快通道手術(shù)麻醉

Fast-track

SurgeryandAnesthesia南京軍區(qū)南京總醫(yī)院Fasttrack“快車道”—是指縮短事物的中間過程，盡快達(dá)到最終目標(biāo)的一種方法和途徑隨著信息社會(huì)的發(fā)展而產(chǎn)生的廣泛適用于社會(huì)生活各個(gè)領(lǐng)域的一個(gè)概念Fast-tracksurgeryFTCS(fast-trackcardiacsurgery)1993年Verrier

等在華盛頓大學(xué)首先提出革新麻醉和手術(shù)方法、早期拔管、使醫(yī)療護(hù)理合理化縮短住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，更重要的是提高醫(yī)療質(zhì)量，降低并發(fā)癥和死亡率fast-tracksurgery-rehabilitation加速康復(fù)外科—患者教育、微創(chuàng)手術(shù)方式、麻醉處理、術(shù)后鎮(zhèn)痛、圍術(shù)期治療和護(hù)理通過對圍術(shù)期醫(yī)療和護(hù)理工作進(jìn)行規(guī)范化的統(tǒng)籌，以最小的生理干擾完成外科手術(shù)治療，從而加速患者的術(shù)后康復(fù)fast-tracksurgeryandAnesthesia麻醉無痛生理功能調(diào)控關(guān)鍵：最小的干擾、最少的應(yīng)激Nofast-trackanesthesia，nofast-tracksurgery術(shù)前評估與準(zhǔn)備對心肺疾患、代謝疾患等進(jìn)行仔細(xì)評估，并做適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備以降低術(shù)后并發(fā)癥宣教與鍛煉呼吸、咳嗽、小便訓(xùn)練對疾病、手術(shù)治療的宣教禁食*包括水、無渣果汁、清茶、碳酸飲料、不包括乙醇**固體食物與此相似***只包括烤面包和清夜，油煎或含脂的食物和肉類則排空時(shí)間延長食物的性質(zhì)最低禁食時(shí)間（h）清夜*2人乳4配制的嬰兒食物6非人乳食品**6便餐***6麻醉選擇麻醉方式

全身麻醉

硬膜外麻醉Mechanism

BenefitsLimitation全麻不全，局麻不局吸入或靜脈麻醉藥—鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥—鎮(zhèn)痛肌松藥—肌松阻滯感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)—鎮(zhèn)痛和肌松阻滯交感神經(jīng)通路—抑制應(yīng)激滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松作用產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛和肌松作用抑制手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)不能有效控制應(yīng)激反應(yīng)藥物復(fù)合造成的副作用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不全迷走反射亢進(jìn)或牽拉反應(yīng)明顯麻醉方式全身麻醉+硬膜外麻醉大量鎮(zhèn)痛藥造成的蘇醒延遲大量肌松藥造成延遲性呼吸抑制清醒時(shí)常有的惡心嘔吐及煩躁術(shù)后鎮(zhèn)痛只能選擇靜脈鎮(zhèn)痛硬膜外麻醉+全身麻醉意識(shí)清醒術(shù)中知曉呼吸管理困難牽拉反應(yīng)引起不適肌松作用難于滿意全身麻醉+局部浸潤麻醉局麻藥與炎癥反應(yīng)減少手術(shù)應(yīng)激而減弱對內(nèi)分泌和代謝的影響第二效應(yīng)預(yù)防過度的炎癥反應(yīng)—Gαq亞基的功能抗血栓作用神經(jīng)保護(hù)作用麻醉藥物靜脈麻醉藥—異丙酚、依托咪酯吸入麻醉藥—地氟醚、七氟醚麻醉性鎮(zhèn)痛藥—舒芬太尼、雷米芬太尼肌松藥—卡肌寧、順式卡肌寧局部麻醉藥—左布比卡因、羅哌卡因液體治療有關(guān)圍術(shù)期液體治療……文獻(xiàn)甚多觀點(diǎn)相互矛盾各種觀點(diǎn)均可找到臨床證據(jù)為什么輸液輸什么液體輸多少液體怎樣輸液體Why?為什么輸液液體治療的目的補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，維持血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定改善微循環(huán)和血凝狀態(tài)，保障組織氧合特殊用藥的給予輸什么液體完成臨床治療需求不應(yīng)該導(dǎo)致臨床狀態(tài)的異常

