將雙心醫(yī)學(xué)工作模式融入臨床

將雙心醫(yī)學(xué)工作模式融入臨床本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分雙心醫(yī)學(xué)

——心理心臟學(xué)定義研究心血管疾病和精神心理因素相互關(guān)系的醫(yī)學(xué)。綜合干預(yù)情緒因素和行為異常，通過(guò)改變不健康生活方式（如吸煙，缺乏運(yùn)動(dòng)等），提供給患者一些方法（如戒煙指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)建議、飲食改善、壓力管理，心理治療等），改善心血管疾病患者的生物學(xué)因素，提高患者的近遠(yuǎn)預(yù)后。本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分精神心理因素與心血管疾病發(fā)展史1910年，WilliamOsler發(fā)現(xiàn)一組心臟病人有相似的人格特征，極端野心勃勃且不斷給自己施加壓力.1968年williamHarvey提出“mentalagitation”，認(rèn)為無(wú)論高興、痛苦，都會(huì)影響到心臟功能。1960-至今大量研究證實(shí)精神心理因素和心血管疾病的關(guān)系1980年代RobertAllan開(kāi)始進(jìn)行心臟病人的精神心理應(yīng)激干預(yù)1996年RobertAllan著作《heartandmind》首次提出心理心臟病學(xué)雙心醫(yī)學(xué)的目的，不僅僅是把心理疾病和心臟病放到一個(gè)單元，而是強(qiáng)調(diào)在臨床治療中關(guān)注患者軀體疾病的同時(shí)，要關(guān)注患者的精神心理狀態(tài)，最終達(dá)到共同目標(biāo)，即改善心血管疾病的預(yù)防和治療，實(shí)現(xiàn)心血管疾病患者的軀體和心理的完全康復(fù)，真正回歸社會(huì)。本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分與心血管疾病相關(guān)的精神心理因素消極思維模式慢性應(yīng)激積極思維模式本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分精神應(yīng)激是心血管疾病重要危險(xiǎn)因素之一

---血脂異常 ---腹型肥胖---吸煙 ---缺乏運(yùn)動(dòng)---糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果---高血壓 ---精神應(yīng)激 堅(jiān)持少量飲酒（保護(hù)因素）InterheartStudy本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分抑郁降低心肌梗死的存活率本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分焦慮是心血管疾病的危險(xiǎn)因素本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分悲觀增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分女性婚姻狀態(tài)與心血管疾病390例女性，隨訪11年，每3年測(cè)一次頸動(dòng)脈斑塊本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分低社會(huì)支持增加心血管死亡本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分有生活目標(biāo)降低心血管死亡1238名社區(qū)老年人隨訪5年，根據(jù)不同目標(biāo)分為2組本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分精神心理因素與冠心病發(fā)病和預(yù)后的關(guān)系精神心理因素易產(chǎn)生不健康生活方式吸煙、不健康飲食和缺乏體力活動(dòng)導(dǎo)致主要心血管危險(xiǎn)因素增加（肥胖，高血壓，高血糖和高血脂）精神心理應(yīng)激發(fā)生的病理生理變化導(dǎo)致冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加包括自主神經(jīng)功能障礙，荷爾蒙分泌失衡，代謝異常，炎癥，胰島素抵抗和內(nèi)皮功能失調(diào)精神心理應(yīng)激狀態(tài)使患者治療依從性差，導(dǎo)致臨床疾病的進(jìn)展本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分心內(nèi)科廣泛存在焦慮抑郁

