急性胰腺炎治療指南

中國急性胰腺炎診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組(2003,12月，上)編者按2003年12月13～5日由中華消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組在上海召開的全國胰腺疾病學(xué)術(shù)大會(huì)上，討論制定中國急性胰腺炎診治指(草案)。該草案規(guī)定了有關(guān)急性胰腺炎術(shù)語和定義，較為詳盡地介紹了急性胰腺炎的病因、診斷和處理原則，內(nèi)容新穎、實(shí)用性強(qiáng)，對急性胰腺炎的防治工作有一定的指導(dǎo)作用。為了進(jìn)一步規(guī)范和完善該草案，本刊全文刊登如下，廣泛征求修改意見，以便更好地為臨床實(shí)踐工作服務(wù)。P不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性%～30%患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)?？傮w病死率為～%。一、術(shù)語和定義根據(jù)國際P專題研討會(huì)制定的分級和分類系統(tǒng)1992年，美國亞特蘭大）及世界胃腸病大會(huì)頒布的2關(guān)術(shù)語和定義，旨對臨床和科研工作起指導(dǎo)作用，并規(guī)范該領(lǐng)域?qū)W術(shù)用詞。（一）臨床用術(shù)語1P：臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛（偶無腹痛，≥正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)改變，排除其他疾病者?？捎谢驘o其他器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正常或輕度增高。2癥P備P液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好Ranson評分<3，或<8，或T分級為、3．重癥P（P備的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死假性囊腫胰腺膿腫器官衰竭Ranson評≥3評分8分級為4．建議：（）對臨床上P患者中病情極其兇險(xiǎn)者冠名為：暴發(fā)性胰腺炎s或早期重癥P。其定義為P患者發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：腎功能衰竭（血清肌酐>176.8μmol/Pa2≤0m1kPa=7.5mmHg（收縮壓mg，持續(xù)n的70%和(或)部分凝血活酶時(shí)間>45sT>38.5×09/≤4mmol/續(xù)48h血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性；全身炎癥反應(yīng)綜合（T>38.5、C0×10/、剩余2.5mmol/，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性（或急性壞死性胰腺檢查結(jié)果。臨床上廢急性出血壞死性胰腺，急性胰腺蜂窩炎”等名稱；（）臨床上診斷應(yīng)包括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷，例如P（膽源性、重型、SP（膽源性、輕型；（4臨床分級診斷如僅臨床用，可應(yīng)用Ranson標(biāo)準(zhǔn)或分級；臨床科研用，多采用和T分級。（二）其他術(shù)1胰腺內(nèi)或胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚膜。2．胰腺壞死：增強(qiáng)檢查提示無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。等。多發(fā)生于起病4周以后。4．胰腺膿腫：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。二、病因診因，以防復(fù)發(fā)。1．常見病因：膽石癥（包括膽道微結(jié)石，酒精，高脂血癥。2．其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良，藥物和毒物，逆行性胰膽管造影術(shù)P）后，十二指腸乳頭旁憩室，外傷性，高鈣血癥，腹部手術(shù)后，胰腺分裂，壺腹周圍癌，胰腺癌，血管炎（系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。3．經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。三、病因調(diào)1．詳細(xì)詢問病史：包括家族史，既往病史，酒精攝入史，藥物服用史等。計(jì)算體重指數(shù)。部B9掃描（必要時(shí)行增強(qiáng)T，/磁共振胰膽管造影，超聲內(nèi)鏡檢查，壺腹乳頭括約肌測壓（必要時(shí)四、診斷流(參見圖)圖1診斷流程圖（一）臨床表現(xiàn)腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛。可伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌-感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。除此之外還可伴有以下全身并發(fā)癥：心動(dòng)過速和低血壓或休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔積液的出現(xiàn)與P嚴(yán)重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不良；少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水Grey-Turner征，n征少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。（二）輔助檢1血清酶學(xué)檢查血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性?；颊呤欠耖_放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常應(yīng)綜合判斷并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測定有互補(bǔ)作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。2．血清標(biāo)志物：推薦使用C反應(yīng)蛋白（P病h后提示胰腺組織壞死。動(dòng)態(tài)測定血清白細(xì)胞介-6水平，增高提示預(yù)后不良。3．影像學(xué)診斷：在發(fā)病初期24～8行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無膽道疾病，但受P時(shí)胃腸道積氣的影響，對P不能做出準(zhǔn)確判斷。推薦斷P強(qiáng)或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)炎癥的嚴(yán)重程度分級為A～E級。A級：表現(xiàn)為正常胰腺B級：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大C級：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出D級除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫C級：臨床上為P；D～E級：臨床上為P。4．建議：斷學(xué)改變，排除其他疾病，可以診斷本??；（2中度癥P傾向（3從P轉(zhuǎn)化為可能。因此，必須對病情作動(dòng)態(tài)觀察。除Ranson指標(biāo)、指標(biāo)外，其他有價(jià)值的判別指標(biāo)有：體重指數(shù)超過28kg/m2；胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液后P，并持續(xù)增高等均為臨床上有價(jià)值的嚴(yán)重度評估指標(biāo)。五、臨床處理原(參見圖2圖2臨床處理流程圖1電解質(zhì)紊亂內(nèi)容包括：血、尿常規(guī)測糞便隱血、腎功能、肝臟功能測定；血糖測定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測；血?dú)夥治?；血清電解質(zhì)測定；胸片；中心靜脈壓測定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。2補(bǔ)液元素、維生素。3．鎮(zhèn)痛：疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸哌替啶（杜冷丁。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品654-2等，因前者會(huì)收縮壺腹乳頭括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。4抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張?jiān)谥委熤袘?yīng)用。H受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生主張?jiān)跁r(shí)用。蛋白酶抑制劑主張?jiān)缙?、足量?yīng)用，可選用加貝酯等制劑。在P其2善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物素1制劑血小板活化因子拮抗劑性不性或應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥，療效不佳時(shí)改用其他廣譜抗生素，療程為7～14d，特殊情況下可延長應(yīng)用。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。7患者，只需短期禁食，故不需腸道或腸外營養(yǎng)P患者常先施行腸外營養(yǎng)，待病情趨向緩解，則考慮實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施系指將鼻飼管放置Treitz韌帶遠(yuǎn)端，輸注能量密度為J/ml的要素營養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。8．免疫增強(qiáng)劑應(yīng)用：對于重癥病例，可選擇性應(yīng)用免疫增強(qiáng)制劑。9．預(yù)防和治療腸道衰竭：對于患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群；應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。10．中醫(yī)中藥：單味中藥，如生大黃，復(fù)方制劑，如清胰湯、柴芍承氣湯等被臨床實(shí)踐證明有效。中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效。（膽源型推薦在有條件的單位對于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的，是P中病情惡化者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)T2是短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如甲基潑尼松龍，必要時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析。低血壓與高動(dòng)力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)使用血管活性藥物。彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)應(yīng)使用肝素。有胰液積聚者，部分會(huì)發(fā)展為假性囊腫。對于胰腺假性囊