—生物化學(xué)指標(biāo)、凝血指標(biāo)、組織內(nèi)病變血液保護(hù)膠體液白蛋白和血漿

右旋糖苷羥乙基淀粉明膠晶體液林格氏液生理鹽水治療用液體的種類晶體液和膠體液的爭論與膠體液和膠體液的爭論

晶體液和膠體液的比較

晶體

膠體優(yōu)點(diǎn)費(fèi)用低擴(kuò)容力強(qiáng)，血管內(nèi)停留時(shí)間長腎功好更易改善微循環(huán)足量可恢復(fù)血容量易減輕內(nèi)皮細(xì)胞腫脹缺點(diǎn)

20%停留血管內(nèi)腎小球?yàn)V過率下降在血管內(nèi)僅45min左右干擾凝血血漿凝血因子、血小板和血球壓積下降間質(zhì)水腫的危險(xiǎn)液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？靜態(tài)液體動(dòng)力學(xué)輸液后血漿容量的靜態(tài)改變PVE=輸液量×（PV/Vd）PV：血漿量Vd：分布占體重的百分比例如：輸5%葡萄糖500ml，Vd占體重60%，以70kg男性為例，Vd42L，PV3L，PVE=36ml再如：輸RL或0.9%的NaCl500ml,Vd占體重20%=14L，PVE=107ml又如：輸5%白蛋白500ml(25g),1g占有水14～15ml,PVE=375ml1000ml乳酸林格氏液

20％血管內(nèi)

80％組織間隙

輸入2050mlLR僅有410ml液體滯留在血管內(nèi)，輸入10250mlLR方能滿足需要。為補(bǔ)充2050ml血容量，DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，F(xiàn)rankelHL,JTrauma,1996正常組織乳酸林格溶液組組織水腫晶體液導(dǎo)致組織水腫輸多少液體應(yīng)該能夠適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充液體的丟失

—ICF，ECF，血管內(nèi)液不應(yīng)該導(dǎo)致液體過負(fù)荷組織水腫的后果毛細(xì)血管收縮——微循環(huán)血流速度降低——氧和養(yǎng)分的供應(yīng)受損呼吸功能障礙延長肺通氣治療時(shí)間各臟器功能障礙體重增加傷口愈合不良延長ICU住院時(shí)間

根據(jù)病人失水量的多少和失水的性質(zhì)來補(bǔ)充失多少，補(bǔ)多少需多少，補(bǔ)多少需多少？根據(jù)組織灌注的情況及中心靜脈壓或PCWP等判斷尿量精神狀態(tài)毛細(xì)血管再充盈皮膚顏色體溫脈率Frank-Starling曲線酸堿狀態(tài)乳酸水平氧耗混合靜脈血氧飽和度依據(jù)靜態(tài)平衡理論開放性輸液依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管契壓或左心室舒張末期容量）目標(biāo)導(dǎo)向性輸液限制性輸液（術(shù)中每小時(shí)輸液量4-6ml/kg）液體治療的方式RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid

1.Replaceacuteloss(hemorrhage,GIloss,3rdspaceetc)1.

