形完整出現(xiàn)。而當(dāng)刺激率過(guò)高，刺激聲迅速出現(xiàn)，間隔時(shí)間短于AEP時(shí)程，第一個(gè)誘發(fā)的反應(yīng)與第二個(gè)反應(yīng)互相覆蓋，峰與谷的波形成分為節(jié)律性正弦波所取代,則形成一種擬連續(xù)聲反應(yīng)，稱(chēng)為穩(wěn)態(tài)AEP。記錄電極部位：根據(jù)記錄電極離發(fā)生器的遠(yuǎn)近，分為近場(chǎng)及遠(yuǎn)場(chǎng)電位，如鼓岬電極記錄的耳蝸電圖(ECochG)為近場(chǎng)電位，其他的AEP皆為遠(yuǎn)場(chǎng)電位。反應(yīng)潛伏期：為刺激開(kāi)始時(shí)間與岀現(xiàn)電位的峰或谷間的時(shí)間間隔?？煞譃槌?first)0~2ms；快(fast)2~10或沖(middle)10~50ms；慢(slow)50~300ms；晚late)300m$以上五種。二、聽(tīng)性腦干反應(yīng)聽(tīng)腦干反應(yīng)(auditorybrainstemresponse,ARR),屬于AEP快反應(yīng)的范疇，是記錄聲刺激后潛伏期在10ms之內(nèi)的一系列神經(jīng)源性電活動(dòng)。在臨床聽(tīng)力學(xué)中,沒(méi)有任何其他的測(cè)試方法如ABR一樣受到廣泛的臨床應(yīng)用。它的名稱(chēng)甚多，目前，耳科稱(chēng)之為ABR；而神經(jīng)內(nèi)科則多稱(chēng)為腦干聽(tīng)誘發(fā)電位(brainstemauditoryevokedpotential,BAEP)o由于ABR測(cè)試時(shí)，其記錄電極位于神經(jīng)發(fā)生源的遠(yuǎn)處，故稱(chēng)為遠(yuǎn)場(chǎng)電位。關(guān)于ABR的神經(jīng)發(fā)生部位，過(guò)去認(rèn)為：波I來(lái)自聽(tīng)神經(jīng)，波II源自蝸核,波m源自上橄欖復(fù)合體，波IV源自外側(cè)丘系，波V源自下丘。此種看法主要根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果。實(shí)際上，人的ABR各波起源與動(dòng)物不同，根據(jù)直接記錄的結(jié)果，波I及波II皆發(fā)生于聽(tīng)神經(jīng)，波1源自聽(tīng)神經(jīng)近末梢處，波口源自聽(tīng)神經(jīng)的近中樞處，波IH主要來(lái)自同側(cè)蝸核，并有小部分第V0I對(duì)腦神經(jīng)纖維參加，波IV源自上橄欖復(fù)合體，且有蝸核及外側(cè)丘系核參加作用，波V的正成分源自外側(cè)丘系；其負(fù)成分則源自下丘。波VI及波Ⅶ源自下丘。由于波皿、JV、V的發(fā)生器有大小兩有大小兩種，故這些波的潛伏期及振幅如有明顯變化，則有可能為大的發(fā)生器病變，如潛伏期及振幅變化較輕，則很難定位?！続BR測(cè)試的方法】1.測(cè)試前的準(zhǔn)備先應(yīng)了解患者的一般資料、病史，尤其是神經(jīng)系病史及藥物史。并應(yīng)先作純音聽(tīng)閾測(cè)試，然后以酒精作皮膚脫脂，測(cè)量電極阻抗。2.測(cè)試參數(shù)的選擇測(cè)試方法與其他的AEP相同，但測(cè)試參數(shù)的選擇極為重要。 （1）濾波調(diào)節(jié)：濾波的作用是為了減少噪聲，提高信噪比，故濾波范圍的選擇取決于引出的ABR的頻譜成分，而頻譜成分與刺激聲強(qiáng)度及頻率有關(guān)，故濾波范圍的選擇是重要的，放大器高頻截止頻率如從300Hz增加至3kHz，可致波潛伏期縮短，并改善波JV與波V的識(shí)別。但如超過(guò)3kHz,則波形可出現(xiàn)噪聲干擾。如低于1.5kHz,波形形態(tài)即被破壞。低頻截止頻率一般不能少于30Hz,因腦電多＜30Hz.故＞30Hz可減少腦電之干擾。但低頻截止頻率如從100Hz增加至300Hz,各波潛伏期縮短，波V振幅小于波IV。故ABR測(cè)試時(shí)，如做耳神經(jīng)學(xué)診斷.通常采用100?3kHz,也可采用150~2kHz。閾值確定則采用30~3kHz。(2)疊加平均次數(shù)：為了最大程度的改善信噪比,一般疊加平均1000次即可，必要時(shí)可達(dá)2000次對(duì)于兒童閾值的引出，掃描次數(shù)需達(dá)到4000~6000次。(3)分析時(shí)間：或稱(chēng)掃描時(shí)間，短聲剌激成人為10ms,新生兒為15~20ms。短純音刺激成人為15~20ms,嬰兒為20~25ms。(4)電極部位：不同的電極部位可影響波形形態(tài)。通常，同相電極放于顱頂正中(CZ)處，但離距此部位任何方向的6~10cm處，皆不影響電位的記錄和波潛伏期，故目前多放于前額發(fā)際，以減少安放電極于cz處的麻煩、被試者的不適及接觸不良等缺點(diǎn)。但是，前額發(fā)際電極記錄的波V振幅平均值，小于CZ的平均值1.42?v(Beattie等1986)。故測(cè)試時(shí)，如被試者因病變之關(guān)系致波V電位振幅過(guò)小，則可致波V不能出現(xiàn)或重復(fù)性不良。同電極可放于耳垂內(nèi)側(cè)面或乳突，或放于第7頸椎棘突上。前額發(fā)際及第7頸椎棘突的導(dǎo)聯(lián)可使反應(yīng)閾值靈敏度提高。為了使波I能夠更清楚的顯示，可將同相電極放于對(duì)側(cè)耳垂，反相電極放于同側(cè)耳垂，則波I振幅可加大。公共電極的部位，可放于鼻根，或?qū)?cè)耳垂及乳突。目前臨床上，建議使用前額發(fā)際與耳垂的電極配對(duì)，鼻根接地。(5)記錄：習(xí)慣上僅作同側(cè)單側(cè)二次記錄。其他尚有：1）雙通道同時(shí)記錄：前額發(fā)際作為同相電極部位，同側(cè)及對(duì)側(cè)耳垂為反相電極部位。鼻根接地。對(duì)側(cè)記錄的結(jié)果示：波I、波=3\*ROMANIII振幅降低，=2\*ROMANII~=3\*ROMANIII波間期縮短；=1\*ROMANI~V間期、=4\*ROMANIV~V間期及波V潛伏期延長(zhǎng)(Stockard等1983),IV-V波間期的延長(zhǎng)，有助于對(duì)波V的識(shí)別。同時(shí)，由于波I、波=3\*ROMANIII振幅降低，有助于對(duì)同側(cè)記錄的波I、波=2\*ROMANII、波=3\*ROMANIII的識(shí)別。