全腦血管造影技術詳解

全腦血管造影技術課件本文檔共53頁；當前第1頁；編輯于星期日\10點3分什么是數(shù)字減影血管造影？

數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）是電子計算機處理技術與X線血管造影術相結合的產物?；驹硎请娮佑嬎銠C將血管造影的X線影像信息經過數(shù)字化減影處理再轉化成血管圖像。它可以消除影響血管圖像的一切不必要的重疊結構陰影，使血管顯影更清楚，并可減少造影劑用量。本文檔共53頁；當前第2頁；編輯于星期日\10點3分

DSA顯示的是造影劑充盈的血管管腔的空間結構，目前被公認為血管性疾病診斷的“金標準”。本文檔共53頁；當前第3頁；編輯于星期日\10點3分腦血管內介入的技術要求1.理論技能：如腦和腦血管解剖，腦動脈硬化好發(fā)部位等。2.影像學和相關知識。3.掌握疾病的自然預后和相關治療。4.具備預防各種并發(fā)癥的知識。5.掌握各種腦保護技能。6.有處理圍手術期并發(fā)癥的能力。7.相關藥物的使用：如血糖、血壓、抗凝等藥物的使用。8.相關培訓。本文檔共53頁；當前第4頁；編輯于星期日\10點3分數(shù)字減影血管造影設備條件1.必須具備：透視設備，C型壁，高壓注射器等。2.消毒滅菌條件，監(jiān)測設備，氧氣，吸引器等。3.常備藥品：肝素鈉針，魚精蛋白針，硝普鈉，尿激酶，罌粟堿，鈣離子拮抗藥，腎上腺素，地塞米松，麻醉及抗EP藥。4.防護設備：鉛衣，鉛眼睛，鉛圍脖等。5.基本人員配備：醫(yī)師，麻醉師，技術員，護士。6.一次性使用材料：椎動脈導管，豬尾造影管，高壓注射器，血管鞘，穿刺針，超滑導絲，Y閥套件，三通，獵人頭導管。7.腦血管造影手術包。本文檔共53頁；當前第5頁；編輯于星期日\10點3分技術培訓1.腦血管造影培訓：無導管經驗者，應在合格醫(yī)師監(jiān)督下完成100例以上的腦血管造影；有外周血管造影和介入經驗者，至少進行50例腦血管造影。2.動脈支架經驗：頸動脈支架植入術CAS要有25例非頸動脈支架經驗，后參加CAS手工課程，在合格醫(yī)師監(jiān)督下，成功完成至少5例CAS。3.技能保持。4.規(guī)范化操作。本文檔共53頁；當前第6頁；編輯于星期日\10點3分DSA的優(yōu)點1.實時成像；2.可繪制血管徑路圖；3.減少碘造影劑的用量；4.影象后處理；5.突出微小的密度差別；6.減少膠片用量；7.減少了患者的痛苦。本文檔共53頁；當前第7頁；編輯于星期日\10點3分為什么要做全腦血管造影?

它不僅可提供直觀的頸部和腦血管實時影像,而且可以充分顯示從動脈到靜脈整個循環(huán)過程的周期、形態(tài)、分布與走行等動態(tài)變化，使臨床醫(yī)師全面了解和判斷腦卒中的可能原因、發(fā)病部位、病變程度，以便選擇最佳的治療方式。這也是保證查清病源，減少誤診和全力救治患者的基礎。本文檔共53頁；當前第8頁；編輯于星期日\10點3分

全腦血管造影術的適應證：1.顱內外血管性病變,如出血性或閉塞性腦血管病變。2.自發(fā)性腦內血腫或蛛網膜下腔出血(SAH)病因檢查。3.頭面部富血性腫瘤,術前了解血供狀況。4.觀察顱內占位性病變的血供與鄰近血管的關系及某些腫瘤的定性。5.頭面部及顱內血管性疾病治療后復查。本文檔共53頁；當前第9頁；編輯于星期日\10點3分全腦血管造影術的禁忌證

