兒童侵襲性肺部真菌感染臨床實踐專家共識

2022兒童侵襲性肺部真菌感染臨床實踐專家共識（全文）侵襲性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfection,IPF）I是指真菌侵入氣管支氣管和（或）肺組織引起的感染，IPFI不包括真菌寄生和過敏所引起的肺部病變。IPFI臨床預警診斷和分層合理治療一直是該領域的關注焦點，IPFI主要涉及呼吸、血液、重癥監(jiān)護、感染、免疫和新生兒等亞專業(yè)，其診斷和治療又凸現(xiàn)了影像、檢驗和臨床藥學的重要性。中華兒科雜志曾刊出“兒童侵襲性肺部真菌感染診治指南（29版）”,時至今日，更多的臨床經(jīng)驗積累和診斷技術(shù)躍進為全面更新指南或共識提供了基礎。中華醫(yī)學會兒科學分會和中華兒科雜志編輯委員會，先后共組織56位各學科專家，匯總并遴選出我國不同級別醫(yī)院兒科醫(yī)師提出的有關IPFI診治的18個臨床問題，全面查閱國內(nèi)外文獻、充分討論并撰寫成“兒童侵襲性肺部真菌感染臨床實踐專家共識（2020版）”，對提出的問題給出明確建議和說明，以期更精準地指導IPFI的臨床診斷與治療。診斷部分臨床問題1:哪些人群容易發(fā)生IPFI？建議：真菌感染多為條件性致病。患原發(fā)免疫缺陷、繼發(fā)免疫低下或慢性基礎疾病或長期體內(nèi)留置導管的兒童應高度警惕IPFI的發(fā)生。說明：存在以下疾病或高危因素的患兒易并發(fā)IPFI（1）原發(fā)性免疫缺陷病常見有慢性肉芽腫病、嚴重聯(lián)合免疫缺陷病、X-連鎖高IgM血癥、常染色體顯性遺傳高IgE綜合征等，不同類型者易感真菌的種類不盡相同；（2）接受造血干細胞移植；（3）血液惡性腫瘤；（4）發(fā)生移植物抗宿主??；（5）中性粒細胞絕對計數(shù)＜0.5x1Q9/L,持續(xù)時間＞10d；（6）原發(fā)病使用糖皮質(zhì)激素，IPFI的易感性與糖皮質(zhì)激素單次劑量、總療程和總劑量相關，有文獻推薦2個月內(nèi)使用＞0.3mg/（kgd）超過3周的潑尼松（或等效其他種類糖皮質(zhì)激素）為高危因素；（7）長期侵入性置管引起生理屏障破壞包括氣管插管、中心靜脈置管、血液透析等；（8）其他如重癥病毒感染、嚴重肝腎疾病、使用耗竭B或T淋巴細胞的靶向藥物、慢性氣道和肺結(jié)構(gòu)異常包括先天性支氣管肺畸形以及糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒等；（9）要警惕多種高危因素的并存。臨床問題2：哪些臨床征象可以預警IPFI？建議：（1）高危人群伴有發(fā)熱、咳嗽、喘息等感染征象時應警惕IPFI胸痛和咯血可能提示曲霉菌或毛霉菌感染；進行性低氧血癥和呼吸困難可能提示肺孢子菌肺炎；膠凍樣痰是念珠菌感染的相對特異性表現(xiàn)。（2）高危人群出現(xiàn)某些肺外表現(xiàn)應高度警惕IPFI鼻竇炎和鼻骨破壞可見于曲霉菌或者毛霉菌感染；胸壁膿腫可見于曲霉菌感染；肝脾或淋巴結(jié)腫大常見于播散性馬爾尼菲藍狀菌、隱球菌、組織胞質(zhì)菌感染;“臍凹”樣皮疹是播散性馬爾內(nèi)菲藍狀菌感染的相對特異表征。臨床問題3:懷疑IPFI推薦何種影像學檢查？哪些是具有診斷價值的影像學特征？建議：胸X線片敏感性較低，疑似IPFI推薦胸部高分辨CT檢查，典型影像特征對曲霉菌、毛霉菌、肺孢子菌等引起的肺部感染有提示意義。說明：肺部小葉中心結(jié)節(jié)和樹芽征、暈輪征、楔形梗死灶是肺曲霉菌感染早、中期的典型CT表現(xiàn)；空氣新月征和空洞通常在病程10d后出現(xiàn)；非典型的CT表現(xiàn)尚有浸潤片狀影或肺不張,多提示有混合感染。單病灶性致密團塊或大結(jié)節(jié)實變是肺毛霉菌感染的典型CT表現(xiàn)?！