慢病管理健康促進(jìn)

慢病管理健康促進(jìn)大綱慢性病管理與健康管理重要性何謂慢性病？慢性病盛行率慢性病管理模式慢性病管理(CDM)疾病管理個案管理社區(qū)健康管理疾病預(yù)防健康促進(jìn)議題渥太華五大行動綱領(lǐng)健康城市、健康營造前衛(wèi)生部部長陳竺我國的衛(wèi)生事業(yè)模式要轉(zhuǎn)換，要從大病晚期治療為主向預(yù)防為主轉(zhuǎn)變。每個人都要建立起對自己的健康負(fù)責(zé)任的意識。最好不要有病，有了病早期診斷，早期阻斷，小病不要變成大病。13億人的健康，不能光靠看病吃藥解決，加強(qiáng)預(yù)防和保護(hù)環(huán)境是根本。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的分工CHS機(jī)構(gòu)疾病篩查病例隨訪管理常見病處理/生活方式干預(yù)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)/轉(zhuǎn)診前處理醫(yī)院疾病確診治療方案確定疑難病診治危重患者搶救科研、教學(xué)CHS發(fā)展趨勢慢性病管理：隨意規(guī)范化個性化(控制)目標(biāo)：疾病診療疾病管理健康管理照顧/參與對象：患者高危人群健康人群成本/效益提高：個案單病種社區(qū)健康學(xué)術(shù)：向?qū)？茖W(xué)習(xí)讓?？茀⑴c共同創(chuàng)新作用：彌合裂痕，創(chuàng)造和諧健康推動衛(wèi)生改革實現(xiàn)人人健康慢性病定義「具有一種或一種以上特性的疾病或病況，如患病時間長、有不可恢復(fù)的病理狀況、會遺留殘障、視病況需要不同的復(fù)健訓(xùn)練、需要長期追蹤照護(hù)等，即可謂之『慢性病』」 (美國慢性病委員會；1956)其他幾種較簡短、方便、實用之慢性病定義，如「病變達(dá)三個月以上者」；「身心之某一病變最少在六個月以上，致影響職業(yè)或身心活動者」；「需要長期醫(yī)療、護(hù)理、復(fù)健、或特別機(jī)構(gòu)的特別照顧之病變者」等列屬慢性病范疇的通俗敘述，常反復(fù)被延用著。慢性病之濫觴在一個世紀(jì)前，已注意到人的死因有一大部份須歸因于慢性病，如美國紐約市于1900年，包括老人、年輕人及小孩子等各年齡層中有26%死于慢性病，到了1940年，此數(shù)字已提升至70%，其間雖有因疾病或病況之歸類知識及技術(shù)之落差，但不可否認(rèn)者為慢性病逐漸腐蝕個人之健康，終讓人提早在不理想之健康狀況下步入生命的終點。美國的EdwardLBortz于半個世紀(jì)前率先將慢性疾病或病況稱為”Thechronicinvalid”(Bortz,1948)。當(dāng)時，已發(fā)現(xiàn)到人的平均壽命會因慢性病而縮短，且各種慢性病患之平均年齡分布亦有其特殊之處，如所有慢性病患者之平均年齡約為56歲，結(jié)核病患者26歲，燒燙傷患者19歲，癌癥、中風(fēng)、動脈硬化性心臟病及老年性骨折等常見之老人或慢性病患者則約為75歲。全球慢性病的流行特征及現(xiàn)狀（一）在全世界范圍內(nèi)，慢性病是除最貧窮發(fā)展中國家外其他國家的主要疾病負(fù)擔(dān)，是死亡和致殘的主要原因。2001年，慢性病死亡占全球總死亡數(shù)5560萬的60%，全球疾病負(fù)擔(dān)的47%。全球慢性病總死亡的50%為心血管疾病79%在發(fā)展中國家，大多數(shù)年齡在45-65歲之間全球慢性病的流行特征及現(xiàn)狀（二）世界衛(wèi)生組織預(yù)測：2020年慢性病死亡將占全球總死亡數(shù)的75%

占疾病負(fù)擔(dān)的60%其中：冠心病71%

腦卒中75%發(fā)生在發(fā)展中國家糖尿病70%我國慢病的流行趨勢

每年我國約有600——700萬人死于慢性病，其中心腦血管病者約有200萬人慢性病死亡率已占總死亡率的80%以上慢性病已成為消耗醫(yī)療資源的“黑洞”有統(tǒng)計：心腦血管病每年耗資3000億人民幣（直接＋間接）3億成年男性吸煙1.6億成人患高血壓2億人超重和肥胖城市20%7-17歲兒童超重1.6億成人血脂異常2,346萬糖尿病患者，1,715萬空腹血糖受損者（衛(wèi)生部、科技部、國家統(tǒng)計局）中國居民健康現(xiàn)狀慢性病的分類（一）按照國際疾病系統(tǒng)分類法標(biāo)準(zhǔn)將慢性病分為：1、精神行為障礙：老年癡呆、精神分裂癥、神經(jīng)衰弱、神經(jīng)癥（焦慮、抑郁、強(qiáng)迫）2、呼吸系統(tǒng)疾?。郝灾夤苎?、肺氣腫、慢性阻塞性肺?。–OPD）3、循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊哐獕?、冠心病、腦血管疾病、心肌梗塞、肺心病等4、消化系統(tǒng)疾病：慢性胃炎、消化性潰瘍、胰腺炎、膽石癥、膽囊炎、脂肪肝、肝硬化慢性病分類（二）5、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝疾?。貉惓?、糖尿病、痛風(fēng)、肥胖、營養(yǎng)缺乏6、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病：骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥等7、惡性腫瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)腸癌、子宮癌、前列腺癌、白血病等慢性病防治的目的降低慢性疾病的發(fā)生率減輕疾病的嚴(yán)重性推遲其失能的開始延長國人的壽命 -DollR.PreventiveMedicine,1985社區(qū)管理的主要慢性病高血壓糖尿病冠心病腦卒中慢性阻塞性肺病腫瘤慢性病防治策略

