護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)2020版（84項(xiàng)操作）

手衛(wèi)生無(wú)菌技術(shù)生命體征監(jiān)測(cè)口腔護(hù)理鼻飼術(shù)導(dǎo)尿術(shù)及護(hù)理胃腸減壓灌腸術(shù)氧氣吸入換藥?kù)F化吸入療法血糖監(jiān)測(cè)口服給藥法密閉式靜脈輸液密閉式靜脈輸血術(shù)靜脈留置針術(shù)靜脈采血術(shù)靜脈注射術(shù)經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）護(hù)理動(dòng)脈血標(biāo)本采集術(shù)肌內(nèi)注射術(shù)皮下注射術(shù)皮內(nèi)注射術(shù)§24物理降溫法§25心肺復(fù)蘇術(shù)經(jīng)鼻/口腔中心負(fù)壓裝置吸痰法經(jīng)氣管插管/氣管切開(kāi)吸痰法心電監(jiān)護(hù)SPO2監(jiān)測(cè)技術(shù)輸液泵/注射泵的使用注射泵的使用電除顫（非同步）術(shù)軸線翻身法患者搬運(yùn)法患者約束法痰標(biāo)本采集法咽拭子標(biāo)本采集法洗胃術(shù)“T”管引流護(hù)理膀胱沖洗護(hù)理腦室外引流管的護(hù)理會(huì)陰消毒術(shù)早產(chǎn)兒暖箱的應(yīng)用光照療法新生兒臍部護(hù)理聽(tīng)診胎心音患者入/出院護(hù)理患者跌倒的預(yù)防壓瘡的預(yù)防及護(hù)理傷口護(hù)理造口護(hù)理靜脈炎預(yù)防及護(hù)理供皮區(qū)皮膚護(hù)理植皮區(qū)皮膚護(hù)理傷口負(fù)壓引流的護(hù)理無(wú)創(chuàng)正壓通氣環(huán)甲膜穿刺術(shù)的護(hù)理止血的護(hù)理膈下腹部沖擊法(Heimlich手法)新生兒沐浴（母嬰同室）新生兒奶瓶的喂養(yǎng)吸痰新生兒復(fù)蘇的護(hù)理心包、縱膈引流的護(hù)理有效排痰口咽通氣道（管）放置氣管插管的護(hù)理人工氣道固定氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測(cè)人工氣道濕化氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物經(jīng)口氣管插管患者口腔拔除氣管插管氣管切開(kāi)傷口換藥氣管切開(kāi)套管內(nèi)套管更換及清洗中心靜脈壓監(jiān)測(cè)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)技術(shù)一手衛(wèi)生【一般洗手】（一）目的去除手部皮膚污垢（碎屑）和部分致病菌，切斷通過(guò)手傳播感染的途徑。（二）實(shí)施要點(diǎn)1.洗手指征(1)直接接觸每個(gè)患者前后。(2)進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前。(3)穿脫隔離衣前后，摘手套后。(4)從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。(5)接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后。(6)接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后。(7)接觸患者周?chē)h(huán)境及物品后。2.操作要點(diǎn)⑴正確應(yīng)用六步洗手法清洗雙手，也可以將洗手分為七步，即增加清洗手腕。⑵流動(dòng)水下徹底沖洗，然后用一次性紙巾/毛巾徹底擦干，或者用干手機(jī)干燥雙手。⑶如水龍頭為手?jǐn)Q式開(kāi)關(guān)，則應(yīng)采用防止手部再污染的方法關(guān)閉水龍頭。（三）注意事項(xiàng)1.認(rèn)真清洗指甲、指尖、指縫和指關(guān)節(jié)等易污染的部位。2.手部不佩戴戒指等飾物。3.應(yīng)使用一次性紙巾或干凈的小毛巾擦干雙手，毛巾應(yīng)一用一消毒。4.手未受到患者血液、體液等物質(zhì)明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手?！就饪剖窒尽浚ㄒ唬┠康?.清除指甲、手、前臂的污物和暫居菌。2.將常居菌減少到最低程度。3.抑制微生物的快速再生。（二）實(shí)施要點(diǎn)1.外科手消毒指征：進(jìn)行外科手術(shù)或者其他按外科手術(shù)洗手要求的操作之前。2.操作要點(diǎn)⑴修剪指甲、銼平甲緣，清除指甲下的污垢。⑵流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。⑶取適量皂液或者其他清洗劑按六步洗手法清洗雙手、前臂和上臂下1/3，用無(wú)菌巾擦干。⑷取適量手消毒劑按六步洗手法揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，至消毒劑干燥。（三）注意事項(xiàng)1.沖洗雙手時(shí)，避免水濺濕衣褲。2.保持手指朝上，將雙手懸空舉在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。3.使用后的海棉、刷子等，應(yīng)當(dāng)放到指定的容器中，一用一消毒。4.手部皮膚無(wú)破損，不佩戴戒指、手鐲等飾物。5.無(wú)菌巾擦干應(yīng)從手部開(kāi)始，然后再向前臂、上臂下1/3進(jìn)行。（1）洗手技術(shù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目標(biāo)分技術(shù)操作要求扣分原則儀表5儀表端莊、服裝整潔、洗手、戴口罩一項(xiàng)不符扣0.5評(píng)估10環(huán)境整潔、安靜、地方寬敞一項(xiàng)不符扣2操作前準(zhǔn)備15準(zhǔn)備用物：肥皂液或肥皂、毛巾（紙巾或暖風(fēng)吹手設(shè)備）、流動(dòng)自來(lái)水及水池設(shè)備缺一件扣0.5操作過(guò)程安全與舒適151環(huán)境整潔、安靜、安全。2各設(shè)備性能良好。一項(xiàng)不符扣2洗手過(guò)程40一、一般洗手法1洗手前取下手表，卷衣袖過(guò)肘。2采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕。3取適量肥皂或肥皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指及指縫。4認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，步驟為：⑴掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；⑵手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；⑶掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；⑷彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行⑸右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；⑹將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；⑺必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。5在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，用一次性紙巾或毛巾或干手機(jī)干燥雙手。6如水龍頭為手?jǐn)Q或開(kāi)關(guān)，則應(yīng)采用防止手部再污染的方法關(guān)閉水龍頭。