危重病人凝血異常

危重病人凝血異常2020/11/42膿毒癥被認(rèn)為是機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡引起的過度炎癥反響、出凝血異常及內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙的綜合征。膿毒癥是微生物感染引起的機(jī)體炎癥反響和促凝血反響，這兩者是親密相關(guān)的，炎癥反響時產(chǎn)生大量炎癥因子(如TNF-α、IL-6和IL-1β等)活化中性粒細(xì)胞、促進(jìn)中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞黏附、內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞表達(dá)組織因子增加，促進(jìn)凝血和抑制纖溶；而促凝血酶可以激活多種炎癥通路。2020/11/43血液凝固血管損傷后出血止血過程：1.血管收縮 ●血管變窄 ●目的是減少血液流向受損區(qū)域2.血小板堆積 ●血小板快速流向創(chuàng)傷處●粘附在血管壁上●凝血因子促進(jìn)血小板堆積3.纖維蛋白凝塊形成●在血小板堆上形成嚴(yán)密的纖維蛋白網(wǎng)●通過凝血因子的交互作用形成纖維蛋白,該作用類似“多米諾骨牌〞2020/11/44動脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以抗血小板為主靜脈血栓：血流速度慢，對血小板作用依賴性低，因此靜脈血栓以抗凝血因子為主，指南中也不推薦抗血小板治療。附壁血栓：〔心房心室中〕血栓較大比較復(fù)雜未形成血栓時危險度低，以預(yù)防為主，治療以抗血小板為主已形成血栓時危險度高，治療以抗凝血因子為主要措施2020/11/45靜脈血栓形成

低流速對血小板依賴程度很低靜脈TMPGI2預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓抗凝治療為主2020/11/46動脈血栓形成高流速、高度依賴血小板動脈TMPGI2預(yù)防和治療動脈系統(tǒng)血栓抗血小板+抗凝治療2020/11/47抗凝機(jī)制正常止血機(jī)能兩個方面四個因素凝血機(jī)制血管壁血小板凝血系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)凝血與抗凝機(jī)制的病理生理根底2020/11/48內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓形成示意圖凝血酶是血管損傷、凝血及血小板激活的紐帶膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集凝血酶是凝血過程中的重要介質(zhì)，可催化纖維蛋白及誘發(fā)血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.(34)4:417-4282020/11/49傳統(tǒng)凝血形式分為內(nèi)源性及外源性凝血途徑內(nèi)源性(接觸因子)途徑外源性(組織因子)途徑XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVaVIIa組織因子纖維蛋白原纖維蛋白激活激活激活激活激活激活DunnCJ,etal.Drugs.2000(60)1:203-2372020/11/410無論是動脈系統(tǒng)血栓還是靜脈系統(tǒng)血栓均起始于內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮損傷后暴露的組織因子啟動了外源性凝血途徑，隨后生成了少量的凝血酶(IIa因子)，這些早期生成的Ⅱa因子由于部分濃度低，并不直接激活纖維蛋白原成纖維蛋白，而是首先大量激活血小板，為進(jìn)一步血栓形成提供了更多的平臺，隨后又激活V因子、Ⅷ因子，最后激活了Ⅺ因子。以血小板的磷脂外表為反響平臺，Ⅺa因子進(jìn)一步激活Ⅸ因子生成IXa，Ⅸa因子在Ⅷa因子的輔助下大量激活X因子生成Xa.2020/11/411XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)〔接觸性血栓途徑〕外源性凝血系統(tǒng)〔自身血栓途徑〕修訂的凝血形式XIIa血小板激活2020/11/412凝血因子Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅵ不存在Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血漿凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原目前公認(rèn)的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個(經(jīng)典〕，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除FIV〔Ca2+〕外，均為蛋白質(zhì)。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)2020/11/413

1)因子I--纖維蛋白原，fibrinogen,Fg(FIB)為血液凝固的根底物質(zhì)，是凝血酶作用的底物。

2020/11/414AAαBβ

AαBβ〔340K〕纖維蛋白原Fg為兩個單體組成的二聚體蛋白每個單體都有Aα、Bβ及γ三條肽鏈分子的三維空間構(gòu)形是由6條肽鏈形成3個球狀區(qū)域中央?yún)^(qū)稱E區(qū)，兩側(cè)外周區(qū)稱D區(qū)2020/11/415纖維蛋白形成過程FgFM纖維蛋白聚合物交聯(lián)纖維蛋白凝血酶FXIIIa2020/11/416因子II---凝血酶原，prothrombin分子量72000，血漿濃度1500nmol/L生理活化途徑：