以公共衛(wèi)生觀念為主導(dǎo)，貫徹預(yù)防為主的方針全人群干預(yù)和高危人群干預(yù)相結(jié)合（分層管理）以健康促進(jìn)為手段進(jìn)行綜合防治（行為干預(yù)＋藥物）

2005年3月20日中國CDC《防治慢病專輯》目前確定重點管理病種高血壓——控制血壓、血脂糖尿病——控制血糖、血脂腦卒中冠心病

—控制病情的繼續(xù)發(fā)展、惡化及并發(fā)癥的發(fā)生COPD腫瘤世界衛(wèi)生組織(WHO)指出8%10%60%22%不良生活方式成為健康的第一殺手個人生活方式社會因素醫(yī)療條件

其他因素飲食、運動、吸煙等慢病主要病因遺傳占15%氣候占7%不良生活方式：多食、少動、吸煙、酗酒

精神因素、不良社會、環(huán)境因素

一過性腦缺血腦出血腦血栓子宮癌前列腺癌冠心病乳腺癌結(jié)腸癌代謝紊亂高血壓肥胖糖尿病足神經(jīng)病變感染腎功能衰竭視網(wǎng)膜病白內(nèi)障脂肪肝膽石癥糖尿病高尿酸血癥骨質(zhì)疏松骨關(guān)節(jié)病血脂紊亂動脈粥樣硬化亞健康狀態(tài)慢性病社區(qū)綜合防治的目標(biāo)通過實施以健康促進(jìn)為主要策略的干預(yù)活動，降低人群中慢病的危險因素，控制慢病發(fā)病率和死亡率的上升趨勢。通過高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)、隨訪管理與規(guī)范化治療與干預(yù)，控制病情穩(wěn)定，預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量、生活質(zhì)量。三級預(yù)防一級預(yù)防：“防病于未然”，疾病尚未發(fā)生，對危險因素實施積極干預(yù)，推遲或減少發(fā)生（健康促進(jìn)）二級預(yù)防：“三早”，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，改善預(yù)后（疾病篩檢）三級預(yù)防：對慢性病人規(guī)范治療、康復(fù)指導(dǎo)、控制病情、緩解癥狀，預(yù)防或延緩并發(fā)癥（疾病管理）國際慢性病管理模式慢性病管理(chronicdiseasemanagement；CDM)乃指以統(tǒng)合、完整的方法，藉由預(yù)防、早期偵測及慢性癥狀的管理，以維持獨立及健康。美國弗吉尼亞州(Virginia)與美國其他州一樣，早在1990年代即針對美國低收入醫(yī)療保險(medicaid)之被保險人，提供慢性病管理服務(wù)。弗吉尼亞州健康照護(hù)結(jié)果伙伴關(guān)系(Virginiahealthoutcomespartnership；VHOP)計劃，是第一個由弗吉尼亞州醫(yī)療照護(hù)部門所發(fā)展的慢性病管理計劃(Rossiteretal.,2000)。自1993年開始，著重在治療氣喘病人之第一線醫(yī)師的教育上，至1999年，此計劃修改并延伸為周全性及廣泛性的疾病管理計劃。弗吉尼亞州的疾病癥狀管理(Virginiadiseasestatemanagement；VirginiaDSM)計劃，乃評估五種慢性病，包括：糖尿病、高血壓／充血性心衰竭、憂郁癥、胃食道逆流／消化道潰瘍，及氣喘／慢性阻塞性肺疾病(DepartmentofMedicalAssistanceServicesofVirginia,2005)。疾病癥狀管理(DSM)計劃，乃由醫(yī)師、藥師之健康照護(hù)提供者，藉由慢性病之監(jiān)測與評估，介入被保險人之疾病自我管理(Zhang,Wan,Rossiter,國際慢性病管理模式（續(xù)）世界衛(wèi)生組織(WHO)于2005年提出慢性病的創(chuàng)新照護(hù)模式(innovativecareforchronicconditionsframework；ICCC)；此照護(hù)模式包括三個層次：微觀層次（病人及其家屬）、中間層次（衛(wèi)生照護(hù)機(jī)構(gòu)及小區(qū)），與宏觀層次（政策及財務(wù)資源籌措）。此架構(gòu)以病人、衛(wèi)生照護(hù)團(tuán)隊及小區(qū)三位一體之伙伴關(guān)系為中心，受到衛(wèi)生照護(hù)組織、小區(qū)及正向的政策環(huán)境之影響，當(dāng)各個組成有最佳的結(jié)合、有效的慢性病照護(hù)時，即可得到最好的正向照護(hù)結(jié)果。慢性病管理(Chronicdiseasemanagement