二、外科洗手法1洗手前取下手飾，修剪指甲，鈍平甲緣，清除指甲下的污垢，卷衣袖過(guò)肩。2流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。3取適量皂液或其他清潔劑按六步洗手法清洗雙手、前臂和上臂下1/3。4取適量消毒劑按六步洗手法揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，充分揉搓2—6分鐘，用潔凈流動(dòng)水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，用無(wú)菌巾徹底擦干。5若使用免洗手消毒液，則充分揉搓至消毒劑干燥。未取下手表扣1涂抹不均勻扣2揉搓雙手時(shí)間過(guò)短扣2洗手方法不正確扣3擦干方法不正確扣1污染雙手扣2未取飾物、未修剪指甲、未清除指甲下污垢各扣2洗手方法不正確扣3洗手方法不正確扣3評(píng)價(jià)151無(wú)菌觀念強(qiáng)。2操作方法正確、熟練。一項(xiàng)不符扣3技術(shù)二無(wú)菌技術(shù)【無(wú)菌持物鉗的使用法】（一）目的取用或者傳遞無(wú)菌敷料、器械等。（二）實(shí)施要點(diǎn)1.評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。2.檢查無(wú)菌持物鉗包有無(wú)破損、潮濕，消毒指示膠帶是否變色及其有效期。3.打開(kāi)無(wú)菌鉗包，取出鑷子罐置于治療臺(tái)面上。4.取放無(wú)菌鉗時(shí)，鉗端閉合向下，不可觸及容器口邊緣，用后立即放回容器內(nèi)。5.標(biāo)明打開(kāi)日期及時(shí)間。（三）注意事項(xiàng)1.無(wú)菌持物鉗不能夾取未滅菌物品，不能夾取油紗布，不可用持物鉗換藥及消毒皮膚，以防污染。2.取遠(yuǎn)處物品時(shí)，應(yīng)當(dāng)連同容器一起搬移到物品旁使用。3.使用無(wú)菌鉗時(shí)手臂不能低于腰部。4.打開(kāi)包后的干鑷子罐、持物鉗干燥法保存時(shí)應(yīng)當(dāng)4小時(shí)更換?！敬鳠o(wú)菌手套法】（一）目的執(zhí)行無(wú)菌操作或者接觸無(wú)菌物品時(shí)戴無(wú)菌手套，以保護(hù)患者，預(yù)防感染。（二）實(shí)施要點(diǎn)1.評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。2.選擇尺碼合適的無(wú)菌手套,檢查有無(wú)破損、潮濕及其有效期。3.取下手表，洗手。4.按照無(wú)菌技術(shù)原則和方法戴無(wú)菌手套。5.雙手對(duì)合交叉調(diào)整手套位置，將手套翻邊扣套在工作服衣袖外面。（三）注意事項(xiàng)1.戴手套時(shí)應(yīng)當(dāng)注意：未戴手套的手不可觸及手套的外面，戴手套的手不可觸及未戴手套的手或者另一手套的內(nèi)面。2.戴手套后如發(fā)現(xiàn)有破洞，應(yīng)當(dāng)立即更換。3.脫手套時(shí)，應(yīng)翻轉(zhuǎn)脫下?！救∮脽o(wú)菌溶液法】（一）目的保持無(wú)菌溶液的無(wú)菌狀態(tài)。（二）實(shí)施要點(diǎn)1.評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。2.對(duì)所使用的無(wú)菌溶液進(jìn)行檢查、核對(duì)。3.按照無(wú)菌技術(shù)要求取出無(wú)菌液體。4.手握標(biāo)簽面，先倒少量溶液于彎盤(pán)內(nèi)，再由原處倒所需液量于無(wú)菌容器內(nèi)，蓋好治療巾。5.取用后立即塞上橡膠塞，必要時(shí)消毒后蓋好。6.記錄開(kāi)瓶日期、時(shí)間，已打開(kāi)的溶液有效使用時(shí)間是24小時(shí)。（三）注意事項(xiàng)1.不可以將無(wú)菌物品或者非無(wú)菌物品伸入無(wú)菌溶液內(nèi)蘸取或者直接接觸瓶口倒液。2.已倒出的溶液不可再倒回瓶?！緹o(wú)菌容器使用法】（一）目的保持已經(jīng)滅菌的物品處于無(wú)菌狀態(tài)。（二）實(shí)施要點(diǎn)1.評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。2.打開(kāi)無(wú)菌容器時(shí)，應(yīng)將容器蓋內(nèi)面朝上置于穩(wěn)妥處，或者拿在手中。3.用畢即將容器蓋嚴(yán)。4.手持無(wú)菌容器時(shí),應(yīng)當(dāng)托住底部。5.從中取物品時(shí)，應(yīng)將蓋子全部打開(kāi)，避免物品觸碰邊緣而污染。（三）注意事項(xiàng)1.使用無(wú)菌容器時(shí)，不可污染容器蓋內(nèi)面、容器邊緣及內(nèi)面。2.無(wú)菌容器打開(kāi)后，記錄開(kāi)啟日期、時(shí)間，有效使用時(shí)間為24小時(shí)?！句仧o(wú)菌盤(pán)法】（一）目的將無(wú)菌巾鋪在清潔干燥的治療盤(pán)內(nèi)，形成無(wú)菌區(qū)，放置無(wú)菌物品，以供實(shí)施治療時(shí)使用。（二）實(shí)施要點(diǎn)1.評(píng)估操作環(huán)境是否符合要求。2.檢查無(wú)菌包有無(wú)破損、潮濕，消毒指示膠帶是否變色及其有效期。3.打開(kāi)無(wú)菌包，用無(wú)菌鉗取出1塊治療巾，放于治療盤(pán)內(nèi)。4.雙手捏住無(wú)菌巾上層兩角的外面，輕輕抖開(kāi)，雙折鋪于治療盤(pán)內(nèi)，上層向遠(yuǎn)端呈扇形折疊，開(kāi)口邊向外。5.放入無(wú)菌物品后，將上層蓋于物品上，上下層邊緣對(duì)齊，開(kāi)口處向上翻折兩次，兩側(cè)邊緣向下翻折一次。6.注明鋪盤(pán)名稱(chēng)及時(shí)間。(2)無(wú)菌技術(shù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目標(biāo)分技術(shù)操作要求扣分原則儀表5儀表端莊、服裝整潔、剪指甲、洗手、戴口罩一項(xiàng)不符扣0.5評(píng)估5具有無(wú)菌操作的環(huán)境和符合無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)的物品一項(xiàng)不符扣2操作前準(zhǔn)備101環(huán)境清潔，有寬闊的操作臺(tái)。2備齊用物：清潔盤(pán)、無(wú)菌持物鉗、無(wú)菌巾包、無(wú)菌棉球、無(wú)菌洞巾、無(wú)菌容器（內(nèi)放治療碗、血管鉗、藥杯、無(wú)菌尿管2條等）、無(wú)菌手套、消毒石蠟油、消毒棉球、無(wú)菌溶液。3按節(jié)力及無(wú)菌操作要求放置用物。缺一件扣0.5操作過(guò)程安全與舒適101拿持物鉗（鑷）方法正確，用物符合無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)。確，一項(xiàng)不符扣2無(wú)菌容器使用121打開(kāi)無(wú)菌容器蓋，內(nèi)面朝上放置或拿于手中，取用物品后立即蓋嚴(yán)容器，手不可觸及容器的內(nèi)面及邊緣。2無(wú)菌持物鉗取、放物品不可觸及容器邊緣，不跨越無(wú)菌區(qū)。3物品取出后未使用，不可再放回。4手持無(wú)菌容器時(shí)，應(yīng)托住底部。5打開(kāi)容器時(shí)，避免手臂跨越容器上方。6從貯槽中取物時(shí)，應(yīng)將蓋子完全打開(kāi)，避免物品觸碰邊緣而污染。一項(xiàng)不符扣3操作手法不正確一次扣2每污染一次扣23使用無(wú)菌持物鉗121檢查無(wú)菌持物鉗包有無(wú)破裂、潮濕，消毒指示膠帶是否變色及其有效期。2打開(kāi)無(wú)菌鉗包，將鉗移至容器中央，鉗端閉合取出。3使用時(shí)保持鉗端向下。4使用后仍保持鉗端向下并閉合，垂直放回?zé)o菌容器中，蓋好容器蓋。