2）多通道同時(shí)記錄：同時(shí)記錄顱頂~同側(cè)耳垂,顱頂~對(duì)側(cè)耳垂，顱頂~鎖骨，對(duì)側(cè)耳垂~同側(cè)耳垂的ABR,有助于對(duì)波IV、波V的識(shí)別，而易于判斷功能障礙屬于周?chē)赃€是中樞性，但不同的電極配對(duì)的記錄曲線(xiàn)，波形及波V振幅有所不同（Hall等，1984）。3）單通道合并記錄：采用單通道合并記錄，可有ECochG及ABR的合并記滎；ABR與聽(tīng)性中潛伏期的合并記錄,也可為ECochG、ABR及聽(tīng)性中潛伏期反應(yīng)合并記錄。鐘乃川等（1992）對(duì)后兩者的測(cè)試釆用短聲110dBpeSPL聲強(qiáng)刺激，濾波帶通30~1.5kHz,掃描時(shí)間60ms,記錄后作分段線(xiàn)性時(shí)間展開(kāi)，再于9.36ms處，將曲線(xiàn)分為兩部分，分別作不同帶通的零相位數(shù)字濾波，濾波帶通前部分為100~1.5kHz；后部分為30~100Hz,所得圖形。與單獨(dú)記錄測(cè)試結(jié)果比較，單獨(dú)記錄與合并記錄之波潛伏期無(wú)差異，可作為測(cè)試方法之一。且有助于清楚顯示波I。（6）電極阻抗：極間阻抗最好＜30000,電極皮膚電阻最好＜1000Ω。（7）繪圖：習(xí)慣上，同相電極（前額發(fā)際）是正輸入；反相電極（耳垂）是負(fù)輸入，由于到達(dá)信號(hào)平均的正輸入的振幅比負(fù)輸入大，則曲線(xiàn)向上，顱頂電位為正性。如果輸入調(diào)換，則曲線(xiàn)向下為正性。（8）刺激聲：通常釆用短聲作為刺激聲，也可應(yīng)用短音及短純音作為刺激聲。（9）刺激率：也稱(chēng)重復(fù)率。根據(jù)測(cè)試目的不同，選用刺激率也不同，一般為10或20次∕s，當(dāng)根據(jù)波v潛伏期來(lái)確定病變部位時(shí)，應(yīng)選擇20次∕s之剌激率；如為確定閾值，則可采用30~50次/s之剌激率.由于高刺激率，對(duì)突觸效能的反應(yīng)更為敏感，故可用來(lái)診斷腦缺血（鐘乃川等,1991、1994）和聽(tīng)神經(jīng)瘤等疾患，應(yīng)作為常規(guī)測(cè)試方法之一。（10）刺激聲強(qiáng)度：目前，刺激聲強(qiáng)度—般采用110dBpeSPL為宜，強(qiáng)度過(guò)大，肌電增加，腦電活躍,波形受到干擾、、為確定病變部位，而被試者為正常聽(tīng)力,刺激聲強(qiáng)度可用90dBpeSPL.但如被試者聽(tīng)閾損失嚴(yán)重，可適當(dāng)增加剌激聲強(qiáng)度。另外，如雙耳聽(tīng)閾相并過(guò)大，可在測(cè)試雙耳同等的刺激點(diǎn)強(qiáng)度之后，再用雙耳相等之感覺(jué)級(jí)進(jìn)行測(cè)試，將兩次結(jié)果進(jìn)行綜合分析判斷、如一耳存在著響度重振，相同的感覺(jué)級(jí)在雙耳響度感不一定相同，以致對(duì)雙耳潛伏期的比較可出現(xiàn)判斷錯(cuò)誤。(11) 刺激聲相位：目前在臨床測(cè)試中，短聲刺激以釆用疏波極性為佳，也可采用密波，但最好不用極性交替的短聲。(12) 刺激聲特征：具有高頻聲能及短的上升時(shí)間的刺激聲，可記錄到振幅最大及清晰的波形，低于1kHz的刺激聲，耳蝸?lái)敾氐幕啄ぢ菪髋d奮范圍較寬；同步反應(yīng)差，致測(cè)試結(jié)果不可靠，故不宜用低頻刺激聲作閾值測(cè)試。(13) 掩蔽問(wèn)題：為減少或避免因刺激聲越邊至非測(cè)試耳而引出ABR,應(yīng)進(jìn)行掩蔽。短聲刺激時(shí)用寬帶噪聲掩蔽，短音、短純音刺激則用窄帶噪聲掩蔽。在短聲強(qiáng)度為20~60dBnHL時(shí)，高于20dB有效掩蔽級(jí)的寬帶噪聲，可致波V潛伏期延長(zhǎng)、振幅降低，故需注意檢查室的環(huán)境噪聲及非測(cè)試耳所加噪聲的經(jīng)顱傳遞問(wèn)題。如刺激率增加，則同側(cè)掩蔽所致的波V潛伏期延長(zhǎng)不明顯至于對(duì)側(cè)掩蔽問(wèn)題，目前尚無(wú)一致的認(rèn)識(shí)。一般如雙耳短聲行為閾差值大于耳間衰減值50dB時(shí)，可考慮進(jìn)行掩蔽，但應(yīng)注意過(guò)度掩蔽現(xiàn)象的發(fā)生。3.受試者的變量(1)性別：成年男性的波間潛伏期大于女性，可能與頭顱大小，外耳道長(zhǎng)度及聽(tīng)神經(jīng)直徑有關(guān)。女性的波潛伏期比男性約短0.15-0.2ms(鐘乃川等，1988),女性的振幅則比男性大25%左右，但也有認(rèn)為波I、波=3\*ROMANIII振幅性別間無(wú)差異。(2)年齡：ABR的波潛伏期在新生兒比較長(zhǎng)，12個(gè)月后成人相等嬰兒的振幅較大，成人年齢對(duì)波潛伏期及振幅有無(wú)影響，看法不盡一，一般認(rèn)為年齡超過(guò)50歲者.其波潛伏期延長(zhǎng)0.1~0.2ms.振幅減少0.05μV。（3）藥物：鎮(zhèn)靜藥，抗驚厥藥，麻醉藥等對(duì)ABR皆無(wú)影響：（4）患者安靜狀態(tài)：一般不需鎮(zhèn)靜劑，如不安靜.自動(dòng)排斥記數(shù)超過(guò)10%則應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑重新進(jìn)行測(cè)試?！痉磻?yīng)波形的辨認(rèn)與解釋】對(duì)于ABR的測(cè)試結(jié)果，目前仍處在對(duì)時(shí)域的認(rèn)識(shí)上，對(duì)頻域雖作了一些研究，但尚未得到廣泛的認(rèn)可與應(yīng)用由于測(cè)試儀器、環(huán)境、正常被試對(duì)象的選擇等不盡相同,時(shí)域的正常值也有差異，故各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有自己的正常值。1.基本波形的認(rèn)識(shí)典型ABR的波形共有7個(gè)波在聽(tīng)閾測(cè)定時(shí)，波V的識(shí)別極為車(chē)要，但在病變的定位診斷上，波I、波皿、波V的辨認(rèn)也很重要：正常耳各波之間，時(shí)間間隔約為1ms左右。波形中，以波V為最穩(wěn)定，且振幅最高，即使在低至5~10dBSL時(shí).正常人也可岀現(xiàn)波V。