(CDM))WagnerE.H.于1993年開始發(fā)展有效照護(hù)慢性疾病的模式，于1999年提出ChronicCareModel（以下簡稱CCM模式）(Wagneretal,此模式以系統(tǒng)改變?yōu)榍疤幔瑥?qiáng)調(diào)團(tuán)隊照護(hù)及醫(yī)病協(xié)商(collaborativedecisionmaking)，此模式亦可應(yīng)用于初級預(yù)防和健康行為改變(Glasgowetal,2001)，但須更加延伸強(qiáng)調(diào)小區(qū)資源與政策。慢性病管理之前提對的事情對的病人對的時間慢性病管理模型慢性病照護(hù)六個要素CCM模式歸納有效的慢性病照護(hù)必須包括以下六大要素社區(qū)資源與政策健康照護(hù)組織病人自我健康管理支持系統(tǒng)健康服務(wù)輸送系統(tǒng)設(shè)計決策支援臨床信息系統(tǒng)機(jī)動的社區(qū)資源透過慢性病照護(hù)網(wǎng)的運作整合公部門、醫(yī)療供給者和社區(qū)資源，并協(xié)調(diào)相關(guān)政策計劃的投入病人加入有效的社區(qū)計畫中建立伙伴關(guān)系補(bǔ)強(qiáng)不足之服務(wù)及避免重復(fù)工作倡導(dǎo)改善病人照護(hù)質(zhì)量的政策健康照護(hù)系統(tǒng)-照護(hù)組織鼓勵系統(tǒng)性改變的轉(zhuǎn)型策略，從上而下全員參與，提供質(zhì)量管理與改善的參與誘因，建立協(xié)同照護(hù)的共識對照護(hù)組織中的所有層級改善提倡有效的策略開放且有系統(tǒng)的面對錯誤及質(zhì)量的問題，改善照護(hù)結(jié)果基于照護(hù)質(zhì)量提供誘因在組織內(nèi)及組織間建立良好的協(xié)調(diào)管道病人自我健康管理支持系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)病人為中心，并整合足夠資源以提供病人自我管理所需的健康知識、信心以及解決問題的技能病患在健康管理扮演中心角色自我健康管理支持戰(zhàn)略評估、目標(biāo)設(shè)定、行動計畫、問題解決及追蹤支持自我管理的社區(qū)資源健康服務(wù)輸送系統(tǒng)設(shè)計以慢性病照護(hù)的3R：登記（registration）、追蹤（recall）和年度檢查（review），為基本照護(hù)服務(wù)要求。規(guī)劃照護(hù)團(tuán)隊的組成與運作及照護(hù)管理的權(quán)責(zé)以達(dá)成有效的疾病管理定義角色及分配任務(wù)采用臨床個案管理的方法改善情況較復(fù)雜的病人之療效與證據(jù)醫(yī)學(xué)互動因地制宜決策支援訂定證據(jù)基礎(chǔ)的臨床指引，提供有效的繼續(xù)教育，鼓勵?？漆t(yī)師與一般科醫(yī)師的協(xié)同合作日常導(dǎo)入證據(jù)醫(yī)學(xué)與病患分享臨床指引與信息提供專業(yè)教育整合專科與基層醫(yī)師臨床信息系統(tǒng)確保病人信息的登錄、分享、提醒、回饋、評量等功能對臨床醫(yī)療人員及病患時間提醒系統(tǒng)鎖定亞群體進(jìn)行主動式治療使個別照護(hù)計畫更流暢分享資訊評估成果此六大要素是促成系統(tǒng)改變的關(guān)鍵。Wagner所謂的系統(tǒng)改變，其目標(biāo)是以基層醫(yī)療為基礎(chǔ)，分級醫(yī)療慢性病照護(hù)管理計畫全面性系統(tǒng)改變特定目標(biāo)個案管理應(yīng)用慢性病管理模式-

臺灣慢性病共同照護(hù)網(wǎng)包含的慢性病糖尿病高血壓慢性腎臟疾病、代謝癥候群實例：地區(qū)衛(wèi)生中心之糖尿病共同照護(hù)網(wǎng)目的：利用病患分級的服務(wù)，找出應(yīng)積極介入的高危險群，此高危險群除代表糖尿病控制的情形外，也要能反映造成健康后果（主要是心血管疾病和糖尿病各慢性并發(fā)癥）的危險性。另外，分級也需考慮不同的分級下病人數(shù)的分布，以作為資源耗用程度的估算，進(jìn)而提高人力運用效率及服務(wù)效果。實例：地區(qū)衛(wèi)生中心之糖尿病共同照護(hù)網(wǎng)（續(xù)）資料分析方式利用糖尿病共同照護(hù)系統(tǒng)或人工方法，擷取最近ㄧ次AIC、腰圍、血壓、TG、HDL等檢查值，將病人做分級分級標(biāo)準(zhǔn)以A1C之最近一次檢查值為主要參考指標(biāo)，并納入代謝癥候群指標(biāo)之最近一次檢查值為輔，作為分級照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，分級標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)模式如下：糖尿病病患分級標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)模式介入后評價檢視分析所有接受照護(hù)病患之A1C值及代謝指標(biāo)等值，并與介入前之?dāng)?shù)據(jù)做相關(guān)比較，并紀(jì)錄于清冊內(nèi)檢視各照護(hù)內(nèi)容之完成率，包括：病歷審查及?？谱稍?、家訪等之比率病患分級變化之比率病患失落率照護(hù)策略名詞解釋內(nèi)部個案討論會：團(tuán)隊成員評估重點，包括個案之（1）基本數(shù)據(jù)、檢驗檢查數(shù)據(jù)（2）護(hù)理評估（3）營養(yǎng)評估（4）用藥及處置適切性等問題，并針對討論后需求采取不同的介入策略，并紀(jì)錄討論內(nèi)容。?？谱稍儯⊿pecialistconsultation）：（繕寫格式請參閱「糖尿病專科醫(yī)師咨詢－個案咨詢紀(jì)錄表」）A級及B1級或B2級（優(yōu)先選擇A級之個案）之分級病患，由新陳代謝?？漆t(yī)師評估該處方之適切性。家訪（Homevisit）：主要針對服藥順從性不佳、家庭支持系統(tǒng)不全或獨居之病患，視需要時進(jìn)行家訪。營養(yǎng)小團(tuán)衛(wèi)或增加個別營養(yǎng)衛(wèi)教：可由營養(yǎng)師辦理營養(yǎng)小團(tuán)衛(wèi)，由營養(yǎng)師決定小團(tuán)衛(wèi)之辦理次數(shù)，若無法辦理或無法參加營養(yǎng)小團(tuán)衛(wèi)之病患，則視需要增加個別營養(yǎng)衛(wèi)教。縮短復(fù)診衛(wèi)教時間：針對D級個案，由于血糖控制良好建議護(hù)理及營養(yǎng)衛(wèi)教總時間以不超過10分鐘為宜。護(hù)理衛(wèi)教內(nèi)容著重于有無低血糖及其處置、以病患問題為導(dǎo)向詢問相關(guān)問題。病友支持團(tuán)體：鼓勵各級個案參加病友支持團(tuán)體現(xiàn)身說法，適時給予言語上的鼓勵，并于團(tuán)體中表揚其優(yōu)良之自我管理成效，以帶動團(tuán)體成員血糖良好控制。糖尿病支持團(tuán)體-糖尿病病友會三種類型醫(yī)院型的病友團(tuán)體是由醫(yī)院的糖尿病友中心，或者是社服部門成立，主要功能是在醫(yī)師、護(hù)理人員、其他衛(wèi)教相關(guān)人員的協(xié)助下成立病友團(tuán)體，樹立共同的學(xué)習(xí)目標(biāo)與團(tuán)體遠(yuǎn)景，由病友互相推選組織領(lǐng)導(dǎo)，確立組織章程及團(tuán)體規(guī)范，之后開始進(jìn)行團(tuán)體活動

