腦出血護(hù)理查房個(gè)案分享腦出血?dú)夤芮虚_合并耐藥菌感染優(yōu)秀課件兩篇

腦出血護(hù)理查房及案例分析珍惜生命·善待他人·真誠服務(wù)目錄CONTENTS1.案例病史介紹2.診療過程及用藥3.護(hù)理問題及措施4.護(hù)理總結(jié)評價(jià)案例病史介紹01PARTONE姓名：方XX性別：女年齡：62歲主訴：突發(fā)意識障礙4小時(shí)入院時(shí)間：20xx年x月x日由急診收入我科既往史：高血壓家族史：無遺傳病史，無類似患者患者于4小時(shí)前，無明顯誘因突發(fā)意識障礙，呼之不應(yīng)；伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀進(jìn)行性加重；無肢體抽搐、口角抽搐、大小便失禁；急診送往我院，查頭顱CT提示：1.腦干腦出血。2.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶。3.腦萎縮。4.腦白質(zhì)脫髓鞘樣變?；颊呋拘畔⒒颊攥F(xiàn)病史患者入院診斷：入院診斷：腦干出血，?？企w查及一般情況。神志深昏迷，GCS評分：3分；雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對光反射靈敏；肌力：左上肢I(xiàn)級，左下肢I(xiàn)I級，右側(cè)I級；肌張力正常；急診帶入尿管。入院護(hù)理評估：營養(yǎng)狀態(tài)：NRS2002評分為3分，BMI19.22，留置胃管；皮膚黏膜：破損，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分23分；DVT風(fēng)險(xiǎn)評估：Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評分為15分；排泄：留置尿管，入院前大便正常；ADL評分：0分,重度依賴；精神狀態(tài)：昏迷。診療過程及用藥02PARTTWO病人情況：GCS為3分，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。左上肢I(xiàn)級，左下肢I(xiàn)I級，右側(cè)I級；入院后嘔吐兩次，Bp：176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/L；對癥處理：予止血、脫水、補(bǔ)鉀等對癥治療，予ＮＧ靜脈滴注,滴速3ml/h。禁食。10月19日07:1010月19日11:50病人情況：GCS為7分，瞳孔等大等圓，肌力：左側(cè)II級，右側(cè)I級；Bp：149-151/98-100mmHg；對癥處理：持續(xù)ＮＧ控制血壓。予停留胃管。10月20日病人情況：GCS為10分，肌力：左側(cè)III級，右上肢I(xiàn)I級，右下肢I(xiàn)級；血壓為132-142/92-98mmHg；T：38.7℃；

對癥處理：暫停硝酸甘油，尼美舒利0.1g胃管注入及物理降溫后復(fù)測體溫為37.0℃。病人情況：GCS為12分，瞳孔等大等圓，左上肢I(xiàn)V級，左下肢I(xiàn)II級，右上肢I(xiàn)II級,右下肢I(xiàn)I級。

對癥處理：予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。10月24日10月28日病人情況：GCS為14分，左側(cè)肢體肌力IV級，右側(cè)肢體肌力II級。示意頭部脹痛。

對癥處理：予氨酚羥考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍無法自排小便予重置尿管。10月29日10月30日病人情況及處理：間訴頭頸部脹痛，予紅外線照射及外涂扶他林，床邊吞咽功能訓(xùn)練及肢體訓(xùn)練；

病人情況及處理：患者仍訴右顏面部及右頸部放電樣疼痛，請?zhí)弁纯茣?huì)診。脫水藥：20%甘露醇降壓藥：硝酸甘油止血藥：尖吻蝮蛇血凝酶營養(yǎng)神經(jīng)：申捷、依達(dá)拉奉、納美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星護(hù)胃藥：奧美拉唑其他：氯化鉀緩釋片硝苯地平片氟哌噻噸美利曲辛片氨酚羥考酮用藥情況