胺磿炤喺鳌毕鄬μ禺惗嘁娪谘簮盒阅[瘤患兒感染肺毛霉菌的病程早期。毛霉菌感染早期還有支氣管侵襲征象。嚴重或病程延長者可發(fā)生肺動脈狹窄或擴張形成動脈瘤。雙肺彌漫磨玻璃影而肺尖和胸膜下病變相對稀少是肺孢子菌肺炎典型CT表現(xiàn)。肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)，邊緣清晰，有胸膜下分布或縱隔淋巴結(jié)腫大是肺隱球菌感染多見的CT表現(xiàn)。肺內(nèi)多發(fā)性邊界清晰或不清晰的肺結(jié)節(jié)是肺念珠菌感染的常見表現(xiàn)。骨髓移植后感染者除了肺結(jié)節(jié)外，還有樹芽征、肺實變、暈輪征，但支氣管壁增厚、胸腔積液及空洞少見。肺外影像表現(xiàn)（鼻竇炎和鼻骨破壞、胸壁膿腫、肝脾膿腫以及骨關節(jié)感染等）可佐證IPFI。臨床問題4：支氣管鏡檢查能否特征性地提示IPFI？建議：支氣管鏡檢提示可能為真菌感染的表現(xiàn)有分泌物呈黑褐色、灰色或白色斑塊（或串珠樣白色物附著），膠狀物附著，偽膜形成,氣道有焦痂，黏膜壞死或潰瘍,肉芽組織增生等。說明：支氣管鏡下的每1種表現(xiàn)不具備病原體診斷的特異性，需結(jié)合臨床征象、組織病理、病原學檢查來確定IPFI的診斷。臨床問題5：疑似IPFI應選擇何種標本進行實驗室檢查？推薦的實驗室檢查指標有哪些？建議：懷疑IPFI可行以下檢測和判斷：（1）有高危因素患兒,合格痰液標本或支氣管肺泡灌洗液（broncho-alveolarlavagefluid,BALF）直接鏡檢發(fā)現(xiàn)絲狀真菌菌絲和（或）培養(yǎng)陽性；連續(xù)2次及以上合格痰液標本或1次及以上BALF念珠菌培養(yǎng)陽性且為同一菌種，同時直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，均有診斷意義。（2）（1,3）-價D葡聚糖［（1,3）-0-D-glucan,G］試驗適用血清標本。G試驗陽性可作為念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌以及鐮刀菌等真菌感染的臨床診斷標準，但不適用毛霉菌和隱球菌感染的診斷。注意G試驗在靜脈輸注白蛋白或丙種球蛋白或使用抗菌藥物（磺胺類藥物、阿莫西林-克拉維酸、多黏菌素、厄他培南、頭孢唑琳、頭孢噻脂、頭孢吡脂）時可呈假陽性。G試驗的判斷還要參考不同試劑盒的推薦。推薦區(qū)分IPFI的診斷臨界值為＞80ng/L，推薦連續(xù)做2次檢測。（3）半乳甘露聚糖（galactomannan,GM）試驗適用血清、BALF和腦脊液等。血清GM試驗可作為早期臨床診斷侵襲性曲霉菌感染的標志物，BALF的GM試驗診斷價值更高，尤其是對粒細胞缺乏患兒。推薦單份血清、BALF、腦脊液GM陽性判斷折點值為＞1.0;不同標本同時檢測的折點值為血清＞0.7,BALF＞0.8。GM試驗同樣存在假陽性可能,例如在新生兒和以乳制品為主食的嬰幼兒。治療期間監(jiān)測GM試驗有助于判定療效。（4）肺組織病理檢查發(fā)現(xiàn)真菌感染的病理組織學改變、真菌菌絲或孢子能確診IPFL若僅存在真菌感染的組織形態(tài)學改變、未見真菌成分，必須除外結(jié)核、放線菌、諾卡菌等感染,并結(jié)合IPFI高危因素和臨床表現(xiàn)，才能作臨床診斷。（5）組織標本、BALF、血清、合格痰液的PCR檢測尤其適合免疫功能低下或缺陷患兒。無論曲霉菌還是念珠菌感染，如果組織標本真菌PCR陽性則提供確診依據(jù)，而血清、BALF的PCR陽性只作為臨床診斷參考。（6）宏基因組第二代測序（metagenomicsnextgenerationsequencing,mNGS）必要時可送檢。mNGS較佳檢測標本是感染病灶部位標本和BALF。mNGS優(yōu)勢在于可以精確區(qū)分真菌物種甚至亞型，可覆蓋罕見真菌，可檢測真菌的耐藥基因。