波IV、波V之波形正常的變異可有8種圖形；①波IV及波V完全融合成一單峰，稱(chēng)為IV-V復(fù)合波；②波IV、波V分開(kāi)；波IV峰與波V振幅相等，波IV、波V分開(kāi)之距離可不相同；③波IV、波V分開(kāi)，波IV振幅低于波V；④波IV、波V分開(kāi)，波IV振幅高于波V；⑤波IV與波V疊，波V在波IV下降段上呈現(xiàn)一小峰；⑥波IV與波V重疊，波IV在波V上升段上呈一小峰；⑦波IV、波V呈現(xiàn)三峰形；⑧波V與波IV分開(kāi)，但振幅極低。有時(shí)，波1、波皿可分叉成戲峰，或波1、波II振,明顯大于波IV、波V者。某些圖形的變異，可能與刺激聲極性有關(guān).亦可能與噪聲干擾有關(guān)。為辨認(rèn)波I，可通過(guò)前額發(fā)際.鼓膜電極配對(duì)記記錄法，使波1振幅加大而識(shí)別。2.波出現(xiàn)率與強(qiáng)度之關(guān)系當(dāng)刺激率次≦30次/s、110dBHpeSPL刺激強(qiáng)度時(shí)，波1、波=3\*ROMANIII、波V的檢出率超過(guò)90%，隨著刺激強(qiáng)度降低，波I、波=3\*ROMANIII的出現(xiàn)率也減少。3.波潛伏期及波間期刺激聲開(kāi)始至波出現(xiàn)時(shí)間稱(chēng)為波潛伏期，各波之間之時(shí)間間隔為波間期當(dāng)剌激聲強(qiáng)度降低時(shí)，波潛伏期延長(zhǎng)，但早期電位受刺激聲強(qiáng)度的影響比晚期電位為明顯。波V潛伏期-強(qiáng)度函數(shù)的斜率在30~60pLs/dB為正常，但由于斜率為非線(xiàn)性，故不能作為鑒別診斷之依據(jù)。判斷波V潛伏期延長(zhǎng)的標(biāo)準(zhǔn)，爭(zhēng)論較大。波V潛伏期的耳間差比較，如耳間差〉0.2ms,可作為聽(tīng)神經(jīng)腫瘤〉1.0cm的有效診斷法，但波潛伏期測(cè)量對(duì)小腫瘤的發(fā)現(xiàn)沒(méi)有價(jià)值。波I~v間期亦稱(chēng)腦干傳導(dǎo)時(shí)間或中樞傳遞時(shí)間。由于刺激聲強(qiáng)度降低時(shí)波I潛伏期延長(zhǎng)明顯，故波I~=3\*ROMANIII間期及波I~v間期縮短，而波in~v間期雖有縮短，但不甚明顯。此種變化，亦是非線(xiàn)性的。另外，低頻刺激聲引出的波間期比高頻刺激聲者短。波潛伏期及波間期，尤其是波間期是目前判斷ABR正常與否之重要參數(shù)。波I~V延長(zhǎng)，目前以≥4.0ms作為標(biāo)準(zhǔn)。上述現(xiàn)象說(shuō)明了必需建立不同刺激強(qiáng)度的正常值，才能得出更為準(zhǔn)確的判斷。4．振幅波I振幅在較高聲強(qiáng)時(shí)迅速增加，而波V振幅隨刺激聲強(qiáng)的增加呈線(xiàn)性增長(zhǎng)。振幅個(gè)體間變異較大，故絕對(duì)振幅不能作為診斷之依據(jù)，可采用波IV-V：波I之振幅比，當(dāng)刺激聲強(qiáng)度WllOdBpeSPL時(shí)，其振幅比如＜0.5則為異常。另外，如波DI為波I振幅之1/2,波V為波I、波DI之1/2時(shí)也為異常，振幅受到刺激聲強(qiáng)度、聽(tīng)閾損失程度及病變的影響。5.耳間差雙耳波潛伏期、波間期、振幅之比較，是判別正常與否的另項(xiàng)要參數(shù)。波潛伏期、波間期的耳間差如超過(guò)0.4ms則為異常。［測(cè)試結(jié)果不良之原因】1.電極電阻過(guò)大電極皮膚電阻或極間電阻太高,可致波形形態(tài)不良電極皮膚電阻如高于5000Ω，應(yīng)新新準(zhǔn)備皮膚。另一可能的原因?yàn)殡姌O連接不良或出現(xiàn)去極化，應(yīng)更換電極。2.大的非鎖時(shí)噪聲可能為儀器接地不良,或地線(xiàn)出現(xiàn)故障也可能為鄰近其他儀器的電源流通，可關(guān)閉其他儀器電源及改善接地。3.刺激聲強(qiáng)度不夠未能引起足夠的神經(jīng)元同步興奮。4.存在病變聽(tīng)系統(tǒng)神經(jīng)通路存在病變。通常ABR記錄應(yīng)重復(fù)進(jìn)行兩次,以了解其重復(fù)性是否良好判斷波形重復(fù)性不良的標(biāo)準(zhǔn)是：兩次記錄的波潛伏期差’>0.1?0.2ms；波振幅變化>1/3?！続BR的臨床應(yīng)用】ABR的臨床應(yīng)用主要為:①了解聽(tīng)閾悄況；②了解聽(tīng)神經(jīng)至外側(cè)斥.系處的神經(jīng)功能是否完整，即確定病變部位。I.閾值確定以前認(rèn)為ABR為ERA范疇中確定閾值的較簡(jiǎn)單而可靠的方法，但實(shí)際上并非如此，ABR閾值的確定，受記錄的參數(shù)、刺激聲的因素、被檢者個(gè)人的因索所影響.致ABR閾值并不等于純音聽(tīng)閾值，測(cè)試時(shí)有幾個(gè)特性應(yīng)加考慮。（1）可靠性：通常認(rèn)為能記錄到ABR就意味著聽(tīng)覺(jué)器官有感知,實(shí)際上,ABR的閾值取決于刺激聲強(qiáng)度所引起的神經(jīng)同步活動(dòng)，與純音聽(tīng)閾的聲感知不同，如多發(fā)性硬化,ABR引不出，但純音聽(tīng)閾卻正常故ABR與純音聽(tīng)閾之關(guān)系，需要在大量的正常值的基礎(chǔ)上；全面研究這兩種閾值的相關(guān)性，以及大量不同病變、不同閾值結(jié)果與純音聽(tīng)閾之差距，才,能建立起ABR閾值的可靠性，如果ABR閾值與純音聽(tīng)閾之間的關(guān)系不符合已建立之規(guī)律，則應(yīng)進(jìn)一步探索測(cè)試參數(shù)，結(jié)果解釋是否正確，以及是否存在病變等原因。(2)客觀性：ABR閾值的判斷取決于測(cè)試者的主觀判斷，因此，測(cè)試者操作的正確性，有無(wú)判斷經(jīng)驗(yàn)等皆很重要，有時(shí)尚需進(jìn)行多次反復(fù)測(cè)試才能確定。(3)閾值的頻率特性：理想的ABR閾值確定為復(fù)制純音聽(tīng)閾圖，要達(dá)到此目的，首要的條件是刺激聲應(yīng)有頻率特性，但當(dāng)前ABR閾值測(cè)試常用短聲，而短聲聲能主要分布于2k~4kHz處，故測(cè)試結(jié)果為高頻聽(tīng)力狀態(tài)更何況兩種閾值之推算還受到多種因素的影響，說(shuō)明應(yīng)用ABK閾值來(lái)全面預(yù)估純音聽(tīng)閩是不太可靠的。2.