口腔科門診病歷范文

口腔科門診病歷范文

現(xiàn)病史：患者右下后牙有洞已有三個(gè)月，但一直未進(jìn)行治療。一天前突然出現(xiàn)疼痛，疼痛時(shí)感覺(jué)牙齒松動(dòng)，自覺(jué)影響咀嚼，今來(lái)診求治?？谇粰z查：右下第二磨牙頰面可見(jiàn)齲洞，洞內(nèi)有大量軟腐，牙齦紅腫，探針探入有明顯不適感，冷熱刺激痛明顯，叩診（+），X-ray示：牙齒根尖周圍有明顯的骨質(zhì)吸收。診斷：慢性牙髓炎治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、去腐凈后達(dá)牙本質(zhì)深層，Ca（OH）2間接蓋髓，玻璃離子墊底，自酸蝕，3M納米樹脂充填，調(diào)合，拋光。3、口腔清潔，局部熱敷，口服抗生素、消炎藥及止痛藥。醫(yī)囑：近期避免咀嚼硬物，注意口腔清潔，按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)診。如牙齒松動(dòng)明顯或出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，應(yīng)及時(shí)就診?；颊呖谇粌?nèi)出現(xiàn)遠(yuǎn)中合面窩溝深大的齲洞，內(nèi)含大量軟腐和食物殘?jiān)Ｌ结樚饺霑r(shí)輕微疼痛，但未探及穿髓孔。冷診時(shí)，對(duì)照牙敏感，叩診為陽(yáng)性，齦緣有少量軟垢，呈紅色。X-ray檢查：X-ray檢查顯示遠(yuǎn)中齲壞透影近髓腔，余下未見(jiàn)異常。診斷：根據(jù)患者的病史和口腔檢查結(jié)果，診斷為慢性牙髓炎。治療：1、向患者詳細(xì)說(shuō)明病情、治療計(jì)劃和相關(guān)費(fèi)用，并征得患者的同意，開始治療。2、首先去除腐朽物，然后清潔髓腔并略微擴(kuò)大穿髓孔。接著，使用慢失活劑覆蓋，丁香油棉球和ZOE暫時(shí)封閉。醫(yī)囑患者一周后復(fù)診繼續(xù)治療。近期可能會(huì)有輕微的不適感，如果出現(xiàn)明顯的疼痛或不適感，請(qǐng)及時(shí)復(fù)診。復(fù)診：患者回診時(shí)，牙齒沒(méi)有不適感，可以繼續(xù)治療。檢查：暫封物在位，叩診和松動(dòng)測(cè)試都為陰性，牙齦沒(méi)有異常。處理：去除暫封物，清潔髓腔，根管口無(wú)異物。在隔濕干燥的情況下，使用進(jìn)口糊劑和牙膠尖進(jìn)行冷側(cè)壓充填根管。拍片顯示充填恰到好處。隔濕干燥后，使用磷酸鋅水門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，進(jìn)行調(diào)合。醫(yī)囑患者充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)內(nèi)不要用右側(cè)咬物。如果出現(xiàn)不適感，請(qǐng)隨時(shí)復(fù)診?？偨Y(jié)：患者趙某因右下后牙疼痛三個(gè)月，疼痛加重三天，來(lái)到診所就診。經(jīng)過(guò)口腔檢查和X-ray檢查，患者被診斷為慢性牙髓炎。治療過(guò)程中，醫(yī)生使用了去腐未凈露髓、略擴(kuò)大穿髓孔等方法，最終治療效果良好。在治療過(guò)程中，醫(yī)生還給患者提供了詳細(xì)的醫(yī)囑，以便患者更好地恢復(fù)健康。根管預(yù)備至35。插主牙膠尖拍片示：達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封FC棉捻X③，ZOE暫封。醫(yī)囑：一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診。復(fù)診：患牙無(wú)不適，繼續(xù)治療。檢查：暫封物在位，叩（-），松（-）。牙齦未見(jiàn)異常。處理：去暫封，髓腔清潔，根管口無(wú)異物。隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑+牙膠尖冷側(cè)壓充填根管X③。拍片示：恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合。醫(yī)囑：充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右側(cè)咬物。不適隨診。慢性根尖周炎的患者趙某，女，35歲，主訴右下后牙反復(fù)腫痛一年，不敢咬物一個(gè)月?？谇粰z查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)中合面窩溝有深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?，可探及穿髓孔，無(wú)探痛。冷診無(wú)反應(yīng)，叩診（+），齦緣少量軟垢，色紅。頰側(cè)前庭溝略紅腫，捫診有不適感。根尖部可見(jiàn)一竇道。X-ray示遠(yuǎn)中齲壞透影達(dá)髓腔，遠(yuǎn)中根尖區(qū)可以大面積陰影，近中根根周膜略增寬。診斷絲檢查影像指向遠(yuǎn)中根。