機(jī)械通氣患者人工氣道的選擇詳解演示文稿

機(jī)械通氣患者人工氣道的選擇詳解演示文稿本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分（優(yōu)選）機(jī)械通氣患者人工氣道的選擇本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分呼吸系統(tǒng)解剖本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分呼吸系統(tǒng)解剖ANATOMYOFAIRWAY硬腭軟腭鼻咽口咽下咽會(huì)厭聲帶喉氣管會(huì)厭軟骨甲狀軟骨楔狀軟骨小角軟骨杓狀軟骨環(huán)狀軟骨板會(huì)厭聲帶聲門(mén)開(kāi)放本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分人工氣道人工氣道

是將氣管導(dǎo)管直接插入氣管或經(jīng)氣管切口插管所建立的氣體通道。目的是使病人氣道通暢、進(jìn)行有效引流和長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分人工氣道的建立●咽部通道（口咽氣道和鼻咽氣道）●

鼻（面）罩●氣管插管●

氣管切開(kāi)●

喉罩本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分人工氣道的方式nasotrachealintubationOrotrachealintubationTracheostomy本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分人工氣道建立的方式經(jīng)口氣管插管(Orotrachealintubation)本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分經(jīng)口氣管插管

(Orotrachealintubation)經(jīng)口比較容易插入可用較大管徑的導(dǎo)管氣流阻力較小便于吸痰清除氣道內(nèi)分泌物本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分經(jīng)口氣管插管

(Orotrachealintubation)容易移位，脫出

脫出后重插，將增加患者危險(xiǎn)和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生率；患者不能閉口，不能進(jìn)行有效的口腔清潔護(hù)理

口咽部定植菌的增加和分泌物經(jīng)過(guò)氣管導(dǎo)管氣囊的微誤吸，增加VAP發(fā)生的危險(xiǎn)。意識(shí)清醒下，插管困難、痛苦本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分經(jīng)鼻氣管鏡引導(dǎo)氣管插管（Fiberopticnasotrachealintubation）人工氣道建立的方式本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分經(jīng)鼻氣管鏡引導(dǎo)氣管插管（Fiberopticnasotrachealintubation）插管成功率幾達(dá)100%經(jīng)鼻插管易于固定允許口腔閉合耐受性好便于口腔護(hù)理長(zhǎng)時(shí)間保留，減少氣切率減少插管相關(guān)并發(fā)癥

本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分經(jīng)鼻氣管鏡引導(dǎo)氣管插管（Fiberopticnasotrachealintubation）管腔較小，容易阻塞（可通過(guò)加強(qiáng)濕化，規(guī)范吸痰方法解決）鼻竇炎及VAP發(fā)生？？本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分經(jīng)氣管切開(kāi)(tracheotomy)人工氣道建立的方式本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分經(jīng)氣管切開(kāi)

(tracheotomy)保留聲門(mén)功能改善患者的舒適感容易口腔護(hù)理和清潔允許經(jīng)口進(jìn)食較好地吸引分泌物對(duì)氣流的阻力較低，較小的導(dǎo)管死腔較低的自主呼吸功如果套管脫出，較容易重新插入本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分人工氣道的并發(fā)癥顱高壓竇炎壞死出血牙齒損傷阻塞氣管狹窄出血/感染侵蝕無(wú)名動(dòng)脈食管瘺喉?yè)p傷誤吸后壁出血本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分三種人工氣道的比較

人工氣道優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)

