有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒1本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分2分類按大鼠急性經(jīng)口LD50分為四類：劇毒類：LD50<10mg/kg如甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對(duì)硫磷（1605）。高毒類：LD5010~100mg/kg如甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧化樂(lè)果、敵敵畏。中度毒類：LD50100~1000mg/kg，如樂(lè)果、敵百蟲(chóng)。低毒類：LD501000~5000mg/kg，如馬拉硫磷。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分3毒物代謝有機(jī)磷藥物吸收后迅速分布全身，肝臟含量最高，腎、肺次之，肌肉和腦組織含量最少。亦可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎體。主要在肝臟經(jīng)肝細(xì)胞微粒體氧化酶系統(tǒng)進(jìn)行氧化和水解。氧化后產(chǎn)物毒性增強(qiáng)，水解后毒性降低。對(duì)硫磷氧化成對(duì)氧硫磷毒性更高，對(duì)CHE抑制作用增強(qiáng)300倍。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排泄。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分4膽堿酯酶真性膽堿酯酶（乙酰膽堿酯酶）：主要存在于CNS灰質(zhì)、紅細(xì)胞、交感神經(jīng)節(jié)和運(yùn)動(dòng)終板，對(duì)乙酰膽堿特異性強(qiáng)，水解作用強(qiáng)。假性膽堿酯酶（血清膽堿酯酶）：廣泛存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、血漿、肝、腎和腸內(nèi)，對(duì)乙酰膽堿特異性弱。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分5有機(jī)磷農(nóng)藥抑制膽堿酯酶后，神經(jīng)末梢的膽堿酯酶功能較快，第二天即可部分恢復(fù)；紅細(xì)胞內(nèi)膽堿酯酶受抑制后不能自行恢復(fù)，新生紅細(xì)胞膽堿酯酶才有活性。假性膽堿酯酶恢復(fù)較快。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分6臨床特點(diǎn)

