探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略

探索STEMI抗凝、抗血小板治療臨床管理策略,...,...心肌梗死

心肌壞死死亡風(fēng)險(xiǎn):– –()美國(guó)每年例美國(guó)每年: 肌鈣蛋白升高 > 陰性 < (>)患者的急診轉(zhuǎn)運(yùn)及初始再灌注治療策略.;..急診轉(zhuǎn)運(yùn)STEMI癥狀發(fā)作120急診室急診室處理措施12導(dǎo)ECGs如可能，考慮入院前溶栓治療入急診室30分鐘內(nèi)進(jìn)行目標(biāo)可以PCI治療不能PCI治療醫(yī)院溶栓:入院30分鐘內(nèi)急診室治療方案院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)“黃金時(shí)間”=發(fā)病60分鐘內(nèi)缺血總時(shí)間:120分鐘內(nèi)呼叫120快速呼叫患者急診院前溶栓治療≤30min急診轉(zhuǎn)運(yùn)急診至球囊擴(kuò)張≤90min

患者自行轉(zhuǎn)運(yùn)從入院到球囊擴(kuò)張≤90minDispatch1min5分鐘8分鐘

溶栓直接

登記研究數(shù)據(jù)治療開(kāi)始時(shí)間決定再灌注治療的獲益程度時(shí)間心肌，時(shí)間生命下列情況宜選擇溶栓治療：無(wú)禁忌癥和低出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)心源性休克距發(fā)病時(shí)間短(<小時(shí))轉(zhuǎn)院時(shí)間較長(zhǎng)(>分鐘.)不能轉(zhuǎn)院無(wú)導(dǎo)管室無(wú)介入專科醫(yī)生無(wú)法提供理想的治療抗栓治療靶目標(biāo)

包括凝血酶、血小板和纖維蛋白組織因子血漿凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白血栓血小板聚集構(gòu)象激活膠原血栓烷氯吡格雷

受體拮抗劑比伐盧定因子低分子肝素磺達(dá)肝素抗血小板抗凝抗血小板藥物阿司匹林噻吩吡啶類:氯吡格雷、抵克力得血小板糖蛋白ⅡⅢ拮抗劑:阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班

研究終點(diǎn):阿司匹林組安慰劑組非致死性再梗非致死性卒中全死因死亡()()()()()()

()::()<()()<事件發(fā)生率():阿司匹林治療急性心梗的絕對(duì)臨床療效阿司匹林—抗血小板治療研究證明阿司匹林有效降低死亡率（,抗栓協(xié)作組）三重抗血小板時(shí)阿司匹林最佳劑量的證據(jù)是有限的（，）初始治療給予較高劑量（），置入支架有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者給予低劑量（）對(duì)阿司匹林不能耐受的患者推薦給予噻吩吡啶類藥物治療氯吡格雷用于患者抗血小板治療的臨床證據(jù)治療人群證據(jù)溶栓治療，直接治療，補(bǔ)救、延遲治療，，無(wú)再灌注治療非介入治療患者的抗栓治療.抗血小板治療.抗凝治療終點(diǎn)事件()阿司匹林波立維＋阿司匹林比值比()

雙重抗血小板治療（波立維）顯著降低患者天聯(lián)合終點(diǎn)事件(心性死亡、、）天安慰劑:

(次事件:)氯吡格雷:

(次事件:)波立維＋阿司匹林阿司匹林07211428140

6253978隨機(jī)分組后的天數(shù)(最長(zhǎng)天)死亡率()

()雙重抗血小板治療（波立維）

降低藥物治療患者的死亡率..聯(lián)合主要終點(diǎn):死亡

(院內(nèi)死亡率)中國(guó)家醫(yī)院參加的多中心、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)不論是否溶栓治療，

加用氯吡格雷均能降低事件風(fēng)險(xiǎn)

改善再灌注21.715.036%reductionp<0.001TFG0/1,TFG0/1,deathdeathorMIorMI21.715.0RRR36%P

<0.001TFG0/1,TFG0/1,death死亡orMI或心梗

071421280123456789DayssincerandomizationClopidogrelPlaceboRRR=7%p=0.04Mortality(%)071421280123456789隨機(jī)化后時(shí)間（天）氯吡格雷l安慰劑RRR=7%P=0.04死亡率（%）顯著降低患者的死亡率

非介入治療患者的抗栓治療.抗血小板治療.抗凝治療抗凝治療推薦療效(天)安全性普通肝素溶栓治療:

:

:磺達(dá)肝素

(*與安慰劑和普通肝素比較有相對(duì)獲益，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)并不可靠)溶栓治療:

優(yōu)于對(duì)照組(安慰劑或普通肝素)*

:降低嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)的傾向單獨(dú)使用有發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓形成危險(xiǎn)