項(xiàng)目日期白細(xì)胞*109/L血紅蛋白g/L紅細(xì)胞總數(shù)*109/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范圍4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452015-1-1914.89↑1264.2878.943.63.1↓1452015-1-203.6143.02015-1-213.4↓143.22015-1-233.6141.92015-1-273.6139.32015-1-288.951123.79實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示存在感染及電解質(zhì)紊亂護(hù)理問題及措施03PARTTHREE入院時(shí)急需解決的問題意識障礙潛在并發(fā)癥：腦疝清理呼吸道無效排尿型態(tài)改變－尿潴留誤吸的風(fēng)險(xiǎn)DVT風(fēng)險(xiǎn)潛在問題有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)－低于機(jī)體需要量廢用性肌萎縮危險(xiǎn)長期目標(biāo)自理能力缺陷軀體移動(dòng)障知識缺乏19日，GCS評分3分，四肢肌力I級-II級；CT顯示為腦干出血，出血量為5ml。潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝。病情觀察：Q1h觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監(jiān)測有無顱高壓的表現(xiàn)：頭痛，噴射性嘔吐；遵醫(yī)囑：予甘露醇脫水、止血等處理；控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者血壓穩(wěn)定在132-142/92-98mmHg；避免誘發(fā)腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒適,環(huán)境安靜；搖高床頭15-30°促進(jìn)頸靜脈回流?；颊逩CS評分由3分-7分-10分-12分-14分；29日，MRI顯示腦干水腫較前吸收，但仍腫脹；無再出血。依據(jù)問題護(hù)理結(jié)果19日，血鉀為3.1mmol/L。電解質(zhì)紊亂：與低鉀血癥有關(guān)。與胃管內(nèi)注入氯化鉀緩釋片，橙汁胃管注入；觀察患者心電圖的表現(xiàn)、觀察有無腹脹；動(dòng)態(tài)關(guān)注電解質(zhì)情況。23日，血鉀為3.6mmol/L依據(jù)問題護(hù)理結(jié)果19日，Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估為15分，屬于高危、D-二聚體為45。有下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；指導(dǎo)患者家屬行預(yù)防DVT發(fā)生的功能鍛煉，并每日登記護(hù)理劑量；監(jiān)測患者的D-二聚體及凝血四項(xiàng)的結(jié)果；建議患者家屬購買彈力襪；與主管醫(yī)師聯(lián)系行四肢靜脈血管彩超。家屬掌握預(yù)防血栓形成的鍛煉方法；患者四肢彩超沒有發(fā)生深靜脈血栓；26日二聚體為587。依據(jù)問題護(hù)理結(jié)果19日，患者昏迷，小便失禁。排尿障礙。停留尿管常規(guī)護(hù)理，定時(shí)夾閉尿管鍛煉膀胱功能，爭取早期拔出尿管；24日拔出尿管后患者可自排小便一次后出現(xiàn)膀胱脹，予再次留置尿管；28日再次拔出尿管，使用蔥白泥外敷肚臍+紅外線燈照射40min，3小時(shí)內(nèi)患者仍未排尿，予留置尿管?；颊吣虺Ｒ?guī)正常；仍未拔出尿管。依據(jù)問題護(hù)理結(jié)果19日，患者臥床，甘露醇脫水、禁食，血鉀低。有便秘的風(fēng)險(xiǎn)。遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀；次日開禁后予從胃管注入橙汁，患者制定注水計(jì)劃表，每次注入溫開水200~250ml，分5~6次注水，每天注水1000~1500ml；指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部順時(shí)針環(huán)形按摩，每日2-3次，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。