診斷為慢性根尖周炎（根尖周膿腫）。治療方案為直接開髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭頂，探及MB、ML、D三個(gè)根管口。電測(cè)WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手?jǐn)U+EDTA+3%H2O2根管預(yù)備至35。插主牙膠尖拍片示達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封FC棉捻X③，ZOE暫封。醫(yī)囑患者一周后復(fù)診繼續(xù)治療，因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診。復(fù)診時(shí)，患牙無(wú)不適，繼續(xù)治療。處理時(shí)，去暫封，髓腔清潔，根管口無(wú)異物。隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑+牙膠尖冷側(cè)壓充填根管X③。拍片示恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合。醫(yī)囑充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右側(cè)咬物。不適隨診?；颊呲w某，女，35歲，因右下后牙疼痛一周，腫脹兩天來(lái)就診?？谇粰z查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)中合面窩溝可見(jiàn)深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。牙髓電活力測(cè)試結(jié)果顯示右側(cè)臉頰紅腫，捫痛，全身乏力，測(cè)體溫38℃，WBC11000/mm。3。X-ray示遠(yuǎn)中齲壞透影達(dá)髓腔，根周膜略增寬。診斷為急性化膿性根尖周炎。治療計(jì)劃包括向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。直接開髓，揭頂，探及MB、ML、D三個(gè)根管口，15#擴(kuò)大針疏通根管，見(jiàn)大量膿性分泌物滲出。髓腔開放，頰側(cè)前庭溝處局麻下切開引流。處方頭孢呋辛脂0.125mg×8#、甲硝唑0.2mg×12#、布洛芬0.25mg/bid/po、緩釋膠囊0.4mg/tid/po。醫(yī)囑一天后復(fù)診繼續(xù)治療，若有不適隨診。復(fù)診時(shí)，患牙無(wú)不適，髓腔開放，叩（+），松Ⅰ°。前庭溝腫脹已明顯消退。進(jìn)行電測(cè)WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手?jǐn)U+EDTA+3%H2O2根理。治療后患者疼痛明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)其他不適，繼續(xù)治療。文章格式已經(jīng)修正，以下為改寫后的文章：患者趙某，男，35歲，主訴牙齦經(jīng)常出血2年?；颊邇赡陙?lái)早晨刷牙牙齦出血，用清水漱口后可以停止。有時(shí)吃東西的時(shí)候也會(huì)出血，未感覺(jué)到有明顯的疼痛，患者感覺(jué)很苦惱，前來(lái)就診?？谇粰z查顯示全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素（+++），牙石（++），其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體1/2。BI普遍2~4，PD≈1~3mm。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點(diǎn)彩消失。未探及松動(dòng)牙，叩診均未見(jiàn)異常。曲斷示牙槽骨形態(tài)尚可，齊釉牙骨質(zhì)界水平。診斷為慢性齦緣炎。治療方案為：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，使用3%雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3%雙氧水沖洗，上碘甘油。醫(yī)囑患者半小時(shí)后再喝水，一周后復(fù)查治療及患者維護(hù)效果。復(fù)診時(shí)患牙無(wú)不適，繼續(xù)治療。處理方案為去暫封，髓腔清潔，根管口無(wú)異物。隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑+牙膠尖冷側(cè)壓充填根管。拍片示恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合。醫(yī)囑患者充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右側(cè)咬物。不適隨診?？谇粰z查顯示，患者全口衛(wèi)生狀況差，有軟垢、色素（+++）和牙石（++），其中下頜前牙舌側(cè)的牙石覆蓋了牙體的一半。