第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人護理

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人護理第一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四病例分析患者27歲，男性，因淋雨后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛兩天入院，病程中伴有輕度呼吸困難，咳痰顏色深，呈鐵銹色，量中等，查體：體溫39.2℃，右肺下野可聞及水泡音，門診行胸部正位片提示：右肺下葉大片狀密度增高影，臨床診斷大葉性肺炎。第二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四呼吸系統(tǒng)常見癥狀咳嗽咳痰咯血常見癥狀體征及護理go內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)胸痛肺源性呼吸困難授課內(nèi)容護理第三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四咳嗽與咳痰

咳嗽：是呼吸道粘膜受刺激引起的一種防御動作，借以清除呼吸道分泌物和異物。

劇烈咳嗽對機體造成損害內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)常見癥狀體征及護理go一、概念第四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四咳嗽與咳痰咳痰：是借助支氣管平滑肌的收縮、支氣管粘膜上皮的纖毛運動及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動作。內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)常見癥狀體征及護理go痰：是由支氣管粘膜的分泌物或肺泡的滲出物所形成一、概念第五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四go內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)常見癥狀體征及護理二、病因：呼吸道疾病:細菌或病毒感染異物、灰塵、刺激性氣體、過冷或過熱空氣等理化因素吸入或刺激胸膜疾病:胸膜炎、自發(fā)性氣胸心血管疾?。悍嗡[、肺淤血其他：慢性咽喉炎、百日咳第六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)go三、臨床觀察1、咳嗽的觀察：（1）性質(zhì)：干性咳嗽、濕性咳嗽（2）節(jié)律：單發(fā)性、連續(xù)性（3）出現(xiàn)時間：晨咳加劇、夜間咳嗽（4）音色：嘶啞、金屬調(diào)、犬吠樣（5）伴發(fā)癥狀：發(fā)熱、胸痛、咯血、嘔吐等第七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)go2、痰的觀察：

（1）痰量（2）痰的顏色、性質(zhì)：

名稱性質(zhì)顏色

粘液性痰粘稠無色透明漿液性痰稀薄帶泡沫混入血呈粉紅膿性痰粘稠或稀薄淡黃、黃綠混合性痰靜置后分三層第八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)go四、護理評估

（一）護理病史1、通過詢問了解病人吸煙史、過敏史、職業(yè)史；咳嗽與體位與氣候的關(guān)系；咳嗽發(fā)生的時間與持續(xù)時間。2、主要癥狀咳嗽的性質(zhì)、音色、頻率、程度、有無誘因；痰液的性狀、量、氣味、顏色，是否伴有咯血。3、精神情感的變化久咳病人尤其是夜間咳嗽，病人常感到疲乏、失眠、注意力不集中，情緒不穩(wěn)定焦慮和憂愁。第九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)go四、護理評估

（二）身體評估一般情況陽性體征（三）實驗室檢查痰液檢查血常規(guī)檢查第十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)go五、常用護理診斷

1、清理呼吸道無效：與呼吸道炎癥，痰液粘稠，以及疲乏、胸痛、意識障礙等導致無效咳嗽有關(guān)。2、焦慮：與咳嗽劇烈、排痰不暢而影響休息、工作，久治不愈有關(guān)。3、有窒息的危險：與呼吸道分泌物增多、無力排痰、意識障礙有關(guān)。第十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)go六、護理措施1、環(huán)境：空氣新鮮、流通、潔凈，維持室溫18-20℃，濕度50-60%。

體位：高枕臥位或舒適坐位2、合理調(diào)整營養(yǎng)和水份：（1）高蛋白、高維生素、高熱量無油膩、無辛辣、易消化食物。（2）每日飲水1500ml以上第十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)go六、護理措施3、采集痰液標本及時送檢：為醫(yī)生診斷提供可靠的依據(jù)4、促進有效排痰：（1）指導深呼吸和有效咳嗽：有助于氣道遠端分泌物的排出，保持呼吸道通暢。（2）濕化和霧化療法第十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四第十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)go六、護理措施注意事項:防止窒息避免濕化過度：一般以10-20分鐘為宜控制濕化溫度：35-37℃防止感染第十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)go六、護理措施（3）胸部叩擊與胸壁震蕩：

操作方法注意事項：①適應證與禁忌證：適用于久病體弱、長期臥床、排痰無力者；禁用于未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血壓、肺水腫。②病人的思想工作③叩擊的部位：肺野，避開乳房、心臟及骨突處，從下向上，從外向內(nèi)。第十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)go六、護理措施④操作力度、時間和病情觀察：叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜。叩擊及震蕩的時間：5-15分/次餐后2h至餐前30分操作時注意病人的反應。⑤病人的體位：側(cè)臥位，病變部位宜抬高。

第十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四第十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四第十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四第二十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)go六、護理措施（4）體位引流定義：是利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外。第二十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)go（5）機械吸痰：適用于痰量較多、排痰困難，尤其是昏迷病人、已行氣管切開者。每次吸引時間少于15s，兩次抽吸間隔大于3min，吸痰前、中、后提高吸入氧的濃度。六、護理措施第二十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)go※5、有窒息的危險：1）密切觀察病人的表情、神志、生命體征，觀察咳嗽、咳痰，詳細記錄痰液的性質(zhì)和量。2）對痰液排出困難者，鼓勵多飲水或霧化吸入，協(xié)助病人翻身、叩背或體位引流。六、護理措施第二十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)go※5、有窒息的危險：3）如病人突然出現(xiàn)煩躁不安、神志不清，面色明顯蒼白或發(fā)紺、出冷汗、呼吸急促、咽喉部有明顯的痰鳴音，提示有窒息的發(fā)生。4）及時采取機械吸痰，做好搶救準備工作，備齊搶救物品，通知醫(yī)生，積極配合搶救。六、護理措施第二十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)go肺源性呼吸困難