但mNGS對采樣要求高,需要有效采集真菌感染的病灶部位，存在假陰性、假陽性和識別錯誤等可能。判讀mNGS陽性結(jié)果須結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)和其他實驗室檢查。（7）血清抗原抗體檢測在IPFI中的診斷價值：①血清念珠菌抗原抗體聯(lián)合檢測,可提高陽性率，有助于診斷并區(qū)分念珠菌定植或感染；②血清曲霉特異性IgG抗體是慢性肺曲霉菌病診斷的證據(jù)。曲霉菌抗原抗體聯(lián)合檢測對侵襲性肺曲霉菌病有輔助診斷價值；③血清和BALF隱球菌莢膜多糖抗原檢測是肺隱球菌感染的臨床診斷方法，尤其伴有肺外播散者。臨床問題6:IPFI分級診斷的依據(jù)和標準?建議：IPFI診斷分為確診、臨床診斷、擬診和未確定4個級別，擬診又可分為2種情況，診斷級別與標準見表1。表1侵襲性肺部真菌感染各診斷級別判斷標準診斷級別高危因素臨床表現(xiàn)影像學特征支氣管鏡檢微生物學檢查G、GM試驗確診有或無有有有或無有有或無臨床診斷有有有有或無無有擬診（1）無a有有有或無無有擬診（2）有有有有或無無無未確定有有有或無有或無無有或無注：G試驗為（1,3）-阮D葡聚糖試驗；GM試驗為半乳甘露聚糖試驗；a主要指原發(fā)免疫缺陷病患兒，對其在抗真菌治療同時行免疫缺陷病檢查，若治療有效或明確免疫缺陷病則可臨床診斷臨床問題7:具備哪些條件可以確診IPFI?建議：符合下列任何1項者，可以確診IPFI（1）胸腔積液或肺病變組織培養(yǎng)真菌陽性；（2）氣管-支氣管內(nèi)壞死物、偽膜和肉芽組織培養(yǎng)真菌陽性或病理檢查發(fā)現(xiàn)真菌菌絲或孢子；（3）有高危因素患兒,合格痰液標本或BALF直接鏡檢發(fā)現(xiàn)絲狀真菌（曲霉菌、毛霉菌）菌絲和（或）培養(yǎng)陽性；連續(xù)2次及以上合格痰液標本或1次及以上BALF念珠菌培養(yǎng)陽性且為同一菌種，同時直接鏡檢發(fā)現(xiàn)念珠菌菌絲；（4）胸腔積液、合格痰液或BALF直接鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新型隱球菌；（5）合格痰液或BALF馬爾尼菲藍狀菌、組織胞質(zhì)菌培養(yǎng)陽性；（6）合格痰液或BALF發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；（7）血液、骨髓、腦脊液真菌培養(yǎng)或涂片陽性或者其他部位病理發(fā)現(xiàn)真菌感染的證據(jù),可佐證IPFI。臨床問題8：具備哪些條件可以臨床診斷IPFI？建議：對存在IPFI高危因素、臨床表現(xiàn)有提示IPFI的征象和（或）具有診斷價值的影像學特征、血清標本和（或）BALFG試驗或GM試驗陽性者可以臨床診斷IPFI。治療部分臨床問題9：兒童抗真菌治療的原則？分級治療的要點有哪些？建議：兒童抗真菌治療的總體原則是根據(jù)病原學證據(jù)以及抗真菌藥物的藥理學特點優(yōu)選單藥治療。對于單藥治療無效或初次治療不能耐受者、多部位或耐藥真菌感染者，尤其在免疫功能嚴重缺陷者的重癥患兒可考慮抗真菌藥物的聯(lián)合治療，用藥過程中應注意藥物相關不良反應。分級治療：（1）預防治療包括初級預防和再次預防。初級預防是針對具有IPFI高危因素患兒，出現(xiàn)感染癥狀前預先應用抗真菌藥物以防止IPFI發(fā)生；再次預防是指既往曾經(jīng)確診或臨床診斷侵襲性真菌病的患兒,病情達到完全或部分緩解后，當再次存在高危因素時給予既往抗真菌治療有效藥物以防止真菌感染再次發(fā)生。（2）經(jīng)驗治療針對未確定診斷者，主要是指血液腫瘤高?；純撼霈F(xiàn)持續(xù)不明原因發(fā)熱，經(jīng)驗治療也適用于重癥高危人群。