5標(biāo)明打開(kāi)日期及時(shí)間。一項(xiàng)不符扣3污染一次扣2未標(biāo)明扣1取用無(wú)菌溶液121擦凈瓶口及瓶體，核對(duì)標(biāo)簽上藥名、濃度、劑量、有效期等，檢查瓶蓋是否松動(dòng)，瓶身有無(wú)裂縫，無(wú)菌溶液有無(wú)變質(zhì)、沉淀、變色、混濁等。2按照無(wú)菌技術(shù)要求取出無(wú)菌液體。3手握標(biāo)簽面，先倒少量溶液于彎盤(pán)內(nèi)，再由原處倒所需液量于無(wú)菌容器內(nèi)，蓋好無(wú)菌容器蓋。4取用后立即塞上橡膠塞，必要時(shí)消毒后蓋好。5記錄開(kāi)瓶日期、時(shí)間，已打開(kāi)的溶液有效使用時(shí)間是24小時(shí)。未核對(duì)、未檢查各扣3操作手法不正確扣2污染一次扣2標(biāo)簽未朝上扣2未注明時(shí)間扣1已打開(kāi)的溶液過(guò)期扣5鋪無(wú)菌盤(pán)121檢查無(wú)菌物品名稱(chēng)及滅菌日期。2擦治療盤(pán)，洗手。3打開(kāi)無(wú)菌包，系帶至包皮下，夾無(wú)菌巾于盤(pán)上，剩余按原折包好，注明開(kāi)包日期及時(shí)間。4雙手捏住無(wú)菌巾上層兩角的外面抖開(kāi)平鋪于治療盤(pán)上，將上層成扇形折疊到對(duì)側(cè)，開(kāi)口邊緣向外。5放入無(wú)菌物品后，展開(kāi)扇形折疊層，上下邊緣對(duì)齊，開(kāi)口處向上反折后備用。6記錄鋪盤(pán)日期及時(shí)間。未檢查扣3一項(xiàng)未做扣1未檢查無(wú)菌包扣2未注明時(shí)間扣1污染一次扣2折疊不符扣1未記錄扣1無(wú)菌手套使用法121摘手表，洗手。2選擇手套號(hào)碼，核對(duì)滅菌日期，檢查包布有無(wú)潮濕、破損。3打開(kāi)手套包，一手掀起手套袋開(kāi)口處，另一手捏住一支手套的翻折部分（手套內(nèi)面），取出手套，對(duì)準(zhǔn)五指戴上。4用戴好無(wú)菌手套的手插入另一手套翻折內(nèi)面（手套外面），同法將手套戴好。5翻手套邊扣套在衣袖外面。6脫手套時(shí)，一手捏住另一手套腕部外面，翻轉(zhuǎn)脫下；再以脫下手套的手插入另一手套內(nèi)，將其往下翻轉(zhuǎn)脫下。一項(xiàng)未做扣1污染一次扣2操作手法不正確扣2污染一次扣2污染一次扣2評(píng)價(jià)101操作動(dòng)作準(zhǔn)確、熟練、節(jié)力。2操作過(guò)程無(wú)污染。一項(xiàng)不符扣3技術(shù)三生命體征監(jiān)測(cè)【體溫的測(cè)量】（一）目的1.測(cè)量、記錄患者體溫。2.監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。（二）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者病情、意識(shí)及合作程度。2.評(píng)估測(cè)量部位及皮膚狀況。3.觀察患者發(fā)熱狀況，判斷熱型。（三）操作要點(diǎn)1.根據(jù)患者病情選擇合適的體溫測(cè)量方式（腋下、口腔、直腸）。2.腋下測(cè)溫：需擦干腋窩，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深處并緊貼皮膚，10min后取出讀數(shù)。3.口腔測(cè)溫：將口表水銀端斜放于患者舌下，讓患者緊閉口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min后取出讀數(shù)。4.直腸測(cè)溫：患者取側(cè)臥或屈膝仰臥位露出臀部，潤(rùn)滑肛表水銀端，輕輕插入肛門(mén)3-4cm,3min取出讀數(shù)。（四）指導(dǎo)要點(diǎn)1.告知患者測(cè)量體溫的必要性和配合方法。2.告知患者測(cè)量體溫前30min應(yīng)避免進(jìn)食冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動(dòng)、灌腸。3.指導(dǎo)患者處理體溫表?yè)p壞后，防止汞中毒的方法。4.指導(dǎo)患者切忌把體溫計(jì)放在熱水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破。（五）注意事項(xiàng)1.嬰幼兒、意識(shí)不清或者不合作的患者測(cè)體溫時(shí)，護(hù)士不宜離開(kāi)。2.嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難患者，禁忌測(cè)量口溫。3.進(jìn)食、吸煙、面頰部做冷、熱敷患者應(yīng)推遲30min后測(cè)量口腔溫度。4.腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦的患者，不宜腋下測(cè)溫；沐浴后需待20min后再測(cè)腋下溫度。5.腹瀉、直腸或肛門(mén)手術(shù)，心肌梗死患者不宜用直腸測(cè)量法。6.體溫和病情不相符合時(shí)重復(fù)測(cè)溫，必要時(shí)可同時(shí)采取兩種不同的測(cè)量方式作為對(duì)照。【脈搏的測(cè)量】（一）目的1.測(cè)量患者的脈搏，判斷有無(wú)異常情況。2.監(jiān)測(cè)脈搏變化，間接了解心臟情況。（二）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者病情、意識(shí)及合作程度。2.了解患者用藥情況。（三）操作要點(diǎn)1.用食指、中指、無(wú)名指的指腹按于患者橈動(dòng)脈處或其他淺表大動(dòng)脈處測(cè)量。2.脈率異常應(yīng)測(cè)量1min；如發(fā)現(xiàn)患者有心律不齊或脈搏短絀，應(yīng)兩人同時(shí)分別測(cè)量心率和脈率。（四）患者指導(dǎo)告知患者測(cè)量前如有劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)，應(yīng)先休息15-20min后再測(cè)量。（五）注意事項(xiàng)1.當(dāng)脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，可用聽(tīng)診器聽(tīng)診心率1min代替。2.偏癱患者選擇健側(cè)肢體測(cè)量脈搏。3.除橈動(dòng)脈外，可測(cè)顳動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。4.測(cè)量呼吸時(shí)易取仰臥位。5.不可用拇指診脈?！竞粑臏y(cè)量】(一)目的1.測(cè)量患者的呼吸頻率。2.監(jiān)測(cè)呼吸變化。（二）評(píng)估和觀察要點(diǎn)１.評(píng)估患者的身體狀況及一般情況。（三）操作要點(diǎn)1.保持測(cè)量脈搏姿勢(shì)不動(dòng)，觀察患者胸部、腹部起伏，計(jì)數(shù)呼吸頻數(shù)。2.危重患者呼吸不易觀察時(shí)，用少許棉絮置于患者鼻孔前，觀察棉花吹動(dòng)情況，計(jì)數(shù)1min。（四）注意事項(xiàng)1.呼吸的速率會(huì)受到意識(shí)的影響，測(cè)量時(shí)不必告訴患者。宜取仰臥位。2.如患者有緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等，需穩(wěn)定后測(cè)量。3.呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測(cè)量1min。