自動(dòng)聽(tīng)性腦R反應(yīng)(AABR)的應(yīng)用將聽(tīng)性腦干反應(yīng)的闞值作為評(píng)估聽(tīng)力損失程度的方法,盡管仍存在不少不足之處，但仍為嬰幼兒聽(tīng)力篩査的方法之-。。自動(dòng)篩查型的ABR儀器采用交替性的短聲刺激，刺激強(qiáng)度為35dBnHL,通過(guò)耳機(jī)或外耳道內(nèi)耳塞型耳機(jī)給聲，電極安放于前額發(fā)際，第7頸椎后部及乳突或耳垂，釆用兩項(xiàng)式算法進(jìn)行分析處理，評(píng)定被檢者聽(tīng)功能，得出“通過(guò)”與“不通過(guò)”的結(jié)果。AABR雖可作為篩查方法之一種,但與耳聲發(fā)射比較，在檢測(cè)時(shí)間、測(cè)試的操作方面仍較耳聲發(fā)射為繁瑣，尚不能作為取代耳聲發(fā)射之方法。3.聽(tīng)覺(jué)病變的診斷（1）傳導(dǎo)性疾患：波V潛伏期-強(qiáng)度函數(shù)曲線(xiàn)右移，函數(shù)的斜率與聽(tīng)力正常耳相同，右移的量與聽(tīng)力損失的氣骨差大致相同（20dB范圍內(nèi)）。但如為聽(tīng)骨鏈疾患.則可能低估：I~v波間期基本正常（2）蝸性疾患：波V反應(yīng)閾提高.波V潛伏期強(qiáng)度函數(shù)曲線(xiàn)陡峭，即低聲強(qiáng)時(shí)潛伏期延長(zhǎng);高聲強(qiáng)時(shí)，潛伏期接近正常,多見(jiàn)于平坦型或緩降型純音聽(tīng)力圖各種不同聽(tīng)力圖形之潛伏期強(qiáng)度函數(shù)曲線(xiàn)潛伏期-強(qiáng)度函數(shù)的斜率大于60pVdB（斜率計(jì)算法為低強(qiáng)度潛伏期減去高強(qiáng)度潛伏期.然后除聲強(qiáng)差值）。波I、波V潛伏期及波I~V間期與純音聽(tīng)力圖形有關(guān):①高頻損失耳，波I潛伏期延長(zhǎng)，波V潛伏期于低聲強(qiáng)時(shí)延長(zhǎng),高聲強(qiáng)時(shí)正常或接近正常，I~V波間期正?；蚩s短;②低頻聽(tīng)力損失耳，波I潛伏期正常,低聲強(qiáng)時(shí)波V潛伏期正?；蛏远?，I~V波間期正?；蚩s短；③平坦型聽(tīng)力損失耳，波I、波V潛伏期和I~V波間期正常切跡型聽(tīng)力損失耳，波I潛伏期正?；蛏远獭⒉╒潛伏期延長(zhǎng)，1~V波間期延長(zhǎng)。(3)蝸后疾患：ABR測(cè)試的臨床意義，過(guò)去是發(fā)現(xiàn)聽(tīng)神經(jīng)瘤,但應(yīng)注意瘤體小于1.0cm則不能發(fā)現(xiàn)。診斷蝸后病變的ABR指征有：①波V潛伏期延長(zhǎng)，比聽(tīng)力損失相同的蝸性疾患長(zhǎng)，單側(cè)或雙側(cè)，Banch等(1983)提岀，如雙側(cè)＞6.1ms則為陽(yáng)性。但波V潛伏期延長(zhǎng)與聽(tīng)力損失有關(guān)，尤其是高頻聽(tīng)力下降＞50dBHL時(shí)更為明顯：而周?chē)月?tīng)力損失較重時(shí)，波V潛伏期也可延長(zhǎng)，故在診斷蝸后疾患時(shí)應(yīng)慎重。聽(tīng)神經(jīng)瘤患者,波II及波=3\*ROMANIII潛伏期可延長(zhǎng)，故有認(rèn)為波V潛伏期延長(zhǎng)為波II、波=3\*ROMANIII潛伏期延長(zhǎng)之故。②波V潛伏期耳間差加大，為一較重要的診斷參數(shù)，由于蝸性疾患盡管存在著一側(cè)聽(tīng)力損失，但部分波V卻未出現(xiàn)耳間差。蝸后疾患耳間差的異常標(biāo)準(zhǔn)為0.4ms,＞0.3ms則應(yīng)高度懷疑但必須減去校正值，校正值的方法為純音聽(tīng)闞400Hz閾值＞50dR時(shí)，何増加lOdB,波V潛伏期減去0.1ms岀現(xiàn)波V耳間屋加大的蝸后疾患達(dá)90%-100%,而蝸性疾患僅6%-12%但如為權(quán)側(cè)疾患或雙側(cè)聽(tīng)閾不對(duì)稱(chēng)時(shí)，則不能以耳間差增大作為判斷蝸后疾患的依據(jù)。蝸后疾患波=3\*ROMANIII潛伏期延長(zhǎng)也可作為診斷依據(jù)。③I-V波間期延長(zhǎng)，超過(guò)95%正常范圍為異常，此參數(shù)對(duì)診斷蝸后疾患命中率最高。也可岀現(xiàn)I?=3\*ROMANIII波間期延長(zhǎng)，如為高位腦干損害，則=3\*ROMANIII~V波間期延長(zhǎng)。④腫瘤晚期波缺失或所有波缺失或波形異常⑤波N(V)：I振幅比異常，正常值＞1.00,但應(yīng)注意刺激聲強(qiáng)度增加，此比值可減小，故刺激聲強(qiáng)度不應(yīng)超過(guò)80dBnHL。⑥再試驗(yàn)的重復(fù)性不良。⑦剌激率增加，波V潛伏期明顯延長(zhǎng)。⑧當(dāng)腫瘤較大時(shí)，對(duì)側(cè)耳波V潛伏期、=3\*ROMANIII~V及1~V波間期延長(zhǎng)，波V振幅降低。對(duì)于蝸后疾患的診斷，如將上述各異常指征合并判斷，其診斷率可達(dá)90%。對(duì)聽(tīng)神經(jīng)瘤的診斷率甚至可達(dá)97%。(4)聽(tīng)覺(jué)中樞疾患：①多發(fā)性硬化癥，可出現(xiàn)波V異常，波I?v間期延長(zhǎng)。波n-VI明顯偏小或消失，波V圖形變寬等變化。②腦白質(zhì)病，僅見(jiàn)波I,其他各波消失。③腦外傷，可出現(xiàn)波I?V間期與波IV、波V振幅異常?？傊瓵BR對(duì)一些中樞性病變提供參考資料，值得重視。骨導(dǎo)ABR測(cè)試與氣導(dǎo)測(cè)試不同，其特征是：①骨導(dǎo)耳機(jī)輸出的短聲能量譜與氣導(dǎo)者不同：骨導(dǎo)的能暈諾為低頻.故潛伏期-強(qiáng)度曲線(xiàn)與氣導(dǎo)不同，刺激聲強(qiáng)降低時(shí)，潛伏期延長(zhǎng)明顯小于氣導(dǎo)的潛伏期。②骨導(dǎo)耳機(jī)輸岀的最大輸出強(qiáng)度比氣導(dǎo)耳機(jī)輸出者明顯小。且當(dāng)刺激強(qiáng)度超過(guò)50dBnHL時(shí)，產(chǎn)生了明顯的非線(xiàn)性，以致測(cè)試結(jié)果受影響。③骨導(dǎo)短聲僅能引出波=3\*ROMANIII及波V,正常耳的波I僅有1/3能引出。