（3）診斷驅(qū)動治療主要針對擬診者和部分未確定診斷者。（4）目標治療又稱為靶向治療，針對確診者和臨床診斷者。臨床問題10：目標治療的適用人群、藥物選擇和療程？建議：目標治療針對確診者和臨床診斷者，常見藥物選擇見表2。療程用至體溫正常、影像學病變基本消失，若高危因素仍存在，可以繼續(xù)預防性治療。表2常見肺真菌感染的藥物選擇真菌種類藥物選擇曲霉菌首選：伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體），但土曲霉對兩性霉素B耐藥備選：卡泊芬凈、米卡芬凈或伊曲康唑、泊沙康唑念珠菌輕癥：白色念珠菌首選氟康唑，克柔念珠菌和光滑念珠菌首選棘白菌素類；近平滑念珠菌、季也蒙念珠菌首選伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）重癥或者原發(fā)免疫缺陷?。菏走x棘白菌素類或伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）備選：伊曲康唑隱球菌輕癥：首選氟康唑重癥或者原發(fā)免疫缺陷病：強化期首選兩性霉素B（含脂質(zhì)體），合并腦膜炎等肺外并發(fā)癥者可聯(lián)合氟康唑，也可考慮聯(lián)合5-氟胞嘧啶；維持和鞏固期首選氟康唑，療效不佳者換用伏立康唑毛霉菌首選：兩性霉素B（含脂質(zhì)體）重癥：聯(lián)合泊沙康唑或者維持期應用泊沙康唑孢子菌首選：復方新諾明重癥或者耐藥者：聯(lián)用卡泊芬凈臨床問題11：診斷驅(qū)動治療的適用人群？藥物選擇和療程？建議：診斷驅(qū)動治療主要針對擬診者和部分未確定者，臨床感染癥狀不典型或出現(xiàn)廣譜抗菌藥物治療無效、持續(xù)中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱，可能具有IPFI的臨床影像學特征和（或）GM、G試驗陽性和（或）非無菌部位、非無菌操作所獲得的標本真菌培養(yǎng)或鏡檢陽性,但尚未達到確診或臨床診斷時給予的抗真菌治療。表1擬診（1）具有真菌感染臨床征象和典型影像學表現(xiàn)，但高危因素不明確，也可給予診斷驅(qū)動治療。推薦藥物根據(jù)高危因素類型、典型影像學的表現(xiàn)，分析潛在可能的致病真菌種類而選擇藥物，如伏立康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B及其脂質(zhì)體、米卡芬凈、伊曲康唑、泊沙康唑等。治療的同時要積極尋找感染病灶和微生物學證據(jù)，以確診或排除IPFI并及時調(diào)整治療方案。若無法明確診斷或排除IPFI治療至少應用到體溫降至正常、臨床狀況穩(wěn)定，相關微生物學和（或）影像學指標恢復正常。臨床問題12：經(jīng)驗性抗真菌治療的適用人群有哪些？建議：經(jīng)驗性抗真菌治療的適用人群有：（1）血液腫瘤高危患兒出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，接受廣譜抗菌藥物治療3~7d無效且中性粒細胞減少,或接受抗細菌治療初始有效但3~7d后再次出現(xiàn)發(fā)熱者給予的抗真菌治療。經(jīng)驗性治療以發(fā)熱為依據(jù)，不需要具備臨床、影像學或微生物學證據(jù)。（2）重癥高危人群,出現(xiàn)持續(xù)不明原因發(fā)熱，接受廣譜抗菌藥物治療3~7d無效者，有潛在生命危險或出現(xiàn)膿毒性休克和（或）多器官功能障礙者,并且有1個以上的消化道以外部位念珠菌定植的證據(jù)（如尿液，上、下呼吸道，皮膚皺褶，引流液和手術(shù)部位）或存在曲霉菌或毛霉菌感染高危因素者。推薦藥物：卡泊芬凈、米卡芬凈、伏立康唑、兩性霉素B（含脂質(zhì)體）、伊曲康唑。治療同時要積極尋找感染病灶和微生物學證據(jù)，診斷或排除IPFI并及時調(diào)整治療方案。