(3)體溫、脈搏、呼吸測(cè)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目標(biāo)分技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)扣分原則儀表5儀表端莊，著裝整潔一項(xiàng)不符扣0.5評(píng)估101詢(xún)問(wèn)、了解患者病情、意識(shí)、合作狀態(tài)及用藥情況，向患者解釋測(cè)量生命體征的目的，取得患者配合。2評(píng)估患者發(fā)熱狀況，評(píng)估熱型，測(cè)溫部位及皮膚情況。3與病人交流，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹。一項(xiàng)不符扣2操作前準(zhǔn)備51洗手、戴口罩。2備齊用物：測(cè)體溫盤(pán)內(nèi)盛體溫計(jì)、消毒液紗布、記錄本、筆、有秒針的表儀表不端莊整潔扣2缺一件扣0.5操作過(guò)程安全與舒適101向病人作好解釋。2患者臥位舒適、安全，注意保暖。3注意用物在檢查時(shí)的安全使用。一項(xiàng)不符扣2測(cè)體溫201檢查體溫計(jì)是否完好，將水銀柱甩至35℃以下。2備齊用物攜至床旁，查對(duì)床號(hào)、姓名，PDA掃描腕帶確認(rèn)身份無(wú)誤，向病人說(shuō)明注意事項(xiàng)，如測(cè)腋溫解開(kāi)衣扣，擦干腋下，10分鐘后取出。3測(cè)口溫和肛溫3分鐘后取出，檢視讀數(shù)，并記錄（敘述測(cè)口溫、肛溫的注意事項(xiàng)）。4讀表正確。5體溫計(jì)用后及時(shí)消毒、保存。未檢查扣1未確認(rèn)身份扣2未擦干腋下、未核對(duì)各扣1讀數(shù)不正確、未記錄各扣2未消毒扣2測(cè)脈搏201病人臥位舒適、自然。2用食指、中指、無(wú)名指的指腹平放于測(cè)量處。3測(cè)試半分鐘，如有異?？蓽y(cè)1分鐘（口述心律不齊測(cè)量方法）。4測(cè)量結(jié)果正確（誤差﹤4次/分），并記錄。一項(xiàng)不符扣3未記錄扣2測(cè)呼吸101將手指按在脈搏測(cè)量處，觀察病人胸腹部的起伏。2測(cè)半分鐘，如有異?？蓽y(cè)1分鐘（口述危重患者測(cè)量方法）。3測(cè)量結(jié)果正確（誤差﹤2次/分），并記錄。一項(xiàng)不符扣3未記錄扣2操作后101整理床單位，病人安置妥當(dāng)。2正確處理物品（體溫表清點(diǎn)、消毒等）。一項(xiàng)不符扣3評(píng)價(jià)101動(dòng)作輕柔、測(cè)量準(zhǔn)確。2病人安全、舒適，溝通及時(shí)。一項(xiàng)不符扣3【血壓的測(cè)量】（一）目的1.測(cè)量、記錄患者的血壓，判斷有無(wú)異常情況。2.監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。（二）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者病情、體位及合作程度。2.評(píng)估患者基礎(chǔ)血壓、治療用藥情況，觀察患者血壓變化。（三）操作要點(diǎn)1.取舒適臥位，協(xié)助患者露出手臂并伸直，排盡袖帶內(nèi)空氣，袖帶纏于上臂，下緣距肘窩2-3cm，松緊以放進(jìn)一指為宜。2.測(cè)量血壓。①使用臺(tái)式血壓計(jì)測(cè)量時(shí)，使水銀柱“0”點(diǎn)與肱動(dòng)脈、心臟處于同一水平，將聽(tīng)診器胸件放在肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處固定，充氣至動(dòng)脈波動(dòng)音消失，再加壓使壓力升高20-30mmhg(2.6-4kpa),緩慢放氣，測(cè)得血壓數(shù)值并記錄。②使用監(jiān)測(cè)儀時(shí)，根據(jù)患者病情設(shè)置血壓檢測(cè)模式、間隔時(shí)間、報(bào)警上下限，監(jiān)測(cè)血壓值并記錄。（四）患者指導(dǎo)1.告知患者測(cè)血壓時(shí)的目的、意義、注意事項(xiàng)及配合方法。2.指導(dǎo)患者居家自我監(jiān)測(cè)血壓的方法，藥物的作用和副作用。（五）注意事項(xiàng)1.保持測(cè)量者視線與血壓計(jì)刻度平行。2.按照要求選擇合適袖帶。3.血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)在患者平靜時(shí)進(jìn)行，遵循“四定”原則：定時(shí)間、定部位、定體位，定血壓計(jì)。4.測(cè)量肢體的肱動(dòng)脈與心臟處于同一水平位置，臥位時(shí)平腋中線，坐位時(shí)平第四肋。5.偏癱患者選擇健側(cè)上臂測(cè)量。6.測(cè)量前需檢查血壓計(jì)的有效性，定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì)。7.如發(fā)現(xiàn)血壓聽(tīng)不清或異常時(shí)，應(yīng)重測(cè)；先驅(qū)凈袖帶內(nèi)空氣，使汞柱降至“0”，稍休息片刻再行測(cè)量，必要時(shí)作對(duì)照復(fù)查。8.若衣袖過(guò)緊或者太多時(shí)，應(yīng)脫掉衣服，以免影響測(cè)量結(jié)果。(3)血壓測(cè)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目標(biāo)分技術(shù)操作要求扣分原則儀表5儀表端莊、服裝整潔、洗手、戴口罩一項(xiàng)不符扣0.5評(píng)估101詢(xún)問(wèn)、了解患者的病情、體位、合作程度、基礎(chǔ)血壓、用藥情況。2告訴患者測(cè)量血壓的目的，取得患者的配合。一項(xiàng)不符扣1操作前準(zhǔn)備101洗手，戴口罩2備齊用物（血壓計(jì)，聽(tīng)診器），并檢查物品是否完好。缺一件扣0.5未檢查扣1操作過(guò)程安全與舒適101環(huán)境安靜、舒適，注意病人保暖。2病人體位正確，心情平靜（坐位或臥位時(shí)“三平”）。一項(xiàng)不符扣3操作中451備齊用物攜至床旁，查對(duì)床號(hào)、姓名，PDA掃描腕帶，確認(rèn)身份無(wú)誤，后向病人做好解釋工作。2病人取坐位或臥位，暴露一側(cè)上肢。3伸直肘部，手掌向上外展45o，肱動(dòng)脈應(yīng)與血壓計(jì)汞柱零點(diǎn)、心臟在同一水平上。4放平血壓計(jì)，排盡袖帶內(nèi)的空氣，纏于上臂中部，松緊以放入一指為宜，下緣距肘窩2-3cm，開(kāi)啟水銀槽開(kāi)關(guān)。5使用臺(tái)式血壓計(jì)：戴好聽(tīng)診器，將聽(tīng)診器頭置肘窩肱動(dòng)脈處，用手固定，（握住氣球）向袖帶內(nèi)充氣，至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后緩慢放氣，準(zhǔn)確聽(tīng)取收縮壓、舒張壓的數(shù)值。6使用監(jiān)測(cè)儀時(shí)，根據(jù)患者病情設(shè)置血壓檢測(cè)模式、間隔時(shí)間、報(bào)警上下限，監(jiān)測(cè)血壓值。未解釋扣1，未確認(rèn)身份扣2未取臥位扣1三點(diǎn)未在同一水平上扣5袖帶位置不正確扣2松緊不適宜扣1聽(tīng)診器使用不正確扣2充氣不符合標(biāo)準(zhǔn)扣2結(jié)果誤差太大（誤差大于4.5mmHg）扣5重復(fù)測(cè)量時(shí)水銀柱未降至零即充氣扣2操作后101測(cè)量結(jié)束，取下袖帶協(xié)助病人穿衣，取舒適臥位。2妥善整理血壓計(jì)。3整理用物，記錄。一項(xiàng)不符扣3評(píng)價(jià)101操作熟練、動(dòng)作規(guī)范。2測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確。3護(hù)患溝通好，關(guān)愛(ài)病人。一項(xiàng)不符扣3技術(shù)四口腔護(hù)理(一)目的1.保持口腔清潔，預(yù)防感染等并發(fā)癥。2.觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息。3.保證患者舒適。（二）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)、配合程度。2.觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無(wú)異常；口腔有無(wú)異味；牙齒有無(wú)松動(dòng)，有無(wú)活動(dòng)性義齒。（三）操作要點(diǎn)1.核對(duì)患者，向患者解釋口腔護(hù)理的目的、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備用物。2.選擇口腔護(hù)理液，必要時(shí)遵醫(yī)囑選擇藥物。3.協(xié)助患者取舒適恰當(dāng)?shù)捏w位。4.頜下墊治療巾，放置彎盤(pán)。5.擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常。6.操作前后認(rèn)真清點(diǎn)棉球，溫水漱口。7.協(xié)助患者取舒適體位，處理用物。（四）指導(dǎo)要點(diǎn)1.告知患者口腔護(hù)理的目的和配合方法。2.指導(dǎo)患者正確的漱口方法。（五）注意事項(xiàng)1.操作時(shí)避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。2.昏迷或意識(shí)模糊的患者棉球不能過(guò)濕，操作中注意夾緊棉球，防止遺留在口腔內(nèi)，禁止漱口。3.有活動(dòng)性義齒的患者協(xié)助清洗義齒。4.使用開(kāi)口器時(shí)從磨牙處放入。(4)口腔護(hù)理技術(shù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目標(biāo)分技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)扣分原則儀表5儀表端莊，服裝整潔，剪指甲，洗手，戴口罩一項(xiàng)不符扣0.5評(píng)估101了解患者病情意識(shí)及配合程度2觀察口唇、口腔粘膜、牙齦、舌苔有無(wú)異常；口腔有無(wú)異味；牙齒有無(wú)松動(dòng)，有無(wú)活動(dòng)性義齒。3向患者解釋口腔護(hù)理的目的，取得患者配合一項(xiàng)不符扣2操作前準(zhǔn)備101.雙人查對(duì)醫(yī)囑，打印條形碼。2.根據(jù)病情需要準(zhǔn)備藥液及用物：清潔治療盤(pán)內(nèi)放治療碗2個(gè)，（內(nèi)放生理鹽水棉球數(shù)個(gè)，另一碗放漱口水）。彎血管鉗、鑷子、壓舌板、吸水管、治療巾、彎盤(pán)、棉簽、石蠟油、1%龍膽紫、紗布、手電筒、必要時(shí)備開(kāi)口器、舌鉗未打印條形碼扣2分缺一件扣1一件不符扣0.5操作過(guò)程安全與舒適101環(huán)境舒適、安靜。2病人體位舒適（側(cè)臥或頭偏向一側(cè)）。3棉球數(shù)前后必須吻合。一項(xiàng)不符扣0.5體位不當(dāng)扣1棉球個(gè)數(shù)不吻合扣1操作中501攜用物至病人床旁，查對(duì)床號(hào)、姓名，PDA掃描腕帶與條形碼匹配無(wú)誤，向病人解釋?zhuān)〉煤献鳌?囑病人頭偏向護(hù)士側(cè)，鋪治療巾于病人頜下及枕上，彎盤(pán)置病人口角旁，放置壓舌板。3濕潤(rùn)口唇、口角，（用手電筒）檢查口腔，（取下活動(dòng)的假牙，觀察口腔黏膜有無(wú)充血、潰瘍），協(xié)助清醒病人先用溫水漱口。4擦凈口唇，用壓舌板輕輕撐開(kāi)對(duì)側(cè)頰部，用血管鉗夾棉球擦洗上下齒對(duì)側(cè)外側(cè)面，由內(nèi)向門(mén)齒，縱向擦拭，同法擦洗近側(cè)外側(cè)面。5囑病人張開(kāi)上下齒，擦洗牙對(duì)側(cè)上內(nèi)側(cè)面、上咬合面、下內(nèi)側(cè)面、下咬合面，擦洗對(duì)側(cè)頰部，同法擦洗另一側(cè)，擦洗硬腭部及舌面舌下（每個(gè)棉球只擦一面，棉球以不滴水為宜）。6擦洗完畢，（幫助病人用吸水管）漱口（昏迷病人禁漱口），（紗布）擦凈口唇。7手電筒檢查口腔黏膜，處理粘膜潰瘍及口唇損傷。8撤去彎盤(pán)及治療巾。未查對(duì)扣2未解釋扣2頭部位置不適扣2物品放置不符合要求扣1治療巾不符合要求扣0.5未濕潤(rùn)口唇、口角，未檢查口腔、未取下假牙扣1未漱口扣1未擦凈口唇扣0.5持壓舌板手法不對(duì)扣1血管鉗、鑷子使用不當(dāng)（擰棉球時(shí)）一次扣2擦洗手法不對(duì)或過(guò)重、漏擦一處各扣1步驟顛倒一次扣1清醒病人未漱口扣1未擦凈口周扣0.5未檢查、有潰瘍未涂藥、口唇未涂石蠟油各扣2未撤彎盤(pán)、治療巾各扣0.5操作后51協(xié)助病人取合適臥位，整理用物。2洗手、記錄。臥位不適扣2、用物漏一件扣1、未洗手、未記錄扣2評(píng)價(jià)101操作熟練、動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確、節(jié)力。2口腔清潔徹底、無(wú)異味。3病人配合操作，并能說(shuō)出有關(guān)口腔護(hù)理的知識(shí)。4愛(ài)護(hù)體貼病人。一項(xiàng)不符扣2技術(shù)五鼻飼術(shù)（一）目的對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和藥物，以利早日康復(fù)。（二）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.詢(xún)問(wèn)患者身體狀況，了解患者既往有無(wú)插管經(jīng)歷。2.向患者解釋?zhuān)〉没颊吆献鳌?.評(píng)估患者鼻腔狀況，包括鼻腔粘膜有無(wú)腫脹、炎癥，鼻中隔彎曲、息肉等，既往有無(wú)鼻部疾患。（三）操作要點(diǎn)。1.核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物。2.根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備鼻飼液。3.為患者取適當(dāng)臥位。4.檢查胃管是否通暢，測(cè)量插入長(zhǎng)度5.插入適當(dāng)深度并檢查是否在胃內(nèi)。6.固定胃管。7.灌注鼻飼液（四）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者插胃管和鼻飼可能造成的不良反應(yīng)。2.告知患者鼻飼操作過(guò)程中的不適及配合方法。3.指導(dǎo)患者在惡心時(shí)做深呼吸或者吞咽動(dòng)作。4.指導(dǎo)患者在帶管過(guò)程中的注意事項(xiàng)，避免胃管脫出。（五）注意事項(xiàng)。1.插管過(guò)程中患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻重插。2.昏迷患者插管時(shí)，應(yīng)將患者頭向后仰，當(dāng)胃管插入會(huì)厭部約15cm時(shí)，左手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，以加大咽部通道的弧度，使管端沿咽后壁滑行，插至所需長(zhǎng)度。3.每天檢查胃管插入的深度，鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，并檢查患者有無(wú)胃潴留，胃內(nèi)容物超過(guò)150ml時(shí)，應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。4.鼻飼給藥時(shí)應(yīng)先研碎，溶解后注入。鼻飼前后均應(yīng)用20ml水沖洗導(dǎo)管，防止管道堵塞。5.鼻飼混合流質(zhì)，應(yīng)當(dāng)間接加溫，以免蛋白凝固。