嚴(yán)重多發(fā)傷的緊急處理詳解演示文稿

嚴(yán)重多發(fā)傷的緊急處理詳解演示文稿本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分優(yōu)選嚴(yán)重多發(fā)傷的緊急處理本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分頭面部外傷本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分頭面部外傷本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分頭面部外傷本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分幾句成語(yǔ)這樣形容多發(fā)傷

觸目驚心、慘不忍睹（慘重）；爭(zhēng)分奪秒、刻不容緩（緊急）；絲絲相扣、盤(pán)根錯(cuò)節(jié)（廣泛）；危機(jī)四伏、險(xiǎn)象環(huán)生（危重）；瞬息萬(wàn)變、此起彼伏（多變）；舉步為艱、如履薄冰（艱難）。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分全球范圍內(nèi)，創(chuàng)傷正日益成為致死和致殘的主要原因全世界每年因車(chē)禍?zhǔn)軅s5000萬(wàn)(1.6人/秒)，死亡120萬(wàn)（1人/25秒）2002年以來(lái)我國(guó)每年報(bào)告車(chē)禍?zhǔn)軅藬?shù)50萬(wàn)，死亡人數(shù)10萬(wàn)左右，5萬(wàn)人致殘中國(guó)汽車(chē)數(shù)量占全球1.9％,車(chē)禍死亡數(shù)卻占15％,而且以每年4.5％的增幅上升本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分1、多發(fā)傷定義單一致傷因素造成的2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位（AIS所指頭、面、竟、胸、腹、脊椎、上下肢、骨盆、體表9個(gè)部位）的損傷，如交通車(chē)輛撞擊傷、高空墜落傷簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)AIS-2005(THEABBREVIATEDINJURYSCALE2005)---美國(guó)機(jī)動(dòng)車(chē)醫(yī)學(xué)促進(jìn)會(huì)本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分2、什么叫嚴(yán)重多發(fā)傷？根據(jù)損傷嚴(yán)重度評(píng)分（injuryseverityscoreISS）的分區(qū)，將人體劃分為頭頸、頜面、胸（含胸椎）、腹（含腰椎）、四肢（含骨盆）、體表六個(gè)區(qū)域，有兩個(gè)以上區(qū)域損傷且其中之一AIS≥3者，列為多發(fā)傷，這種多發(fā)傷的界定為目前創(chuàng)傷學(xué)界通用的標(biāo)準(zhǔn)；AIS分值1（輕）～6（極度）。計(jì)算ISS，在三個(gè)損傷最嚴(yán)重的ISS身體區(qū)域中各選出一個(gè)最高的AIS分值，將它們分別平方后相加即得ISS。如ISS評(píng)分≥16則稱(chēng)為嚴(yán)重多發(fā)傷本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分3、兩個(gè)概念區(qū)別:①?gòu)?fù)合傷——兩個(gè)或兩個(gè)以上致傷因素同時(shí)或相繼遭受兩種作用,使機(jī)體造成的損傷,解剖部位可以是單一的,也可以是多部位、多臟器的原子彈爆炸所致的熱壓傷、燒沖傷、放沖傷、爆炸傷也常常造成多部位多臟器損傷是最典型的復(fù)合傷。②多處傷——同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷,單一解剖部位的多處損傷不應(yīng)使用“多發(fā)傷”一詞，必須冠以解剖部位命名，如“腹部多臟器傷”、“多發(fā)骨關(guān)節(jié)損傷”等。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分多發(fā)傷的特點(diǎn)

本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分

傷因復(fù)雜

常以高動(dòng)能損傷為主。如交通事故傷、高處墜落、礦井礦山、橋梁隧道坍塌壓砸。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分傷情重，范圍廣

可同時(shí)傷及身體一個(gè)或多個(gè)部位，可同時(shí)存在開(kāi)放傷和閉合的多種類(lèi)型。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分休克多，變化快

休克約占50～71.2%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有“三腔臟器”（顱腔、胸腔和腹腔）時(shí)，傷情可明顯加重，且50～90%有低氧血癥。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分應(yīng)激反應(yīng)重

由于神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)能的失控，機(jī)體處于高代謝、高動(dòng)力循環(huán)、高血糖、負(fù)氮平衡狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分

感染率高

創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（AIRS），導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫功能受到抑制，機(jī)體易感性增強(qiáng)，可通過(guò)污染的傷口、腸道細(xì)菌移位和侵入性導(dǎo)管等多個(gè)途徑使感染率上升。易產(chǎn)生耐藥菌和真菌感染。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分MODS發(fā)生率高