④骨導(dǎo)ABR波形變化大，且易受干擾，波的振幅明顯小于氣導(dǎo)的波振幅；95dB的骨導(dǎo)短聲信號(hào)僅相當(dāng)于35dB的氣導(dǎo)短聲信號(hào)。⑤骨導(dǎo)ABR閾值高于氣導(dǎo)。臨床上可應(yīng)用于外耳道閉鎖者，根據(jù)氣導(dǎo)ABR閾值提高或消失而骨導(dǎo)測(cè)試結(jié)果正常，可區(qū)別是否存在耳蝸病變。三、40Hz聽(tīng)相關(guān)電位40Hz聽(tīng)相關(guān)電位(40Hzauditoryeventrelatedpoten-tial,40HzAERP)，亦稱(chēng)40Hz穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位(40HzSREP),是指以刺激率40次/s的刺激聲所引出的類(lèi)似40Hz的正弦波電位，由Galambos等于1981年所首次描述，屬中潛伏期反應(yīng)的一種衍生誘發(fā)電位測(cè)試法，為聽(tīng)穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位(auditorysteadystateevokedpotential)(Stapells等，1984)。此種40HzAERP的產(chǎn)生，是由于高刺激率刺激聲誘發(fā)的反應(yīng)互相覆蓋之故，每秒40次的短音，每25ms出現(xiàn)1次，而中潛伏期反應(yīng)的Pa、pbPc3個(gè)主峰，互相之間的間隔也約為25ms,這些波互相重疊致使波幅增大?！緶y(cè)試方法】電極安放同于ABR,高頻截止頻率100-300Hz，低頻截止頻率10~30Hz,通常采用的濾波帶通為30~100Hz,掃描時(shí)間100ms或50ms，疊加平均次數(shù)250?500次。刺激聲為短音及短純音,，500Hz、1000Hz刺激聲的升/降平臺(tái)時(shí)間以2-1-2周期為佳，也可采用無(wú)平臺(tái)時(shí)間刺激，2000Hz及4000Hz刺激聲的升降時(shí)間，可采用刺激2~4ms。刺激聲極性可用交替波?！居绊懖ㄐ物@示的因素】1.年齡因素兒童的MLR主波的潛伏期長(zhǎng)于成人,故在40次/s刺激率時(shí)，波形不全類(lèi)似于40Hz正弦波,而是刺激率在20-30次/，時(shí)可出現(xiàn)較好的波形。2．刺激聲強(qiáng)度當(dāng)刺激聲強(qiáng)度超過(guò)閾值時(shí)，振幅快速增大，在40~50dBSL時(shí)，呈線(xiàn)性上升，強(qiáng)度過(guò)低，振幅減少。3.刺激聲頻率500-2kHz的刺激聲，波形清晰，反應(yīng)閾也較低。頻率對(duì)潛伏期影響明顯，第1波的潛伏期，隨刺激聲頻率升高潛伏期縮短?！九R床應(yīng)用與反應(yīng)閾】40HzAERP主要用于對(duì)聽(tīng)閾閾值的客觀評(píng)定，尤其是對(duì)1kHz以下的頻率的閾值確定更有價(jià)值，平均反應(yīng)閾500Hz、1kHz、2kHz為lOdBnHL左右。如與ABR或SN10閾值測(cè)試相結(jié)合，可作為客觀聽(tīng)閾評(píng)估的較佳方法。但是深度睡眠及鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用，可使其振幅降低另外，腦干上部病變、中腦及丘腦、中樞病變可出現(xiàn)40HzAERP的閾值升高，潛伏期延長(zhǎng)，波也消異常改變。第五節(jié)聽(tīng)覺(jué)多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位聽(tīng)覺(jué)多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位(auditorymultiple-frequencysteadystateevokedesponses,ASSR)技術(shù)是近年來(lái)才發(fā)展起來(lái)的一種新的客觀聽(tīng)力檢測(cè)技術(shù)。ASSR是由調(diào)制信號(hào)引起的、反應(yīng)信號(hào)與刺激聲信號(hào)具有相位鎖定關(guān)系的聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位。ASSR又稱(chēng)振幅調(diào)制跟隨反應(yīng)(ampli-tudemodulationfollowingresponse,AMFR)、包絡(luò)跟隨反應(yīng)(envelopfollowingresponse)和正弦振幅調(diào)制穩(wěn)態(tài)電位等。ASSR是在40Hz相關(guān)電位(40Hzauditoryeventrelatedpotential,40HzAERP)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。Galam-bos等于1981年采用30~50Hz的刺激頻率記錄到一種穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位，即40HzAERP。隨后，澳大利亞墨爾本大學(xué)耳鼻咽喉科Rickards等于1984年首次記錄到這種穩(wěn)態(tài)反應(yīng)在較高頻率75?110Hz的范圍內(nèi)都存在，即ASSR.【檢查方法和參數(shù)設(shè)置】ASSR測(cè)試時(shí)，患者平躺在床上。電極為紐扣式電極，記錄電極位于前額發(fā)際皮膚處,接地電極位于眉間，參考電極置于兩側(cè)的乳突。不同的ASSR測(cè)試儀具有不用的調(diào)制聲信號(hào)、不同的系統(tǒng)參數(shù)、不同的計(jì)量單位和不同的單位換算法。ASSR閾值計(jì)量單位有dBSPL、dBHL、dBSL三種，前兩種應(yīng)用最多，而大多數(shù)結(jié)果以dBHL作為計(jì)量單位，便于與純音聽(tīng)閾進(jìn)行比較。目前dBSPL與dBHI轉(zhuǎn)換有兩種辦法：一是通過(guò)對(duì)插入式或壓耳式耳機(jī)基準(zhǔn)零級(jí)的校準(zhǔn)，有Australianstandard1591.2、ANS1S3.6-1996以及Wilber等學(xué)者建議的標(biāo)準(zhǔn).Aduix和Audera測(cè)試儀釆用的是此種方法。但是這三種標(biāo)準(zhǔn)都是針對(duì)刺激聲為純音。