6.對(duì)長(zhǎng)期鼻飼的患者，應(yīng)當(dāng)定期更換胃管。(5)鼻飼術(shù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目標(biāo)分技術(shù)操作要求扣分原則儀表5儀表端莊、服裝整潔、洗手、戴口罩一項(xiàng)不符扣0.5評(píng)估101向患者解釋?zhuān)〉没颊吲浜稀?評(píng)估患者病情、意識(shí)狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、合作程度，了解患者既往有無(wú)插管經(jīng)歷。3評(píng)估患者鼻腔狀況，包括鼻腔粘膜有無(wú)腫脹、炎癥、鼻中隔彎曲、息肉等，既往有無(wú)鼻部疾患。解釋不到位扣2對(duì)病情不了解扣1一項(xiàng)不符扣1操作前準(zhǔn)備51雙人核對(duì)醫(yī)囑，打印條形碼。2根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備用物：治療盤(pán)盛有無(wú)菌胃管2個(gè)、彎盤(pán)、鑷子、紗布2塊、注射器2個(gè)、治療碗（內(nèi)放溫開(kāi)水）、膠布、石蠟油、棉簽、聽(tīng)診器、別針、夾子、壓舌板3鼻飼液：溫度38~40oC4拔管用物：治療內(nèi)盛彎盤(pán)、紗布、必要時(shí)備松節(jié)油、棉簽等未核對(duì)扣1，未打印條形碼扣2分缺一件扣0.5操作過(guò)程安全與舒適101環(huán)境安靜。2病人體位正確、舒適。3注意安全，認(rèn)真查對(duì)。4插管、喂食過(guò)程觀察病人、注意病人反應(yīng)。一項(xiàng)不符扣0.5體位不當(dāng)扣1未查對(duì)扣1未觀察扣2插胃管401備齊用物，攜至床旁，查對(duì)床號(hào)、姓名，PDA掃描腕帶與條形碼匹配無(wú)誤，向病人做好解釋?zhuān)瑐淠z布。2協(xié)助病人取半坐臥位（或右側(cè)臥位），昏迷病人頭稍后仰，頜下鋪治療巾，彎盤(pán)置口角旁，清潔鼻孔并檢查鼻腔。3檢查胃管是否通暢，測(cè)量插管長(zhǎng)度（自耳垂至鼻尖再至劍突的長(zhǎng)度或前額發(fā)際至劍突的距離），必要時(shí)以膠布做標(biāo)記，相當(dāng)于45-55㎝（小兒例外）。4潤(rùn)滑胃管前段，插胃管至預(yù)定長(zhǎng)度。5證實(shí)胃管在胃內(nèi)，有三種方法：⑴抽取胃液法；⑵將聽(tīng)診器放于胃部，用注射器快速注入10ml空氣；⑶將胃管末端放于水中。6固定：確定胃管在胃內(nèi)后，將胃管用膠布固定于鼻翼及面頰部，做好標(biāo)識(shí)。未查對(duì)、未掃碼扣2解釋不到位、未備膠布各扣1、一項(xiàng)不符合要求扣2臥位不符合要求扣2未鋪治療巾、未置彎盤(pán)扣1未清潔、檢查鼻腔各扣1順序顛倒扣0.5未檢查胃管扣3測(cè)量插管長(zhǎng)度不準(zhǔn)確扣3一項(xiàng)不符合要求扣3未潤(rùn)滑胃管、進(jìn)管不暢時(shí)未檢查、插管動(dòng)作不輕柔各扣3未囑患者吞咽配合、惡心時(shí)未指導(dǎo)做深呼吸或吞咽各扣2插管一次不成功扣5未驗(yàn)證扣3固定方法不正確或膠布固定不符各扣2鼻飼151注入少量溫開(kāi)水（約30ml），然后再注入流質(zhì)，注畢再注入30ml溫開(kāi)水（最后將胃管末端抬起）注入過(guò)程中、后注意觀察患者反應(yīng)。2注液完畢，將胃管開(kāi)口端反折用紗布包好，再用橡皮圈或夾子夾緊，用別針固定于枕旁。根據(jù)病情半坐位30分鐘。一項(xiàng)不符合要求扣2喂食步驟不正確（先抽試，再注水、鼻飼）食量、溫度不適宜鼻飼中未觀察病人反應(yīng)或處理不當(dāng)各扣2胃管末端處理不當(dāng)扣1拔管51雙人核對(duì)醫(yī)囑，打印條形碼?2.備齊用物至床旁，核對(duì)查對(duì)床號(hào)、姓名，PDA掃描腕帶與條形碼匹配無(wú)誤，解釋。3.置彎盤(pán)于病人頜下，揭去膠布。4.用紗布包裹近鼻孔處的胃管，輕輕前后移動(dòng)胃管，囑病人作深吸氣后屏氣，輕柔的一次完成拔管。用紗布包住抽出的胃管，放于彎盤(pán)中。5清潔面部，整理用物并消毒。未核對(duì)醫(yī)囑、未打印、未掃描扣2未解釋各扣0.5一項(xiàng)不符扣0.5未反折胃管扣21拔管方法不正確扣2未清潔面部扣0.5整理51整理床單位，使病人取舒適的臥位。2清理用物，作好記錄。3安慰體貼病人。一項(xiàng)不符扣1用物處理不當(dāng)扣1未記錄扣1評(píng)價(jià)51操作熟練、動(dòng)作輕柔。2插管一次成功，固定牢固無(wú)脫出。3護(hù)患溝通好，愛(ài)護(hù)體貼病人。一項(xiàng)不符扣3技術(shù)六導(dǎo)尿術(shù)及護(hù)理（一）目的1.采集患者尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。2.為尿潴留患者引流尿液，減輕痛苦。3.用于患者術(shù)前膀胱減壓以及下腹、盆腔器官手術(shù)中持續(xù)排空膀胱，避免術(shù)中誤傷。4.患者尿道損傷早期或者手術(shù)后作為支架引流，經(jīng)導(dǎo)尿管對(duì)膀胱進(jìn)行藥物灌注治療。5.患者昏迷、尿失禁或者會(huì)陰部有損傷時(shí)，留置導(dǎo)尿管以保持局部干燥、清潔，避免尿液的刺激。6.搶救休克或者危重患者，準(zhǔn)確記錄尿量、比重，為病情變化提供依據(jù)。7.為患者測(cè)定膀胱容量、壓力及殘余尿量,向膀胱注入造影劑或者氣體等以協(xié)助診斷。（二）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.詢(xún)問(wèn)、了解患者的自理能力、合作程度及耐受力。2.評(píng)估患者病情、意識(shí)、膀胱充盈度、會(huì)陰部皮膚黏膜狀況，了解男性患者有無(wú)前列腺疾病等引起尿路梗阻的情況。（三）操作要點(diǎn)1.準(zhǔn)備溫度適宜、隱蔽的操作環(huán)境。2.擺好體位，按照無(wú)菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。3.戴無(wú)菌手套，鋪孔巾。4.檢查尿管氣囊有無(wú)漏氣，潤(rùn)滑尿管前端至氣囊后4～6cm（男患者至氣囊后20～22cm）。5.再次按無(wú)菌原則消毒尿道口。6.插入尿道內(nèi)4～6cm（男性患者，提起陰莖與腹壁呈60°角，插入約20～22cm），見(jiàn)尿后再插入5～7cm，夾閉尿管開(kāi)口。7.按照導(dǎo)尿管標(biāo)明的氣囊容積向氣囊內(nèi)緩慢注入無(wú)菌生理鹽水，輕拉尿管有阻力后，連接引流8.固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應(yīng)有標(biāo)識(shí)并注明置管日期。9.安置患者，整理用物。10.記錄置管日期，尿液的量、性質(zhì)、顏色等。11.留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)該做到：=1\*GB3①保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；=2\*GB3②應(yīng)每日給予會(huì)陰擦洗；=3\*GB3③定期更換引流裝置、更換尿管;=4\*GB3④拔管前采用間歇式夾閉引流管方式;=5\*GB3⑤拔管后注意觀察小便自解情況。（四）患者指導(dǎo)1.告知患者導(dǎo)尿的目的及配合方法。2.告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項(xiàng)。3.告知患者離床活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。4.