衰竭的臟器數(shù)目越多、死亡率越高。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分難處理，易漏診

傷情錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及多個(gè)部位和器官，觀察待診時(shí)間有限，現(xiàn)場(chǎng)救治條件簡(jiǎn)陋，傷者多有休克、躁動(dòng)、淡漠、昏迷、不能準(zhǔn)確表達(dá)，有些深部創(chuàng)傷，早期癥狀可不明顯，以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀，現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)所限，經(jīng)驗(yàn)不足，使診療十分困難，初診誤診漏診率可達(dá)12～20%。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分致殘率、死亡率高

早期多因顱腦傷、心臟大血管傷、高位脊髓傷死亡；數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)多因窒息、呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血；晚期常因嚴(yán)重感染、MODS等并發(fā)癥致殘或死亡。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分怎么辦救治及其程序

二本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分(一)院前急救1、快速檢傷分類(lèi)：重大災(zāi)害事故時(shí)，傷員數(shù)量大，傷類(lèi)復(fù)雜，救治條件有限，救治時(shí)間緊迫對(duì)傷員進(jìn)行分類(lèi)，即區(qū)分傷情輕重和救治的緩急，確定救治和后送的先后次序，以保證危急傷員優(yōu)先得到救治，其它傷員得到不失時(shí)機(jī)的救治，使救治。后送工作有條不紊。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分快速評(píng)價(jià)所有傷員，重點(diǎn)區(qū)分出：危重傷員,找出威脅生命之所在（呼吸道阻塞、活動(dòng)性大出血等）并及時(shí)處理,必要時(shí)CPR。特別是無(wú)反應(yīng)能力的傷員，能活動(dòng)呼叫者不一定是傷情最嚴(yán)重者。重傷：需手術(shù)治療，但可稍拖延一段時(shí)間（幾小時(shí)）——嚴(yán)重大面積撕脫傷、長(zhǎng)骨干骨折、視力聽(tīng)力喪失、內(nèi)臟破裂、內(nèi)出血等。危重傷：因窒息、出血、休克導(dǎo)致傷員有死亡危險(xiǎn)，需立即手術(shù)來(lái)控制大出血和改善通氣功能——如呼吸道梗阻、胸部吸性傷口、不易控制的大出血等。致命傷：直接導(dǎo)致死亡的損傷?，F(xiàn)場(chǎng)/基層醫(yī)院處理的重點(diǎn)是生命受到威脅的危重傷員、重傷員。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分現(xiàn)場(chǎng)分揀生理脈搏<60或>100呼吸<10或>29SP<90mmHgGCS<14RTS<12解剖頭頸軀干四肢近端穿透?jìng)?dòng)胸壁內(nèi)臟破裂2處以上近側(cè)長(zhǎng)骨骨折燒傷>15％、面部和呼吸道骨盆骨折癱瘓肢體毀損損傷機(jī)制機(jī)動(dòng)車(chē)中彈出同車(chē)乘客有死亡救出時(shí)間>20min墜落>2層樓翻滾事故高速撞擊機(jī)動(dòng)車(chē)撞擊行人>5mph摩托車(chē)撞擊>20mph創(chuàng)傷院前救治本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分采用院前評(píng)分方法對(duì)傷情判斷及決定轉(zhuǎn)運(yùn)至哪一級(jí)醫(yī)院有重要作用在實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)和院前急救時(shí)，使不同傷情的傷員能在最短的時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)送到適當(dāng)?shù)尼t(yī)院得到妥善的救治對(duì)不宜長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)的危重、致命傷員，派出專(zhuān)業(yè)化醫(yī)療隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)或就近基層醫(yī)院緊急處理不失為一種行之有效的方法本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分2、院前急救處理（1）治療分類(lèi)：①立即復(fù)蘇的傷員：呼吸道阻塞，中、重度休克傷員應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇（如大量失血、多處傷、復(fù)合傷、嚴(yán)重?cái)D壓傷）②立即手術(shù)的傷員：有窒息危險(xiǎn)的頜面頸部傷，胸腔內(nèi)臟傷（開(kāi)放性氣胸、大量血胸、心包積血、張力性氣胸等征象的）；嚴(yán)重的內(nèi)出血（腹腔內(nèi)出血、進(jìn)行性顱內(nèi)血腫等）需要在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇③第二批手術(shù)的傷員：包括內(nèi)出血不多的腹腔臟器傷，如胃腸道傷，膽道系統(tǒng)傷，泌尿系統(tǒng)傷；沒(méi)有窒息威脅的胸部傷，有進(jìn)行性意識(shí)障礙的閉合性顱腦傷；四肢血管傷，上過(guò)止血帶的肢體傷；需要清創(chuàng)的傷員本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分（2）緊急救治措施：①呼吸困難的傷員，立即清除口鼻腔分泌物和異物，氣管內(nèi)插管，或作氣管切開(kāi)術(shù)②未停止的活動(dòng)性出血，根據(jù)情況采用填塞、鉗夾或結(jié)扎止血③有進(jìn)行性意識(shí)障礙的顱腦穿透?jìng)靡Ч倾Q擴(kuò)大顱骨孔排血，記錄傷員的意識(shí)、瞳孔大小、對(duì)光反射等情況④開(kāi)放性氣胸傷員補(bǔ)作密封包扎，張力性氣胸傷員穿刺排氣或閉式引流，大量血胸或心包積血的傷員穿刺排血或閉式引流，浮動(dòng)胸壁的傷員包扎固定，嚴(yán)重縱隔氣腫時(shí)作切開(kāi)排氣⑤高度膀胱脹滿(mǎn)不能自行排尿的傷員，應(yīng)導(dǎo)尿或作恥骨上膀胱穿刺排尿⑥給以適當(dāng)?shù)闹雇磩┍疚臋n共94頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分3、迅速向有條件的醫(yī)院轉(zhuǎn)送：（1）一般現(xiàn)場(chǎng)急救要求在10分鐘內(nèi)完成，必須分秒必爭(zhēng)。（2）在有大批量傷員的交通事故現(xiàn)場(chǎng)，按先重后輕的順序統(tǒng)一指揮后送。（3）在后送途中，急救人員應(yīng)向有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，報(bào)告?zhèn)榧皞麊T人數(shù)，診斷、傷情變化、現(xiàn)場(chǎng)處理情況等，尤其是緊急傷員的情況，以便做好充分搶救的準(zhǔn)備。（4）傷員要轉(zhuǎn)運(yùn)到離事故現(xiàn)場(chǎng)最近而又有一定搶救條件的醫(yī)院。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分4、危重傷員的就地?fù)尵葐?wèn)題：如現(xiàn)場(chǎng)在遠(yuǎn)郊或山區(qū)，就近醫(yī)院條件不足，傷員的情況不允許長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送，果斷決定，及時(shí)邀請(qǐng)外援（包括顱腦外科、胸心外科、骨科、創(chuàng)傷科、麻醉手術(shù)）等有創(chuàng)傷急救經(jīng)驗(yàn)醫(yī)務(wù)人員的支援，對(duì)患者就地實(shí)施不同程度與規(guī)模的現(xiàn)場(chǎng)急救或緊急手術(shù)處理，然后轉(zhuǎn)回高級(jí)創(chuàng)傷中心進(jìn)一步救治。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分5、移動(dòng)監(jiān)護(hù)手術(shù)在院前急救中的應(yīng)用（1）院前確定性手術(shù)的必要性創(chuàng)傷后三個(gè)死亡高峰：1傷后分秒之內(nèi)：

