婦產(chǎn)科 第八 子宮頸腫瘤

婦產(chǎn)科學(xué)本文檔共56頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分“十二五”普通高等教育本科國家級(jí)規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十二五”規(guī)劃教材全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編謝幸茍文麗《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)

配套課件本文檔共56頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分3第二十九章

子宮頸腫瘤CarcinomaofCervixUteri編者林仲秋（中山大學(xué)）本文檔共56頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分流行病學(xué)占婦女惡性腫瘤第2位全世界每年新診斷病例49.3萬83%來自發(fā)展中國家全世界每年死亡27.4萬例中國每年新發(fā)13.15萬例中國每年死亡2萬例4本文檔共56頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分Epidemiology--worldwideIncidence本文檔共56頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分通過篩查可降低發(fā)病率和死亡率我國在過去30多年中，宮頸癌死亡率下降了69%（農(nóng)村↓63.71%；城市↓78.4%）在婦女惡性腫瘤的死亡排序中，宮頸癌由過去的第2位降至第8位時(shí)間死亡率世界排位70年代初11.34/10萬高90年代3.89/10萬2008年2.87/10萬

中等本文檔共56頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分全球子宮頸癌年輕化趨勢(shì)發(fā)病平均年齡減少了20歲：1955～1964年：56歲1995～2004年：44歲年輕子宮頸癌（＜35歲）所占比例變化趨勢(shì)：1953～1986年：9%1995～2004年：25%7本文檔共56頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分Etiology性活躍頻早（<16y)

雜

8本文檔共56頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分Mechanismofcarcinogenesis性活躍其他致癌因素：配偶、性伴侶HPV

9本文檔共56頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分HPV致子宮頸癌機(jī)理圖式HPV

感

染持

續(xù)HPV感

染

細(xì)

胞

分

化

失

調(diào)

高

度

CIN浸

潤

癌免疫因素遺傳易感性？輔

助--致

癌

劑<30歲>30歲10年10年本文檔共56頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分組織發(fā)生和發(fā)展重要概念：轉(zhuǎn)化區(qū)（移行帶transformationzone）

原始和生理鱗-柱狀交接部之間的區(qū)域11本文檔共56頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分原始鱗-柱狀交接部幼女、絕經(jīng)后婦女低雌激素影響本文檔共56頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分生育年齡高雌激素影響狀態(tài)原始鱗-柱狀交接部外移本文檔共56頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分原始鱗-柱狀交接部外移鱗狀上皮化生鱗狀上皮化本文檔共56頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分外移的原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱狀交接部鱗狀上皮化生鱗狀上皮化本文檔共56頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分外移的原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱狀交接部轉(zhuǎn)化區(qū)本文檔共56頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分本文檔共56頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分組織發(fā)生和發(fā)展癌變過程轉(zhuǎn)化區(qū)反復(fù)變動(dòng)過程中受致癌因素的刺激18本文檔共56頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分Precancerosis重要概念

CINCervical

Intraepithelial

Neoplasia宮頸上皮內(nèi)瘤變19本文檔共56頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分CIN分級(jí)CIN

I

級(jí)－－輕度異形CIN

II

級(jí)－－中度異形CIN

III

級(jí)－－重度異形和原位癌20本文檔共56頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分CIN

I

級(jí)

1/3本文檔共56頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分CIN

II

級(jí)

2/3本文檔共56頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分CINIII

級(jí)

全層本文檔共56頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分Routeofmetastasis一、直接蔓延二、淋巴轉(zhuǎn)移三、血行轉(zhuǎn)移24本文檔共56頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分直接蔓延25本文檔共56頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分直接蔓延26本文檔共56頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分淋巴轉(zhuǎn)移宮旁、閉孔髂內(nèi)外組髂總、腹股溝、腹主動(dòng)脈旁組本文檔共56頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分血行轉(zhuǎn)移

晚期病例本文檔共56頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分Clinicalstage

（FIGO2009）I期宮頸癌局限在子宮（擴(kuò)展至宮體將被忽略）IA鏡下浸潤癌。所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤，均為IBIA1間質(zhì)浸潤深度<3mm，寬度≤7mmIA2間質(zhì)浸潤深度3～5mm，寬度≤7mmIB肉眼可見癌灶局限于宮頸，或者鏡下病灶>IAIB1肉眼可見癌灶最大徑線≤4cmIB2肉眼可見癌灶最大徑線>4cm本文檔共56頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分II期腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3IIAIIA1IIA2腫瘤侵犯陰道上2/3，無明顯宮旁浸潤癌灶最大徑線≤4cm癌灶最大徑線>4cmIIB有明顯宮旁浸潤，但未達(dá)到盆壁III期腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或累及陰道下1/3和/或引起腎盂積水或腎無功能IIIA腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴(kuò)展到骨盆壁IIIB腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或引起腎盂積水或腎無功能IV期腫瘤超出了真骨盆范圍，或侵犯膀胱和（或）直腸黏膜IVA腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官IVB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Clinicalstage（FIGO2009）本文檔共56頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分ClinicalmanifestationIA期一般無癥狀I(lǐng)B期以上可出現(xiàn)1.陰道出血：接觸性出血2.陰道排液：腫瘤壞死、潰爛、感染3.疼痛及轉(zhuǎn)移：晚期癌表現(xiàn)體征31本文檔共56頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分篩查：子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查