指導(dǎo)家屬為患者行被動(dòng)活動(dòng)肢體，循序漸進(jìn)，以不引起患者疲勞為準(zhǔn)；3天內(nèi)未排便，予開塞露注肛；與主管醫(yī)師溝通，加用乳果糖、多潘立酮片。21日起，每1-2日排成型大便1次。依據(jù)問題護(hù)理結(jié)果19日，左上肢I(xiàn)級，左下肢I(xiàn)I級，右側(cè)I級；Barthel指數(shù)評分0軀體移動(dòng)障礙；廢用性肌萎縮。入院第一天給予良肢位擺放，防止下肢屈曲攣縮和足下垂；入院第二天生命體征平穩(wěn)后與肢體被動(dòng)為主，主動(dòng)功能鍛煉為輔，手指操及足趾訓(xùn)練；第三天輔以抗阻力運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)/主動(dòng)上肢運(yùn)動(dòng)3-4次/天、被動(dòng)/主動(dòng)下肢運(yùn)動(dòng)3-4次/天、10次/次；28日請康復(fù)科會(huì)診行床邊肢體功能鍛煉；29日坐位訓(xùn)練；鼓勵(lì)患者左手做力所能及的日常生活活動(dòng)：洗臉、梳頭等。每1-2日排成型大便1次。依據(jù)問題護(hù)理結(jié)果19日，左上肢I(xiàn)級，左下肢I(xiàn)I級，右側(cè)I級；Barthel指數(shù)評分0軀體移動(dòng)障礙；廢用性肌萎縮。用雙手握住患者腳趾，使患者反復(fù)感覺足趾曲和伸的動(dòng)作，同時(shí)摩擦足背面肌肉以刺激患者對足趾屈伸的感覺。每次20次，每日訓(xùn)練3-4次。專科護(hù)士指導(dǎo)：床頭漸抬高坐位訓(xùn)練：初次坐起時(shí)，預(yù)防直立性低血壓，應(yīng)采用逐漸增加角度的被動(dòng)坐起方法?？上葘⒋差^墊起15-30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時(shí)間5-10分鐘，直至能床邊坐起，無靠位平衡練習(xí)。每天坐起1h/2-3次/天。每1-2日排成型大便1次。依據(jù)問題護(hù)理結(jié)果19日，患者左面癱，患者左側(cè)面癱、流涎、吞咽啟動(dòng)延遲、音質(zhì)嘶啞、洼田飲水V。吞咽障礙：與疾病有關(guān)。顏面部按摩；口腔操、鼓腮；請康復(fù)科會(huì)診；指導(dǎo)家屬購買凝固粉：每日用凝固粉訓(xùn)練患者的吞咽功能；床邊吞咽功能訓(xùn)練（腹式呼吸、有效咳嗽、推撐運(yùn)動(dòng)、唇舌練習(xí)、咽部電刺激）?；颊吣芘浜贤萄使δ苡?xùn)練。依據(jù)問題護(hù)理結(jié)果20日，NRS2002評分為3分。營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)。予力全平持續(xù)胃管泵入，現(xiàn)滴速65ml/h；每天胃管注入瘦肉湯150-200ML；指導(dǎo)患者買益力佳，每天加6勺。28日，血紅蛋白為112g/L,紅細(xì)胞總數(shù)為3.79*109/L。依據(jù)問題護(hù)理結(jié)果27日，患者自述右顏面部、肩頸呈放電樣疼痛；夜間睡眠差；數(shù)字疼痛評分為8分。疼痛。播放輕音樂分散患者的注意力；與患者配偶、女兒溝通，讓其安撫患者，錄制家人的視頻與其分享；使用氨酚羥考酮片口服并注意其不良反應(yīng)，扶他林外涂5-6次/d,紅外線照射2次/d；30日，患者疼痛評分為6分。依據(jù)問題護(hù)理結(jié)果27日，患者表現(xiàn)出心情低落；面部表情少露微笑；拒絕打針；想拔除胃管經(jīng)口進(jìn)食。焦慮。主動(dòng)與患者溝通，鼓勵(lì)其內(nèi)心的想法，對疾病預(yù)后以及身體缺陷的看法；向患者和家屬講解康復(fù)程度；與患者配偶、女兒溝通，讓其安撫患者，錄制家人的視頻與其分享；藥物：使用黛力新并注意其不良反應(yīng)，10月30日與主管醫(yī)生溝通，加用奧氮平?；颊叻e極配合治療，間中情緒不佳。依據(jù)問題護(hù)理結(jié)果護(hù)理總結(jié)評價(jià)04PARTFOUR

