急性心衰的診治規(guī)范與流程演示文稿

急性心衰的診治規(guī)范與流程演示文稿本文檔共35頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分2014年ESC對急性心力衰竭的定義急性心力衰竭與慢性心力衰竭是相對的◆急性心力衰竭常常發(fā)展為慢性心力衰竭◆慢性心力衰竭常常出現(xiàn)急性失代償心力衰竭癥狀體征快速出現(xiàn)/變化需要緊急治療可以是新發(fā)心力衰竭，或是慢性心力衰竭的惡化癥狀或體征的迅速惡化，需要緊急治療，如急性肺水腫急性心力衰竭可以引發(fā)多種心血管或非心血管疾病本文檔共35頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分心衰-中國流行病學(xué)出處：中國心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率,中華心血管病雜志,2003年,31(1):3-6.

我國成年人心衰的總體患病率為0.9%目前35歲至74歲成年人中約有400萬心衰患者本文檔共35頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分急性心衰的流行病學(xué)20年中，冠心病和高血壓病分別從36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4%降至18.6%入院時心功能以Ⅲ級居多（42.5%～43.7%），此類住院患者基本為慢性心衰的急性加重本文檔共35頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分急性左心衰竭的常見病因

1.慢性心衰急性加重

2.急性心肌壞死和（或）損傷

(1)急性冠狀動脈綜合征

(2)急性重癥心肌炎

(3)圍產(chǎn)期心肌病

(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物

本文檔共35頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分急性左心衰竭的常見病因3.急性血流動力學(xué)障礙

(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重

(2)高血壓危象

(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄

(4)主動脈夾層

(5)心包壓塞

(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓本文檔共35頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性(2)心臟容量超負(fù)荷(3)嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥(4)嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(5)大手術(shù)后(6)腎功能減退(7)嚴(yán)重心律失常如：室速、室顫、房顫或房撲伴快速心室率、室上性心動過速以及嚴(yán)重的心動過緩本文檔共35頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分急性心衰的臨床分類

急性左心衰竭（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病（6）嚴(yán)重心律失常

根據(jù)急性心衰的病因、血流動力學(xué)與臨床特征作出分類本文檔共35頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分急性心衰的臨床分類2、急性右心衰竭

（1）高心排血量綜合征

（2）嚴(yán)重腎臟疾病（心腎綜合征）

（3）嚴(yán)重肺動脈高壓

（4）大面積肺栓塞

本文檔共35頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分急性左心衰竭的臨床特點(diǎn)臨床急癥—需準(zhǔn)確評估、診斷和緊急處理病情危重—如為病程晚期，又有急性發(fā)作，常進(jìn)展為Shock、多臟器功能衰竭和死亡病因多樣—包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血壓甚至肺栓塞，需認(rèn)真鑒別治療困難—如已合并多臟器功能衰竭，則治療效果欠佳，需認(rèn)真分析，調(diào)整方案本文檔共35頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力明顯降低，以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆

急性肺水腫：突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30-50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；心率快，心尖部常可聞及S3；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音本文檔共35頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)心源性休克：

持續(xù)低血壓，SBP<90mmHg以下，或原有高血壓患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上組織低灌注:⑴皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；⑵心動過速＞110次/min；⑶尿量顯著減少甚至無尿；⑷意識障礙、意識模糊甚至昏迷血流動力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，CI≤2.2L·min-1·m-2本文檔共35頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級NHYA分級：適用一般的門診和住院患者Ⅰ級：患者有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗脾蚣墸褐械纫陨象w力活動出現(xiàn)癥狀Ⅲ級：輕體力活動即出現(xiàn)癥狀。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀本文檔共35頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級分級癥狀與體征Ⅰ級無心衰Ⅱ級有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿

Killip分級：適用于急性心肌梗死患者本文檔共35頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級分級PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-）組織灌注狀態(tài)Ⅰ級≤18＞36.7無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ級＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ級＜18≤36.7無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良

Forrester分級：適用于有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)，其中CI即心臟指數(shù)與舊制單位換算關(guān)系為除以16.67

本文檔共35頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查常規(guī)實驗室檢查心電圖胸部X線檢查超聲心動圖動脈血?dú)夥治鲂募乃罉?biāo)志物：心肌肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI）、肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）

心鈉素（BNP/NT-proBNP）

本文檔共35頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分BNP的產(chǎn)生Pre-Pro-BNP1-134（前腦利鈉肽）26-氨基信號序列NT-proBNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108（腦利鈉肽原）t1/2=18分鐘

室壁張力增加↑t1/2=60-120分鐘有生理活性無生理活性本文檔共35頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分心衰客觀指標(biāo)-

BNP/NT-proBNP的意義和診斷界值（1）心衰的診斷和鑒別診斷：BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為90%；BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱?，幾乎可以除外急性心衰的可能性（2）心衰的危險分層（3）評估心衰的預(yù)后本文檔共35頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分急性左心衰竭的監(jiān)測方法