巴氏染色及分類本文檔共56頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分巴氏V級(jí)本文檔共56頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分LCT液基薄層細(xì)胞學(xué)本文檔共56頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分TBS細(xì)胞學(xué)分類ASC:不典型鱗狀細(xì)胞AGC:不典型腺細(xì)胞ASC-US:意義未明不典型鱗狀上皮細(xì)胞ASC-H:不能排除HSIL不典型鱗狀上皮細(xì)胞LSIL:輕度鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL:重度鱗狀上皮內(nèi)病變35本文檔共56頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分＞21歲細(xì)胞學(xué)異常的處理ASC-US可選擇：高危型HPV檢測(cè)：陽性行陰道鏡檢查6、12個(gè)月后細(xì)胞學(xué)檢查：出現(xiàn)異常行陰道鏡檢查陰道鏡檢查ASC-H、LSIL、HSIL：陰道鏡檢查AGC：聯(lián)合使用子宮內(nèi)膜活檢術(shù)、陰道鏡和子宮頸管內(nèi)刮除術(shù)和HPVDNA檢測(cè)－－2012NCCN子宮頸癌篩查指南36本文檔共56頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分HPV檢測(cè)檢測(cè)16、18、31等13種高危型（hc2）單獨(dú)檢測(cè)16、18型檢測(cè)到某一具體分型（雜交導(dǎo)流）37本文檔共56頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分Diagnosis根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可做出初步診斷確診靠病理檢查38本文檔共56頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分子宮頸活檢和子宮頸管搔刮活檢*協(xié)助活檢準(zhǔn)確取材的方法

1.碘試驗(yàn)2.陰道鏡檢查39本文檔共56頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分陰道鏡檢查醋白試驗(yàn)本文檔共56頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分宮頸錐形切除連續(xù)切片本文檔共56頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分其他檢查血液學(xué)檢查胸片IVPB型超聲膀胱鏡和乙狀結(jié)腸鏡CT、MRIPET-CT42本文檔共56頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分DifferentialDiagnosis1.子宮頸糜爛與子宮頸息肉2.子宮頸結(jié)核3.子宮頸乳頭狀瘤4.子宮頸肌瘤5.子宮內(nèi)膜異位癥6.轉(zhuǎn)移性腫瘤43本文檔共56頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分Prevention病因明確預(yù)防HPV疫苗篩查和隨訪阻斷子宮頸癌發(fā)展過程44本文檔共56頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分關(guān)于HPV疫苗四價(jià)疫苗（6、11、16、18型）接種3年后，既往無感染者防止16或18型感染引起CINⅡ和Ⅲ的有效率為99%，有感染者有效率為44%。預(yù)防效果5～9.5年。FDA批準(zhǔn)兩種-四價(jià)疫苗和二價(jià)疫苗（針對(duì)16、18型），前者適用于9～26歲女性，后者適用10～25歲女性。開始性生活前接種最有效。70%的子宮頸癌由16和18型HPV引起，但其他類型的HPV感染仍可使接種者發(fā)生子宮頸癌，疫苗接種不能取代篩查，接種者仍要接受篩查?！?012NCCN子宮頸癌篩查指南45本文檔共56頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分CIN的治療可用灼燒法和錐切術(shù)。CIN1的治療需結(jié)合細(xì)胞學(xué)結(jié)果，≤LSIL隨訪，HSIL＋陰道鏡檢查不滿意者錐切。CIN2、3：陰道鏡檢查滿意可采用錐切或灼燒，陰道鏡檢查不滿意采用錐切。不采用子宮切除術(shù)。AIS：先做錐切，已生育者行子宮切除術(shù)，有生育要求可考慮子宮頸切除。46本文檔共56頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分子宮頸錐形切除術(shù)

冷刀錐切（CKC）本文檔共56頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分宮頸錐形切除術(shù)

Leep（環(huán)形電圈切除）本文檔共56頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分浸潤癌的治療年輕早期患者可選擇保留生育功能的手術(shù)其他患者根據(jù)臨床分期按照指南選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒∟CCN2013宮頸癌診療指南FIGO2012婦癌臨床實(shí)踐指南本文檔共56頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分保留生育功能的治療方法IA1期+LVSI（－）：錐切IA1+LVSI（+）～I(xiàn)B1<2cm期：廣泛子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣50本文檔共56頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分廣泛性子宮頸切除術(shù)本文檔共56頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分不需保留生育功能IA1期：手術(shù)IA2～I(xiàn)IA2期：手術(shù)或放療IIB～I(xiàn)VA：放療IVB：個(gè)體化、支持療法

52本文檔共56頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分Radiationtherapy盆腔外照射近距離腔內(nèi)放療53本文檔共56頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分Chemotherapy化療對(duì)延長生存期或提高生活質(zhì)量有一定作用，對(duì)盆腔外轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)而又不適合放療或手術(shù)者，強(qiáng)烈推薦臨床試驗(yàn)性化療。順鉑是最有效藥物，對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移推薦作為一線化療藥物?？ㄣK、拓樸替肯和紫杉醇也有效。對(duì)晚期子宮頸癌同時(shí)進(jìn)行順鉑為基礎(chǔ)的化放療可以明顯提高患者的生存預(yù)后。54本文檔共56頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期六\3點(diǎn)16分子宮頸癌合并妊娠一、防止漏診和誤診：常規(guī)窺