1.心血管癥狀：胸悶、胸痛、氣急、頭暈、惡心、失眠2.急性心臟病癥狀：突發(fā)強(qiáng)烈的驚恐感、瀕死感,伴有呼吸困難、心悸、胸悶、氣急、出汗、發(fā)抖3.情緒和軀體癥狀：疲勞、精力減退、喪失興趣、失眠、緊張和驚恐伴有尿頻、尿急、功能性消化不良和腸易激4.求醫(yī)行為：反復(fù)主訴其癥狀,反復(fù)求醫(yī)，反復(fù)檢查無(wú)陽(yáng)性結(jié)果JHerz,2000,25(2):107～113JHumanStress,2000,26(2):17～27上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2002年第14卷第1期46－47主要表現(xiàn)為軀體癥狀本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分心血管疾病患者易共病抑郁DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002Ziegelsteinetal,JAMA,200111個(gè)前瞻性研究，隨訪了4000余例患者平均隨訪12個(gè)月（6－12個(gè)月，其中一項(xiàng)研究平均隨訪時(shí)間為7.9年）20％心肌梗死后：抑郁癥發(fā)病率:16%-20%抑郁“癥狀”發(fā)病率：17%-47%15-23%16-20%14-36%15-20%10%20%30%40%冠心病心肌梗死慢性心衰不穩(wěn)定心絞痛普通人群：7%本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分我國(guó)冠心病患者焦慮抑郁患病率2004年Wang等發(fā)現(xiàn)住院冠心病患者抑郁癥狀達(dá)46.6%重癥抑郁為13.4%焦慮癥狀達(dá)54%共病達(dá)38%2005年北京心血管內(nèi)科門(mén)診患者調(diào)查顯示，焦慮發(fā)生率為42.5%抑郁發(fā)生率為7.1%本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分心內(nèi)科門(mén)診患者精神障礙患病率劉梅顏，胡大一.中華內(nèi)科雜志，2008，47（4）本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分心內(nèi)科焦慮抑郁的誤診和漏診國(guó)內(nèi)：84％心血管內(nèi)科單獨(dú)／合并抑郁、焦慮的患者未得到診斷和治療。1楊菊賢.蔡文瑋,陳啟稚.焦慮及驚恐發(fā)作與心血管疾病的相關(guān)性.上海預(yù)防醫(yī)學(xué),2000,12(11):53199%的心內(nèi)科抑郁焦慮患者因軀體癥狀而就醫(yī)本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分心血管醫(yī)生關(guān)注精神心理問(wèn)題的6個(gè)理由精神心理應(yīng)激與不良行為習(xí)慣和心血管危險(xiǎn)因素有關(guān)有類(lèi)似心臟病癥狀心血管疾病患者中發(fā)病率高是冠心病的重要危險(xiǎn)因素增加心血管事件治療依從性差3/4胸痛心悸，84%沒(méi)有診斷16%-50%之間本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分因器質(zhì)性心臟病合并精神心理問(wèn)題患者對(duì)自身病情不了解，所以擔(dān)驚受怕高血壓冠心病心肌梗死心房顫動(dòng)長(zhǎng)期患病或手術(shù)后患者期望值過(guò)高或缺乏了解，出現(xiàn)失望情緒或恐懼擔(dān)心PCI術(shù)后起搏器植入術(shù)后ICD植入術(shù)后心力衰竭心內(nèi)科常見(jiàn)的精神心理問(wèn)題本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分心臟功能性早搏引發(fā)不適感導(dǎo)致焦慮抑郁如單純?cè)绮?、二尖瓣脫垂家屬?duì)患者產(chǎn)生的影響，造成精神心理壓力單純的精神心理問(wèn)題常因軀體癥狀，首先到心內(nèi)科就診例如驚恐發(fā)作的常見(jiàn)癥狀為胸悶、胸痛、氣急有精神心理問(wèn)題同時(shí)合并心血管疾病，癥狀混淆由于心理打擊引發(fā)的心血管疾病心內(nèi)科常見(jiàn)的精神心理問(wèn)題本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分心內(nèi)科常見(jiàn)精神障礙心境障礙抑郁發(fā)作惡劣心境神經(jīng)癥焦慮癥：廣泛焦慮，驚恐發(fā)作疑病癥軀體感覺(jué)障礙癔癥神經(jīng)衰弱本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分抑郁的診斷——萬(wàn)變不離其中主要癥狀1心境低落

2興趣和愉快感喪失

3導(dǎo)致勞累感增加和活動(dòng)減少的精力降低

其他癥狀（a）集中注意和注意的能力降低；（b）自我評(píng)價(jià)和自信降低；（c）自罪觀念和無(wú)價(jià)值感；（d）認(rèn)為前途暗淡悲觀；（e）自傷或自殺的觀念或行為；（f）睡眠障礙；晝重夜輕。（g）食欲下降；時(shí)間：一般2周本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分抑郁患者的心血管癥狀癥狀乏力，頭暈，心悸，頭暈全身不適舉例：老年女性，因心悸就診伴乏力，睡眠障礙Holter示偶發(fā)房性早搏心功能、生化指標(biāo)均正常高興不起來(lái)本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分什么是焦慮障礙本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分焦慮障礙定義：無(wú)原因、以焦慮情緒伴自主神經(jīng)紊亂為主要表現(xiàn)表現(xiàn)一種內(nèi)心緊張不安、預(yù)感到將來(lái)要發(fā)生某種不利事情，而有難于應(yīng)對(duì)的不愉快情緒常伴有頭痛、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運(yùn)動(dòng)不安等包括急性焦慮和慢性焦慮臨床相急性焦慮又稱驚恐發(fā)作慢性焦慮稱廣泛性焦慮舉例：因心悸就診的老年女性