（一）無創(chuàng)性監(jiān)測急性心衰患者均需用床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級）（二）血流動力學(xué)監(jiān)測（1）床邊漂浮導(dǎo)管：測定主要的血流動力學(xué)指標(biāo)（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級）（2）外周動脈插管：持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標(biāo)本檢查（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級）（3）肺動脈插管：對于病情復(fù)雜、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難以確定時，可用來鑒別心原性或非心原性（例如肺原性）病因；對于病情極其嚴(yán)重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動力學(xué)信息（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級）

本文檔共35頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分急性心衰診斷和評估要點(diǎn)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查作出急性心衰的診斷、臨床評估、病情分級、嚴(yán)重程度和預(yù)后常見的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克BNP/NT-proBNP對急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的價值，對患者的危險分層和預(yù)后評估有一定的臨床價值本文檔共35頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分急性心力衰竭的治療治療目標(biāo)

1．緩解各種嚴(yán)重癥狀

2．穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg

3．保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害4．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因

5．降低死亡危險，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后本文檔共35頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分急性心力衰竭的藥物治療原則利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌強(qiáng)心：洋地黃、兒茶酚胺、磷酸二脂酶抑制劑去容量：嚴(yán)格控制水入量（適當(dāng)限鹽）+利尿劑去負(fù)荷：血管（活性）擴(kuò)張藥物去神經(jīng)分泌激活：ACEIARBSB-BBNP（有去負(fù)荷作用+改善預(yù)后）本文檔共35頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分神經(jīng)-激素平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)病理狀態(tài)下BNP爆發(fā)式合成，迅速被誘導(dǎo)表達(dá)，外周清除受體下調(diào)；心臟泵血功能下降，縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)激活，心室充盈壓升高，進(jìn)一步刺激心肌細(xì)胞合成釋放BNPBNP可與縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)形成對抗性調(diào)節(jié)，制衡過度應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)心臟縮血管-抗利鈉-促增殖系統(tǒng)擴(kuò)血管-利尿鈉-抗增殖系統(tǒng)BNP利鈉肽去甲腎上腺素心衰代償期本文檔共35頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分急性失代償性心衰時，利鈉肽系統(tǒng)被“壓倒”心衰的標(biāo)志就是BNP絕對或相對不足…

…恰如糖尿病是一種胰島素絕對或相對不足的疾病這時候，補(bǔ)充外源性的重組人腦利鈉肽（rhBNP）顯得非常重要AdaptedfromBurnettJC.JHypertens.1999;17(Suppl1):S37-S43.BNP利鈉肽縮血管-抗利鈉系統(tǒng)擴(kuò)血管-利尿鈉系統(tǒng)心衰失代償期血管緊張素II醛固酮內(nèi)皮素加壓素去甲腎上腺素本文檔共35頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分中國急性心力衰竭診斷和治療指南rhBNP推薦力度Ⅱa類，B級國內(nèi)制劑商品名：新活素（凍干重組人腦利鈉肽）使用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.0150μg/kg/min靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注療程一般3d-7d《急性心力衰竭診斷和治療指南》中華心血管病雜志2015年3期本文檔共35頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分急性右心衰竭的治療

右心室梗死所致急性右心衰竭1.擴(kuò)容治療2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓3.如右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫如合并嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，考慮主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療本文檔共35頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分急性右心衰竭的治療急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭

1.止痛2.吸氧3.溶栓治療4.經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動脈造影證實為肺總動脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動脈摘除栓子本文檔共35頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分急性右心衰竭的治療

右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭

主要應(yīng)用利尿劑，減輕水腫，但要防止過度利尿造成心排血量減少肺源性心臟病合并的心衰屬右心衰竭，其急性加重可視為一種特殊類型的急性右心衰竭，亦應(yīng)按該病的相應(yīng)指南治療

本文檔共35頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分非藥物治療

（一）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

適應(yīng)證：（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正(2）伴血流動力學(xué)障礙(如機(jī)械并發(fā)癥）的嚴(yán)重冠心病(3）心肌缺血伴頑固性肺水腫

本文檔共35頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分心臟收縮前一瞬間（主動脈開放時），球囊放氣，降低主動脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做功，降低后負(fù)荷，減少心肌耗氧心臟舒張前一瞬間（主動脈關(guān)閉時），球囊充氣，增加舒張期冠脈灌注壓力，增加心肌供氧IABP的原理本文檔共35頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分非藥物治療（二）機(jī)械通氣

1．無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣

Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應(yīng)及早應(yīng)用，主要用于呼吸頻率≤25次/min、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者

2．氣道插管和人工機(jī)械通氣

心肺復(fù)蘇時、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者本文檔共35頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分非藥物治療（三）血液凈化治療出現(xiàn)下列情況之一時可以考慮采用：（1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗（2）低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等（3）腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級）本文檔共35頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期六\5點(diǎn)23分急性心衰治療要點(diǎn)確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程，先進(jìn)行初始治療，包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑、毛花甙C、氨茶堿等初始治療仍不能緩解病情