經(jīng)口氣管插管1.適用于急救2.操作難度低1.易移位、脫出2.不易長(zhǎng)時(shí)間耐受（＜72h）3.不便口腔護(hù)理4.易造成牙齒、口腔損傷、出血5.操作期間可發(fā)生心血管副作用經(jīng)鼻氣管插管1.易耐受，留置時(shí)間長(zhǎng)2.易固定3.便于口腔護(hù)理4.不影響吞咽1.不適于急救場(chǎng)合2.易發(fā)生鼻出血，鼻骨折3.彎曲且長(zhǎng)，不便吸痰4.引起鼻竇炎、中耳炎等5.操作期間可出現(xiàn)心血管副作用經(jīng)氣管切開(kāi)1.減少解剖死腔和呼吸功的消耗2.不影響吞咽，便于口腔護(hù)理3.方便吸痰4.易耐受，可保持?jǐn)?shù)日或數(shù)年1.創(chuàng)傷大，可發(fā)生切口出血或感染等2.操作復(fù)雜，不適于緊急搶救3.創(chuàng)面經(jīng)常更換敷料4.痊愈后常留有瘢痕，可造成氣管狹窄本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分機(jī)械通氣患者人工氣道的選擇經(jīng)口氣管插管氣管切開(kāi)經(jīng)鼻氣管插管本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分爭(zhēng)議本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分爭(zhēng)議20世紀(jì)80年代前，較多采用經(jīng)口插管；由于氣囊的限制，插管后1～3d基本行氣管切開(kāi)。20世紀(jì)80年代末至21世紀(jì)初，經(jīng)鼻氣管鏡引導(dǎo)插管由于其優(yōu)勢(shì)（插管成功率高，能長(zhǎng)時(shí)間保留，減少氣切率；顯著減少插管并發(fā)癥；易于固定，耐受性好；便于口腔護(hù)理，允許口腔閉合等）得到了蓬勃發(fā)展，尤其在國(guó)內(nèi)的呼吸重癥監(jiān)護(hù)室。近年來(lái)，歐美一些國(guó)家和國(guó)內(nèi)的一些ICU提倡經(jīng)口插管和早做氣管切開(kāi)。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分爭(zhēng)議2005ATSHAP/VAP/HCAP指南應(yīng)用經(jīng)口氣管插管和口胃管代替經(jīng)鼻氣管插管和鼻胃管可減少鼻竇炎，從而可能降低HAP的發(fā)生，雖然兩者沒(méi)有確定的關(guān)聯(lián)。

RoubyJJ.Riskfactorsandclinicalrelevanceofnosocomialmaxillarysinusitisinthecriticallyill.AmJRespirCritCareMed1994;150:776–783.HolzapfelL.Arandomizedstudyassessingthesystematicsearchformaxillarysinusitisinnasotracheallymechanicallyventilatedpatients..AmJRespirCritCareMed1999;159:695–701.本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分爭(zhēng)議20世紀(jì)90年代以來(lái)歐美國(guó)家對(duì)經(jīng)鼻氣管插管和鼻胃管引起的鼻竇炎進(jìn)行了比較深入的研究，發(fā)表的論文較多。有研究顯示，經(jīng)鼻氣管插管或/和鼻胃管放置12h后，38%的患者CT提示有上頜竇炎，如竇黏膜增厚，竇腔內(nèi)有氣液平或液體充盈引起的竇腔混濁。7d后，CT顯示上頜竇炎增加至80%。而且認(rèn)為鼻竇炎是患者sepsis的重要來(lái)源。研究還顯示鼻竇炎也增加VAP的發(fā)生率。RoubyJJ.Riskfactorsandclinicalrelevanceofnosocomialmaxillarysinusitisinthecriticallyill.AmJRespirCritCareMed1994;150:776–783.本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分爭(zhēng)議本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分爭(zhēng)議本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分爭(zhēng)議本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分爭(zhēng)議如此高的鼻竇炎發(fā)生率和危害性，當(dāng)然有充分理由淘汰經(jīng)鼻插管和鼻胃管，改為經(jīng)口途徑。事實(shí)是否如此呢？本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分鼻竇炎是否均為經(jīng)鼻插管所致？

RoubyJJ的研究同樣顯示，經(jīng)鼻氣管插管或鼻胃管放置12h后，CT發(fā)現(xiàn)38%有鼻竇炎，而經(jīng)口途徑的發(fā)生率為34%。經(jīng)口途徑患者的鼻竇炎發(fā)生率也不低，其中有部分患者可能在插管之前就有鼻竇炎。

如何解釋經(jīng)口途徑發(fā)生的鼻竇炎？推測(cè)除鼻內(nèi)異物（經(jīng)鼻氣管插管和鼻胃管）之外，引起鼻竇炎的其他因素還有仰臥位、頭和鼻面部的創(chuàng)傷、過(guò)敏、膿毒癥等

RoubyJJ.Riskfactorsandclinicalrelevanceofnosocomialmaxillarysinusitisinthecriticallyill.AmJRespirCritCareMed1994;150:776–783.本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分鼻竇炎影像學(xué)（radiographic）上頜竇炎≠感染性上頜竇炎前者相當(dāng)于液體在竇腔內(nèi)積聚，液體可以是粘液或膿液。感染性竇炎的是上頜竇腔內(nèi)存在膿液，需要對(duì)竇腔的內(nèi)容物進(jìn)行細(xì)胞和細(xì)菌學(xué)檢查。感染性竇炎的診斷必須滿足：穿刺獲得的竇腔內(nèi)積液檢查，每個(gè)高倍視野超過(guò)5個(gè)變形的多形核白細(xì)胞和培養(yǎng)陽(yáng)性，在鼻刷檢陰性情況下，細(xì)菌濃度>103CFU/ml，或在鼻刷檢陽(yáng)性時(shí)，細(xì)菌濃度>104CFU/ml。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分鼻竇炎氣管插管>7d的患者，放射影像學(xué)上頜竇炎的發(fā)生率增加至80%[1]；而感染性竇炎的發(fā)生率僅20-30%[2]，比影像學(xué)上頜竇炎要少得多。HolzapfelL將