小區(qū)型的病友團(tuán)體是在地化照顧長期慢性疾病的觀念落實，一般是由衛(wèi)生所協(xié)助輔導(dǎo)或擔(dān)任發(fā)起人而成立的團(tuán)體；它因小區(qū)住民高度的生活連結(jié)，而展現(xiàn)強(qiáng)烈的親近性與共通性，不論是生活態(tài)度、疾病態(tài)度、學(xué)習(xí)意愿…等，都能保有地方特色，有時更能展現(xiàn)地方活力機(jī)構(gòu)型的病友團(tuán)體由一些立案、跨院性、跨小區(qū)性的單位成立的病友團(tuán)體，或是一些小區(qū)民眾從分享個人經(jīng)驗，進(jìn)而在心理支持及相關(guān)知能的交換下，看到團(tuán)體的影響力而逐漸走向組織化，成立的立案組織，這類的病友團(tuán)體有著清楚的使命及任務(wù)糖尿病支持團(tuán)體-糖尿病病友會（續(xù)）目標(biāo)糖尿病友團(tuán)體的主要目標(biāo)是控制好血糖、減少并發(fā)癥、過健康快樂的生活。糖尿病友團(tuán)體不是糖尿病的團(tuán)體衛(wèi)教，也不同于一般的聯(lián)誼社團(tuán)。糖尿病友團(tuán)體強(qiáng)調(diào)藉由團(tuán)體成員間互助支持的力量，達(dá)到飲食、運動、用藥、血糖監(jiān)測…等自我管理行為的實踐糖尿病友團(tuán)體功能心理支持糖尿病之歷程與感受糖尿病者之人生觀集體認(rèn)同生活型態(tài)與健康目標(biāo)自我責(zé)任與終身學(xué)習(xí)糖尿病支持團(tuán)體-糖尿病病友會（續(xù)）知能學(xué)習(xí)明確可行、立即行動自我實現(xiàn)、友誼支持行為實踐血糖控制健康行為與健康狀態(tài)之改善具體的永續(xù)維持機(jī)制相關(guān)權(quán)益的爭取參與糖尿病相關(guān)政策的修訂爭取糖尿病相關(guān)的福利為達(dá)上述功能，專業(yè)人員與病友應(yīng)共同發(fā)展簡易、可行，且能激勵病友自我照顧行為的相關(guān)機(jī)制及工具糖尿病支持團(tuán)體-糖尿病病友會（續(xù)）糖尿病友團(tuán)體共識體認(rèn)：「糖尿病只能控制不能根治」這是非常重要，因為無法根治，所以不必費心求解藥，應(yīng)該把重心放在如何控制。體認(rèn)：「不控制的話，會引起很嚴(yán)重的并發(fā)癥」體認(rèn)跟認(rèn)知是不一樣的；認(rèn)知是我知道，那是別人發(fā)生的，不會發(fā)生在我身上。而體認(rèn)是要讓人有感覺，有互動，且需要用些方法。因此對于并發(fā)癥的體認(rèn)跟書上或是醫(yī)師說的并發(fā)癥是不一樣的感受；醫(yī)生講的并發(fā)癥是醫(yī)學(xué)的知識，但是在團(tuán)體里體認(rèn)的不是醫(yī)學(xué)上的知識，是要讓病友感受到并發(fā)癥真的是很嚴(yán)重，很不方便。團(tuán)體成員都要了解而且能說出：「糖尿病的并發(fā)癥真的是很嚴(yán)重！」，真正的體認(rèn)、感覺、覺悟，才會有用。有許多團(tuán)體設(shè)計過相關(guān)體認(rèn)的活動，如：請有并發(fā)癥的患者或家屬現(xiàn)身說法、角色扮演、體驗失明或是截肢坐輪椅的感覺、參觀洗腎中心或是中風(fēng)復(fù)健中心、…等，讓病友有感覺，接著要討論分享，由心中說出：「這個并發(fā)癥真的是很嚴(yán)重，我應(yīng)該要有所行動才對?！贵w認(rèn)：「我的健康我負(fù)責(zé)」因為有體認(rèn)，所以會產(chǎn)生真正控制糖尿病的自我照顧行為。體認(rèn)并發(fā)癥的嚴(yán)重性，感覺事態(tài)嚴(yán)重，感覺如果不做，這個并發(fā)癥就會發(fā)生在我身上。因此，「我的健康我負(fù)責(zé)」是很重要的。當(dāng)然這三個層次的體驗，隨時還要加強(qiáng)，體認(rèn)是要持續(xù)的。