多由于嚴(yán)重腦、腦干、高位脊髓損傷，心臟、主動(dòng)脈或其它大血管破裂所致，只有極少數(shù)可能被救活3傷后數(shù)日或數(shù)周：多因嚴(yán)重感染與器官衰竭所致。因此，減少院前創(chuàng)傷死亡、加強(qiáng)院前創(chuàng)傷急救的研究重點(diǎn)在第二個(gè)高峰，傷后接受確定性急救處理（出血控制與復(fù)蘇）越快，生存的機(jī)會(huì)越大2傷后數(shù)分鐘至3h：多由于腦、胸或腹內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂，嚴(yán)重多發(fā)傷，股骨或骨盆骨折等大量失血所致，這是搶救存活的關(guān)鍵時(shí)刻，稱(chēng)為“黃金時(shí)刻（goldhour）”本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分（二）院內(nèi)救治

速度是創(chuàng)傷救治的靈魂

本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分1、多發(fā)傷的早期診斷初步觀察生命體征，得出總體印象，提示有無(wú)危及生命的創(chuàng)傷(神志、面色、呼吸、傷肢姿勢(shì)、血壓、脈搏、外出血、體位等)重點(diǎn)檢查,判明有無(wú)致命傷，主要確定呼吸道是否通暢、出血、休克、氣胸、腦疝等危急情況本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分具體方法有：（1）按ABCDEF順序檢查：A：Airway—?dú)獾溃罕３謿獾劳〞矪：Breathing—呼吸：是否正常張力性氣胸—穿刺抽氣減壓、閉式引流胸壁開(kāi)放傷口—加壓包扎連枷胸—胸壁或肋骨固定C：Circulation—循環(huán)血壓估計(jì)—橈動(dòng)脈搏動(dòng)—80mmHg