FIIA和B兩條肽鏈構(gòu)成的凝血酶〔FIIa〕凝血酶原酶精274-蘇275肽鍵斷裂，釋放出F1+2中間產(chǎn)物凝血酶原酶精323-異亮324肽鍵斷裂2020/11/417

因子III---組織因子，組織凝血活酶

tissuefactor,TF

廣泛存在于各組織細(xì)胞中，特別在腦、胎盤、肺中含量豐富，正常血中不含TF。內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、單核細(xì)胞(含低TF活性)IL-1、TNF等刺激下可以合成和表現(xiàn)TF。

FIII(輔因子)與FVII或FVIIa形成復(fù)合物。2020/11/418因子IV--鈣離子，calcium,Ca2+與其他二價金屬離子〔Mg2+和Zn2+〕共同參與凝血過程Ca++參與：FXI和XIII的活化。FIXa與FVIIIa、(內(nèi)源)FIII與FVIIa、(外源)FXa與FVa(共同)等復(fù)合物的活化。在凝血反響中，Ca++主要促使活化的凝血因子與磷脂外表形成復(fù)合物。Ca++對血液凝固起關(guān)鍵作用，無Ca++血液不能凝固。

2020/11/419因子V--易變因子，labilefactor

在體外，是最不穩(wěn)定的凝血因子，是FXa的輔因子，參與II的激活。

起始凝血酶、FXaFVFVaFV缺陷有副血友病之稱，有輕度出血病癥。2020/11/420因子VII--穩(wěn)定因子，stablefactor

分子量48000，血漿濃度10nmol/L組織損傷時，TF釋放到血液中，F(xiàn)VII與其結(jié)合，分子構(gòu)型改變，暴露活性部位，成為VIIa，凝血活性增強(qiáng)約100倍TF-FVIIa-Ca2+可激活FX和IX，使內(nèi)源及外源凝血途徑相溝通由TF釋放到TF-FVIIa-Ca2+形成的過程是體內(nèi)最重要的凝血途徑FVII缺陷常合并嚴(yán)重出血。2020/11/421因子VIII復(fù)合物--抗血友病球蛋白，antihemophilicglobulin,AHG由因子VIII促凝活性與vWF形成復(fù)合物形式存在〔1：99〕

是FIXa的輔因子，可被IIa激活FVIIIa

FVIII缺乏為血友病A，是最常見的出血性疾病。2020/11/422因子IX--血漿凝血活酶成分，

plasmathromboplastincomponent,PTC

分子量57000，血漿濃度80nmol/L?？杀籉XIa或TF-FVIIa-Ca2+復(fù)合物激活

FIXFXIa精146-丙147肽鍵斷裂無活性雙鏈α-FIXFXIa使重鏈上的精181-纈182肽鍵斷裂有活性β-FIXa

FIX缺乏為血友病B，是一種性聯(lián)隱性遺傳性疾病2020/11/4234)因子X--stuart-prower因子

分子量55000，血漿濃度160nmol/L。處于--內(nèi)源、外源及共同途徑的交點，具有重要的生理和病理意義?？杀籌Xa-VIIIa-Ca2+-磷脂、TF-FVIIa-Ca2+

激活有活性的α-FXaFX重鏈上的精51-異亮52肽鍵斷裂，從其N端釋出一小肽從其C端釋出含17個氨基酸殘基的一小肽有酶活性的β-FXa2020/11/424血液中FXI是與HMWK結(jié)合成復(fù)合物的形式存在。FXIa激活纖溶的作用大于激活FIX，甚至大于FXIIa對纖溶的作用

FXI凝血酶或體外FXIIa精369-異亮370肽鍵斷裂FXIa〔活性中心位于2條輕鏈C端的絲氨酸殘基〕2)因子XI--血漿凝血活酶前質(zhì)，

plasmathromboplastinantecedent,PTA2020/11/425因子XII---接觸因子，hagemanfactor,HF為單鏈糖蛋白，是內(nèi)源凝血途徑的始動因子。FXII的激活不再是體內(nèi)凝血的一個重要環(huán)節(jié)，而對纖溶系統(tǒng)的激活作用更大〕體外凝血試驗仍有沿用各種物質(zhì)去激活FXII2020/11/426活化部份凝血活酶時間APTT是反映內(nèi)源性凝血途徑中VIII、IX、XI、XII因子程度的實驗，APTT只反映因子程度，并不反映凝血因子是否活化。2020/11/427反映內(nèi)源凝血的挑選實驗參考范圍