二是儀器生產(chǎn)商通過(guò)研究及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理提供dBSPL與dBHL轉(zhuǎn)換修正值，Smart就是此種情況。即儀器生產(chǎn)商先將測(cè)得數(shù)值dBSPL根據(jù)相應(yīng)耳機(jī)基準(zhǔn)零級(jí)轉(zhuǎn)換為dBHL,再與實(shí)際測(cè)得純音聽(tīng)閾進(jìn)行比較得到兩者間差值規(guī)律及兩者間回歸方程，進(jìn)一步根據(jù)回歸方程通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理直接給出了兩種計(jì)量單位間轉(zhuǎn)換的修正值?！続SSR的優(yōu)點(diǎn)】1.頻率特異性高。2.記錄及分析過(guò)程均由計(jì)算機(jī)自動(dòng)處理，客觀性強(qiáng)。3.雙耳多個(gè)頻率同時(shí)給聲，快速簡(jiǎn)便。4.因其MF為75~110Hz,不受睡眠和麻醉藥物的影響。5.ASSR最大輸出大，這對(duì)于重度聽(tīng)力損失患者殘余聽(tīng)力的檢測(cè)有重要的價(jià)值?！九R床應(yīng)用】1.預(yù)測(cè)行為聽(tīng)閾和聽(tīng)力圖ASSR與行為聽(tīng)閾相關(guān)性好，兩者之差在I0~20dB以?xún)?nèi)。感音神經(jīng)性聾的患者，隨著聽(tīng)力損失程度加重，兩者的相關(guān)性逐漸增強(qiáng)，兩者的差值逐漸減小。在不能做行為測(cè)聽(tīng)或行為測(cè)聽(tīng)不能礙到滿(mǎn)意結(jié)果的人群（如小兒、智力障礙者和偽聾者），ASSR的聽(tīng)力檢測(cè)則具有很重要的作用。2．新生兒聽(tīng)力篩査ASSR結(jié)果客觀，并克服了其他客觀檢査方法如OAE和ABR的局限性，Cone-Wesson等認(rèn)為可將其作為新生兒聽(tīng)力篩查的項(xiàng)目之一。3.評(píng)估助聽(tīng)器的聽(tīng)閾調(diào)制信號(hào)在自由聲場(chǎng)和經(jīng)麥克風(fēng)后畸變小，可以用來(lái)評(píng)估助聽(tīng)器的聽(tīng)閾。4.骨導(dǎo)ASSR測(cè)試有助于耳聾性質(zhì)的判斷。5.人工耳蝸植入對(duì)人工耳蝸植入候選者的選擇和術(shù)后植入效果的判斷有重要意義。6.麻醉深度的監(jiān)測(cè)通過(guò)比較波幅的變化，ASSR可以用于麻醉深度的監(jiān)測(cè)。將來(lái)，ASSR測(cè)試也許可以在閾上功能測(cè)試和蝸后病變?cè)\斷方面發(fā)揮作用?！居绊懸蛩亍?.ASSR測(cè)試時(shí)應(yīng)做聲、電屏蔽。在實(shí)際工作中，對(duì)測(cè)試影響最大的是系統(tǒng)接地問(wèn)題和三相電源問(wèn)題。ASSR要求接在標(biāo)準(zhǔn)市政電路上。2.ASSR受耳蝸及聽(tīng)神經(jīng)完整性的影響。那些影響ABR、中潛伏期反應(yīng)、皮層反應(yīng)的神經(jīng)病理因素也可以影響ASSRO對(duì)聽(tīng)神經(jīng)病者，ASSR無(wú)法判斷聽(tīng)閾?！続SSR存在的問(wèn)題】由于ASSR的產(chǎn)生部位尚未完全探明，影響了對(duì)ASSR反應(yīng)本質(zhì)的理解，在應(yīng)用中有些現(xiàn)象難以解釋。例如：①在重度或極重度聾的患者，其反應(yīng)閾與行為閾的差值減小，有些學(xué)者用“重振現(xiàn)象”來(lái)解釋?zhuān)遣蝗妫虎诘皖HASSR閾值與行為聽(tīng)閾的相關(guān)性差,尤其是500Hz的聽(tīng)閾較難確定，學(xué)者的看法也不一，目前已有的解釋有：環(huán)境噪聲多為低頻；多頻同時(shí)給聲，高頻刺激聲對(duì)低頻的掩蓋作用；低頻聲的順態(tài)同步性差；“隨機(jī)共振不平衡”等?？傊珹SSR是一種快速、簡(jiǎn)便、客觀的聽(tīng)力檢査方法。但是由于其在臨床應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)，有許多問(wèn)題尚需要進(jìn)一步研究。然而這些問(wèn)題并不影響ASSR目前的臨床應(yīng)用，隨著臨床應(yīng)用的推廣，對(duì)ASSR研究的逐漸深入，這些問(wèn)題應(yīng)會(huì)逐步給出令人滿(mǎn)意的解釋。第六節(jié)耳聲發(fā)射測(cè)試耳聲發(fā)射(OtoacousticemissionsOAE)是聽(tīng)力學(xué)近二十多年出現(xiàn)的重要內(nèi)容之一，對(duì)于聽(tīng)覺(jué)生理及病理機(jī)制的研究，以及臨床聽(tīng)力學(xué)的應(yīng)用，起了極為重要的作用。耳聲發(fā)射的聲能發(fā)源于耳蝸，經(jīng)聽(tīng)骨及鼓室的傳播而進(jìn)入外耳道,可經(jīng)敏感的傳聲器檢出。1978~1980年Kemp對(duì)此首次進(jìn)行了描述“OAE的發(fā)現(xiàn)，為耳蝸內(nèi)匕動(dòng)機(jī)制的存在提供了明確的'客觀此據(jù)，從根本上改變了耳蝸僅是感知聲音的感覺(jué)器官的觀點(diǎn)，從此對(duì)耳蝸的認(rèn)識(shí)出現(xiàn)了重要的突破。目前，對(duì)耳聲發(fā)射的研究不僅限于臨床應(yīng)用，而且進(jìn)入觀察耳蝸后結(jié)構(gòu)及聽(tīng)中樞活動(dòng)的研究。一、耳聲發(fā)射的基本概念目前認(rèn)為，OAE是耳蝸放大器神經(jīng)前機(jī)制的副產(chǎn)物，雖然耳蝸放大器對(duì)基底膜所起的作用仍不清楚，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生與外毛細(xì)胞的正常功能有關(guān)，外毛細(xì)胞可產(chǎn)生振動(dòng)的能量，從而使基底膜發(fā)生各種形式的振動(dòng)，再通過(guò)內(nèi)耳淋巴液壓力的變化，經(jīng)由卵圓窗推動(dòng)聽(tīng)骨及鼓膜活動(dòng)，使外耳道空氣振動(dòng)，從而可被測(cè)量。