１．對碘過敏者(需經過脫敏治療后進行,或使用不含碘的造影劑)。

２．有嚴重出血傾向或出血性疾病者。

３．有嚴重動脈硬化、糖尿病、心、肝或腎功能不全者。

4．腦疝晚期,腦干功能衰竭者。

5.生命體征難以維持的。

6.未能控制的高血壓。

7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。本文檔共53頁；當前第10頁；編輯于星期日\10點3分造影時機

對與腦卒中來講，只要生命體征穩(wěn)定，越快越好。本文檔共53頁；當前第11頁；編輯于星期日\10點3分麻醉1.局部麻醉適合于意識清楚，基本能夠進行合作的患者。2.全身麻醉適合與意識不清、躁動而不能配合檢查的患者。本文檔共53頁；當前第12頁；編輯于星期日\10點3分腦血管造影前的準備1、造影醫(yī)師了解病人情況

①病人的現(xiàn)病史、既往史、過敏史（尤其麻醉藥、造影劑）。

②體格檢查：了解病人的全身情況。注意：雙側股動脈搏動。

③查閱TCD、CT、MRI等資料，了解病變部位，以便術中重視。

本文檔共53頁；當前第13頁；編輯于星期日\10點3分腦血管造影前的準備2、完善實驗室檢查血常規(guī)、PT、INR、APTT

、肝、腎功能、丙肝抗體、梅毒螺旋體抗體、艾滋病抗體、心電圖、胸部X線檢查

3、簽定手術協(xié)議書

①客觀地介紹手術情況、獲益、風險。

②病人（病情不允許時注明）和家屬同時簽字、蓋手印。

本文檔共53頁；當前第14頁；編輯于星期日\10點3分腦血管造影前的準備4、病人準備

①雙腹股溝備皮②術前6h禁飲食

③術前保留導尿本文檔共53頁；當前第15頁；編輯于星期日\10點3分腦血管造影前的準備5、器械準備：血管造影手術包1個，壓力袋2個.軟包裝等滲鹽水500ml×4袋，Y形閥1個，三通接頭2個，腦血管造影導管1根(5F或4F，血管迂曲者酌情選不同形狀的造影導管)，導管鞘1個(5F或6F)，30cm短導絲和160cm長導絲各1根。高壓注射器及其連接管，100～200ml造影劑。穿刺針(成人選16G或18G)。本文檔共53頁；當前第16頁；編輯于星期日\10點3分腦血管造影前的準備6、藥物準備非離子型造影劑200ml、2%利多卡因10ml、軟包0.9％氯化鈉1000ml×2、肝素鈉4支、魚精蛋白2支、0.9％氯化鈉500ml×2及常用抗過敏、降壓藥和搶救用藥物。

7、術前用藥術前3h尼莫地平靜脈微量泵3ml/h、術前30分鐘魯米那0.1肌注、碘過敏試驗（術前造影劑1ml靜脈注射，15min后觀察有無心慌、胸悶、皮疹等）。靜脈通道平衡鹽液500ml

本文檔共53頁；當前第17頁；編輯于星期日\10點3分本文檔共53頁；當前第18頁；編輯于星期日\10點3分腦血管造影操作程序1、體位：病人仰臥，調整頭位適宜，固定上肢，雙腿稍分開并外展，接監(jiān)護導聯(lián)。

2、消毒：

0.05%碘伏雙側腹股溝區(qū)消毒，上界平臍，下界大腿上1/3處，外界為腋中線，內界大腿內側。以穿刺點為中心向周圍消毒兩遍。

3、鋪無菌單：由臍部至會陰鋪第1塊手術巾，第2塊手術巾在穿刺點上方并與第1塊垂直，第3、4塊手術巾與第1、2塊成45度角暴露右、左穿刺點。

本文檔共53頁；當前第19頁；編輯于星期日\10點3分腦血管造影操作程序4、無菌套覆蓋影像增強器、操作面板和遮擋板。5、穿手術衣，戴無菌手套，生理鹽水沖洗手套，鋪大手術單。