時(shí)間

護(hù)理問題

解決程度

19日至30日

意識障礙

患者GCS評分由3分改善為14分

有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)

患者未發(fā)生誤吸，但未拔除胃管

排便型態(tài)改變-便秘

已解決

排尿異常-與泌尿系感染有關(guān)

仍留置尿管

有營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)

血紅蛋白及白蛋白正常，但仍有風(fēng)險(xiǎn)

自理能力缺陷、移動(dòng)障礙ADL評分由0分-25分，患者的左上肢I(xiàn)級，左下肢I(xiàn)I級，右側(cè)I

級改善為左側(cè)肢體肌力IV級，右側(cè)肢體肌力II級。

有皮膚完整性受損

患者未發(fā)生壓瘡

焦慮

患者基本配合治療，間中情緒不好

疼痛

疼痛為6分護(hù)理總結(jié)評價(jià)：感謝您耐心聆聽請批評指正珍惜生命·善待他人·真誠服務(wù)護(hù)理查房PPT腦出血匯報(bào)人/XXX時(shí)間/

20XX.XX.XXLOGO/CONTENT目錄病例簡介01疾病介紹與治療02護(hù)理診斷與措施03健康指導(dǎo)04病例簡介01Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,病人病史李大英，女，87歲，于2017-05-1309:55分因“右側(cè)肢體無力半天，呼之不應(yīng)3小時(shí)”收住我科?；拘畔⒒颊呷朐呵鞍胩煸谕庑菹r(shí)突然出現(xiàn)站立不穩(wěn)，行走困難，摔倒在地。病程中無肢體抽搐、口吐白沫，無意識障礙，無暈厥，惡心、嘔吐，無大小便失禁，未給予特殊治療。后患者出現(xiàn)煩躁不安，未見發(fā)熱，入院前3小時(shí)患者家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)。患者情況初步診斷：1.腦出血。2.高血壓入院查體T：36.0℃P：79次/分R：20次/分Bp：132/83mmHg既往史：患者有高血壓病史，一-直未正規(guī)治療。呈淺昏迷狀。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍。右側(cè)肢體肌力0級、肌張力降低，左上肢肌力及肌張力正常，痛溫覺正常。輔助檢查頭顱CT左側(cè)外囊及基底節(jié)區(qū)腦出血，周圍少許水腫。血液檢查鉀離子3.1mmol/L(13/5)，其他無明顯異常。5月13日護(hù)理方面：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)護(hù)、保留導(dǎo)尿。低鹽低脂飲食，囑臥床休息。用藥方面：1.甘露醇。2.泮托拉唑。3.乙酰谷酰胺。4.氨甲環(huán)酸5.氯化鉀顆粒。5月16日奧美拉唑腸溶膠囊緩解胃酸過多引起的燒心和反酸癥狀5月20日停心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)護(hù)，甘露醇125ml由Q8h改為Q12h。5月22日患者10天未解大便，遵醫(yī)囑予酚酞片口服。病情進(jìn)展與診療疾病介紹與治療02Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,什么是腦出血腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%~30%。發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān)，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)。腦出血的患者往往由于情緒激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)突然發(fā)病，早期死亡率很高，幸存者中多數(shù)留有不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥。01年發(fā)病率為(60~80)/10萬人。02急性期病死率為30%~40%。03是病死率最高的腦卒中類型。0480%為大腦半球出血。腦干和小腦出血約占20%。病因及發(fā)病機(jī)制發(fā)病病因高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形腦動(dòng)脈炎血液病梗死后出血腦淀粉樣血管病腦底異常血管網(wǎng)病發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)病變:1.高血壓。2.腦血管病變。外加因素:用力和情緒改變在我國，腦出血呈現(xiàn)上升趨勢。腦出血的發(fā)病機(jī)制和病因往往和腦血管和高血壓有關(guān)。臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)多見于50歲以上有高血壓病史者。男性較女性多見，冬季發(fā)病率較高。體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。發(fā)病前多無癥狀。起病較急。癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。