【OAE的測(cè)量】OAE的測(cè)量，必須通過(guò)一個(gè)精細(xì)的微音器，此微音器應(yīng)有一個(gè)由塑料或橡膠構(gòu)成而可密封于外耳道內(nèi)的探頭，此探頭內(nèi)含有微音器及聲刺激器，經(jīng)由放大器及濾波、模擬轉(zhuǎn)換信號(hào)平均后由計(jì)算機(jī)顯示并打印。在OAE記錄時(shí)，記錄環(huán)境的噪聲控制極為重要，環(huán)境噪聲應(yīng)在30dB(A)以下。受試者應(yīng)盡量安靜，避免身體的活動(dòng)及吞咽動(dòng)作，平靜呼吸。同時(shí)，嚴(yán)格按照測(cè)試儀器規(guī)定的探頭檢査，使岀現(xiàn)的探頭耦合的圖形符合規(guī)定的圖形?！綩AE的分類(lèi)】OAE可分為兩類(lèi):一為自發(fā)性耳聲發(fā)射(spontaneousOAE,SOAE)，為無(wú)任何刺激聲岀現(xiàn)而能記錄到的OAE；一為誘發(fā)性耳聲發(fā)射(evokedOAE,EOAE)，為對(duì)測(cè)試耳施加某種刺激聲而出現(xiàn)的反應(yīng)，目前有瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射(transientevokedOAETEOAE),由短聲或短純音刺激所引出；畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(distortionproductOAE,DPOAE),由兩種連續(xù)的正弦波的聲音引出；刺激頻率耳聲發(fā)射(stimulasfrequenceOAE.SFOAE)。二、自發(fā)性耳聲發(fā)射SOAE是正常耳蝸在無(wú)任何外來(lái)刺激的情況下，可于外耳道內(nèi)記錄到的、單頻或多種頻率的、類(lèi)似純音信號(hào)的、有譜峰的聲能?！居涗浄椒ā坎迦胍粋€(gè)含有高靈敏度微音器的探頭于外耳道內(nèi),微音器連接到高增益的放大器，且經(jīng)濾波器排除生理噪音，經(jīng)釆樣及快速傅立葉轉(zhuǎn)換成為頻域信號(hào)而顯示。SOAE可記錄于40%~72%的正常兒童及成人，平均為50%的被試者可顯示，女性多于男性，右耳多于左耳，4周至12個(gè)月的嬰兒發(fā)生率比兒童及成人為高，所見(jiàn)圖形為多個(gè)的窄帶譜峰，譜峰的數(shù)目因人而異。頻率及強(qiáng)度比較穩(wěn)定，成人的SOAE頻率多分布于1kHz與2kHz之間，且可能與敏感的行為閾一致，幅度約為2.6dBSPLO嬰兒的頻率為2k~5kHz,也有學(xué)者報(bào)告兒童的S0AE為800~lkHz。老年人的發(fā)生率明顯減少，70歲以上者較少出現(xiàn)。聽(tīng)力損失大于25~30dB時(shí)，S0AE多不能出現(xiàn)。耳受強(qiáng)聲暴露時(shí)，可使S0AE的頻率及振幅降低。阿司匹林等藥物可影響SOAE的發(fā)生?！維OAE與耳鳴】Kemp(1979)曾懷疑某些耳鳴與SOAE有關(guān)，但是目前的研究結(jié)果極不一致，故仍需要進(jìn)行更多的研究。SOAE的臨床應(yīng)用價(jià)值不大，可作為判斷耳蝸功能是否正常的方法，但是由于其發(fā)生率僅為50%,故若不能引出也不能肯定耳蝸功能異常。 三、瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)是短暫聲刺激誘發(fā)的耳聲發(fā)射，為Kemp(1987)對(duì)耳聲發(fā)射報(bào)告的最早的一種。也曾稱(chēng)為Kemp回聲(Kemp'secho)?！綯EOAE的記錄】檢測(cè)設(shè)備：首先，必須有一個(gè)可密切耦合于外耳道的探頭，此探頭內(nèi)必須含有可檢拾外耳道內(nèi)細(xì)微聲能變化的微音器.以及一個(gè)可給予剌激聲的微型耳機(jī)。探頭中微音器獲取的信號(hào)經(jīng)功率放大、濾波、平均疊加，提高信噪比后，再經(jīng)信號(hào)處理，通過(guò)計(jì)算機(jī)將測(cè)試結(jié)果打印顯示。通常進(jìn)行兩次測(cè)試，其曲線(xiàn)圖重疊在一起顯示?！緶y(cè)試方法與步驟】1.測(cè)試室最好為隔音室，或者是無(wú)干擾聲的安靜房間。2.被試者安靜坐于檢査椅上，避免活動(dòng)、吞咽及動(dòng)作，且應(yīng)平靜呼吸°3.了解病史，外耳道內(nèi)不應(yīng)存有耵聹。根據(jù)外耳道大小選擇合適的探頭耳塞，以求得到適當(dāng)密封。4.根據(jù)病理需要，先進(jìn)行純音聽(tīng)閾、聲導(dǎo)抗ABR等聽(tīng)力學(xué)檢査。5.放置探頭，進(jìn)行探頭耦合情況檢査6.刺激聲最常用為短聲，非線(xiàn)性（3個(gè)相等的和個(gè)反相的短聲組合），通常強(qiáng)度為82dBSPL左右刺激聲穩(wěn)定性越好則引出的幾率越大，通常穩(wěn)定性應(yīng)在70%以上，(穩(wěn)定性太低，則引出的波形不良)。90%以上正常耳的穩(wěn)定性占95%。7.反應(yīng)的頻譜(responseFFT)對(duì)外耳道內(nèi)的聲信號(hào)的快速傅里葉轉(zhuǎn)換，有1~5個(gè)單獨(dú)的幅值升高的峰,峰之間可單獨(dú)分開(kāi)，也可為基底相連，此為耳聲發(fā)射的頻譜，其下為噪聲的頻譜。譜率與頻帶信噪比基本相同。8.噪聲情況的分析了解測(cè)試過(guò)程中本底噪聲(環(huán)境噪聲及生理噪聲)的實(shí)際情況。安靜期的信號(hào)接受次數(shù)應(yīng)明顯多于排斥次數(shù)，一般不應(yīng)少于60次，為了可靠至少應(yīng)占70%以上。兩次記錄的曲線(xiàn)的平均值(A&B)也應(yīng)明顯高于兩次曲線(xiàn)的差值(A-B)。至少應(yīng)＞3dB,如是，才說(shuō)明測(cè)試結(jié)果有良好的反應(yīng)。正常耳A&B平均值為(1.58±1.45)dB,75%＜2dB。9.反應(yīng)曲線(xiàn)的波形觀察兩條曲線(xiàn)的重疊是否良好。10.反應(yīng)的幅值以dB值表示，個(gè)體變化較大。有學(xué)者報(bào)告為0.1~223dBpSPL,也有報(bào)告10~80dBpSPL者。有學(xué)者認(rèn)為幅值至少應(yīng)為60dB以上。11.波形的復(fù)制性(Waverepro)反應(yīng)越好，噪聲越低，則復(fù)制性高。