糖尿病支持團(tuán)體-糖尿病病友會（續(xù)）團(tuán)體領(lǐng)導(dǎo)者需要具有下列特質(zhì)樂于助人。愿以身作則，力行糖尿病健康生活。具領(lǐng)導(dǎo)能力、關(guān)心病友福祉。能與糖尿病醫(yī)療團(tuán)隊維系良好的互動關(guān)系。會長及干部的角色及團(tuán)體運作會長及干部要經(jīng)常跟專業(yè)輔導(dǎo)員保持聯(lián)系，討論所面臨的困難與問題。會長及干部的角色，主要是鼓勵及發(fā)展病友間之互助，以促成自我管理行為之實現(xiàn)，達(dá)到血糖控制及并發(fā)癥預(yù)防的目標(biāo)糖尿病支持團(tuán)體-糖尿病病友會（續(xù)）會長及干部的角色及團(tuán)體運作流程建立病友相關(guān)資料，并將病友適當(dāng)分組。相關(guān)資料，如：年齡、教育程度、職業(yè)、病史、居住地點、家屬參與度，且能呈現(xiàn)互助之機(jī)制。分組要怎么分才適當(dāng)？實際操作時，如果發(fā)現(xiàn)這一組的人都不講話，那一組的人三、四個在講，有的組年紀(jì)都蠻大的，有的組都很年輕，這一組都是剛得糖尿病，那一組都得很久了，這些都可以列入特性在分組時多考慮一下。分組后，每一組都要選出一位組長，組長是大家自己選的，以后要輪流也可以。首先，組長、會長要建立糖尿病病友的相關(guān)數(shù)據(jù)，年齡、教育程度、職業(yè)、病史、居住地點…等資料，還有就醫(yī)的地點，家屬里面有沒有人參與。我們歡迎家屬來參加，基本資料上最好再加注一欄，家屬能不能來參加，假如時間可以時，盡量鼓勵家屬參加。分成數(shù)個小組，以10人左右為宜，應(yīng)設(shè)組長或干部。假如一個團(tuán)體里沒有組長，只有會長，光靠會長會很累，他會做幾個月后，說我不要做了。但是有組長之后，會長跟組長都充分發(fā)揮功能后，大家做起來就會比較順利。為什么要去設(shè)組長分小組呢？因為小組可以進(jìn)行討論，可以討論彼此有什么樣的問題。若是人數(shù)太多，會說的一直說，聽的一直聽；因此，真正的交流，大概是一個小組十個人。如果團(tuán)體比較小的話，6~7個也可以。糖尿病支持團(tuán)體-糖尿病病友會（續(xù)）與專業(yè)人員合作，依下列運作流程帶領(lǐng)干部（組員）互動，會長及干部并應(yīng)率先實行自我管理行為依「自我管理行為」，如：并發(fā)癥之體認(rèn)、服藥、飲食、運動、血糖自我監(jiān)測等單項或多項合并運作糖尿病支持團(tuán)體-糖尿病病友會（續(xù)）引導(dǎo)全體病友參與之「活動」，達(dá)到下列功能設(shè)定活動后之病友行為目標(biāo)，目標(biāo)應(yīng)明確、具體說出回去后要做什么？會中各小組需討論提出互相督促行為實行之具體策略，如：行為之簡易紀(jì)錄、糖尿病護(hù)照的使用、家屬協(xié)助事項…等。團(tuán)體可以訂出這段時間要一起努力的具體策略，如：該如何達(dá)到運動、飲食、用藥、血糖監(jiān)測…等方向目標(biāo)。如果是訂運動，團(tuán)體成員就要一起來討論，要如何訂一個很清楚的目標(biāo)，怎么去執(zhí)行，怎么去記錄，最后跟誰報告，如跟組長報告，且所訂的目標(biāo)是很具體明確可以達(dá)成的定期連系干部，關(guān)懷及檢討病友行為進(jìn)展情況及血糖控制狀況，針對不健康行為及控制不佳之病友，謀求適當(dāng)策略協(xié)助。病友于組內(nèi)定期聚會時，依自我紀(jì)錄陳述自我管理實作狀況，分享成功及失敗之經(jīng)驗。組長就病友之紀(jì)錄及分享，帶領(lǐng)檢討實行的結(jié)果及問題。藉由討論提出幫助不成功病友之策略，以備忘錄提醒，并分工指派病友督促協(xié)助，于下次聚會提出分享及檢討。糖尿病支持團(tuán)體-糖尿病病友會（續(xù)）與專業(yè)人員共同發(fā)展簡易、可行且能激勵病友行為的相關(guān)機(jī)制及工具。