有肢體癱瘓、失語等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙等全腦癥狀。發(fā)病時(shí)血壓明顯升高。不同部位的出血表現(xiàn)出血量較少時(shí)，僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性。出血量大時(shí)，很快進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深。腦室出血(3%--5%)常由腦動(dòng)靜脈畸形、高血壓、血液病等所致。出血以頂葉最為常見，其次為顳葉、枕葉及額葉腦葉出血(5%--10%)腦出血是常見病。臨床上可通過頭顱CT、頭顱MRI、腦脊液、DSA及一些其他檢查，如血常規(guī)、凝血功能、心電圖等來確診。出血的方位一般有以下六種：不同部位的出血表現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲(“三偏征”)殼核出血(50%--60%)“三偏征”,，通常感覺障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙。丘腦出血(20%)突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱。腦干出血(10%)發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴頻繁嘔吐和枕部疼痛。小腦出血(10%)腦出血與腦梗死的鑒別腦梗死腦出血發(fā)病年齡60歲以上多見50—65歲多見常見病因動(dòng)脈粥樣硬化高血壓及動(dòng)脈硬化TIA史多見少見發(fā)病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病速度緩慢，數(shù)小時(shí)或1—2日癥狀達(dá)高峰快，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)到高峰全腦癥狀無或輕多見（劇烈頭痛、噴射性嘔吐）意識障礙無或較輕多見（較重、持續(xù)）腦膜刺激癥無可有（高顱壓）頭顱CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度灶腦脊液多正常壓力增高，可為血性治療要點(diǎn)01密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體的功能位，鼻飼，預(yù)防感染，維持水、電解質(zhì)平衡等。臥床休息02目的:控制腦水腫。使用藥物:20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖、人血白蛋白。脫水降顱壓治療要點(diǎn)03腦出血后血壓升高，是機(jī)體對顱內(nèi)壓升高的自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)。當(dāng)顱內(nèi)壓下降時(shí)，血壓也隨之下降。當(dāng)血壓>200/110mmHg時(shí)，可給予硫酸鎂等。調(diào)控血壓04僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙者，對高血壓性腦出血無效(6-氨基己酸、對羧基芐氨、氨甲環(huán)酸等)。止血和凝血治療治療要點(diǎn)05可以采用外科治療。比如說，開顱血腫清除、腦室穿刺引流、經(jīng)皮鉆孔血腫穿刺抽吸等。也能取得不錯(cuò)的效果。外科治療06康復(fù)治療在腦出血中占比很重。如果患者進(jìn)行正確的康復(fù)治療，那么也會(huì)取得不錯(cuò)的治愈后效果。所以患者病情穩(wěn)定后宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療?？祻?fù)治療護(hù)理診斷與措施03Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,護(hù)理評估患者病因病因和危險(xiǎn)因素起病情況和臨床表現(xiàn)心理-社會(huì)狀況身體評估BP、R、P、T、意識、瞳孔、言語、吞咽、運(yùn)動(dòng)、排便、排尿、有無腦膜刺激征及頸部抵抗、營養(yǎng)狀況。實(shí)驗(yàn)室檢查頭顱CT頭顱MRI和DSA腦脊液血液檢查:有無白細(xì)胞、血糖和血尿素氮增高及其程度等。常見護(hù)理診斷問題01.有受傷的危險(xiǎn)02.潛在并發(fā)癥:腦疝。03.潛在并發(fā)癥:上消化道出血。常用護(hù)理診斷腦出血在護(hù)理過程中，要密切觀察患者的狀況。同時(shí)，一般在護(hù)理過程中會(huì)出現(xiàn)以下問題，比如說有受傷的危險(xiǎn)、有一些潛在并發(fā)癥等等。讓我們一起來看一下：護(hù)理措施之有受傷的危險(xiǎn)01.休息與安全絕對臥床休息2~4周，抬高床頭150~300，減輕腦水腫。。環(huán)境安靜，減少刺激.躁動(dòng)病人加保護(hù)性窗欄，必要時(shí)約束。將病人平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，清除口腔和鼻腔內(nèi)分泌物,防止舌根后墜阻塞呼吸道、誤吸和窒息。避免各種引起顱內(nèi)壓增高的因素。護(hù)理措施之有受傷的危險(xiǎn)營養(yǎng)支持。加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理