BI普遍在2~4之間，PD約為3~4mm。多顆牙齦緣及齦乳頭呈深紅色，腫脹，點(diǎn)彩消失。未探及松動(dòng)牙，叩診也未發(fā)現(xiàn)異常。經(jīng)曲斷示檢查，牙槽骨均吸收至根上1/3，余未見(jiàn)明顯異常。診斷為慢性牙周炎，治療方案為向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。接下來(lái)進(jìn)行OHI，使用3%雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3%雙氧水沖洗，上碘甘油。醫(yī)囑患者半小時(shí)后再喝水，一周后復(fù)查治療及患者維護(hù)效果以確定下一步治療?；颊呲w某，女，35歲，主訴右下后牙反復(fù)腫脹疼痛一個(gè)月，加重3天?；颊咭粋€(gè)月來(lái)右下后牙反復(fù)腫脹疼痛，自服頭孢類抗菌藥可暫時(shí)緩解癥狀。三天前患牙再次疼痛，經(jīng)家人建議今來(lái)診求治。既往史顯示，2年前發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未經(jīng)治療。后曾出現(xiàn)自發(fā)痛，夜間痛，不敢喝冷水。后來(lái)癥狀略有緩解，患者便沒(méi)有就醫(yī)治療。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎等系統(tǒng)疾病病史。個(gè)人史方面，患者刷牙2次/天，每次2min，橫豎刷，吸煙20年，20支/天，不飲酒?？谇粰z查顯示，全口衛(wèi)生狀況差，有軟垢、色素（+++）和牙石（++），其中下頜前牙舌側(cè)的牙石覆蓋了牙體的一半。BI普遍在2~4之間，PD約為3~4mm。多顆牙齦緣及齦乳頭呈深紅色，腫脹，點(diǎn)彩消失。檢查顯示，近中牙槽骨吸收至根尖1/3，根尖區(qū)骨質(zhì)有透射影。根分叉區(qū)骨質(zhì)見(jiàn)少量破壞，遠(yuǎn)中牙槽嵴高度正常。診斷為牙周—牙髓聯(lián)合病變伴Ⅱ°根分叉病變，治療方案為向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。接下來(lái)進(jìn)行開髓，揭頂，探及MB、ML、D三個(gè)根管口。電測(cè)WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手?jǐn)U+EDTA+3%H2O2根管預(yù)備至35#。插主牙膠尖拍片示：達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封FC棉捻X③，ZOE暫封。醫(yī)囑患者一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診。復(fù)診顯示，患牙無(wú)不適，繼續(xù)治療。暫封物已經(jīng)移除，牙齦沒(méi)有異常。處理方法如下：1、清潔髓腔，根管口無(wú)異物，使用進(jìn)口糊劑和牙膠尖冷側(cè)壓充填根管。拍片結(jié)果顯示填充恰當(dāng)。使用磷酸鋅水門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填并調(diào)合。2、在碧藍(lán)局麻下進(jìn)行牙周刮治術(shù)，使用3%雙氧水沖洗后上濃臺(tái)式液。醫(yī)囑患者在充填體完全固化后2小時(shí)再喝水，24小時(shí)內(nèi)不要用右側(cè)咬物。因?yàn)榛佳烙醒乐懿∽儯枰粋€(gè)月后復(fù)查牙周情況。如果仍有深袋，需要進(jìn)行翻瓣術(shù)或牙半切術(shù)?；颊咝枰M(jìn)行隨診。智齒冠周炎患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙腫痛一周，開口困難兩天?，F(xiàn)病史：患者一周前右下后牙出現(xiàn)腫脹疼痛，不敢刷患側(cè)牙。自服頭孢類消炎藥后略有緩解，但仍有腫脹。兩天前疼痛加劇，并且無(wú)法大張口，右側(cè)面部自覺(jué)略腫，吞咽口水困難。估計(jì)來(lái)診求治。全身情況：患者神情較疲憊，但查體配合，對(duì)答如流。否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病、肝炎及血液系統(tǒng)等疾病?？谇粰z查：右側(cè)面頰部皮溫稍高，略腫脹，未捫及波動(dòng)感，無(wú)捫痛。開口度約一指半，開口型“”，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)動(dòng)度一致。右側(cè)頜下區(qū)可觸及一0.5x0.3cm大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，無(wú)觸壓痛。近中阻生，遠(yuǎn)中齦瓣覆蓋，紅腫，可探及8mm深盲袋。內(nèi)含大量食物殘?jiān)?，并可?jiàn)黃色膿性分泌物，有探痛及觸壓痛。叩（-），松（-）。牙體完整，遠(yuǎn)中未探及齲壞，叩（-），松（-），牙齦略紅。