300例需機(jī)械通氣至少7d的患者隨機(jī)分為經(jīng)鼻和經(jīng)口插管兩組，所有患者均進(jìn)行鼻竇CT檢查，結(jié)果鼻竇炎的發(fā)現(xiàn)率在經(jīng)鼻組略多于經(jīng)口組(p=0.08)[3]

，但如果只考慮細(xì)菌學(xué)證實(shí)的鼻竇炎，則兩組并無(wú)差異。1.RoubyJJ.Riskfactorsandclinicalrelevanceofnosocomialmaxillarysinusitisinthecriticallyill.AmJRespirCritCareMed1994;150:776–783.2.BertF,Lambert-zechovskyN.sinusitisinmechanicallyventilatedpatientsanditsroleinthepathogenesisofnosocomialpneumonia.EurJClinmicrobiolinfectdis1996;15:533-443.HolzapfelL,ChevretS,MadinierG,etal.Influenceoflongtermoro-ornasotrachealintubationonnosocomialmaxillarysinusitisandpneumonia:resultsofaprospective,randomizedclinicaltrial.CritCareMed,1993,21:1132.本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分鼻竇炎R(shí)oubyJJ的研究共連續(xù)有162例入組前已氣管插管和機(jī)械通氣1h～12d的危重癥患者，所有患者在入院的48h內(nèi)都做了副鼻竇的CT掃描，根據(jù)掃描結(jié)果將其分為三組（無(wú)、中度和重度鼻竇炎），在入院時(shí)無(wú)鼻竇炎的患者（n=40）被隨機(jī)分為經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管和插胃管。根據(jù)放射影像學(xué)證據(jù)，鼻竇炎的發(fā)生率分別是96%和23%（P<0.03）；但如果以感染性鼻竇炎的發(fā)生率來(lái)計(jì)算，則在兩種不同插管途徑的患者之間無(wú)差別。而VAP在感染性鼻竇炎患者中較常見(jiàn)，這些患者中有67%在診斷鼻竇炎后的數(shù)日內(nèi)發(fā)生肺部感染。因此，感染性鼻竇炎才是VAP的危險(xiǎn)因素。1.RoubyJJ.Riskfactorsandclinicalrelevanceofnosocomialmaxillarysinusitisinthecriticallyill.AmJRespirCritCareMed1994;150:776–783.本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分感染性竇炎與HAP雖然醫(yī)院內(nèi)感染性竇炎和VAP之間的相關(guān)性似乎是高度可能的，但從鼻竇獲得的微生物結(jié)果和下呼吸道培養(yǎng)的菌群通常不一致，提示因?yàn)楣餐奈ｋU(xiǎn)因素和對(duì)感染的宿主防御能力降低，這兩種感染可能是同時(shí)而獨(dú)立地發(fā)生。兩者聯(lián)系的性質(zhì)是復(fù)雜的，多因素的?？傊两襁€沒(méi)有一項(xiàng)研究能證明，和經(jīng)鼻氣管插管比較，經(jīng)口氣管插管能減少感染性鼻竇炎的發(fā)生率。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)隨著ICU醫(yī)師在床旁進(jìn)行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)技術(shù)的開(kāi)展，氣管切開(kāi)患者明顯增加，已成為ICU常見(jiàn)的治療措施。在撤機(jī)困難的患者，若沒(méi)有氣管切開(kāi)的禁忌證，而醫(yī)生又堅(jiān)持經(jīng)口氣管插管的情況在美國(guó)現(xiàn)已不常見(jiàn)。據(jù)美國(guó)北卡羅來(lái)納州醫(yī)療保險(xiǎn)資料庫(kù)的統(tǒng)計(jì)，氣管切開(kāi)率過(guò)去10年已從8.3/10萬(wàn)增至24.2/10萬(wàn)，增長(zhǎng)了近3倍。1.MacIntyreNR.Evidence-BasedGuidelinesforWeaningandDiscontinuingVentilatorySupport:ACollectiveTaskForceFacilitatedbytheAmericanCollegeofChestPhysicians;theAmericanAssociationforRespiratoryCare;andtheAmericanCollegeofCriticalCareMedicine.Chest,2001,120(6suppl):375S-396S本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)這種趨勢(shì)和做法是否合理，是否有充分依據(jù)？值得討論。撤機(jī)困難和意識(shí)障礙的患者是氣管切開(kāi)最常見(jiàn)的適應(yīng)證。至于危重病患者氣管插管機(jī)械通氣后何時(shí)作氣管切開(kāi)，20多年來(lái)專家們意見(jiàn)不一。氣管切開(kāi)的好處是：如果套管脫出，較容易重新插入，改善患者的舒適感,減少喉?yè)p傷，保留聲門(mén)的功能,可較好吸引分泌物，容易口腔護(hù)理，較好的吞咽，允許經(jīng)口進(jìn)食，對(duì)氣流的阻力較低，較小的導(dǎo)管死腔，較低的自主呼吸功。經(jīng)喉插管的好處是：較容易和快速的插入，避免外科手術(shù)，插管的費(fèi)用較低，并可以在需要時(shí)反復(fù)多次進(jìn)行等。