告知患者保持尿袋高度低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。5,指導(dǎo)長(zhǎng)期留置尿管的患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練及骨盆底肌的鍛煉，以增強(qiáng)控制排尿的能力。（五）注意事項(xiàng)1.導(dǎo)尿過(guò)程中，若尿管觸及尿道口以外區(qū)域，應(yīng)重新更換尿管。2.膀胱過(guò)度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過(guò)1000ml，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。3.男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導(dǎo)尿前應(yīng)徹底清潔，導(dǎo)尿管插入前建議使用潤(rùn)滑止痛膠，插管遇阻力時(shí)，特別是尿管經(jīng)尿道內(nèi)口、膜部、尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合下方和前下方處的彎曲部時(shí)，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管，切忌強(qiáng)行插入，必要時(shí)請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)師插管。4.患者留置尿管期間，尿管要定時(shí)夾閉5.患者尿管拔除后，觀察患者排尿時(shí)的異常癥狀。(6)女病人導(dǎo)尿術(shù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目標(biāo)分技術(shù)操作要求扣分原則儀表5衣帽整潔、修剪指甲、洗手、戴口罩一項(xiàng)不符扣0.5評(píng)估101.評(píng)估自理能力、合作程度及耐受力。2.評(píng)估患者病情、意識(shí)、膀胱充盈度、會(huì)陰部皮膚黏膜狀況。一項(xiàng)不符扣2操作前準(zhǔn)備101雙人核對(duì)醫(yī)囑，打印條形碼.2．用2用物準(zhǔn)備：無(wú)菌導(dǎo)尿包內(nèi)放治療碗內(nèi)放棉球若干、彎盤(pán)2個(gè)，、血管鉗2把、小藥杯（內(nèi)盛無(wú)菌油棉球）、洞巾、紗布、有蓋標(biāo)標(biāo)本瓶或試管、無(wú)菌導(dǎo)尿包、一次性氣囊導(dǎo)尿管2根（14-16號(hào)）、治療碗內(nèi)放無(wú)菌棉球若干、消毒液、無(wú)菌手套、無(wú)菌持物鉗、一次性手套、一次性墊子、彎盤(pán)、便盆、屏風(fēng)未核對(duì)扣1，未打印條形碼扣2缺一件扣1操作中551備齊用物攜至床旁，查對(duì)床號(hào)、姓名，PDA掃描腕帶與條形碼匹配無(wú)誤，向病人解釋導(dǎo)尿的目的，取得合作。關(guān)閉門(mén)窗，用屏風(fēng)遮擋，使其平臥。2操作者站在病人右側(cè)，脫左側(cè)褲腿蓋在右側(cè)腿上，被子斜蓋于左腿上，雙腿分開(kāi)屈曲。3臀下墊一次性墊子，彎盤(pán)和治療盤(pán)置于兩腿間。4操作者一手持鑷子夾取消毒液棉球初步消毒陰阜、大陰唇，另一手戴一次性手套并分開(kāi)大陰唇，消毒小陰唇、尿道口至肛門(mén)，由外向內(nèi)，自上而下。每個(gè)消毒棉球只用一次，將污棉球、污染手套放于彎盤(pán)內(nèi)置治療車(chē)下層。5用洗手消毒液消毒雙手后，將導(dǎo)尿包置于病人兩腿間并按無(wú)菌技術(shù)操作原則打開(kāi)治療巾。6取戴無(wú)菌手套，鋪洞巾，暴露會(huì)陰部，按操作順序整理好用物，取出導(dǎo)尿管，檢查氣囊有無(wú)漏氣，潤(rùn)滑尿管前端至氣囊后4-6cm，根據(jù)需要將導(dǎo)尿管和集尿袋的引流管連接，取消毒液棉球放于彎盤(pán)內(nèi)。7將彎盤(pán)移近外陰處，以一手分開(kāi)并固定小陰唇，一手持鑷子夾取消毒液按自上而下，由內(nèi)向外的順序再次消毒尿道口、兩側(cè)小陰唇、尿道口，每個(gè)棉球只限用一次。8將方盤(pán)置于洞巾口旁，囑患者張口呼吸，另一手用鑷子鉗持導(dǎo)尿管輕輕插入尿道內(nèi)4~6㎝，見(jiàn)尿后，再插入1㎝左右，松開(kāi)固定小陰唇的手下移固定導(dǎo)尿管,將尿液引入集尿袋或方盤(pán)內(nèi)。9夾管、倒尿。當(dāng)方盤(pán)內(nèi)盛2/3滿(mǎn)尿液，夾閉導(dǎo)尿管尾端，將尿液倒入便盆內(nèi)，再打開(kāi)導(dǎo)尿管繼續(xù)放尿；或?qū)⒛蛞阂魅爰虼鼉?nèi)至合適量。10如需做尿培養(yǎng)，用無(wú)菌標(biāo)本瓶接取中斷尿液5ml，蓋好瓶蓋，放置合適處。未查對(duì)、未掃描扣2其他一項(xiàng)不符扣1暴露過(guò)多或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)各扣2一項(xiàng)不符扣1擦洗順序不正確扣5擦洗手法不正確一處扣2污染一處扣2污染一處扣2一項(xiàng)不符扣2未潤(rùn)滑扣2消毒順序不正確扣5污染一處扣2插管一次未成功扣5其他一處不符扣1一項(xiàng)不符扣1污染一處扣2未口述扣2操作后101導(dǎo)尿完畢，輕輕拔出導(dǎo)尿管，撤下洞巾，擦凈外陰，收拾整理導(dǎo)尿用物棄于醫(yī)用垃圾桶內(nèi)，撤出患者臀下的小橡膠單和治療巾放治療車(chē)下層。脫去手套，協(xié)助患者穿好褲子，整理床單位。2清理用物，測(cè)量尿量，尿標(biāo)本貼標(biāo)簽后送檢。3消毒雙手，記錄（尿液的量、性質(zhì)、顏色等）。一項(xiàng)不符扣2未協(xié)助病人扣1未整理床單位及用物扣1未洗手、未記錄各扣1評(píng)價(jià)101操作熟練、動(dòng)作輕巧。2無(wú)菌觀念強(qiáng)，操作中無(wú)污染。3護(hù)患溝通好，愛(ài)護(hù)體貼病人。一項(xiàng)不符扣3(6)男病人導(dǎo)尿術(shù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目標(biāo)分技術(shù)操作要求扣分原則儀表5衣帽整潔、修剪指甲，洗手、戴口罩一項(xiàng)不符扣0.5評(píng)估101.評(píng)估自理能力、合作程度及耐受力。2.評(píng)估患者病情、意識(shí)、膀胱充盈度、會(huì)陰部皮膚黏膜狀況。一項(xiàng)不符扣2操作前準(zhǔn)備101雙人核對(duì)醫(yī)囑，打印條形碼。2．用2用物準(zhǔn)備：無(wú)菌導(dǎo)尿包內(nèi)放治療碗內(nèi)放棉球若干、彎盤(pán)2個(gè)，、血管鉗2把、小藥杯（內(nèi)盛無(wú)菌油棉球）、洞巾、紗布、有蓋標(biāo)標(biāo)本瓶或試管、無(wú)菌導(dǎo)尿包、一次性氣囊導(dǎo)尿管2根（14-16號(hào)）、集尿袋、治療碗內(nèi)放無(wú)菌棉球若干、消毒液、無(wú)菌手套、無(wú)菌持物鉗、一次性手套、一次性墊子、彎盤(pán)、便盆、屏風(fēng)未核對(duì)扣1，未打印條形碼扣2缺一件扣1操作中551備齊用物攜至床旁，查對(duì)床號(hào)、姓名，PDA掃描腕帶與條形碼匹配無(wú)誤，向病人解釋導(dǎo)尿的目的，取得合作。關(guān)閉門(mén)窗，用屏風(fēng)遮擋，使其平臥。2操作者站在病人右側(cè)，脫左側(cè)褲腿蓋在右側(cè)腿上，被子斜蓋于左腿上，雙腿分開(kāi)屈曲。3臀下墊一次性墊子，彎盤(pán)和治療盤(pán)置于兩腿間。4操作者一手持鑷子夾取消毒液棉球初步消毒陰阜、陰莖、陰囊，另一手戴一次性手套取無(wú)菌紗布裹住陰莖將包皮向后推暴露尿道口，自尿道口向外向后旋轉(zhuǎn)擦拭尿道口、龜頭及冠狀溝。