基層醫(yī)院有機(jī)磷農(nóng)藥中毒課件2

（優(yōu)選）基層醫(yī)院有機(jī)磷農(nóng)藥中毒課件本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分中毒的定義有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)人畜的毒性主要是乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿的蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣，煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴(yán)重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。在我國(guó)每年死亡率平均為10%。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分急性中毒原因

病因生產(chǎn)性中毒：生產(chǎn)運(yùn)輸中設(shè)備密封不嚴(yán)導(dǎo)致使用性中毒：使用中藥液污染皮膚，吸入空氣中農(nóng)藥等生活性中毒：誤服、自服、飲用被污染的水和食物等本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分毒物的分類國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的有機(jī)磷農(nóng)藥毒性按大鼠急性經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)的半數(shù)致死量（LD50）分為4類：劇毒類：LD50<10mg/kg甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷等高毒類：LD5010~100mg/kg

甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、敵敵畏等中毒類：LD50100~1000mg/kg樂(lè)果、敵百蟲(chóng)、乙硫磷等低毒類：LD501000~5000mg/kg馬拉硫磷、辛硫磷等本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分毒理作用有機(jī)磷通過(guò)與乙酰膽堿酯酶酯解部位結(jié)合形成磷?；憠A酯酶，后者穩(wěn)定，無(wú)分解乙酰膽堿的作用，結(jié)果使乙酰膽堿積聚引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制產(chǎn)生一系列癥狀，嚴(yán)重者昏迷，呼吸衰竭而死亡。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分

主要副交感神經(jīng)末梢興奮所致，表現(xiàn)為1.平滑肌痙攣：惡心、嘔吐、腹痛、大小便失禁、尿頻、瞳孔縮小、支氣管痙攣、咳嗽、呼吸困難等2.腺體分泌增加：多汗、流涎、心率慢分泌物增加、肺水腫等。3.心臟表現(xiàn)：心率減慢1、毒蕈樣癥狀（M樣癥狀）本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分2、煙堿樣癥狀（N樣癥狀）

臨床表現(xiàn)為面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)。甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。而后發(fā)生肌力減退，呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。呼吸機(jī)麻痹引起周圍性呼吸衰竭。交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分

臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等。3、中樞性表現(xiàn)本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分⒋遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病

急性中毒個(gè)別患者在重度中毒癥狀消失后2-3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分⒌反跳出現(xiàn)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者經(jīng)積極搶救治療，癥狀明顯緩解的恢復(fù)期，病情突然惡化重新出現(xiàn)AOPP的膽堿能危象，這種現(xiàn)象稱為“反跳”，多在中毒后2-9日。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分⒍中間性綜合征

少數(shù)病例在急性癥狀緩解后和遲發(fā)性病變發(fā)生前，約在急性中毒后24～96小時(shí)突然發(fā)生死亡，稱“中間綜合癥”。其發(fā)病機(jī)制與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)--肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)。以突然發(fā)生多組肌肉無(wú)力和麻痹為主的征象。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分診斷根據(jù)有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，M樣癥狀，N樣癥狀一般可做出診斷。檢測(cè)膽堿酯酶（ChE）活力降低可確診。有機(jī)磷中毒后尿中出現(xiàn)對(duì)硝基酚;敵百蟲(chóng)中毒后尿中出現(xiàn)三氯乙醇。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分實(shí)驗(yàn)室檢查全血膽堿酯酶活力的測(cè)定：是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異性試驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)中毒程度輕重，療效判斷和預(yù)后估計(jì)均極為重要。以正常人膽堿酯酶活力100%，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)。輕度中毒：膽堿酯酶活力值在70%-50%，中度中毒：膽堿酯酶活力值50%--30%，重度中毒：膽堿酯酶活力值30%以下。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分中毒分級(jí)輕度中毒：M樣癥狀，ChE活力70~50%中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，ChE活力50~30%重度中毒：M樣癥狀，N樣癥狀，合并肺水腫，抽搐，昏迷，呼吸肌麻痹，腦水腫，ChE活力30%以下本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分鑒別診斷項(xiàng)目有機(jī)磷中毒急性胃腸炎食物中毒