若不能臨床診斷或確診真菌感染，治療至少應用到體溫降至正常。如達到診斷標準則參考相應的治療。臨床問題13：抗真菌藥物聯(lián)合應用原則？建議：對于單藥治療無效或初次治療不耐受者、多部位或耐藥真菌感染者,尤其在免疫功能嚴重缺陷者的重癥患兒可考慮抗真菌藥物的聯(lián)合治療。肺曲霉菌感染者推薦伏立康唑聯(lián)合卡泊芬凈或者兩性霉素B脂質(zhì)體聯(lián)合卡泊芬凈治療。肺毛霉菌感染者推薦兩性霉素B聯(lián)合泊沙康唑治療。肺孢子菌感染者推薦復方新諾明聯(lián)合卡泊芬凈治療。臨床問題14:抗真菌藥物應用過程中,哪些情況下推薦治療藥物監(jiān)測？建議：唑類藥物在患兒中的清除率存在差異，需要進行治療藥物監(jiān)測,以確保恰當?shù)难帩舛群童熜А⒔档筒涣挤磻?。多?shù)藥物的目標谷濃度為成人資料，需在兒科得到充分驗證。部分抗真菌藥應用的藥物濃度監(jiān)測見表3。表3部分抗真菌藥應用的藥物濃度監(jiān)測抗真菌藥用途濃度測定時間目標谷濃度（抗真菌藥用途濃度測定時間目標谷濃度（mg/L）伏立康唑預防給藥2~5d或＞5d或改變劑量后4d1.0~5.5治療給藥2~5d后，第2周重復根據(jù)患兒的臨床狀況、伴隨用藥或可疑毒性發(fā)生變化，需重復監(jiān)測直到穩(wěn)態(tài)水平同預防伊曲康唑預防給藥第5天后，第2周重復TDM；根據(jù)患兒病情變化重復TDMHPLC測定法：＞0.5生物測定法：＞3.0治療同預防HPLC測定法：＞1.0~4.0生物測定法：3.0~17.0泊沙康唑預防給藥第5天后，根據(jù)臨床需要重復測定>0.7a治療同預防＞1.0，多數(shù)患兒首選腸溶片或靜脈制劑，如服混懸液無法達到治療水平，考慮改用片劑或靜脈制劑b5-氟胞嘧啶治療給藥后3~5d10.0~15.0c注：HPLC為高效液相色譜；TDM為治療藥物監(jiān)測；a＜0.7也可能達到足夠的組織濃度；b泊沙康唑谷濃度0.50~3.75mg/L，其3種劑型都是安全有效的，高于此范圍警惕藥物毒性；c濃度＞1.0mg/L時有骨髓和肝毒性臨床問題15：兒童常用抗真菌藥物的藥代動力學/藥效動力學和推薦使用劑量？建議：兒童常用抗真菌藥物的藥代動力學/藥效動力學和推薦使用劑量見表4。表4兒童常用抗真菌藥物的PK/PD和推薦使用劑量種類藥物PK/PD特性和評價指標血漿蛋白結(jié)合率（%）血漿半衰期（h）推薦使用劑量多烯類兩性霉?jié)舛纫蕾囆?gt;9550治療：起始劑量試素B去且具有長P用0.02~0.10mg氧膽酸AFE；評價指/kg，1次/d，靜脈鹽標Cmax/MI滴注，根據(jù)耐受情C況增至0.60~0.70mg/kg時暫停增加劑量；不超過1.mg/kg，1次/d，累計總量1.50~3.g兩性霉素B脂質(zhì)體同上>95依商品名不同而異治療：起始劑量0.1mg/kg，1次/d，靜脈滴注，如無毒副反應，第2日增加至0.25~0.50mg/kg，1次/d，靜脈滴注，劑量逐日遞增至維持劑量1.3.mg/kg，1次/d，靜脈滴注；新生兒不適用此藥預防：1.mg/kg，隔日1次，靜脈滴注（或2.50mg/kg，每周2次，靜脈滴注）三唑類氟康唑時間依賴性且具有長PAFE；評價指標AUC0~24/MICh1031治療（靜脈滴注或服）：足月新生兒（0~14d）：6~12mg/kg，每72小時1次；足月新生兒（15~28d）:612mg/kg,每48小時1次；29日齡一17歲：6~12mg/kg，1次/d預防：3~12mg/kg，1次/d伏立康唑同上586治療與預防：2~<12歲兒童和輕體重青少年（12一14歲且體重<50kg）:靜脈滴注，負荷劑量9mg/kga，每12小時1次；維持劑量8mg/kg，每12小時1次；服，負荷劑量未建議；維持劑量9mg/kg，每日2次（最大單次劑量350mg）；2<12伊曲康同上9924歲兒童使用混懸液更適宜，