邊緣性腦炎與抗NMDAR腦炎

邊緣性腦炎與抗NMDAR腦炎邊緣性腦炎它是由Brierley等（1960）年首先報道。之后，它主要被以副腫瘤性（肺癌、卵巢、乳腺、子宮、胃、腎、膀胱和直腸等部位惡性腫瘤）邊緣性腦炎進行報道。它是一種針對邊緣系統(tǒng)（正中顳葉灰質(zhì)、海馬、丘腦、下丘腦和杏仁核等）抗原的亞急性自身免疫介導的炎性疾病。該病的癥候群包括：記憶障礙、癲癇發(fā)作、意識模糊與精神障礙等。相關(guān)抗體的發(fā)現(xiàn)自2000年始，研究發(fā)現(xiàn)：自身抗體對該病的診斷與預(yù)后判斷具有十分重要的意義。最常發(fā)現(xiàn)的抗體依次是：神經(jīng)元表面電壓依賴鉀通道復合物（VGKC）細胞內(nèi)谷氨酸脫氫酶（GAD）指向細胞內(nèi)抗原的腫瘤神經(jīng)抗體（Hu,Ma,amphiphysin,CV2,Sox1）一些配體門控離子通道（NMDA,AMPA,GABA）。臨床分型邊緣性腦炎臨床表現(xiàn)特征加上至少下例特征之一者：具有腫瘤的診斷依據(jù)；血清與腦脊液中具有特征性的自身抗體；正中顳葉組織病理學提示慢性淋巴細胞、小膠質(zhì)細胞性腦炎；MRFLAIR和T2相顯示正中顳葉高信號，F(xiàn)DG-PET一側(cè)或二側(cè)顳葉局部高代謝?？筃MDAR腦炎谷氨酸神經(jīng)遞質(zhì)傳遞經(jīng)復雜的受體系統(tǒng)介導完成。它主要包含N甲基D天門冬氨酸（NMDA)受體、AMPA受體和促代謝谷氨酸受體(mGluR)亞型等。它在神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)形成、突觸可塑性、及與學習與記憶相關(guān)的大腦高級功能具有重要作用?？筃MDAR腦炎它是臨床上僅次于ADEM的第二個免疫抗體介導性腦炎。近80%患者為青年女性或兒童，其中60%患者具有來源于神經(jīng)組織的腫瘤（女性卵巢畸胎瘤占62%；而男性僅22%有睪丸畸胎瘤和小細胞肺癌）。如果能及時診斷與治療的話，它是一種嚴重但可治的神經(jīng)免疫疾病。實際上，至今已經(jīng)明確了多種其它的配體門控通道抗體（AMPA,GABA），有學者這類與突觸蛋白自身免疫有關(guān)的腦病被稱之自身免疫突觸蛋白腦病綜合癥（ASPES），其顯著的特征即是自身抗體產(chǎn)生與畸胎瘤等腫瘤有關(guān)（但仍有41%未能發(fā)現(xiàn)）。ThepossiblemechanismofantiNMDAREncephalitis典型臨床表現(xiàn)Dalmau（2007）是第一位建議該病名稱的作者。詳細報道了100例患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)最常發(fā)生于生育期青年女性，但各年齡段男女均可患?。?-84歲），年齡越輕，發(fā)病時越難發(fā)現(xiàn)腫瘤。一般表現(xiàn)為前驅(qū)期（發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、失眠等，此期約5-14天）、精神異常和/或癲癇發(fā)作（頑固性）期、無反應(yīng)期（緊張性緘默、運動不能）和運動過度期（自主神經(jīng)功能不穩(wěn)為特點，有心率失常、大量出汗、高或低血壓、通氣障礙、高熱或低熱、錐體外系癥狀和刻板性自動癥等）不完全型或單純型患者僅占5%。復發(fā)率約20-25%一般顱高壓癥狀并不十分明顯（除癲癇持續(xù)狀態(tài)）該病的臨床診斷極具有挑戰(zhàn)性，常極易誤診誤治。CT診斷價值有限。MRI也僅50%的患者可在非特異性腦區(qū)（海馬、小腦、額底部、胼胝體、島葉、基底節(jié)區(qū)、腦干，偶脊髓）呈T2和FLAIR高信號，通常是短時、輕微的，可呈強化或軟腦膜強化。MRS診斷價值不大。多數(shù)患者EEGs異常，呈非特異性慢波和背景活動紊亂，早期可見癇樣發(fā)作?；杳曰颊咭赃B續(xù)性δ和θ節(jié)律為主，甚至呈“Extremedeltabrush”(極度δ刷形放電），且對抗癲癇藥物反應(yīng)差?？筃MDAR抗體的證實對該病的診斷至關(guān)重要。NMDARs構(gòu)成配體門控離子通道的一部分，它包含NR1（結(jié)合于甘氨酸）和NR2（結(jié)合于谷氨酸）二個異構(gòu)體，對神經(jīng)突觸傳遞具有重要作用。因病毒性腦炎、卒中、癲癇和SLE等也可有NMDAR抗體，但確診需在血清與腦脊液中證實與NR1亞基結(jié)合的抗體?？贵w的陽性率據(jù)報道約1-11.1%。目前臨床上因不具有診斷特異性與敏感性的突觸蛋白自身抗體檢測實驗（間接免疫熒光抗NMDARIgG檢測）而使確認存在困難。有作者提出對所有考慮“病毒性腦炎”者，特別是具有神經(jīng)精神異常、癲癇發(fā)作和運動障礙者，無論性別與年齡均須與該病進行鑒別診斷，進而對所有考慮該病的患者均須篩查畸胎瘤和其它的腫瘤（早期盆腔與睪丸超聲檢查）。17歲男性3月后9歲女性1月后鑒別診斷原則：早期免疫治療+畸胎瘤等相關(guān)腫瘤的發(fā)現(xiàn)與切除（起病后4個月內(nèi)）。目前免疫治療為先后或聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫血漿交換（隔天一次交換∽