自我管理行為之指針及記錄，可參考如下：規(guī)律運動：每周運動天數(shù)、運動方式、地點、運動多久、運動時間（勿空腹運動）。適當(dāng)飲食：每周幾天吃半斤蔬菜、正確主食量（營養(yǎng)師之建議）、正餐外不吃含糖食物。血糖自我監(jiān)測：

＊每周測血糖之頻率（專業(yè)人員之建議）

＊自我檢視血糖紀(jì)錄，且能加以判斷，并督促自我照顧行為

＊將監(jiān)測之血糖紀(jì)錄于就診時，提供醫(yī)護(hù)人員參考。糖尿病支持團(tuán)體-糖尿病病友會（續(xù)）何謂團(tuán)體輔導(dǎo)員為協(xié)助團(tuán)體順暢的運作，團(tuán)體需要有一位專業(yè)人員來協(xié)助，我們稱這位專業(yè)人員為團(tuán)體輔導(dǎo)員；輔導(dǎo)員一方面協(xié)助病友團(tuán)體能正常的運作以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，一方面也擔(dān)任溝通協(xié)調(diào)的角色，是輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)與團(tuán)體間的溝通橋梁。輔導(dǎo)員是團(tuán)體的靈魂人物，通常由糖尿病團(tuán)體輔導(dǎo)單位的工作人員擔(dān)任，輔導(dǎo)員要熟悉小區(qū)的資源，且具備良好的溝通協(xié)調(diào)能力與輔導(dǎo)技巧，當(dāng)然更重要的要有高度熱誠與愛心糖尿病友團(tuán)體輔導(dǎo)員職責(zé)收集及分析團(tuán)體成員的特性有效的分組及促進(jìn)團(tuán)體改善血糖自我管理的行為支持及協(xié)助糖尿病友團(tuán)體會長及干部群協(xié)助糖尿病友團(tuán)體與醫(yī)療團(tuán)隊良好互動參與干部會議協(xié)助解決團(tuán)體面臨問題給予各項活動的后援協(xié)助及最新醫(yī)療信息掌握團(tuán)體運作方向不致偏差慢性病管理工具疾病管理個案管理個案管理個案管理的定義是專門人員替一個或一群案主協(xié)調(diào)整合一切幫助性活動的一種程序，強(qiáng)調(diào)服務(wù)協(xié)調(diào)(包含機(jī)構(gòu)間合作)而個案管理的內(nèi)涵是以統(tǒng)整、有效能與有效率的方式提供案主所需要之服務(wù)的一種工作方法或過程，并要達(dá)到服務(wù)之連續(xù)性、促進(jìn)服務(wù)之可近性及責(zé)信和增進(jìn)服務(wù)輸送之效率三個目的。個案管理（續(xù)）個案管理的運作流程包括下列步驟認(rèn)定與找出潛在病患病患診斷與評估病患服務(wù)與供給安排將病患的需要與服務(wù)作連結(jié)評估服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的不足和病患改善程度以早期療愈為例首先，評估案主需要(認(rèn)定與找出潛在案主):當(dāng)家長或是主要照顧者、親友、醫(yī)師等發(fā)現(xiàn)孩子是發(fā)展上有遲緩現(xiàn)象時，透過通報轉(zhuǎn)介中心的服務(wù)，除了讓各縣市對早期療育有需求的服務(wù)量做統(tǒng)計，并讓家長有機(jī)會及時了解需要接觸或?qū)で髤f(xié)助的單位，以提供及時性、合適性、完整性的服務(wù)之外，并將個案轉(zhuǎn)介至適當(dāng)?shù)姆?wù)單位，使其能夠盡快的得到包括醫(yī)療、教育訓(xùn)練等等的協(xié)助，以便能夠盡早趕上發(fā)展里程碑，或是拉近遲緩的距離。接下來，審定案主資格(案主診斷與評估):無論是確定孩子是否有發(fā)展遲緩的現(xiàn)象或是想了解孩子的發(fā)展是否已達(dá)到一般兒童發(fā)展的水平，都需要仰賴評估工作的進(jìn)行，透過評估工作除了可以了解孩子的發(fā)展現(xiàn)況之外，亦可了解未來療育訓(xùn)練的方向與重點。因此為求周延，評估工作的進(jìn)行應(yīng)該運用專業(yè)合作的方式，依據(jù)個別孩子的需要與能力加以安排并進(jìn)行。