—股動(dòng)脈搏動(dòng)—70mmHg

—頸動(dòng)脈搏動(dòng)—60mmHg毛細(xì)血管充盈—評(píng)價(jià)組織灌注—正常<2秒大出血—手指、敷料加壓包扎D：Disability—神經(jīng)系統(tǒng)障礙瞳孔大小、對(duì)光反射、昏迷指數(shù)估計(jì)、偏癱與截癱？E：Exposure—充分顯露發(fā)現(xiàn)危及生命的重要損傷，F(xiàn):Fracture—骨折固定、平臥長(zhǎng)硬板、頸椎固定本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分（2）按Crashplan順序檢查：C=cardiac（心臟）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（頭顱）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢）A=arteries（動(dòng)脈）N=nerves（神經(jīng)）結(jié)合常規(guī)的穿刺技術(shù)（胸腹腔、心包穿刺）及現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備（CT、MRI、X線照片、B超等）快速準(zhǔn)確診斷并評(píng)價(jià)傷情，為臨床急救處理提供依據(jù)。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分2、多發(fā)傷的救治程序嚴(yán)重多發(fā)傷的診治也是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程,要遵循邊搶邊診邊救三原則即診斷-搶救-診斷-治療。理論上多發(fā)傷救治過(guò)程分為五個(gè)階段:①初期診治;②復(fù)蘇;③二次診治;④確定性治療;⑤后期診治。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分首次診治急診室搶救也應(yīng)按ABCDE法則,同時(shí)對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。復(fù)蘇可在初期診治同時(shí)進(jìn)行,休克、昏迷病人留置胃管和尿管,前者可減少胃潴留和誤吸,判斷有無(wú)消化道出血;后者可監(jiān)測(cè)尿量作為抗休克的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,也可幫助評(píng)判泌尿系損傷情況本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分二次診治在前兩個(gè)救治階段后,進(jìn)行全面詳細(xì)的評(píng)估，包括AMPLE病史和CRASHPLAN體格檢查過(guò)敏史(Allergies)、用藥史(Medications)、既往史(Pastillnesses),最后一次進(jìn)食情況(Lastmeal)受傷當(dāng)時(shí)情況(Events)：包括受傷時(shí)間、受傷機(jī)理、受傷部位、傷后急救及病情演變的了解,有助于全面診治。按照CRASHPLAN順序檢查,,幾乎包含了全部各重要臟器的檢查，可避免在初期診治中的漏診。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分在此階段可作一些基本的檢查如X線、B超,盡量在搶救室床旁進(jìn)行,有的醫(yī)院急診科已配置CT,在搶救室完成必需的影像學(xué)檢查。在此階段也可完成一些診斷性操作如腹腔穿刺(或灌洗),通過(guò)全面檢查,使病人獲得確定性治療，待病情基本平穩(wěn)后,再進(jìn)行后期的評(píng)估,以進(jìn)一步減少漏診。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分再多看一眼初次檢查常發(fā)現(xiàn)氣道、呼吸和循環(huán)等威脅生命的損傷，二次檢查有助于明確身體各部位明顯的損傷。第三次檢查head-totoe。在急診室、ICU和病房可以進(jìn)行。忘記了第三次檢查意味著遺漏創(chuàng)傷的可能。look,lookagain…andlookoncemore.本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分一般來(lái)說(shuō),嚴(yán)重多發(fā)傷病人在急診室可分為三類(lèi)第一類(lèi)疑有潛在性損傷傷員,不能立即確定損傷,生命體征平穩(wěn),可充分檢查,嚴(yán)密觀察,如遲發(fā)性肝破裂第二類(lèi)生命體征尚平穩(wěn),但可能很快進(jìn)入休克狀態(tài),應(yīng)抓緊時(shí)間檢查,并作好抗休克治療和術(shù)前準(zhǔn)備,收入病房或直接手術(shù)室第三類(lèi)致命性創(chuàng)傷,大出血、窒息、氣胸等。需立即手術(shù),最緊急時(shí)可在急診手術(shù)室進(jìn)行。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分多發(fā)傷處理的四項(xiàng)原則本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分第一時(shí)間必須尋找和解除危及生命的損傷。

1）解除窒息、疏通氣道，2）制止大出血，3）解除心包填塞，4）封閉開(kāi)放性氣胸和引流張力性氣胸，5）解除過(guò)高的顱內(nèi)壓。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分危重者優(yōu)先