其劑量易掌握且精確；成人及青少年（12一14歲且體重》50kg或15~17歲）：靜脈滴注，負荷劑量6mg/kga，每12小時1次；維持劑量4mg/kg，每12小時1次；服，體重>40kg負荷劑量4mga，每12小時1次；維持劑量2mg，每12小時1次；體重<40kg（>15歲）負荷劑量2mga，每12小時1次;維持劑量1mg，每12小時1次治療：>2歲服混泊沙康唑同上9925懸液，負荷劑量5mg/kga,每12小時1次，服，維持劑量2.5mg/kg，每12小時1次，服；同時進行TDM預防：＞2歲服混懸液，2.5mg/kg，每12小時1次，服；同時進行TDM治療與預防：混懸液2mg(5m1)，每8小時1次，服腸溶片：負荷劑量3mga，每12小時1次；維持劑量3mg，1次/d，服；同時進行TDM棘白菌卡泊芬濃度依賴性9730素類凈且具有長PAFE;評價指Cmax/MI米卡芬凈9915治療：＜3月齡：25mg/（m2d）,靜脈滴注；3月齡—1歲：50mg/（m2d）,靜脈滴注；〉1歲：負荷劑量70mg/m2a,1次/d,靜脈滴注；維持50mg/m2,1次/d,靜脈滴注，每日最大劑量70mg治療（未經(jīng)批準的適應證）：2~4mg/kg,1次/d,靜脈滴注（或體重》50kg的兒童1一2mg，靜脈滴注）預防（未經(jīng)批準的適應證）：1mg/kg,1次/d，靜脈滴注（或體重＞50氟胞嘧氟胞嘧時間依賴3~6kg的兒童50mg,靜脈滴注）聯(lián)合治療：25~50mg/kg，每8mg/kg，每8小時1次，服或靜脈滴注E；評價指標％T>MIC注：PK/PD為藥代動力學/藥效動力學；PAFE為抗真菌藥后效應;Cmax/MIC為峰值血藥濃度/最低抑菌濃度；AUC0~24h/MIC為24h藥時曲線下面積/最低抑菌濃度；%T>MIC為血藥濃度超過最低抑菌濃度的持續(xù)時間/最低抑菌濃度；a所示負荷劑量適用于用藥第1個24h；維持劑量為開始用藥24h以后；TDM為治療藥物監(jiān)測臨床問題16:診斷IPFI后，推薦糖皮質(zhì)激素應用的指征是什么？建議：肺隱球菌病患兒（不合并隱球菌腦膜腦炎）出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征時可以小劑量短療程使用糖皮質(zhì)激素。肺孢子菌肺炎患兒，無論是人類免疫缺陷病毒或非免疫缺陷病毒感染所致，不吸氧狀態(tài)下出現(xiàn)低氧血癥或肺泡動脈氧分壓差>35mmHg（1mmHg=0.133kPa），診斷72h內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素輔助治療。慢性肉芽腫病患兒肺部曲霉菌感染出現(xiàn)過度炎癥反應表現(xiàn)時，可小劑量短療程使用糖皮質(zhì)激素。因基礎疾病已接受糖皮質(zhì)激素治療者可根據(jù)基礎疾病需要、權(quán)衡利弊決定是否繼續(xù)使用，如為移植物抗宿主病、腫瘤化療、慢性炎癥性疾病、自身免疫性疾病等建議繼續(xù)使用，其他情況應盡可能停用或減量。臨床問題17:IPFI患兒針對原發(fā)疾病治療指導原則是什么？建議：宿主因素是IPFI發(fā)生的重要原因，對非危及生命原發(fā)病,可暫緩免疫抑制治療，直至IPFI控制。導管相關感染需去除相應的留置導管，對于毛霉菌肺部感染必要時外科手術(shù)去除感染灶。Y干擾素可用于預防和治療慢性肉芽腫病、白細胞介素-12受體缺陷和Y干擾素受體基因部分缺陷oSTAT1功能獲得性變異患兒采用JAK激酶抑制劑可部分緩解患兒的真菌感染。Y干擾素中和抗體所致免疫缺陷患兒采用利妥昔單抗有助于殺滅自身免疫性B細胞和抗體產(chǎn)生。嚴重聯(lián)合免疫缺陷病、慢性肉芽腫病、GATA2基因缺陷等疾病真菌感染頑固難治，往往同時合并其他病原感染，提倡積極準備造血干細胞移植治療。STAT1功能獲得性變異、STAT3缺陷、C