心電圖為竇速

心功能、生化、甲狀腺功能正常

CAG正常本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分驚恐發(fā)作嚴(yán)重的急性焦慮發(fā)作諸多自主神經(jīng)癥狀主要臨床相精神癥狀：強(qiáng)烈的恐懼沒(méi)有明確的客觀對(duì)象沒(méi)有明顯的外在威脅反應(yīng)過(guò)度本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分自主神經(jīng)癥狀心血管系統(tǒng)：心悸、心跳強(qiáng)烈、心慌；心前區(qū)疼痛或胸悶呼吸系統(tǒng)：呼吸困難；窒息感；皮膚：出汗忽冷忽熱，皮膚潮紅或蒼白發(fā)冷本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分自主神經(jīng)癥狀消化系統(tǒng)：惡心或腹部不適類(lèi)神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、感到站立不穩(wěn)或昏倒；震顫或發(fā)抖；感覺(jué)過(guò)敏，發(fā)麻或針刺感瀕死感害怕會(huì)發(fā)瘋感到大難臨頭現(xiàn)實(shí)解體或人格解體本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分驚恐發(fā)作的特點(diǎn)突然發(fā)作，癥狀迅速達(dá)到高峰（≤10分鐘）歷時(shí)很短，一般5～20分鐘，很少超過(guò)1小時(shí)發(fā)作自然緩解發(fā)作后大汗，或虛弱無(wú)力，但一切如常舉例本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分軀體感覺(jué)障礙是一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主要特征的神經(jīng)癥。癥狀可以涉及身體的任何系統(tǒng)和器官。而體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查不能發(fā)現(xiàn)與這些癥狀相關(guān)的軀體疾病證據(jù)?；颊甙橛型纯囿w驗(yàn)，不斷求醫(yī)。本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分精神障礙的識(shí)別本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分有如下情況患者考慮有精神障礙因軀體化癥狀反復(fù)就診感覺(jué)自己有不治之癥，精神壓力大經(jīng)有效治療后客觀證據(jù)顯示恢復(fù)良好，但臨床癥狀頻繁發(fā)作對(duì)疾病不了解或醫(yī)生語(yǔ)言不當(dāng)，造成思想負(fù)擔(dān)存在抑郁癥狀：情緒低落，對(duì)事情失去興趣，無(wú)原因乏力，睡眠困難，早醒，有自殺念頭存在焦慮癥狀：緊張不安，失眠煩躁，易疲勞，注意力不集中，對(duì)外界刺激不相稱的過(guò)分擔(dān)憂本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分簡(jiǎn)單篩查問(wèn)題睡眠如何？是否因此白天精力減退情緒好嗎？有沒(méi)有心情煩亂或興趣下降是否有明顯的身體不適，但沒(méi)有檢查出病因？

回答1個(gè)“是”為可疑，回答2個(gè)“是”為高度可疑本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分精神障礙篩查問(wèn)卷自評(píng)量表：綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS)貝克抑郁問(wèn)卷（BDI），貝克焦慮問(wèn)卷（BAI）Zung氏抑郁自評(píng)量表（SDS），Zung氏焦慮自評(píng)量表（SAS）他評(píng)量表：漢密爾頓抑郁量表(HAMD)漢密爾頓焦慮量表（HAMA）本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分心血管疾病相關(guān)精神障礙的處理本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分心臟康復(fù)綜合心理干預(yù)治療非藥物治療藥物治療本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分常用的非藥物治療方法