傷情涉及幾個(gè)領(lǐng)域需緊急處理時(shí)，以構(gòu)成對(duì)生命威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理；若危險(xiǎn)程度相似，則相關(guān)學(xué)科分組同臺(tái)處理。四肢開(kāi)放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時(shí)再進(jìn)行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進(jìn)行。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分改變?cè)\療模式，由平時(shí)的診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療

傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時(shí)刻，稱(chēng)之為“黃金時(shí)間”，做特殊檢查的必備條件：危及生命的原因暫時(shí)得到控制、搶救工作獲得一定成效傷情相對(duì)穩(wěn)定，搬動(dòng)不會(huì)加劇傷情惡化，檢查很有必要性又具有可行性。

本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分切忌把時(shí)間花費(fèi)在繁瑣的可做可不做的檢查上，過(guò)多的輔助檢查必然浪費(fèi)傷后寶貴的搶救時(shí)間，特別是搬動(dòng)傷員到特殊場(chǎng)所更要慎重。如果傷情雖不穩(wěn)定，但輔助檢查對(duì)診療特別有意義，可創(chuàng)造條件立即做，如行氣管插管機(jī)械通氣做頭顱螺旋CT等，但應(yīng)做好意外搶救準(zhǔn)備，并向傷員親屬講清檢查的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分

遵循“救命第一，保存器官、肢體第二、維護(hù)功能第三”的原則。

手術(shù)處理中遇到對(duì)臟器取舍留棄的選擇時(shí)，遵循“救命第一，保存器官、肢體第二,維護(hù)功能第三”的原則。

本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分

多發(fā)傷的處理策略

“堅(jiān)持一個(gè)中心（關(guān)鍵）、確保二個(gè)重點(diǎn)（基礎(chǔ)）、落實(shí)三個(gè)環(huán)節(jié)（條件）”。就是堅(jiān)持以解除和處理好危及生命的原發(fā)傷為中心；確保微循環(huán)的改善和休克的糾正，確保合理的氧供應(yīng)；各臟器功能的全面監(jiān)測(cè)和支持，營(yíng)養(yǎng)支持和感染的預(yù)防。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分以上策略思路可概括為32個(gè)字：突出重點(diǎn)，全面查診；針對(duì)病灶，果斷處置；糾正休克，改善循環(huán)；通暢氣道，合理氧供。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分一個(gè)中心就是緊緊圍繞以解除和處理危及生命的原發(fā)傷為中心。

這在多發(fā)傷綜合治療中具舉足輕重的地位，是治“本”之舉、治“源”之策。原發(fā)傷處理上有重大失誤或遺漏，會(huì)直接造成災(zāi)難性的后果，其它的一切措施都將會(huì)變得形同虛設(shè)，隔靴搔癢，無(wú)濟(jì)于事。

本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分如嚴(yán)重顱腦傷的及時(shí)手術(shù)減壓、血腫清除；腹腔臟器和大血管破裂的及時(shí)修補(bǔ)和摘除；氣胸和血腫的充分引流；粉碎性生長(zhǎng)骨干骨折的整復(fù)固定等。只要病灶已構(gòu)成嚴(yán)重威脅，且手術(shù)指征明確，就應(yīng)果斷手術(shù)。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分有條件應(yīng)立即進(jìn)行，沒(méi)有條件，積極創(chuàng)造條件盡快進(jìn)行，必要時(shí)可邊抗休克邊手術(shù)。有時(shí)只有手術(shù)，才能扭轉(zhuǎn)休克的惡性循環(huán)，最根本解決問(wèn)題。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分特別是當(dāng)有三腔臟器（顱腔、胸腔和腹腔）為原發(fā)病灶時(shí)，必須優(yōu)先予以解決，因?yàn)樗哂蟹峭】傻囊饬x：容納了幾乎所有的重要臟器，司理調(diào)節(jié)著全身各項(xiàng)重大功能，如：意識(shí)、支配運(yùn)動(dòng)、供氧、代謝、排泄、營(yíng)養(yǎng)、吸收等。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分此外，它還具有隱匿性：有顱骨、胸壁、腹壁與外界相隔，不易確診；延遲性：除顱腔外，胸、腹腔均可容納數(shù)百毫升至數(shù)千毫升液體，如果不是肝、脾和大血管損傷、血?dú)庑?，臨床癥狀可以出現(xiàn)較晚。復(fù)雜性：有時(shí)須經(jīng)手術(shù)探查才能確診。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分可以不夸張說(shuō)，“三腔”臟器損傷的嚴(yán)重程度和處理結(jié)果，基本上決定著傷員的預(yù)后。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分重型顱腦損傷