余未見(jiàn)異常。曲斷示：近中前傾阻生，之間牙槽骨已吸收。診斷為近中阻生伴冠周炎。治療方法如下：1、向患者說(shuō)明病情、治療計(jì)劃和相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意并要求治療。2、清除盲袋內(nèi)的內(nèi)容物，使用3%雙氧水和生理鹽水交替沖洗盲袋。使用碘甘油和特號(hào)線條。醫(yī)囑患者半小時(shí)后再漱口。如果情況明顯好轉(zhuǎn)，可以觀察，擇期拔除。如果癥狀仍然嚴(yán)重，需要明天復(fù)診并繼續(xù)沖洗。如果癥狀加重，則需要輸液抗炎治療和盲袋切開。牙列缺失患者趙某，女，35歲。主訴：上下牙齒全部缺失三月余，要求鑲牙?，F(xiàn)病史：患者原有上下活動(dòng)義齒，因余留牙齲壞松動(dòng)于三月前依次拔除，舊義齒固位不好，一直未曾使用，現(xiàn)傷口已完全愈合，故來(lái)診要求重新鑲牙。既往史：上述舊義齒已使用５－６年，自述使用良好。否認(rèn)全身重大身體疾病。口腔檢查顯示，頜面基本對(duì)稱，面下1/3較短。頜弓呈卵圓形，上頜弓略大于下頜弓，頜間距離適中，拔牙窩愈合良好。上下牙槽嵴高寬一般，無(wú)明顯骨尖骨突等。唇頰舌系帶正常，舌運(yùn)動(dòng)自如，黏膜中等厚度，唾液量中等且稍稠，舊義齒固位不良。根據(jù)檢查結(jié)果，診斷為上下牙列缺失。治療方案包括告知患者修復(fù)計(jì)劃及費(fèi)用，上下總義齒修復(fù)。在二次印模法采印后，取正中合關(guān)系，確定合平面和中線，下次試排牙。在復(fù)診1中，患者主訴復(fù)診，檢查結(jié)果與之前相同。試上下總義齒，調(diào)整使面下1/3高度及豐滿度恢復(fù)合適，中線居中，義齒形態(tài)位置及合關(guān)系正常，患者滿意。下次戴牙。在復(fù)診2中，患者主訴復(fù)診戴牙，全口總義齒初戴，修整過(guò)長(zhǎng)基托邊緣，緩沖系帶，固位力尚可，選磨調(diào)合拋光后戴入，囑須知。在成本分析方面，B比率分析法和比較分析法無(wú)法測(cè)算各因素的影響程度。約當(dāng)產(chǎn)量比例法可用于分配原材料費(fèi)用和加工費(fèi)用。直接分配法分配輔助生產(chǎn)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)考慮各輔助生產(chǎn)車間之間相互提供產(chǎn)品或勞務(wù)的情況。產(chǎn)品的實(shí)際生產(chǎn)成本包括廢品損失和停工損失。成本報(bào)表是對(duì)外報(bào)告的會(huì)計(jì)報(bào)表。成本分析的首要程序是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析原因。成本會(huì)計(jì)的對(duì)象是成本核算。成本計(jì)算的輔助方法一般應(yīng)與基本方法結(jié)合使用而不單獨(dú)使用。最基本的成本計(jì)算方法是分步法。當(dāng)車間生產(chǎn)多種產(chǎn)品時(shí)，“廢品損失”、“停工損失”的借方余額，月末均直接記入該產(chǎn)品的產(chǎn)品成本中。定額法是為了簡(jiǎn)化成本計(jì)算而采用的一種成本計(jì)算方法。廢品損失賬戶月末沒(méi)有余額。F廢品損失是指生產(chǎn)過(guò)程中不可修復(fù)廢品的生產(chǎn)成本和可修復(fù)廢品的修復(fù)費(fèi)用。在ＸF分步法中，各步驟之間需要進(jìn)行成本結(jié)轉(zhuǎn)。G對(duì)于產(chǎn)品數(shù)量變化不大的產(chǎn)品，可以不計(jì)算月末在產(chǎn)品成本。而工資費(fèi)用是一個(gè)成本項(xiàng)目，需要計(jì)算在總成本中。在基本生產(chǎn)車間中，制造費(fèi)用最終應(yīng)該分配計(jì)入產(chǎn)品成本中。J計(jì)算計(jì)時(shí)工資費(fèi)用時(shí)，應(yīng)以考勤記錄中的工作時(shí)間為依據(jù)。簡(jiǎn)化分批法是一種不分批計(jì)算在產(chǎn)品成本中的方法。加班加點(diǎn)工資既可以直接計(jì)入費(fèi)用，也可以間接計(jì)入費(fèi)用。根據(jù)生產(chǎn)工藝的不同，工業(yè)企業(yè)的生產(chǎn)可以分為大量生產(chǎn)、成批生產(chǎn)和單件生產(chǎn)三種?？尚迯?fù)廢品是指經(jīng)過(guò)修理可以使用的廢品。K品種法只適用于大量大批的單步驟生產(chǎn)的企業(yè)。企業(yè)的制造費(fèi)用應(yīng)該通過(guò)“制造費(fèi)用”科目核算。而職工的醫(yī)藥費(fèi)、醫(yī)務(wù)部門、職工浴室等部門的工資，則應(yīng)該通過(guò)“應(yīng)付工資”科目核算。S生產(chǎn)車間耗用的材料不應(yīng)全部計(jì)入“直接材料”成本項(xiàng)目中。適當(dāng)?shù)某杀居?jì)算方法是成本核算的基礎(chǔ)工作。W完工產(chǎn)品費(fèi)用等于月初在