一、概念指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸費力，嚴重者鼻翼扇動、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運動，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。

第二十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理go內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)肺源性呼吸困難

臨床分三種類型：吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難第二十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四1．肺源性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著費力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高調(diào)哮鳴音。病因：喉、氣管、大支氣管管腔狹窄或不全性阻塞。常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引起。護理評估身體狀況第二十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四吸氣性呼吸困難（三凹征）第二十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四1．肺源性呼吸困難（2）呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力，呼氣時間延長，常伴有哮鳴音。病因：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹窄所致疾病。多見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。身體狀況第二十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四端坐呼吸第三十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四張口呼吸第三十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四第三十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理go內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)（一）護理病史１、詳細詢問病人呼吸困難的發(fā)生和進展情況２、呼吸困難的程度、依據(jù)呼吸困難的程度與活動的關(guān)系分為輕、中、重三度。３、了解呼吸困難發(fā)生的時間、環(huán)境的關(guān)系，詢問呼吸困難與活動的關(guān)系４、精神情感狀況二、護理評估第三十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四第三十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理go內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)（二）身體評估1、呼吸的頻率、深度和節(jié)律2、神志變化3、皮膚、面容與表情二、護理評估第三十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四第三十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理go內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)4、胸部體征

輔助呼吸肌是否參與呼吸運動，

有無吸氣三凹征，是否出現(xiàn)呼吸音異常如呼吸音增強減弱或消失；是否有哮鳴音、濕羅音等。二、護理評估第三十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四第三十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理go內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)二、護理評估（三）實驗室及其他檢查1、動脈血氣分析2、胸部X線、CT檢查3、超聲波檢查第三十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理go內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)三、常用護理診斷（一）氣體交換受損

（二）語言交流障礙

（三）睡眠型態(tài)紊亂（四）活動無耐力

第四十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理go內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)四、護理措施（一）保持良好的休養(yǎng)環(huán)境（二）心理精神安慰（三）調(diào)整合適體位（四）維持病人呼吸道通暢（五）注意口腔護理（六）合理給氧第四十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四第四十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四第四十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理go內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)給氧原則

1、缺O(jiān)2嚴重而無CO2潴留者可給高流量（4-6L/分）或高濃度間歇吸氧。但在Pao2>70mmHg時則應逐漸降低吸氧的濃度，避免長時間高濃度吸氧引起氧中毒。

第四十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理go內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)給氧原則

2、缺O(jiān)2伴有二氧化碳潴留的病人應給予低流量（1-2L/分）或低濃度（29%-35%）持續(xù)給O2，以防缺O(jiān)2糾正太快，削弱缺O(jiān)2對呼吸中樞的興奮作用，加重二氧化碳潴留。第四十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理go內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)咯血

咯血：

指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯出。

第四十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理go內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)咯血

go小量咯血：咯血量<100ml/d中等量咯血：100~500ml/d大量咯血：>500ml/d或一次>300ml第四十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四咯血

內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)go常見癥狀體征及護理1、呼吸系統(tǒng)疾病支氣管疾病、肺部疾病。2、心血管疾病二尖瓣狹窄、急性肺水腫等（肺水腫時咯粉紅色泡沫痰）3、全身性疾病如血液病、結(jié)締組織病等。二、常見病因

在我國，肺結(jié)核是引起咯血的最常見原因。第四十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四2.窒息表現(xiàn)大咯血時，病人出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、胸悶及咯血不暢為窒息的先兆，應予警惕。一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁，甚至意識喪失提示窒息，應立即報告醫(yī)師配合搶救。護理評估

身體狀況第四十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四常見癥狀體征及護理go內(nèi)科護理學第二章第一節(jié)三、臨床觀察1、先兆癥狀：咽癢、喉部作響、胸部發(fā)熱、聽診水泡音。

2、觀察咯血的顏色、量、速度、次數(shù)3、咯血與嘔血的鑒別：病史、先兆癥狀、出血特點、酸堿性、大便潛血試驗。4、并發(fā)癥的觀察：窒息、吸入性肺炎、肺不張、失血性休克。第五十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四【護理措施】有窒息的危險1、一般護理飲食護理

大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進少量溫涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢。第五十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四【護理措施】1.休息與體位

大咯血病人需絕對臥床休息，減少翻動。協(xié)助病人取患側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，有利于健側(cè)肺通氣或防止窒息，對肺結(jié)核病人可防止病灶擴散。2．病情觀察第五十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四有窒息的危險3．窒息的搶救配合

立即置病人頭低足高45°俯臥位，頭偏一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出。及時清除口腔、鼻腔內(nèi)血塊。血塊清除后病人呼吸仍未恢復者，應行人工呼吸，給予高流量吸氧或遵醫(yī)囑應用呼吸中樞興奮劑，密切觀察病情變化，監(jiān)測血氣分析，警惕再窒息的發(fā)生。護理措施

第五十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期四有窒息的危險4．用藥護理使用垂體加壓素時要控制滴數(shù)，高血壓、冠心病、心衰和妊娠者禁用。煩躁不安者，適當選用鎮(zhèn)靜劑如地西泮5～10mg肌注，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。劇烈咳嗽者，遵醫(yī)囑予以小劑量止咳劑，年老體弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血塊不能咯出而發(fā)生窒息。護理