Replacenormalloss(IWL+urine+faecal)2.NutritionsupportELECTROLYTESFLUIDTHERAPYColloid圍手術(shù)期液體量的估算維持性液體治療量補(bǔ)償性液體治療量術(shù)前液體損失量術(shù)中液體損失量額外損失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手術(shù):4ml/kg/hr中手術(shù):6ml/kg/hr大手術(shù):8ml/kg/hr？1kcal能量消耗需散失1ml水份＋＋＋GoalsLessvolumeinfused盡可能小的容量Lessedema盡可能少的水腫Quickrestorationofgeneralandmicrocirculatoryhemodynamicswithbettertissueoxygenation盡可能快速的全身和微循環(huán)的恢復(fù)并伴有盡可能好的組織氧合

100例病人，隨機(jī)分成常規(guī)輸液和目標(biāo)控制輸液組兩組病人進(jìn)食固體食物的時(shí)間分別為4.70.5vs3.00.5天住院時(shí)間分別為73vs53天術(shù)后需要治療的嚴(yán)重PONV分別為36%vs14%結(jié)論：目標(biāo)控制輸液腸蠕動(dòng)早，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低，出院時(shí)間提早GanTJ,GlassPSA,etal:Goal-directedIntraoperativeFluidAdministrationReducesLengthofHospitalStayafterMajorSurgery.Anesthesiology2002;97:820–6.限制輸液病人總數(shù)172例，加入隨機(jī)、雙盲對照研究圍術(shù)期液體治療分成限制輸液和常規(guī)輸液組限制輸液組各種并發(fā)癥發(fā)生率降低心、肺并發(fā)癥7%vs24%組織愈合并發(fā)癥16%vs31%死亡率0vs4.7%結(jié)論：擇期結(jié)直腸手術(shù)圍術(shù)期限制輸液有利BrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.ARandomizedAssessor-BlindedMulticenterTrial.AnnalsofSurgery,2003,238,641~648.限制性液體治療自由輸液策略一次性輸10ml/kg液然后12ml/kg/hr限制性輸液策略4ml/kg/hr限制性輸液組并發(fā)癥更少體重增加少出院時(shí)間提前Nisanevichetal，Anesthesiology，2005合理化的液體治療理智的圍手術(shù)期液體治療可以改善病死率之外的轉(zhuǎn)歸指標(biāo)限制晶體用量，采用膠體治療液體管理的平衡措施輸入膠體來維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和補(bǔ)充失血量晶體液僅用于維持第三間隙液體補(bǔ)充不十分必要Joshi，Anesth.Analg，2005怎樣輸液體容量治療的一般程序首先目標(biāo)：恢復(fù)循環(huán)血容量第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定ASA推薦現(xiàn)實(shí)及努力方向

現(xiàn)實(shí)

–量大、晶體液和血液過多傳統(tǒng)習(xí)慣價(jià)格敏感因素努力方向

–選擇適當(dāng)?shù)囊后w配方、限制性輸液原則少量容量丟失中等量容量丟失嚴(yán)重容量丟失膠體晶體膠體血晶體血膠體高漲鹽晶體對血管活性藥物的懼怕制止應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激手術(shù)前病人的焦慮不安、恐懼失眠、長時(shí)間禁食。術(shù)中麻醉和手術(shù)的侵襲、術(shù)后疼痛均可使循環(huán)血內(nèi)垂體－腎上腺皮質(zhì)的終末激素皮質(zhì)醇和分解代謝激素兒茶酚胺等濃度急劇升高與麻醉及情緒引起的應(yīng)激相比，外科創(chuàng)傷的范圍及嚴(yán)重程度是引起手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的更重要因素?fù)p傷脊髓高級中樞下丘腦ＧＦＲＧＲＨＰＦＲ交感興奮垂體前葉