一、急性中毒：患者的衣服、皮膚、呼氣或嘔吐物有“蒜臭”味或“芳香味”。并有以下典型中毒癥狀，又稱膽堿能危象，表現(xiàn)三類效應(yīng)：1毒蕈堿樣癥狀：表現(xiàn)為流涎、多汗、惡心、嘔吐、腹瀉、尿急、大小便失禁、流淚、瞳孔縮小、支氣管分泌物增多、支氣管痙攣、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等。嚴(yán)重時(shí)發(fā)生肺水腫，雙肺滿布哮鳴音及濕羅音。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分72煙堿樣癥狀：表現(xiàn)為肌纖維束顫動(dòng)，常先自眼瞼、面部、舌肌漸發(fā)展至全身肌肉抽搐，進(jìn)而轉(zhuǎn)為肌無(wú)力、癱瘓，最后可因呼吸麻痹而死亡。3中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期出現(xiàn)頭暈、頭痛、疲乏、煩躁和嗜睡。晚期意識(shí)模糊、譫妄、抽搐和昏迷。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腦水腫、腦疝而導(dǎo)致死亡。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分8另外在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)病前，一般在中毒后2～4天，可發(fā)生中間綜合征，主要表現(xiàn)為頸、上肢、腦神經(jīng)及呼吸肌麻痹，嚴(yán)重時(shí)呼吸衰竭或死亡。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分9二、遲發(fā)性神經(jīng)病指有機(jī)磷中毒病人急性中毒癥狀消失后2~3周發(fā)性的遲發(fā)性神經(jīng)病。主要累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，引起下肢癱瘓和四肢肌肉萎縮等，主要是有機(jī)磷農(nóng)藥抑制神經(jīng)靶酯酶（NTE)并使其老化所致。也有認(rèn)為是脫髓鞘病變所致。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分10中間綜合征常發(fā)生于急性有機(jī)磷癥狀恢復(fù)后1~4天。臨床表現(xiàn)頸肌、腦神經(jīng)支配的肌肉、肢體近側(cè)肌和呼吸肌癱瘓，通常在4~18天緩解，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸衰竭死亡。盡早給予解毒和支持治療預(yù)防該綜合征的發(fā)生，以脂溶性農(nóng)藥多見(jiàn)。發(fā)生機(jī)制：農(nóng)藥排出延遲、體內(nèi)再分布或解藥用量不足，使膽堿酯酶長(zhǎng)時(shí)間受抑制，引起神經(jīng)肌肉拉頭處突觸后功能障礙有關(guān)。治療：機(jī)械通氣有效。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分11診斷一、臨床表現(xiàn)二、實(shí)驗(yàn)室檢查本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分12三、阿托品試驗(yàn)：對(duì)疑似病例難以確診者，可采用阿托品2mg靜注，如很快出現(xiàn)“阿托品化”，基本上可排除。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分13四、血膽堿酯酶活力測(cè)定正常人全血膽堿酯酶活力為100%，如低于70%便可確診。根據(jù)臨床表現(xiàn)和血膽堿酯酶活力測(cè)定，可將急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分為三級(jí)：1輕度中毒：具有一般中樞神經(jīng)系統(tǒng)及毒蕈堿樣癥狀，血膽堿酯酶活力為70%左右。2、中度中毒：除上述癥狀加重外，還有煙堿樣癥狀，血膽堿酯酶活力為50%左右。3重毒中毒：除上述癥狀外，合并出現(xiàn)肺水腫、昏迷、呼吸麻痹等，血膽堿酯酶活力為30%左右。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分14治療一、迅速清除毒物：經(jīng)皮膚中毒者，應(yīng)脫去污染的衣服，用肥皂水清洗體表，頭發(fā)、指甲、腋窩等容易藏毒處，應(yīng)多加清洗。口服中毒者，立即用清水或稀釋肥皂水反復(fù)洗胃，直至洗清為止，繼以50%硫酸鈉溶液40～60ml自胃管灌入導(dǎo)瀉，如情況緊急而插管洗胃有困難者，可作剖腹術(shù)洗胃。心肺復(fù)蘇：呼吸、心跳停止者，應(yīng)首先施行心肺復(fù)蘇。這類患者既往多無(wú)心肺疾患，故搶救成功率相對(duì)較高，千萬(wàn)不可輕易放棄搶救。應(yīng)用阿托品劑量可適當(dāng)加大。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分15二、解毒藥物的應(yīng)用1阿托品：阿托品主要對(duì)抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)的毒蕈堿樣作用及中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用，要力求早期（可與洗胃同時(shí)進(jìn)行）、足量及反復(fù)靜脈給藥。以重度中毒為例，阿托品開(kāi)始以2～5mg靜注，每15分鐘1次，直至癥狀滿意控制或“阿托品化”（即表現(xiàn)為顏面潮紅，瞳孔較以前擴(kuò)大，肺部羅音明顯減少或消失，心率加快，口干及皮膚干燥等）后，改為1～2mg，每2～6小時(shí)1次，維持3～5天；樂(lè)果及馬拉硫磷中毒須維持7天以上。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分16鹽酸戊乙奎醚救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的實(shí)施

（1）病人確診后，立即按輕、中、重度中毒肌注給藥，除輕度中毒外，鹽酸戊乙奎醚首次用藥均須與氯磷定伍用，其用量見(jiàn)表。

成人首次用藥劑量(mg/人)