認(rèn)知治療=適當(dāng)?shù)牟∏榻忉寱?huì)聽(tīng)，聽(tīng)進(jìn)去：了解患者的個(gè)性、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、患者的期望，對(duì)疾病的看法和擔(dān)心，會(huì)說(shuō)，說(shuō)清楚：選擇樂(lè)觀的表達(dá)方式，根據(jù)患者的擔(dān)心和期望給予病情解釋，盡可能不說(shuō)最壞的結(jié)果注意非語(yǔ)言行為支持性心理治療給予患者鼓勵(lì)，定期隨訪指導(dǎo)患者家屬行為治療：改善睡眠生活規(guī)律加強(qiáng)鍛煉緩解壓力自我暗示本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分常用的抗抑郁、焦慮藥物三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAs）：丙咪嗪、阿米替林選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普蘭復(fù)合制劑：氟哌噻噸美利曲辛片--黛力新本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分選擇性5-HT再攝取抑制劑—SSRIs是當(dāng)今治療抑郁障礙的一線用藥適應(yīng)癥抑郁障礙—包括各種類(lèi)型和各種不同程度的抑郁障礙其它障礙--如焦慮癥、疑病癥、恐懼癥、強(qiáng)迫癥、驚恐障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分SSRIs類(lèi)抗抑郁劑的特點(diǎn)氟西汀/帕羅西汀/舍曲林/氟伏沙明/西肽普蘭；特點(diǎn):使用方便，安全有效使用劑量：從半片開(kāi)始飯后服用，一般劑量1片/日不良反應(yīng)：頭痛，胃腸道反應(yīng)，性功能障礙注意事項(xiàng)：抗心律失常藥、奎尼丁應(yīng)減少劑量；降糖藥、華法令、洋地黃等合用應(yīng)慎重；本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分輔助治療——抗焦慮藥物苯二氮卓類(lèi)短效：羅拉（從半片日二次開(kāi)始），佳靜安定長(zhǎng)效：艾司唑侖，安定，氯硝安定（從1/4片開(kāi)始）本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分心血管疾病患者相關(guān)精神障礙治療注意事項(xiàng)首先須要詳細(xì)了解病史，細(xì)致的體格檢查，必要的實(shí)驗(yàn)室及物理檢查。明確患者的疾病為心源性或非心源性精神疾病伴發(fā)的焦慮抑郁。焦慮抑郁可見(jiàn)任何精神疾病，要檢查是否有其他精神病性癥狀考慮冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)等軀體疾病引起的繼發(fā)性焦慮和抑郁排除興奮藥物過(guò)量，以及鎮(zhèn)靜藥物或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分病例分析患者男性，70歲，因“高血壓10年，近半年血壓波動(dòng)大”主訴來(lái)診患者自訴：近半年經(jīng)常發(fā)生心跳，一出現(xiàn)心跳，血壓就升高，平時(shí)血壓很低。為這個(gè)已經(jīng)去過(guò)3次急診，心率95次/分，血壓偏高160/90mmHg，心電圖正常，肌鈣蛋白正常，腦CT正常，別的也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。昨晚又發(fā)生了一次，心電圖沒(méi)有問(wèn)題，急診醫(yī)生給了點(diǎn)降壓藥，別的也沒(méi)有處理。自己覺(jué)得老是心悸，血壓不穩(wěn)定，忽高忽低，控制不好，都不知道該怎么吃藥了，覺(jué)得自己可能得了大病。本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分每天1/3片絡(luò)活喜，1/4片倍他樂(lè)克。降壓藥用的量已經(jīng)非常少了。患者說(shuō)，這么吃也是摸索出來(lái)的，平時(shí)心率快，不能不吃倍他樂(lè)克，但吃多了又不行，怕血壓降的非常低，平時(shí)血壓也就在100/60mmHg，原先血壓控制的很好，后來(lái)別的醫(yī)生建議換藥，就把藥換了，結(jié)果血壓就開(kāi)始不穩(wěn)定，換了很多藥都不行。查體：BP120/60mmHg,心肺正常既往體健，無(wú)吸煙飲酒史。已退休，愿意戶外活動(dòng)，喜交友。本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分診療思路根據(jù)上述病史，你的考慮？原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓還需要問(wèn)什么病史？本文檔共51頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期六\3點(diǎn)58分診療思路問(wèn)：最近睡眠怎么樣，睡覺(jué)打不打呼嚕，飲食如何，情緒如何?；颊哒f(shuō)：睡眠不好，經(jīng)常愿意發(fā)脾氣，心里容易起急，原先愿意出去玩，愿意寫(xiě)書(shū)法，愿意跳舞，現(xiàn)在都不做了，說(shuō)心煩。老伴說(shuō)這半年簡(jiǎn)