接著，進(jìn)行早期療育服務(wù)的供給與安排:目的是加強(qiáng)發(fā)展能力和改善發(fā)展現(xiàn)況，療育服務(wù)的提供基本上包括了三大部份：醫(yī)療復(fù)健的提供、教育服務(wù)的提供和家庭服務(wù)提供。再來是安排服務(wù)的輸送(將案主的需要與服務(wù)作連結(jié))、提供服務(wù)(服務(wù)的執(zhí)行與協(xié)調(diào)):在早期療育的核心階段所提供的服務(wù)是療育服務(wù)，各專業(yè)機(jī)構(gòu)的執(zhí)行效能在此展現(xiàn)，此階段將影響后續(xù)遲緩兒的發(fā)展與命運，然此階段重視專業(yè)的合作，但在教育服務(wù)上仍偏向醫(yī)療，受教育師資培育結(jié)構(gòu)的影響導(dǎo)致幼兒特殊教育人才的不足，另外，對于父母的親職教育以及家庭性的支持服務(wù)，包含經(jīng)濟(jì)和物質(zhì)的協(xié)助，以應(yīng)加以強(qiáng)調(diào)，形成醫(yī)療、教育、家庭、社會的完整早療安全體系。最后是監(jiān)督福利服務(wù)輸送和達(dá)成服務(wù)目標(biāo)與結(jié)案(評估服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的不足和案主改善程度):追蹤與結(jié)案的最后工作，看似輕松卻也不可忽視，透過個案管理中心與療育服務(wù)提供單位及通報轉(zhuǎn)介中心維持常態(tài)性的連系，增強(qiáng)家庭面對發(fā)展遲緩兒童成長上所面臨的各項問題的解決能力。并定期追蹤療育服務(wù)提供情形及家庭使用資源情形，同時了解發(fā)展遲緩兒童與其家庭需求的改變，若需求已經(jīng)改變則需要重新修正個別化家庭服務(wù)計劃，并依據(jù)修正計劃持續(xù)提供給家庭必要之協(xié)助。服務(wù)至上小學(xué)后，并進(jìn)行結(jié)案后的追蹤工作。這個階段往往是整體早療服務(wù)中最被忽視的部分，由于并非問題解決的中心，但處理不當(dāng)也易造成后續(xù)家庭悲劇的產(chǎn)生、社會成本的花費和之前早療資源的浪費。個案的問題往往并非隨結(jié)案而結(jié)束，也許正是問題的開始，如何協(xié)助早療的個案以及其家庭提供機(jī)構(gòu)、社會性的支持服務(wù)，協(xié)助其繼續(xù)成長與心靈支持，使其在具備自立能力后，發(fā)揮讓愛傳出去的精神，以期幫助更多個人與家庭將是早療服務(wù)的最終精神。疾病管理對許多人來說，「疾病管理」仍是一個很新的概念，但在外國卻是推出已久的新醫(yī)療方式，而且成效不俗。針對無法根治的慢性病，講求長期控制和如何維持生活質(zhì)素，并非單醫(yī)生一人就能成事，需要病人和整個醫(yī)療團(tuán)隊互相配合，也就是「疾病管理」的概念健康管理預(yù)防醫(yī)學(xué)對于疾病防治的「三段五級」對策初段預(yù)防是藉由促進(jìn)健康和特殊保護(hù)來預(yù)防疾病發(fā)生次段預(yù)防則是經(jīng)由疾病篩檢，早期診斷出無癥狀的個案，并給予適當(dāng)?shù)闹委?。三段預(yù)防包括疾病管理、限制殘障及復(fù)健第一段第二段第三段-衛(wèi)生教育-注重營養(yǎng)-注意個性發(fā)展-提供合適的工作娛樂和休閑環(huán)境-婚姻座談和性教育-優(yōu)生保健-定期體檢實施預(yù)防注射培養(yǎng)個人衛(wèi)生改善環(huán)境衛(wèi)生避免職業(yè)危害預(yù)防事故傷害攝取特殊營養(yǎng)消除致癌物質(zhì)預(yù)防過敏來源找尋病例篩選検定特殊體檢目的:治療和預(yù)防疾病惡化避免疾病的蔓延避免并發(fā)和積發(fā)癥縮短殘障期間1.適當(dāng)治療以阻止疾病的惡化,避免進(jìn)一步的并發(fā)和續(xù)發(fā)疾病2.提供限制殘障和避免死亡的設(shè)備1.心理,生理和職能的復(fù)健2.提供適宜的復(fù)健醫(yī)院,設(shè)備和就業(yè)機(jī)會3.醫(yī)院職能治療4.療養(yǎng)院的長期照護(hù)促進(jìn)健康特殊保護(hù)早期診斷和適當(dāng)治療限制殘障復(fù)健三段五級健康促進(jìn)健康促進(jìn)社區(qū)健康營造健康城市高齡友善城市心理健康城市社區(qū)健康營造目的名眾需對自己的健康負(fù)部分責(zé)任，在其中扮演一定角色作法由社區(qū)衛(wèi)生中心主導(dǎo)，引導(dǎo)民眾發(fā)掘社區(qū)健康問題，尋找背后成因，自行擬定有效策略改善之成效表現(xiàn)在健康行為之呈現(xiàn)社區(qū)健康營造（續(xù)）疾病肥胖防治慢性病防治健康飲食規(guī)律運動社區(qū)特有疾病社區(qū)健康營造（續(xù)）議題基本健康行為（日常生活中有益于健康的基本行為，如合理營養(yǎng)、平衡膳食、適當(dāng)鍛煉、積極的休息與適度睡眠等）預(yù)警行為（預(yù)防事故發(fā)生核事故發(fā)生后的正確處置，包括自救和他救）保健行為（正確合理的利用衛(wèi)生保健服務(wù)，如定期體格檢查、預(yù)防接種、發(fā)病后及時就診或咨詢、遵從醫(yī)囑、配合治療、積極康復(fù)鍛煉等）避開環(huán)境危害（包括生活、工作的自然環(huán)境和心理社會環(huán)境中對健康有害的各種因素）戒除不良嗜好（指日常生活中對健康有害的個人偏好，如吸煙、酗酒、濫用藥物等）積極的內(nèi)在健康行為調(diào)適（保持情緒愉快、人際關(guān)系和諧、人格統(tǒng)一、有自知力、適應(yīng)環(huán)境、重視健康投資等）渥太華五大行動綱領(lǐng)健康促進(jìn)有效策略之?dāng)M訂：CompanyLogo68CompanyLogo