6、沖洗與抽吸：肝素鹽水沖洗穿刺針、動脈鞘、泥鰍導絲、豬尾管，浸透J形導絲。

7、連接：沖洗管、Y形閥、三通。

8、抽吸：2%利多卡因，

9、抽吸：造影劑并接高壓連接管。

本文檔共53頁；當前第20頁；編輯于星期日\10點3分腦血管造影操作程序10、穿刺置鞘：

優(yōu)先右側股動脈穿刺，以右側腹股溝與股動脈交界處沿股動脈向下1～1.5cm為穿刺點，局麻后穿刺股動脈，穿刺針成角30～45

°噴血良好后插入J形導絲（注意：必要時透視了解導絲位置），置入動脈鞘，撤出導絲，注射器抽吸肝素鹽水，連接動脈鞘側管并回抽，回血良好時注入肝素鹽水，接沖洗管30滴/min左右持續(xù)沖洗。

本文檔共53頁；當前第21頁；編輯于星期日\10點3分腦血管造影操作程序本文檔共53頁；當前第22頁；編輯于星期日\10點3分腦血管造影操作程序11、肝素化：置鞘成功后即刻肝素化，首劑：體重kg×2/3＝肝素量mg，1h后給首劑1/2量，以后再1h給上次劑量的1/2，減至10mg時，則每小時給10mg。

本文檔共53頁；當前第23頁；編輯于星期日\10點3分腦血管造影操作程序12、主動脈弓造影：

①連接豬尾管與Y形閥，泥鰍導絲插入豬尾管導絲不出頭，豬尾管進入動脈鞘后進導絲20cm左右，透視下將豬尾管置于升主動脈。

②擺體位：左側斜30～45度（一般年齡越大斜度越大），上緣到牙齒平面，造影劑20～25ml/秒，總量25～30ml，壓力700pa

投照。③插入泥鰍導絲，展開豬尾管頭端，撤出豬尾管。

本文檔共53頁；當前第24頁；編輯于星期日\10點3分腦血管造影操作程序12、主動脈弓造影：

本文檔共53頁；當前第25頁；編輯于星期日\10點3分腦血管造影操作程序13、頸總動脈造影①肝素水浸泡造影管，接Y閥，沖洗管腔，進泥鰍導絲，導絲不出頭，造影管頭進動脈鞘后進導絲20cm左右，透視下達升主動脈弓，導絲撤到導管內，翻轉導管頭回撤，彈入無名動脈（或左頸內動脈），固定導管，撤出導絲，做路徑圖，路徑圖下將導絲置合適位置，沿導絲上導管達頸總動脈起始部。

②擺體位：標準側位，上緣到眶下線水平,第三頸椎位于屏幕正中，一般造影劑5ml/秒，總量7mL，壓力300Pa，投照，如發(fā)現(xiàn)血管重疊或病變顯示不好，可右側斜適當角度（一般45度）再次投照。

本文檔共53頁；當前第26頁；編輯于星期日\10點3分腦血管造影操作程序14、頸內動脈造影①如果頸內動脈開口狹窄，導絲、導管不通過狹窄段，導管置于頸總動脈造影，一般造影劑5～6ml/秒，總量6～9ml，壓力200Pa，投照。②若無頸內動脈開口狹窄，頸總動脈造影后做路徑圖，上導絲到頸內動脈，沿導絲推進導管到頸動脈竇遠端，撤出導絲。