32-43秒，受檢者較正常對照值延長10s以上才有意義。白陶土〔接觸因子激活劑〕部分凝血活酶〔腦磷脂〕Ca2+凝固時間血漿2020/11/428凝血酶原時間PT反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因子程度的實驗。2020/11/429反映外源凝血的挑選實驗參考范圍平均值為〔12±1〕s，超過正常對照值3s為異常凝固時間血漿組織凝血活酶〔含TF〕Ca2+2020/11/430凝血酶時間TT

反映共同途徑是否存在抗凝或纖溶亢進(jìn)

血漿凝固時間標(biāo)準(zhǔn)凝血酶參考范圍：16-18秒，

以超過正常對照3秒以上為有病理意義

2020/11/431XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)〔接觸性血栓途徑〕外源性凝血系統(tǒng)〔自身血栓途徑〕ACT可以反映藥物抑制接觸性血栓的才能XIIaACT：白陶土+全血APTT:白陶土+血漿2020/11/432創(chuàng)傷性凝血病定義：創(chuàng)傷性凝血病是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，引起機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，是一種多元性的凝血障礙性疾病，亦稱為“非外科性出血〞或“微血管出血〞AcutecoagulopathyEarlycoagulopathyofTraumaAcutecoagulopathyofTrauma-shockTrauma-inducedcoagulopathy2020/11/433創(chuàng)傷性凝血病過程大量血液喪失組織間液進(jìn)入血管大量輸液血液稀釋大量庫血凝血紊亂低體溫〔臨床小于36°≥4小時或中心體溫≤34°〕酸中毒〔pH≤7.2)2020/11/434創(chuàng)傷性凝血病診斷標(biāo)準(zhǔn)1、實驗室標(biāo)準(zhǔn)PT＞18sAPTT＞60sTT＞15s2、臨床表現(xiàn)：活潑性/潛在性出血+血液制品、替代治療過程。BritishNationalBloodTransfusionServiceAmericanCollegeofPathologists1994年指南2020/11/435彌散性血管內(nèi)凝血〔disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC〕是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物質(zhì)〔solublethromboplastin〕入血，從而引起一個以凝血功能失常為主要特征的病理過程〔或病理綜合征〕。在微循環(huán)中形成大量微血栓，同時大量消耗凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解〔纖溶〕過程加強(qiáng)，導(dǎo)致出血、休克、器官功能障礙和貧血等臨床表現(xiàn)的出現(xiàn)。2020/11/436DIC的病因分類類型主要疾病感染性疾病革蘭氏陰性或陽性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血熱、病毒性心肌炎等腫瘤性疾病轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤等血液性疾病急慢性白血病、溶血性疾病、異常蛋白血癥等婦產(chǎn)科疾病感染流產(chǎn)、死胎滯留、妊娠毒血癥、羊水栓塞、胎盤早剝等創(chuàng)傷及手術(shù)嚴(yán)重軟組織損傷、擠壓傷綜合征、大面積燒傷、大手術(shù)等2020/11/437彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的實驗室診斷1.PC減低或進(jìn)展性減低,低于100×109/Ｌ(肝病和急性白血病低于50×109/Ｌ);2.血漿Fg含量減低,低于1.5ｇ/Ｌ或進(jìn)展性減低(肝病低于1.0ｇ/Ｌ,急性白血病低于1.8ｇ/Ｌ);3.血漿FDP超過200ｍｇ/Ｌ(肝病超過60ｍｇ),或Ｄ-二聚體(ＤＤ)程度較正常對照值增高4倍以上;4.ＰＴ較正常對照值延長或縮短3ｓ以上(肝病超過5ｓ),ＡＰＴＴ延長10ｓ以上或縮短5ｓ以上;5.抗凝血酶活性(ＡＴ:Ａ)低于60%(不適用于肝病);6.可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物(ＳＦＭＣ)增高;7.血漿因子Ⅷ:Ｃ低于50%(肝病必備)。以上有3項或3項以上異常者,結(jié)合臨床可作出DIC診斷。2020/11/438國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：〔DIC診斷與治療中國專家共識，〕1.臨床表現(xiàn)

〔1〕存在易引起DIC的根底疾病

〔2〕有以下一項以上臨床表現(xiàn)

①多發(fā)性出血傾向。

②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。

③多發(fā)性微血管栓塞的病癥、體征。

2．實驗檢查指標(biāo)：同時有以下3項以上異常：

①PLT<100×109/L或進(jìn)展性下降。

②血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L或進(jìn)展性下降，或>4g/L。

③血漿FDP