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)近年來(lái)一些主張?jiān)缙跉夤芮虚_(kāi)學(xué)者認(rèn)為，在改善患者的舒適感，減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，減少氣道的阻力和呼吸肌負(fù)荷，有利于較快撤機(jī)，以及氣管切開(kāi)的時(shí)間對(duì)VAP和患者存活率的影響諸方面，與長(zhǎng)期經(jīng)喉氣管插管比較，氣管切開(kāi)具有優(yōu)勢(shì)。這樣的說(shuō)法是否依據(jù)充分？本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）、美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)（AARC）和美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）發(fā)表的“撤機(jī)指南”，以及2007年由歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）、歐洲加強(qiáng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ESICM）、危重病學(xué)會(huì)（SCCM）、法國(guó)專門(mén)術(shù)語(yǔ)重修學(xué)會(huì)（SRLF）等5個(gè)學(xué)會(huì)的專題會(huì)議，都對(duì)氣管切開(kāi)在有創(chuàng)通氣氣管切開(kāi)的最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和深入討論，復(fù)習(xí)共有16篇這方面的研究報(bào)道，其中有8個(gè)研究是隨機(jī)對(duì)照的。1.MacIntyreNR.Evidence-BasedGuidelinesforWeaningandDiscontinuingVentilatorySupport:ACollectiveTaskForceFacilitatedbytheAmericanCollegeofChestPhysicians;theAmericanAssociationforRespiratoryCare;andtheAmericanCollegeofCriticalCareMedicine.Chest,2001,120(6suppl):375S-396S2.BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ,2007,29:1033-1056.本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)1.BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ,2007,29:1033-1056.本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)關(guān)于患者舒適感的改善，由于還沒(méi)有能客觀評(píng)價(jià)的有效的測(cè)定工具，迄今還沒(méi)有前瞻性研究能證明，也沒(méi)有氣管切開(kāi)對(duì)鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用的影響的專門(mén)研究。一個(gè)小標(biāo)本量的前瞻性觀察發(fā)現(xiàn)：20例患者中只有4例同意氣管切開(kāi)比氣管插管舒適的觀點(diǎn)。這類研究由于患者回答問(wèn)題和交流方面存在障礙而可能影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。1.MacIntyreNR.Evidence-BasedGuidelinesforWeaningandDiscontinuingVentilatorySupport:ACollectiveTaskForceFacilitatedbytheAmericanCollegeofChestPhysicians;theAmericanAssociationforRespiratoryCare;andtheAmericanCollegeofCriticalCareMedicine.Chest,2001,120(6suppl):375S-396S2.BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ,2007,29:1033-1056.本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)氣管切開(kāi)可改善患者呼吸力學(xué)，從而減少呼吸功，但沒(méi)有證據(jù)證明，這與減少機(jī)械通氣時(shí)間和縮短住ICU時(shí)間有什么聯(lián)系。雖然有一些研究報(bào)道，與經(jīng)口氣管插管比較，氣管切開(kāi)患者的VAP發(fā)生率降低，但這種作用在不同的研究中是不一致的。1.MacIntyreNR.Evidence-BasedGuidelinesforWeaningandDiscontinuingVentilatorySupport:ACollectiveTaskForceFacilitatedbytheAmericanCollegeofChestPhysicians;theAmericanAssociationforRespiratoryCare;andtheAmericanCollegeofCriticalCareMedicine.Chest,2001,120(6suppl):375S-396S2.BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ,2007,29:1033-1056.