中暑病史接觸農(nóng)藥史曾暴飲、暴食或吃不干凈食物吃過(guò)腐敗變質(zhì)食物受高溫影響體溫多正常稍增高增高多在38.5度以上皮膚潮濕、多汗多正常重癥有脫水癥重癥時(shí)多汗瞳孔縮小正常正常正常肌顫多見(jiàn)無(wú)無(wú)無(wú)流涎有無(wú)無(wú)無(wú)嘔吐多見(jiàn)多見(jiàn)多見(jiàn)少見(jiàn)腹瀉次數(shù)少次數(shù)多次數(shù)多無(wú)腹痛較輕較重較重?zé)oChE活力降低正常正常正常本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分與氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒鑒別項(xiàng)目有機(jī)磷農(nóng)藥中毒氨基甲酸酯類中毒接觸史接觸有機(jī)磷農(nóng)藥接觸氨基甲酸酯類體表或嘔吐物有蒜臭味無(wú)蒜臭味ChE活力降低且恢復(fù)慢降低但恢復(fù)快病程長(zhǎng)短阿托品用量大小復(fù)能劑的療效好差本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分與擬除蟲(chóng)菊酯類中毒相鑒別，菊酯類以嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎為主要表現(xiàn)而無(wú)瞳孔縮小、大汗淋漓、流涎等。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分急性中毒的治療本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分治療原則立即停止毒物接觸，迅速清除毒物清除已吸收的毒物特效解毒劑對(duì)癥支持治療本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分治療★一般處理

迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的繼續(xù)吸收。立即離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng),脫去污染的衣服,用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。以阻止毒物從皮膚吸收。如眼有污染，可用生理鹽水或清水徹底沖洗。在迅速清除毒物的同時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間及早用解毒藥治療，以緩解中毒癥狀及挽救生命。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分治療★催吐神志清楚且能合作者，讓患者先吐再飲水300—500毫升，然后自己用手指、壓舌板、或筷子刺激咽喉壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，直到胃內(nèi)容物完全吐出為止。也可用藥物吐根糖漿催吐，但是患者處于昏迷、驚厥狀態(tài)時(shí)不應(yīng)催吐。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分治療★洗胃口服中毒者應(yīng)盡早、徹底洗胃，昏迷患者也應(yīng)洗胃。因?yàn)榭诜霓r(nóng)藥一般為農(nóng)藥原液,在胃中較難吸收,當(dāng)洗胃液沖淡以后會(huì)突然加快吸收而加重中毒癥狀甚至死亡;再則先灌洗,胃擴(kuò)張充血,蠕動(dòng)加快,反促進(jìn)毒物進(jìn)入腸道，每次灌液不能太大,小于400ml,如此反復(fù)洗胃,直至抽出液與注入液體基本一致,無(wú)農(nóng)藥味,總量可達(dá)10～20L或更多。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分治療用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲(chóng)禁用）或1：5000高錳酸鉀（對(duì)硫磷忌用）反復(fù)洗胃直至洗清為止。然后再用硫酸鈉20～40g，溶于20ml水，一次口服，觀察30分鐘無(wú)導(dǎo)瀉作用則再追加水500ml口服。這種方法適用于多種中毒。一般胃管洗胃,頭24h應(yīng)反復(fù)持續(xù),以后改為間斷洗胃,洗胃過(guò)程中注意變換體位,按摩胃區(qū),避免出現(xiàn)洗胃盲區(qū)。洗胃要與阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑一起使用，緊急時(shí)可先用藥后洗胃，以挽救生命和緩解中毒癥狀。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分治療特效解毒藥的應(yīng)用

1、膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用

2、抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用應(yīng)用原則應(yīng)是：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用常用的藥物有碘解磷定(PAM)和氯磷定(PAM-CL)，此外還有雙復(fù)磷(DMO)、和雙解磷(TMB4)等。膽堿酯酶復(fù)能劑對(duì)解除煙堿樣作用較明顯。對(duì)各種有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒的療效并不一樣。對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷（1605、一掃光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒的療效好，對(duì)敵百蟲(chóng)、敵敵畏等中毒療效差，對(duì)樂(lè)果和馬拉硫磷中毒療效可疑。雙復(fù)磷對(duì)敵敵畏、敵百蟲(chóng)中毒效果較好。膽堿酯酶復(fù)能劑對(duì)已經(jīng)老化的膽堿酯酶無(wú)復(fù)活作用。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用目前國(guó)內(nèi)推薦使用氯磷定，因其使用簡(jiǎn)單（肌注）、安全、高效（是解磷定的1.5倍），應(yīng)作為復(fù)能劑的首選，氯磷定有效濃度為4毫克/升，肌注1-2分鐘后開(kāi)始顯效，半衰期為小時(shí)，且只有靜脈注射和肌注能達(dá)到有效濃度，靜脈滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，達(dá)不到血藥濃度。成人日總量不宜超過(guò)12克。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用