五大行動綱領(lǐng)健康行為改善策略BECDA建立健康公共政策創(chuàng)造支持性環(huán)境改善個人技巧改變服務(wù)方向強(qiáng)化小區(qū)行動力69CompanyLogo建立公共規(guī)范，規(guī)范民眾行為藉由立法之過程，強(qiáng)化健康行為部落頭臉人物公開支持藉個人自我承諾，強(qiáng)化執(zhí)行動激成立推動委員會，藉委員運作，強(qiáng)化推動正當(dāng)性建立健康公共政策70建立健康公共政策實例-部落意外事故防治藉由制定「部落居家安全人人有責(zé)」安全生活公約，產(chǎn)生約束效果。須訂定實施步驟請鄉(xiāng)內(nèi)頭臉人物代言，產(chǎn)生示范作用。CompanyLogo71CompanyLogo創(chuàng)造支持性環(huán)境所要塑造的健康行為軟件組織全面性考慮(須評估在地資源)硬件其他72創(chuàng)造支持性環(huán)境實例-意外事故防治透過競賽、表揚機(jī)制，強(qiáng)化執(zhí)行動力。藉由賽夏族傳統(tǒng)竹屋的安全，強(qiáng)化現(xiàn)代建筑，達(dá)到部落居家安全。營造無事故居家安全環(huán)境檢測，建立安全居住環(huán)境。藉由賽夏族圖騰-雷女閃電標(biāo)幟制作老人輔具。藉由傳統(tǒng)競技，找回部落居家安全技能。CompanyLogo73CompanyLogo改善個人技巧個人認(rèn)知實務(wù)技巧技能養(yǎng)成健康行為，所需之技巧74改善個人技巧實例-部落意外事故防治藉由融入賽夏族文化編成舞蹈，訓(xùn)練老人肌力。營造無事故居家安全環(huán)境，培養(yǎng)簡單易懂之自我檢測技巧CompanyLogo75CompanyLogo強(qiáng)化小區(qū)行動力小區(qū)組織可利用資源小區(qū)公部門形成推廣通路與支持網(wǎng)絡(luò)76強(qiáng)化小區(qū)行動力實例-部落意外事故防治藉由共識營，自我設(shè)定目標(biāo)，參與改善策略。透過部落現(xiàn)有資源提供「部落居家安全人人有責(zé)」居家安全咨詢服務(wù)。成立「部落居家安全人人有責(zé)」好友會。CompanyLogo77CompanyLogo改變服務(wù)方向現(xiàn)在未來過去三段五階，醫(yī)療為主健康預(yù)防與促進(jìn)營造氛圍，形成風(fēng)氣78改變服務(wù)方向?qū)嵗?部落意外事故防治應(yīng)用部落現(xiàn)有資源，強(qiáng)化倡導(dǎo)，形成部落居家安全風(fēng)氣。成立部落安全日。CompanyLogo79健康城市CompanyLogo80建構(gòu)健康城市的理由CompanyLogo81建構(gòu)健康城市的理由CompanyLogo82影響健康的主要因素83醫(yī)療技術(shù)與設(shè)備10%生活型態(tài)50%遺傳生物因素20%環(huán)境因素20%84何謂健康城市依據(jù)Hancock及Duhl(1986)對健康城市的定義：「是一個具有持續(xù)創(chuàng)新和改善城市中的物理和社會環(huán)境，同時能強(qiáng)化及擴(kuò)展小區(qū)資源，讓小區(qū)民眾彼此互動、相互支持，實行所有的生活功能，進(jìn)而發(fā)揮彼此最大潛能的城市」。85何謂健康城市(續(xù))健康城市是一種過程，而不是一種結(jié)果。也就是說，健康城市是指居民具有一定的共識，去改善與健康有關(guān)的環(huán)境，而非單指居民的健康達(dá)到某一特定水平。86推動健康城市的理由根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)指出，預(yù)計到2025年，全世界將有61%的人口住在城市里。然而高度的城市發(fā)展，將面臨許多社會、衛(wèi)生及生態(tài)問題。而控制這些因素的責(zé)任和能力也超越了衛(wèi)生部門的負(fù)擔(dān)。因此，要有效解決城市居民的健康問題，有必要整合各部門的力量。這些部門不僅包括衛(wèi)生部門和政府其他行政部門，還包括非政府組織、私營企業(yè)和小區(qū)本身。87理想的健康城市應(yīng)具備的功能干凈、安全、高質(zhì)量的生活環(huán)境穩(wěn)定且持續(xù)發(fā)展的生態(tài)系統(tǒng)強(qiáng)而有力且互相支持的小區(qū)對影響生活和福利決策具高度參與的小區(qū)能滿足居民的基本需求市民能藉多元管道獲得不同的經(jīng)驗與資源88理想的健康城市應(yīng)具備的功能(續(xù))多元化且具活力及創(chuàng)新的都市經(jīng)濟(jì)活動能保留歷史古跡并尊重當(dāng)?shù)匚幕谐鞘羞h(yuǎn)景，是一個有特色的城市提供市民具質(zhì)量的衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)市民有良好的健康狀況89健康城市指標(biāo)世界衛(wèi)生組織所規(guī)劃之32個健康城市指標(biāo)包括：健康指標(biāo)3項健康服務(wù)指標(biāo)7項環(huán)境指標(biāo)14項社經(jīng)指標(biāo)8項9091發(fā)展健康城市的三個階段為協(xié)助各國發(fā)展健康城市計劃，WHO于1997年研擬了一份「發(fā)展健康城市計劃的20個步驟」(TwentystepsforDevelopingaHealthCitiesproject)將健康城市的發(fā)展過程分成三個時期，即開始期、組織期、行動期。92開始期建立支持團(tuán)隊了解健康城市概念了解城市概況尋求經(jīng)費決定組織架構(gòu)準(zhǔn)備計劃書獲得議會承諾成立推動委員會分析計劃的處境確定計劃任務(wù)設(shè)立計劃辦公室建立計劃執(zhí)行策略建立計劃的能力建立具體的評估機(jī)制組織期增加健康自覺倡導(dǎo)策略性計劃活化跨部門活動增進(jìn)小區(qū)參與促進(jìn)革新確保健康的公共政策行動期發(fā)展健康城市的20個步驟93健康城市推動經(jīng)驗

—以苗栗縣為例94政治承諾建立支持團(tuán)隊了解城市概況成立推動委員會決定具體構(gòu)面建立指標(biāo)發(fā)展小區(qū)參與提出申請健康城市檔案建立小區(qū)參與機(jī)制工作小組會議跨部門合作推動步驟95健康城市檔案WHO對于健康城市檔案需要包含的內(nèi)容要素：96政治承諾建立支持團(tuán)隊了解城市概況成立推動委員會決定具體構(gòu)面建立指標(biāo)發(fā)展小區(qū)參與提出申請健康城市檔案建立小區(qū)參與機(jī)制工作小組會議跨部門合作推動步驟97成立推動委員會以下為常見的幾種委員會模式：自主，有獨立董事會的非營利組織。這樣的組織在政治立場上較為中立，而且跟社會團(tuán)體緊密連結(jié)，有助民眾參與。為于市府部門內(nèi)，與重要管理部門連結(jié)。組織與議會有高度的聯(lián)系，可以活絡(luò)政府內(nèi)部的跨部門活動。位于市府的衛(wèi)生部門之中。這樣的架構(gòu)有助于健康照護(hù)的改革，但是他們通常只看到健康照護(hù)體系中的問題，這會造成與其他非健康照護(hù)組織協(xié)調(diào)上的困難。98苗栗縣健康城市推動委員會主任委員：縣長副主任委員：副縣長主任秘書委員：43-45人健康文化組社會