本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)大多數(shù)研究在方法學(xué)上存在問(wèn)題。這些研究的問(wèn)題是：①在開(kāi)始研究之前沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定“早期”、“晚期”的定義，研究方法學(xué)上的差異使結(jié)果沒(méi)有可比性；②影響VAP發(fā)生率的因素很多，VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)也不一致，難以比較；③需要考慮病例參雜所帶來(lái)的撤機(jī)難易程度的變異。綜上所述，早期氣管切開(kāi)能否預(yù)防或減少VAP發(fā)生率，能否有利于早撤機(jī)的問(wèn)題，迄今尚無(wú)定論。1.MacIntyreNR.Evidence-BasedGuidelinesforWeaningandDiscontinuingVentilatorySupport:ACollectiveTaskForceFacilitatedbytheAmericanCollegeofChestPhysicians;theAmericanAssociationforRespiratoryCare;andtheAmericanCollegeofCriticalCareMedicine.Chest,2001,120(6suppl):375S-396S2.BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ,2007,29:1033-1056.本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)鑒于以上情況，美國(guó)ACCP、AARC、SCCM三個(gè)學(xué)會(huì)提出的有關(guān)氣管切開(kāi)的推薦意見(jiàn)（推薦9）是：當(dāng)患者需要延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助已變明顯時(shí)，應(yīng)考慮行氣管切開(kāi)。氣管切開(kāi)應(yīng)該在應(yīng)用呼吸機(jī)，病情開(kāi)始穩(wěn)定之后和患者可能從氣管切開(kāi)術(shù)獲益時(shí)進(jìn)行。而2007年ERS、ATS等5個(gè)學(xué)會(huì)沒(méi)有提出任何推薦意見(jiàn)，只是強(qiáng)調(diào)今后應(yīng)開(kāi)展更規(guī)范、更有針對(duì)性的循證醫(yī)學(xué)研究。并指出：醫(yī)生應(yīng)該考慮的問(wèn)題是，氣管切開(kāi)可能僅提高短期的存活率和增加呼吸機(jī)依賴患者在存活者中的比例，而承受慢性病的沉重負(fù)擔(dān)。1.MacIntyreNR.Evidence-BasedGuidelinesforWeaningandDiscontinuingVentilatorySupport:ACollectiveTaskForceFacilitatedbytheAmericanCollegeofChestPhysicians;theAmericanAssociationforRespiratoryCare;andtheAmericanCollegeofCriticalCareMedicine.Chest,2001,120(6suppl):375S-396S2.BolesJM,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ,2007,29:1033-1056.本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分我們的認(rèn)識(shí)2003年始我們即對(duì)呼吸衰竭患者采用纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管，減少或避免了與插管操作相關(guān)的各種并發(fā)癥。迄今為止，經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管行機(jī)械通氣者逾600余例次。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分我們的認(rèn)識(shí)經(jīng)鼻插管后延長(zhǎng)了導(dǎo)管保留時(shí)間，而臨床上發(fā)現(xiàn)并診斷感染性鼻竇炎的確十分少見(jiàn)。推測(cè)其可能原因?yàn)椋孩俨捎昧私?jīng)纖支鏡引導(dǎo)插管，減少了鼻道的損傷；②采用的氣管導(dǎo)管（ETT）的管徑較細(xì)（國(guó)外要求ETT管徑8mm以上，我們采用男性7.5mm，女性7.0mm）；③絕大多數(shù)患者氣管插管機(jī)械通氣的原因都是因感染誘發(fā)或加重呼吸衰竭，故都應(yīng)用了抗菌藥物；④大多數(shù)患者為預(yù)防食物反流和誤吸，采取了高枕臥位或斜坡臥位，這對(duì)鼻腔分泌物的引流和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)鼻竇炎也是有利的。⑤至于是否與人種、年齡（我們的患者均為老年）或其他因素相關(guān)，尚無(wú)證據(jù)。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期六\6點(diǎn)57分我們的認(rèn)識(shí)關(guān)于應(yīng)用經(jīng)鼻氣管插管和鼻胃管增加感染性上頜竇炎發(fā)生率，并進(jìn)而增加VAP發(fā)生率，以及早期氣管切開(kāi)減少VAP發(fā)生率，有利于早撤機(jī)的說(shuō)法，尚缺乏可靠的研究結(jié)果充分證實(shí)。今后凡需有創(chuàng)通氣或需鼻飼營(yíng)養(yǎng)若均改為經(jīng)口途徑，臨床上實(shí)踐起來(lái)也有許多問(wèn)