需要與普通肝素聯(lián)用°:

并不優(yōu)于普通肝素;有嚴(yán)重臨床后果無(wú)再灌注治療:

優(yōu)于對(duì)照組(安慰劑或普通肝素*依諾肝素溶栓治療:優(yōu)于普通肝素

:不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)輔助治療;不需附加,..;.介入治療患者的抗栓治療.抗血小板治療.抗凝治療不同介入治療方法帶來(lái)不同的心肌再灌注獲益..DES05101520256個(gè)月時(shí)MACEP<0.001支架vs.DES支架直接支架置入球囊+支架P<0.05051015202530P<0.05血流緩慢,

遠(yuǎn)端血栓直接支架vs.支架LoubeyreC.2002.單用支架05101520256個(gè)月時(shí)MACE

單用PTCAP<0.001球囊vs.支架StoneG.2002.給予負(fù)荷劑量的時(shí)間越早，受益越大

前小時(shí)氯吡格雷預(yù)處理:緊急目標(biāo)血管血運(yùn)重建,.,–,;

隨機(jī)化后天數(shù)死亡心梗()無(wú)波立維預(yù)處理提前小時(shí)給予負(fù)荷劑量提前小時(shí)給予負(fù)荷劑量提前15-24小時(shí)給予負(fù)荷劑量3.5%

應(yīng)用高負(fù)荷劑量氯吡格雷當(dāng)無(wú)法提前使用時(shí)（預(yù)處理）并不太可能進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)應(yīng)盡早使用高劑量氯吡格雷研究證實(shí)：后使用氯吡格雷年可

明顯減少嚴(yán)重缺血事件的發(fā)生

27%RRRp=0.02氯吡格雷*安慰劑*心梗，中風(fēng)或死亡()隨機(jī)化后的月數(shù)*氯吡格雷,.,,–,:–受益隨著時(shí)間增加已接受良好治療的病人,.:()藥物支架后長(zhǎng)期應(yīng)用氯吡格雷的臨床效益氯吡格雷<個(gè)月()藥物洗脫支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷裸金屬支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷累計(jì)事件率月死亡率在術(shù)后個(gè)月無(wú)事件的病人中，至少使用波立維個(gè)月的患者（例）月死亡率明顯低于未使用波立維不足個(gè)月的（例）患者氯吡格雷>個(gè)月()介入治療患者的抗栓治療.抗血小板治療.抗凝治療需要接受治療的急性冠脈綜合征是依諾肝素的一種重要的臨床指征在患者進(jìn)入心導(dǎo)管室過(guò)程中，使用依諾肝素時(shí)無(wú)需交叉使用其它藥物在前及過(guò)程中，依諾肝素作為抗凝劑可以單獨(dú)使用，且不需要額外的抗凝血酶抑制劑或更換藥物當(dāng)最后一次皮下給藥后小時(shí)內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)，不必額外追加負(fù)荷量如果最后一次皮下給藥已超過(guò)小時(shí)，靜脈給予負(fù)荷劑量依諾肝素在導(dǎo)管室中，與普通肝素相比，依諾肝素是一種更為有效且更為實(shí)用的藥物（根本不需要進(jìn)行*的監(jiān)測(cè)）*–活化凝血時(shí)間研究中

接受治療的患者亞組研究的結(jié)論指南推薦和小結(jié)年指南建議 不論患者是否采用溶拴治療進(jìn)行再灌注治療，都應(yīng)該在阿司匹林的基礎(chǔ)上每天聯(lián)合口服氯吡格雷。氯吡格雷治療應(yīng)至少持續(xù)天。

對(duì)服用氯吡格雷計(jì)劃行的患者，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前停藥至少天，最好天，除非血運(yùn)重建的緊迫性超過(guò)了過(guò)度出血的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)歲以下接受了溶拴治療或未進(jìn)行再灌注治療的患者，口服氯吡格雷負(fù)荷劑量是合理的?；颊唛L(zhǎng)期（如年）服用氯吡格雷（每天口服）是合理的，不論患者是否接受溶栓治療或未接受再灌注治療。

I IIa IIb IIIABBCC年指南建議

直接患者,給予氯吡格雷負(fù)荷量治療 溶栓治療者,＜?xì)q的患者給予氯吡格雷負(fù)荷量,年齡＞歲的患者給予氯吡格雷維持量未進(jìn)行再灌注治療者,給予氯吡格雷治療

無(wú)論急性期采取何種治療措施,均給予氯吡格雷天治療個(gè)月

阿司匹林禁忌者,均給予氯吡格雷天治療。

年更新對(duì)抗凝的建議

因延長(zhǎng)治療時(shí)間可使發(fā)生危險(xiǎn)增高，如抗凝時(shí)間>，建議予非抗凝治療方案療效確定的依諾肝素抗凝方案:依