后葉ＡＣＴＨＰＤＬＧＨＡＬＤＣＯＲＡＤＨ↑心率↑血壓↑代謝↑凝血↓免疫ＢＹＡＳＧＡ感覺末梢腎上腺皮質(zhì)腎上腺髓質(zhì)ＣＡＰＧＦｓ、Ｈ、ＩＬ、ＴＮＦＩＬ、ＴＮＦ應(yīng)激處理適度的應(yīng)激有利于維持生存，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進(jìn)損傷愈合刺激過強(qiáng)過久，反應(yīng)過度則會(huì)削弱生理儲(chǔ)備，甚至衰竭合理應(yīng)用各種麻醉技術(shù)和藥物可有效地控制有害的應(yīng)激反應(yīng)麻醉方法與應(yīng)激反應(yīng)對體液因子的調(diào)節(jié)作用應(yīng)激處理PreventionofintraoperativehypothermiaSurgicalstress:catabolism,pain,ileus,PONV,immunosuppression,cardiacdemands↑,pulmonaryfunction↓,coagulation↑MinimallyinvasivesurgeryAfferentneuralblockade(infiltrationanaesthesia,peripheralnerveblocks,spinal/epiduralanaesthesia/analgesia)Pharmacologicalintervention?Glucocorticoids(anti-inflammatory)?Analgesics?Anti-emetics?blockade?Anabolicagents(growthhormone,insulin)?Nutrition?Preoperativecarbohydrate硬膜外麻醉與應(yīng)激反應(yīng)術(shù)中止痛和消除應(yīng)激反應(yīng)并非完全一致，單純止痛并不一定能完全防止應(yīng)激反應(yīng)硬膜外應(yīng)用局麻藥能較好控制臍以下手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。若要完全消除臍以下手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)需硬膜外麻醉阻滯（T4－S5），以阻斷手術(shù)區(qū)域的交感和軀體神經(jīng)，否則消除應(yīng)激反應(yīng)的效果較差硬膜外麻醉對上腹部及胸部手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的效果較差應(yīng)。對橫隔機(jī)械的、化學(xué)的及熱刺激均會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)。胚胎期隔神經(jīng)主C3-5發(fā)出下行所以阻滯到C3才能阻滯腹內(nèi)操作的反應(yīng)保溫圍麻醉期體溫監(jiān)測和暖身新概念歐美的文獻(xiàn)報(bào)道，患者進(jìn)入術(shù)后恢復(fù)室時(shí)低體溫(深部體溫低于36℃)的發(fā)生率高達(dá)60%～85%圍手術(shù)期其他導(dǎo)致體溫下降的因素麻醉、室溫、皮膚裸露、消毒、失血、呼吸道熱量丟失和沖洗體腔等體溫降低對患者機(jī)體的影響心肌缺血、心臟不良事件增加SNS興奮、兒茶酚胺增加，寒戰(zhàn)??凝血功能失血增多、異體血輸用增多切口感染和愈合不良免疫功能抑制外周血管收縮組織低氧藥動(dòng)學(xué)及藥代學(xué)麻醉蘇醒延遲及ThermalDiscomfort低溫并發(fā)癥的有關(guān)臨床試驗(yàn)預(yù)防和糾正低溫的措施加強(qiáng)體溫監(jiān)測全麻超過30min的病人應(yīng)監(jiān)測中心體溫當(dāng)預(yù)期體溫變化明顯（如體腔手術(shù)、長時(shí)間大手術(shù)等）的神經(jīng)阻滯麻醉下也應(yīng)監(jiān)測體溫控制室溫:目前主張將室溫控制于24℃～25℃為宜覆蓋保溫:一層覆蓋物可減少約30%的熱量丟失，但這種改善并不隨覆蓋物的增加而成比例增加。仍需要使用一些主動(dòng)加溫措施，如吸入加熱加濕氣體(通過濕熱交換器等)、循環(huán)水墊及充氣加熱溫毯等。對所輸液體及血液加溫其他:大量沖洗體腔(胸腔、腹腔、膀胱等)時(shí)，應(yīng)使用加溫液體，避免大量熱量丟失氧供需平衡攝取、輸送、消耗肺部氧合功能A-aDO2PaO2/FiO2OIDO2/VO2VO2debt血乳酸及BEpHi術(shù)后治療鎮(zhèn)痛PCA優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)PCIAPCEAPCSA多模式鎮(zhèn)痛平衡鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛：在體驗(yàn)到有害刺激前就進(jìn)行干預(yù)；有計(jì)劃的減少這些刺激對CNS的影響在術(shù)前術(shù)中