本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分阿托品化

皮膚干燥、顏面潮紅、口干、瞳孔較前擴(kuò)大、心率增快、腺體分泌減少、肺部羅音消失。阿托品用藥時(shí)應(yīng)足量,并個(gè)體化切忌阿托品類藥物用量過(guò)大-----阿托品過(guò)量或中毒過(guò)早停用或急于減量阿托品-----中毒“反跳”現(xiàn)象本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分阿托品中毒

瞳孔擴(kuò)大神志模糊、譫妄、躁動(dòng)、抽搐、昏迷高熱心動(dòng)過(guò)速尿潴留阿托品中毒要與有機(jī)磷中毒鑒別阿托品依賴本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分30抗膽堿藥阿托品應(yīng)用的問(wèn)題既要防止阿托品過(guò)量，又不可忽視阿托品不足的后果。阿托品不足：急性膽堿能危相期，阿托品劑量不足，延遲達(dá)阿托品化的時(shí)間，患者可直接因呼吸衰竭死于阿托品化前；恢復(fù)期減量過(guò)快，或停用過(guò)早，又可促使反跳的發(fā)生。兒童對(duì)阿托品敏感，12mg可以致死，應(yīng)防止阿托品中毒。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分31

鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）新型的抗膽堿藥：宜及早應(yīng)用，對(duì)抗M、N和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對(duì)M1M3作用強(qiáng)，對(duì)M2選擇性弱，（不易引起心率快）。阿托品與長(zhǎng)托寧的區(qū)別：使用長(zhǎng)托寧心率不增快，瞳孔不擴(kuò)大CHE活力恢復(fù)較快，CHE可達(dá)正常值的50%以上。使用阿托品，心率快，面色潮紅，全身無(wú)汗，瞳孔擴(kuò)大，尿潴留，CHE恢復(fù)慢。長(zhǎng)托寧本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分對(duì)癥治療維持正常心肺功能，保持呼吸道通暢正確氧療，應(yīng)用機(jī)械通氣抗休克、抗肺水腫、抗腦水腫血液凈化（血液灌流）輸注新鮮血液本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題治療搶救的順序

應(yīng)首先給予特效解毒劑長(zhǎng)托寧、阿托品，氯磷定，再行洗胃。如先行洗胃，因洗胃時(shí)間較長(zhǎng)，耽誤已吸收的毒物治療，延誤病情。解毒劑應(yīng)用原則

早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分中間綜合癥的識(shí)別及處理

識(shí)別

常發(fā)生在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，約在急性中毒后24~96h內(nèi)發(fā)生的突然死亡稱中間綜合癥。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分發(fā)病機(jī)理

膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后的功能，死亡前可先有頸肌、上肢和呼吸肌麻痹。累及腦神經(jīng)者，可出現(xiàn)眼瞼下垂、眼外展障礙、面癱。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分處理給氧，機(jī)械通氣氯磷定沖擊治療

方法：1gimq1h*31gimq2h*31gimq3h*3

以后改為1gimq3h-6h，根據(jù)病情酌情調(diào)整可以阻止呼吸肌麻痹的發(fā)生和縮短脫機(jī)時(shí)間。

本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分有機(jī)磷農(nóng)藥誘發(fā)遲發(fā)性神經(jīng)病是有機(jī)磷中毒后嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率5%以下。多在急性中毒癥狀消失后2~3周后發(fā)病，主要累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，表現(xiàn)為下肢肌肉遲緩性癱瘓和四肢肌肉萎縮等，也可出現(xiàn)遲發(fā)性雙側(cè)再發(fā)咽神經(jīng)癱瘓。此病變?yōu)槲掷兆冃?，也稱繼發(fā)變性和長(zhǎng)神經(jīng)元脫髓鞘，認(rèn)為與有機(jī)磷抑制神經(jīng)靶酯酶、破壞能量代謝過(guò)程和損害軸索結(jié)構(gòu)有關(guān)。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分病程演變進(jìn)展期：首先出現(xiàn)雙下肢及足部燒灼、緊縮、疼痛、麻木感，繼而腓腸肌萎縮無(wú)力和足下垂。約1周后雙上肢呈手套樣感覺(jué)障礙，本體感覺(jué)消失，繼而下肢深部踺反射消失，重者出現(xiàn)遲緩性癱瘓穩(wěn)定期：感覺(jué)障礙3~12個(gè)月逐漸恢復(fù)，常遺留有輕癱緩解期：中毒后6~18個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能部分或完全恢復(fù)，上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)先于下肢，此期可有脊髓及大腦病變，可出現(xiàn)驚厥狀態(tài)，也可遺留運(yùn)動(dòng)功能障礙。本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分血液灌流本文檔共41頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期六\2點(diǎn)37分血液