擺體位：側位，上界平顱蓋骨，左界到額骨前緣。正位＋湯氏位：上界平顱蓋骨，下界平牙齒。造影劑一般用5ml/秒，總量7ml，壓力200Pa投照。

本文檔共53頁；當前第27頁；編輯于星期日\10點3分腦血管造影操作程序14、頸內動脈造影

本文檔共53頁；當前第28頁；編輯于星期日\10點3分腦血管造影操作程序15、椎動脈造影①路徑圖下造影管沿導絲推進到椎動脈開口近端，撤出導絲，投照（如椎動脈開口顯示不好，可適當加湯氏位并對側斜），一般造影劑4～5ml/秒，總量6～7ml，壓力200Pa。②顱內造影，正位時頭顱位于屏幕正中，側位時屏幕下界平第二頸椎椎體下緣、屏幕右界平枕骨最后部造影，一般造影劑4～5ml/秒，總量6～7ml，壓力200Pa。

本文檔共53頁；當前第29頁；編輯于星期日\10點3分腦血管造影操作程序15、椎動脈造影

本文檔共53頁；當前第30頁；編輯于星期日\10點3分腦血管造影操作程序弓上血管造影：

原則上先做已知病變血管，也可由右側向左側依次造影，或導管進入那條血管，做哪條血管。根據(jù)主動脈弓造影情況選擇造影管，常用導管5F單彎管、獵人頭管2型、西蒙管2型