總死亡率一直保持在30%～50%，是多發(fā)傷中主要的致死原因。除了腦實(shí)質(zhì)極其嚴(yán)重的不可逆損壞外，主要是由于嚴(yán)重的腦損害、腦水腫、腦腫脹或血腫引起急性顱內(nèi)壓增高（ICP↑），導(dǎo)致腦灌注壓下降（CPP↓）腦血流量下降（CBF↓），腦細(xì)胞嚴(yán)重缺血缺氧造成的損害，導(dǎo)致腦功能衰竭死亡。

本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分在重型顱腦損傷處理中，如何降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注壓，提高腦血流灌注，是問(wèn)題的關(guān)鍵。

本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第64頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分

措施

凡是CT檢查有顱內(nèi)血腫并出現(xiàn)明顯腦受壓的，均應(yīng)手術(shù)治療。有部分已是腦疝初期的傷員，經(jīng)積極的手術(shù)治療常取得意想不到的效果。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第65頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分亞低溫（32~35OC）冬眠治療

體溫每下降1OC，耗氧量和腦血流量下降6.7%，腦體積下降7%，它具有良好的腦保護(hù)作用，并能抑制某些損傷因子的生成和釋放，有利于防治繼發(fā)性腦損害，阻斷傷后的惡性循環(huán)。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第66頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分高滲鹽溶液的治療

尤其對(duì)嚴(yán)重顱腦外傷合并出血性休克病人更為適合，既要迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量和臟器的血流灌注，又要避免引起醫(yī)源性腦水腫和顱內(nèi)高壓，高滲鹽水是理想的選擇。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第67頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分嚴(yán)重胸部外傷

肋骨骨折占85%以上、血?dú)庑卣?0%、肺挫傷20%以上。其它心臟銳器傷、支氣管斷裂占少數(shù)。血?dú)庑刂?5%不需要開(kāi)胸，僅做胸腔閉式引流即可。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第68頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分需要緊急開(kāi)胸復(fù)蘇的有：疑有胸內(nèi)大血管破裂大出血導(dǎo)致休克的多發(fā)傷；疑有心臟創(chuàng)傷并心包堵塞或肺受傷并張力性氣胸者；疑有胸椎骨折、行胸外按壓時(shí)會(huì)加重脊椎骨損傷導(dǎo)致脊髓受損者。開(kāi)胸復(fù)蘇的優(yōu)點(diǎn)：易明確診斷，清除血腫，有效止血，擠壓充分，心排增加。

本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第69頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分嚴(yán)重的腹部損傷

閉合性腹腔損傷的三個(gè)難點(diǎn)：難定性：腹腔容納有多種功能各異的重要臟器，有不少癥狀體征是共有的，相互重疊，有時(shí)可合并幾個(gè)相鄰臟器損傷，難以鑒別，有時(shí)須經(jīng)手術(shù)探查才能確診；實(shí)質(zhì)性臟器如肝脾破裂或大血管破裂，會(huì)造成急待處理的失血性休克；空腔臟器如胃腸破損會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的感染性休克。有時(shí)是二種休克同時(shí)存在，使損傷的嚴(yán)重程度倍增。

本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第70頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分腹部創(chuàng)傷的探查指征

①腹穿有積血，置管引流≥250ml/h，且持續(xù)數(shù)小時(shí)不減；②有空腔臟器破裂的依據(jù)：腹穿有膽汁、胃腸內(nèi)容物、混濁液體；膈下有游離氣體；③腹腔損傷后HCT、Hb進(jìn)行性下降，且輸血仍不能延緩其下降的速度；④排除其它部位損傷后，仍存在靠升壓藥維持的難以糾正的休克；本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第71頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分⑤短期內(nèi)腹腔移動(dòng)性濁音明顯增多，且可排除肝硬化腹水和滲液的可能；⑥出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)或者已有的腹膜刺激征不斷加重；⑦B超或CT顯示有肝脾實(shí)質(zhì)性破裂。