中毒程度鹽酸戊乙奎醚氯解磷定*

輕度

1～2 0～1000

中度

2～4 1000～2000

重度

4～6 2000～3000

*1g氯解磷定相當(dāng)1.5g碘解磷定

小兒劑量按體表面積折算劑量法計(jì)算劑量本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分17

（2）首次給藥30分鐘后，如中毒癥狀尚未明顯消失和全血膽堿酯酶（ChE）活力低于50%時(shí)，再給首次用藥的半量；如中毒癥狀明顯消失和全血ChE活力恢復(fù)至50%以上時(shí)，可暫停藥觀察。（3）中毒病人病情基本好轉(zhuǎn)后，如僅有部分毒蕈堿（M）樣癥狀，可肌注鹽酸戊乙奎醚1～2mg；如僅有菸堿（N）樣癥狀（肌顫等）或全血ChE活力低于50%，可肌注氯磷定0.5～1.5g。（4）中毒癥狀基本消失和全血ChE活力恢復(fù)至60%以上（含60%）可停藥觀察，停藥12～24小時(shí)如ChE活力仍保持在60%以上可考慮出院。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分182膽堿酯酶復(fù)能劑：主要解除煙堿樣癥狀，常用氯磷定，其對(duì)樂(lè)果、敵敵畏、敵百蟲(chóng)中毒效果較差。本品應(yīng)早用、早停。中度中毒患者，在使用阿托品同時(shí)給予氯磷定0.5～0.75g緩慢靜注，以后每2～3小時(shí)重復(fù)1次，劑量減半，共3次。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分193復(fù)方解磷注射液：由苯那辛和氯磷定組成。中度中毒首劑予以1～2支肌注或靜注，需加氯磷定0.5～1.0g。如需重復(fù)用藥，可給首劑量一半，q4h肌注或靜注，隨后依病情或膽堿酯酶活力決定用量。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分20三、血液透析和血流灌流對(duì)重度中毒患者或毒物已吸收入體內(nèi)的患者，應(yīng)早行血液透析或血液灌流，清除體血液中和蓄積組織中釋放入血的有機(jī)磷農(nóng)藥。有時(shí)可反復(fù)應(yīng)用數(shù)次，提高治愈率。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分21四、對(duì)癥治療：1維持呼吸功能：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的死因主要為呼吸衰竭，可發(fā)生于有機(jī)磷中毒本身或解毒劑應(yīng)用過(guò)量，要密切觀察呼吸情況及肺部體征，及時(shí)吸痰，保持呼吸道暢通，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，并針對(duì)導(dǎo)致呼吸衰竭的原因采取相應(yīng)的措施。2應(yīng)用地塞米松：對(duì)腦水腫、嚴(yán)重心肌損害及并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征者，應(yīng)早期使用地塞米松40～60mg或更大劑量，一般使用3天即可。對(duì)合并肺水腫者忌用嗎啡。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分223補(bǔ)液：可以加速毒物排出，但要防止補(bǔ)液過(guò)量誘發(fā)肺水腫。中度以上中毒者早期多有酸中毒，應(yīng)注意糾酸。4重癥病人應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：發(fā)現(xiàn)心律失常，特別是Q－T間期延長(zhǎng)者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，處理辦法參照有關(guān)章節(jié)。5防治各種并發(fā)癥如感染等。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分231.膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)乙酰膽堿（ACh）本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分24

抗膽堿藥主要作用于機(jī)體的膽堿能受體(ChR)，它能和乙酰膽堿(ACh)爭(zhēng)奪ChR，對(duì)抗ACh的作用，因而表現(xiàn)膽堿能神經(jīng)功能被阻滯的種種效應(yīng)。故該類藥又稱為膽堿能受體阻滯藥?？鼓憠A用本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分25膽堿能受體(ChR)的分型

膽堿能受體(ChR)分為毒蕈堿型膽堿能受體(MChR)和煙堿型膽堿能受體(NChR)，MChR從藥理學(xué)上又分為M1、M2、M3、M4亞型，NChR為N1(神經(jīng)元型)、N2(肌肉型)二種亞型。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分26膽堿能神經(jīng)及其M受體、N受體的分布腦內(nèi)M、N受體分別約占90%、10%。M受體中M1占50-80%。本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分27膽堿能受體各亞型在體內(nèi)的分布

受體名稱受體亞型部位毒蕈堿(M）型M1 CNS、腺體，胃、神經(jīng)節(jié)

受體

M2

心臟、神經(jīng)元突觸前膜、平滑肌

M3

腺體、平滑肌、CNS、血管

M4眼

煙堿（N）型

N1神經(jīng)節(jié)、CNS、腎上腺髓質(zhì)

受體

N2

神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜 本文檔共29頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)16點(diǎn)27分28M(毒蕈堿)受體亞型的分布與性能阿托品,東莨菪堿長(zhǎng)托寧（弱）Tropicamide阿托品,東莨菪堿長(zhǎng)托寧HHSD阿托品,東莨菪堿

—Gallamine阿托品,東莨菪堿長(zhǎng)托寧哌侖西平(PZ)拮抗劑ACh，CChACh，CChACh，CChACh，CCh激動(dòng)劑瞳孔收縮，調(diào)節(jié)近視力興奮作用：脾體分泌，平滑肌收縮和血管擴(kuò)張(EDRF)抑制作用：抑制心跳頻率和收縮力，突觸前抑制興奮作用：中樞興奮，胃酸分泌，胃腸道運(yùn)動(dòng)功能cAMP↓IP3、DAG↑Ca2+通透性↑c(diǎn)AMP↓K+傳導(dǎo)性增加Ca2+通迤性↓IP3、DAG↑K+傳導(dǎo)性