兩次記錄曲線(xiàn)的相關(guān)性，或稱(chēng)交叉相關(guān)系數(shù)，一般為6~16ms處的記錄的計(jì)算結(jié)果。通常應(yīng)＞50%,但最好為＞70%。正常耳為52%-100%,75%耳≧80%。12.帶復(fù)制率(Bandlepro)為各中心頻率帶的復(fù)制率，以％表示，說(shuō)明不同的中心頻率帶的復(fù)制率，至少有兩個(gè)中心頻帶的復(fù)制率〉65%,主要的能量在lk~3kHz。13.帶信噪比(SNB)反應(yīng)幅值的dB數(shù)減去兩條曲線(xiàn)差值的dB值，至少應(yīng)＞3dB,正常睡為(10.27±4.11)dB,83%的耳在6.0-16.0dB。【測(cè)試記錄的臨床意義的評(píng)價(jià)】測(cè)試記錄的內(nèi)容較多.有些是與測(cè)試的刺激參數(shù)是否認(rèn)真仔細(xì)操作有關(guān)。如探頭的安放、刺激點(diǎn)的強(qiáng)度及穩(wěn)定性、本底噪聲的情況等，皆可影響到測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性。波形的重復(fù)性、帶重復(fù)性及帶信噪比，三者作為測(cè)定結(jié)果的評(píng)定參數(shù)，是較為可靠的?！九R床應(yīng)用】1.新生兒聽(tīng)力篩選過(guò)去多釆用ABR作為新生兒聽(tīng)力篩選的方法，甚至有AABR方法的出現(xiàn)，但是在實(shí)際應(yīng)用中，AABR的應(yīng)用不如本法簡(jiǎn)便、快速、無(wú)創(chuàng)。一般兩耳測(cè)試僅需10分鐘左右。為了避免外耳道內(nèi)積存羊水對(duì)測(cè)試結(jié)果的影響，測(cè)試時(shí)間要安排在出生后第3天，且在午睡時(shí)間進(jìn)行，如有可能，設(shè)法將外耳道內(nèi)殘余的羊水擦去，以增加測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性，剌激聲多采用60dBSPL的短聲，根據(jù)波反應(yīng)的振幅、波復(fù)制率、帶復(fù)制率及SNR的數(shù)值，評(píng)定TEOAE是否岀現(xiàn)，如有懷疑，則爭(zhēng)取在出院前復(fù)査。2.聽(tīng)力損失與否的發(fā)現(xiàn)如以80dBSPL的短聲作為刺激聲，通常純音聽(tīng)閾為25~40dBHL時(shí)（一般認(rèn)為〉30dBHL）即不能引出。TEOAE結(jié)合病史，耳鏡檢査及其他聽(tīng)力學(xué)檢査，對(duì)一些耳蝸疾患，如梅尼埃病、噪聲性耳蝸損害、老年性聾、耳毒性聾等，可作為早期發(fā)現(xiàn)的客觀指標(biāo)，且作為長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)耳蝸功能變化的測(cè)試手段，3.純音聽(tīng)閾的預(yù)估國(guó)外學(xué)者進(jìn)行了一些研究，但結(jié)果不全一致，有待進(jìn)一步研究。4.TEOAE的主頻TEOAE的頻率范圍，主要為lk~3kHz，但主要為1kHz與2kHz。短聲誘發(fā)的TEOAE，可表現(xiàn)為寬底連續(xù)波形，及不同數(shù)||的單個(gè)或5~6個(gè)的單峰波形，這種譜峰稱(chēng)為主頻，這種譜峰的變化與刺激聲的不同濾波的調(diào)節(jié)及記錄時(shí)間窗有關(guān)，也與SOAE的相應(yīng)頻率一致。主頻一般不發(fā)生變化，可能系因耳蝸內(nèi)存在著位置固定的發(fā)生器。5.對(duì)側(cè)聲刺激對(duì)TEOAE的影響對(duì)側(cè)應(yīng)用某種掩蔽聲時(shí)，可使幅值下降，也可使波形及潛伏期出現(xiàn)變化，其機(jī)制正在研究中。6.梅尼埃病時(shí)TEOAE的表現(xiàn)梅尼埃病的聽(tīng)力損失增加時(shí)，TEOAE的幅值可受影響而降低，當(dāng)聽(tīng)閾升達(dá)40dBHL時(shí)TEOAE即不能岀現(xiàn)。另外，患耳的主頻率可從正常耳的1.0-1.6kHz移向0.8k~1.1kHz的低頻區(qū)，使用利尿劑后，或進(jìn)行甘油實(shí)驗(yàn)時(shí)，這種向低頻峰移動(dòng)的主頻可以逆轉(zhuǎn)，而向高頻區(qū)移動(dòng)。甘油試驗(yàn)時(shí)TEOAE反應(yīng)從陰性變?yōu)殛?yáng)性，作者等對(duì)尚未出現(xiàn)聽(tīng)閾變化而懷疑為病耳者作甘油試驗(yàn)，觀察到TEOAE的反dB值、頻帶復(fù)制率及頻帶SNR皆出現(xiàn)增加，說(shuō)明TEOAE有望作為早期發(fā)現(xiàn)病耳的方法。四、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)是指正常耳蝸這一非線(xiàn)性系統(tǒng)受到兩種頻率的刺激聲時(shí)可使刺激信號(hào)產(chǎn)生畸變，從而出現(xiàn)新的頻率成分的畸變產(chǎn)物，或稱(chēng)為差分互調(diào)畸變產(chǎn)物(differenceintermodulaliondistorionprodnction)的新的頻率的刺激聲。這兩種原始的刺激聲，稱(chēng)為原始音（primaries）。頻率較低的稱(chēng)為f1，頻率較高的稱(chēng)為f2，在人耳DPOAE是在2f1-f2處，其相應(yīng)強(qiáng)度為L(zhǎng)1及L2。這兩種原始音有固定的頻率關(guān)系，如f2-f1、2f1-f2、3f1-2f2、2f2-f1，當(dāng)前，對(duì)于這種具有一定頻比關(guān)系的DPOAE的發(fā)現(xiàn)，以2f1-f2的頻比關(guān)系的頻率區(qū)處，能記錄到有較高強(qiáng)度的DPOAE,因而較為常用。【DPOAE的記錄】DPOAE測(cè)試時(shí)，需要一個(gè)探頭，內(nèi)藏兩個(gè)有一定頻比關(guān)系的原始音的發(fā)生器（耳機(jī)）及一個(gè)記錄外耳道的DPOAE的微音器，然后經(jīng)過(guò)放大器放大采樣、平均及FFT、信號(hào)處理后，進(jìn)行顯示及打印。【DPOAE的刺激聲特性】為了得到良好的DPOAE的結(jié)果，通常選用2f1-f2的頻比關(guān)系，其f2/f1的關(guān)系為1.20-1.30，