本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第72頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分腹腔穿刺對(duì)閉合性腹部損傷仍是項(xiàng)有意義的診斷手段，陽(yáng)性結(jié)果多可確認(rèn)，一次陰性也不能完全排除病變存在的可能性，需要?jiǎng)討B(tài)觀察、前后對(duì)比、反復(fù)檢查。并做好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第73頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分通常鈍性胸傷需要剖胸探查手術(shù)率低（4%），而腹部鈍性創(chuàng)傷手術(shù)率達(dá)73%，因而多發(fā)傷時(shí)雖有血胸但休克過(guò)重時(shí)，應(yīng)意識(shí)到主要出血往往仍在腹內(nèi)。對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷，必須確定正確的手術(shù)處理次序，遵循“挽救生命第一，保存器官第二”的原則，正確決定先剖胸或剖腹對(duì)挽救生命具有重要意義。先解決危及生命的損傷，再處理次要損傷。胸部傷重腹部傷輕者先開(kāi)胸腹傷重胸傷輕，先放置胸腔閉式引流后開(kāi)腹手術(shù)胸腹傷均嚴(yán)重，分兩組同時(shí)開(kāi)胸開(kāi)腹正確掌握多發(fā)傷的處理順序伴顱腦傷需手術(shù)時(shí)，在剖胸或剖腹的同時(shí)由另一組醫(yī)生同時(shí)行開(kāi)顱術(shù)有時(shí)傷情太重或傷情太復(fù)雜，需要分階段多次手術(shù)治療，或DCS。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第74頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分多發(fā)傷時(shí)骨科損傷的處理時(shí)機(jī)只有復(fù)蘇的各項(xiàng)措施都順利完成以后，才能做最終的接骨手術(shù)。在傷后第5—10天，有一個(gè)免疫觀察期，可以比較安全地按計(jì)劃進(jìn)行長(zhǎng)骨骨干和關(guān)節(jié)骨折的最終手術(shù)。過(guò)度炎癥期之后進(jìn)入免疫抑制期，歷時(shí)大約2周，因此，二期重建手術(shù)就能安排在損傷后的第3個(gè)星期進(jìn)行。

本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第75頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分易漏診的幾種情況昏迷或意識(shí)不太清醒病人，不能準(zhǔn)確表達(dá)傷情；老年人，反應(yīng)遲鈍，體征和傷情嚴(yán)重度與表述不符；合并有內(nèi)臟損傷的多發(fā)傷。病灶深在隱蔽，有的癥狀延遲出現(xiàn)。一般來(lái)說(shuō)，初診的結(jié)論不一定非常準(zhǔn)確，必須動(dòng)態(tài)觀察、前后對(duì)比、反復(fù)檢查，以求準(zhǔn)確。重點(diǎn)應(yīng)放在腹胸腔和顱腔延遲性出血及腹膜后臟器的損傷上，如十二指腸破裂、胰腺、結(jié)腸和腎臟的損傷。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第76頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分早期容易忽略的并發(fā)癥

長(zhǎng)骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征；擠壓傷后的急性腎功能衰竭；嚴(yán)重腫脹引起的筋膜間隙綜合征；顱腦傷后的腦疝；心臟外傷后的心包填塞；小傷口的銳器穿透?jìng)?。傷情的的?yán)重程度并不完全與傷口大小成正比，而與傷道深淺、方向、損傷器官的多少和器官損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第77頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分確保微循環(huán)的改善和休克的糾正

創(chuàng)傷性休克是嚴(yán)重創(chuàng)傷早期致死的主要原因之一。因其創(chuàng)面大，部位多，范圍廣，臟器破壞嚴(yán)重，血管斷裂，創(chuàng)面外滲（全血為主），血管通透性改變血漿大量外滲（血漿為主）等情況，出現(xiàn)有效血容量雙重丟失的現(xiàn)象，血容量明顯不足，休克發(fā)生率居高不下。嚴(yán)重多發(fā)傷為50%~70%。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第78頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分介紹一種簡(jiǎn)單判定休克的方法

血壓脈率差=收縮壓（mmHg）—脈率（次/分）。正常健康成年人30～50；0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。0～-30為輕度休克，-30～-50為中度休克，<-50為重度休克。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第79頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克的方法

補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克是一種重要方法，對(duì)無(wú)手術(shù)指征的傷員來(lái)說(shuō)，起到扭轉(zhuǎn)逆境的積極治療作用；對(duì)有強(qiáng)烈手術(shù)指征、需要手術(shù)治療的傷員來(lái)說(shuō)，起到改善內(nèi)環(huán)境、打好基礎(chǔ)、為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的輔助作用，雖非治“本”之舉但必不可少。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第80頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分傳統(tǒng)的補(bǔ)液方法

主張快速足量，快，即在15～30分鐘內(nèi)注入1000～2000ml平衡液；足，即輸入總量為估計(jì)總量的3倍。因?yàn)檩斎胍后w中2/3沒(méi)有參加到有效循環(huán)中而是進(jìn)入第三間隙，改變“丟什么，補(bǔ)什么”，“丟多少，補(bǔ)多少”的觀念，改為“需什么，補(bǔ)什么”，“要多少，補(bǔ)多少”。這種方法確實(shí)爭(zhēng)取了手術(shù)時(shí)機(jī)，改善了傷員的狀況，挽救了不少頻臨死亡的傷員的生命，功不可沒(méi)。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第81頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分傳統(tǒng)補(bǔ)液方法效果不理想的原因