本文檔共53頁；當前第31頁；編輯于星期日\10點3分腦血管造影操作程序

本文檔共53頁；當前第32頁；編輯于星期日\10點3分電版變異的類型

本文檔共53頁；當前第33頁；編輯于星期日\10點3分造影中需要注意的問題

①肝素化：手術全程肝素化，術后魚精蛋白按1:1～1.5中和。

②雙沖洗：術中持續(xù)雙沖洗，注意排空管道和Y形閥內氣體。

③導絲：導絲沿路徑圖推進，導絲頭端不超出視野，導絲一般不通過狹窄段。

④導管：根據(jù)主動脈弓造影選擇不同的導管，導管盡可能沿導絲進退，以減少導管頭對血管壁的損傷，導管頭端盡可能不觸及血管壁，導管一般不進入狹窄段和椎動脈內。

⑤各段腦供血動脈和顱內靜脈竇不可遺漏。

⑥發(fā)現(xiàn)狹窄病變后，調整影像增強器，使影像增強器沿狹窄段血管軸線變換投照位，多角度投照，找出狹窄切線位放大投照。

本文檔共53頁；當前第34頁；編輯于星期日\10點3分術后處理

拔動脈鞘，壓迫股動脈15min，無出血后加壓包扎，2kg鹽袋壓迫穿刺點5～6h，穿刺側下肢制動24h，每30min觀察足背動脈搏動。

本文檔共53頁；當前第35頁；編輯于星期日\10點3分造影常見并發(fā)癥處理1.穿刺部位血腫：直徑小于10CM的不處理；大于10CM的24小時后局部熱敷或理療。造成局部壓迫者可切開清除。皮下血腫是腦血管造影常見的并發(fā)癥，原因：①、盲目穿刺導致股動脈損傷;②、不正確的壓迫止血方法;③、穿刺側下肢過早負重;④、抗凝藥物的使用;⑤、凝血功能障礙等。本文檔共53頁；當前第36頁；編輯于星期日\10點3分造影常見并發(fā)癥處理1.皮下血腫對策：①、術前摸清股動脈走行，沿股動脈搏動最強點并與身體縱軸成15-20度進行穿刺，必要時左右旁開約5mm，重新穿刺時應把穿刺針退至皮下后再進針;②、準確摸到按壓點，此點為穿刺針進入股動脈處，也就是動脈鞘與搏動的股動脈的分界點，按壓時間為15-20分鐘，按壓結束后觀察數(shù)秒發(fā)現(xiàn)未出血后用彈力繃帶加壓包扎;③、穿刺側下肢伸直制動24小時，避免坐起或突然增加腹壓，若用力咳嗽，用手壓住穿刺點上方;④、必要時停用肝素等抗凝藥，并用魚精蛋白中和;⑤、完善術前常規(guī)則檢查，如：血型、血常規(guī)則及凝血功能。詢問患者穿刺點及其周圍是否有較明顯疼痛感，并觀察穿刺部位是否滲血、血腫，足背動脈搏動情況以及皮膚顏色、皮膚溫度等情況。若發(fā)生出血或皮下血腫應重新加壓包扎并延長壓迫時間。本文檔共53頁；當前第37頁；編輯于星期日\10點3分造影常見并發(fā)癥處理2.血管痙攣：原因為導絲、導管(和)或造影劑對血管的機械性刺激所致。對策：①、預防性使用用“尼莫同”等藥。②、及時消除血管刺激。3.血管夾層：股動脈處多為順行夾層，可自愈；弓上血管多為逆行，嚴重者需放支架或抗凝。主動脈夾層需控制性降壓及胸心血管外會診。4.血栓或栓塞：保持鎮(zhèn)靜，全面造影找出栓子，行溶栓；氣栓行成可高壓氧治療；血管壁斑塊脫落則無有效處理。本文檔共53頁；當前第38頁；編輯于星期日\10點3分造影常見并發(fā)癥處理5.血管穿孔或血管壁撕裂：及時中和肝素，止血降壓，可閉塞的血管行血管內封堵，不能閉塞的壓迫或手術修補。6.血栓性靜脈炎：抬高患肢，減少疼痛。嚴格抗凝來預防。7.穿刺部位假性動脈瘤或動靜脈瘺：局部壓迫，球囊栓塞，帶膜支架置入或手術修復。8.后腹膜血腫：原因①穿刺點過高。②導管、導絲損傷髂動脈所致。極為兇險，我院無招。本文檔共53頁；當前第39頁；編輯于星期日\10點3分造影劑相關并發(fā)癥及處理1.心血管反應：血壓下降，肺水腫，椎動脈缺血等。2.電生理反應：頸動脈壺腹部注射較大劑量造影劑，可引起血壓下降和心率減慢。（迷走神經張力反射引起）3.腎功能異常：造影劑在體內的半衰期約25分鐘，排除唯一途徑是腎臟，在西方發(fā)達國家，造影劑引起腎損害是住院患者發(fā)生急性腎功衰竭的第三位原因。發(fā)生造影劑相關的腎功能損害的危險因素還有低血容量、糖尿病、心衰、年齡超過70歲等。介入操作后發(fā)生腎功損害的另一機制是腎動脈血栓形成。本文檔共53頁；當前第40頁；編輯于星期日\10點3分造影劑相關并發(fā)癥及處理4.過敏樣反應：輕度如顏面潮紅、多汗、瘙癢等可觀察，一般無需特殊處理。中度包括惡心、頭痛、頭面部水腫、腹痛、輕度支氣管痙攣、呼吸困難和心悸等。處理時一般要皮下或靜脈注射腎上腺素，靜脈注射苯海拉明，吸支氣管擴張劑、吸氧等。重度包括心律失常、低血壓、嚴重支氣管痙攣、喉頭水腫、肺水腫、EP發(fā)作、甚至休克、死亡。處理除上述搶救外，往往需快速補液，必要時氣管切開。5.胃腸道反應：惡心、嘔吐。6.血液系統(tǒng)反應：凝血功能改變。本文檔共53頁；當前第41頁；編輯于星期日\10點3分注意?。?！對于并發(fā)癥，預防遠勝于治療?。?！本文檔共53頁；當前第42頁；編輯于星期日\10點3分神經介入血管內治療在臨床中應用范圍1.顱腦腫瘤；2.顱內動脈瘤；3.腦動靜脈畸形；4.硬腦膜動靜脈瘺；5.頸動脈海綿竇瘺；6.頸部及顱內動脈狹窄；7.腦靜脈和靜脈竇血栓；8.脊髓脊柱血管病。本文檔共53頁；當前第43頁；編輯于星期日\10點3分Seldinger技術骶正中動脈腹主動脈髂總動脈髂內動脈髂外動脈腹壁下動脈旋髂深動脈股深動脈旋髂淺動脈旋股外側動脈股