在徹底止血前，按超常補(bǔ)液會(huì)造成血壓升高，加重出血；血液過(guò)度稀釋?zhuān)灰仔纬尚碌哪獕K或者使已形成的凝血塊脫落，易引發(fā)再出血；會(huì)造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫，不利于氧的彌散；血液過(guò)度稀釋?zhuān)亟档停焕谘醯臄y帶和運(yùn)送等。國(guó)外的臨床觀察和動(dòng)物試驗(yàn)都證實(shí)了這點(diǎn)。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第82頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分正確處理液體復(fù)蘇與早期手術(shù)的關(guān)系：

（1）手術(shù)止血對(duì)挽救嚴(yán)重傷員起關(guān)鍵性作用，是最根本的抗休克措施。（2）擴(kuò)容只能在分秒必爭(zhēng)、緊急手術(shù)前提下同時(shí)進(jìn)行，不可指望提升血壓后再手術(shù)而坐失救命良機(jī)。（3）目前，主張延遲復(fù)蘇或限制性液體復(fù)蘇。因此，在創(chuàng)傷救治中，對(duì)失血性休克不要等待抗休克糾正低血壓后再手術(shù)，而應(yīng)把積極手術(shù)盡快控制出血放在首位。對(duì)能盡快接受手術(shù)的患者強(qiáng)調(diào)積極手術(shù)，在控制出血的基礎(chǔ)上在加強(qiáng)液體復(fù)蘇短時(shí)間內(nèi)不能實(shí)施手術(shù)者，可采用低壓復(fù)蘇，即維持血壓在能滿(mǎn)足重要臟器基本灌注的較低水平，盡快手術(shù)控制出血后在加強(qiáng)液體復(fù)蘇。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第83頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分對(duì)創(chuàng)傷失血性休克治療心臟大血管傷剖胸前過(guò)多過(guò)快補(bǔ)液有害無(wú)益，尤其有心臟壓塞時(shí)，大量補(bǔ)液非但不能增加心輸出量，反可因心內(nèi)壓增高和凝塊沖脫誘發(fā)致命性再出血，錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)；而其他臟器肢體傷出血，擴(kuò)容不必太限制;我們認(rèn)為：應(yīng)根據(jù)損傷部位分別對(duì)待:正確選擇輸液途徑，上腔靜脈系損傷勿經(jīng)上肢輸液，嚴(yán)重肝傷、骨盆大出血或其他下腔靜脈系損傷勿經(jīng)下肢輸液。明智的擴(kuò)容策略：手術(shù)控制大出血前先輸入平衡液和適量全血，使HCT維持在20%左右，如此可增加血容量和流速，減少代償RBC總數(shù)，提高攜氧能力。同時(shí)，血液稀釋使再出血時(shí)RBC的丟失相對(duì)減少，一旦手術(shù)控制出血后再及時(shí)補(bǔ)足失血量。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第84頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分限制性液體復(fù)蘇不得已的辦法避免再出血提升血壓后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉血壓回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張輸入液體降低血液黏稠度縮短受傷至確定性止血的時(shí)間避免大量輸液導(dǎo)致的體溫下降對(duì)休克病人延遲復(fù)蘇肯定有害出血未控制者立即復(fù)蘇危害更大，延遲復(fù)蘇危害輕未控制出血院前救治時(shí)輕度低血壓本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第85頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分限制性液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題

①限制性液體復(fù)蘇是有側(cè)重點(diǎn)和慎用點(diǎn)的。在徹底止血前，限制性液體復(fù)蘇可適用于有活動(dòng)性出血的休克病人，尤其是胸部創(chuàng)傷和心臟外傷來(lái)說(shuō)，非常適宜?？焖俚拇罅垦a(bǔ)液極有可能因心內(nèi)壓增高和使胸部已經(jīng)凝聚的血塊脫落造成危及生命的再次大出血，斷送手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)肺部挫傷也是如此，限液會(huì)減少肺水腫發(fā)生的機(jī)率和程度。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第86頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)7點(diǎn)31分慎用點(diǎn)：對(duì)嚴(yán)重腦外傷來(lái)說(shuō)，就要具體問(wèn)題具體分析：合并顱腦傷的嚴(yán)重多發(fā)傷病人，是否有休克和低血壓根據(jù)傷情而定。