每個(gè)消毒棉球只用一次，將污棉球、污染手套放于彎盤(pán)內(nèi)置治療車(chē)下層。5用洗手消毒液消毒雙手后，將導(dǎo)尿包置于病人兩腿間并按無(wú)菌技術(shù)操作原則打開(kāi)治療巾。6取戴無(wú)菌手套，鋪洞巾，暴露陰莖，按操作順序整理好用物，取出導(dǎo)尿管，檢查氣囊有無(wú)漏氣，潤(rùn)滑尿管前端至氣囊后4-6cm，根據(jù)需要將導(dǎo)尿管和集尿袋的引流管連接，取消毒液棉球放于彎盤(pán)內(nèi)。7將彎盤(pán)移近外陰處，一手用紗布包住陰莖將包皮向后推，暴露尿道口，一手持鑷子夾取消毒液棉球再次消毒尿道口、龜頭及冠狀溝，每個(gè)棉球只限用一次。8將方盤(pán)置于洞巾口旁，囑患者張口呼吸，一手用紗布包住陰莖并提起，使之與腹壁成60度角，另一手用鑷子鉗持導(dǎo)尿管輕輕插入尿道內(nèi)20~22㎝，見(jiàn)尿后，再插入1-2㎝，連接集尿袋，或?qū)⒛蛞髦练奖P(pán)。9夾管、倒尿。當(dāng)方盤(pán)內(nèi)盛2/3滿(mǎn)尿液，夾閉導(dǎo)尿管尾端，將尿液倒入便盆內(nèi)，再打開(kāi)導(dǎo)尿管繼續(xù)放尿；或?qū)⒛蛞阂魅爰虼鼉?nèi)至合適量。10如需做尿培養(yǎng)，用無(wú)菌標(biāo)本瓶接取中斷尿液5ml，蓋好瓶蓋，放置合適處。未查對(duì)、未掃描扣2其他一項(xiàng)不符扣1暴露過(guò)多或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)各扣2一項(xiàng)不符扣1擦洗順序不正確扣5擦洗手法不正確一處扣2污染一處扣2污染一處扣2一項(xiàng)不符扣2未潤(rùn)滑扣2消毒順序不正確扣5污染一處扣2插管一次未成功扣5其他一處不符扣2一處不符扣2操作后101整理導(dǎo)尿用物棄于醫(yī)用垃圾桶內(nèi)，撤出患者臀下的小橡膠單和治療巾放治療車(chē)下層，脫去手套。2協(xié)助患者穿好褲子。取舒適臥位，整理床單位。3洗手，記錄（留置尿管時(shí)間、患者的反應(yīng)、尿液的量、性質(zhì)、顏色等）。一項(xiàng)不符扣2評(píng)價(jià)101操作熟練、動(dòng)作輕巧2無(wú)菌觀念強(qiáng)，操作中無(wú)污染3護(hù)患溝通好，愛(ài)護(hù)體貼病人一項(xiàng)不符扣3技術(shù)七胃腸減壓(一)目的1.解除或者緩解腸梗阻所致的癥狀。2.進(jìn)行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少胃腸脹氣。3.術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，減少縫線張力和傷口疼痛，促進(jìn)傷口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)消化功能的恢復(fù)。4.通過(guò)對(duì)胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷。（二）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)狀態(tài)及合作程度。2.評(píng)估口腔黏膜、鼻腔及插管周?chē)つw情況，了解有無(wú)食道靜脈曲張。3.評(píng)估胃管的位置、固定情況及負(fù)壓吸引裝置工作情況。4.觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。5.評(píng)估腹部體征及胃腸功能恢復(fù)情況。（三）操作要點(diǎn)1.協(xié)助患者取舒適臥位，清潔鼻腔，測(cè)量插管長(zhǎng)度（從鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突處的距離）。2.潤(rùn)滑胃管前端，沿一側(cè)鼻孔輕輕插入，到咽喉部（插入14～15cm）時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作，隨后迅速將胃管插入。3.證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，固定，并做好標(biāo)記。4.正確連接負(fù)壓吸引裝置，負(fù)壓吸力不可過(guò)強(qiáng)，以免堵塞管口和損傷胃黏膜。5.保持胃管通暢，定時(shí)回抽胃液或向胃管內(nèi)注入10～20ml生理鹽水沖管。6.固定管路，防止?fàn)坷?，并保證管路通暢。7.記錄24h引流量。8.口服給藥時(shí)，先將藥片碾碎溶解后注入，并用溫水沖洗胃管，夾管30min。9.給予口腔護(hù)理。10.必要時(shí)霧化吸入，保持呼吸道的濕潤(rùn)及通暢。11.定時(shí)更換引流裝置。12.拔管時(shí)，先將吸引裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑患者吸氣并屏氣，迅速拔出。（四）患者指導(dǎo)1.告知患者胃腸減壓的目的、方法及注意事項(xiàng)。2.告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進(jìn)食，保持口腔清潔。3.告知患者及家屬防止胃管脫出的措施。（五）注意事項(xiàng)1.給昏迷患者插胃管時(shí)，應(yīng)先撤去枕頭，頭向后仰，當(dāng)胃管插入15cm時(shí)，將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管順利通過(guò)會(huì)厭部。2.插管時(shí)患者出現(xiàn)惡心，應(yīng)休息片刻，囑患者深呼吸再插入，出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況立即拔出，休息后重新插入。3.食管和胃部手術(shù)后，沖洗胃管有阻力時(shí)不可強(qiáng)行沖洗，通知醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。4.長(zhǎng)期胃腸減壓者，每月更換胃管1次，從另一側(cè)鼻孔插入。(7)胃腸減壓術(shù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目標(biāo)分技術(shù)操作要求扣分原則儀表5儀表端莊、服裝整潔、洗手、戴口罩一項(xiàng)不符扣0.5評(píng)估101.評(píng)估患者的病情、意識(shí)狀態(tài)及合作程度。2.評(píng)估口鼻腔黏膜及插管周?chē)つw情況，了解有無(wú)食道靜脈曲張。3.評(píng)估胃管的位置、固定情況及負(fù)壓吸引裝置工作情況。4.觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。5.評(píng)估腹部體征及胃腸功能恢復(fù)情況。一項(xiàng)不符扣2操作前準(zhǔn)備101.雙人核對(duì)醫(yī)囑，打印條形碼2.環(huán)境安靜、清潔3.備齊用物：治療盤(pán)內(nèi)放治療巾、胃管（根據(jù)病情、年齡選擇）、20ml注射器、液體石蠟、紗布、棉簽、治療碗（內(nèi)盛鹽水或涼開(kāi)水）、膠布、鑷子、止血鉗、彎盤(pán)、壓舌板、聽(tīng)診器、一次性負(fù)壓引流器、別針未核對(duì)、未打印條形碼扣2用物缺一件扣1胃管不合適-5操作過(guò)程安全與舒適51.病人體位正確、舒適2.觀察病情，注意病人反應(yīng)。一項(xiàng)不符合要求扣2操作中451核對(duì)：備齊用物，攜至床旁，核對(duì)床號(hào)、姓名，PDA掃描腕帶與條形碼匹配無(wú)誤，作好解釋?zhuān)瑐淠z布。2擺體位：有義齒者取下義齒，能配合者取半坐臥位，無(wú)法坐起者取右側(cè)臥位，昏迷病人取去枕平臥位，頭向后仰。3保護(hù)床單位：頜下鋪治療巾，彎盤(pán)置于口角旁，檢查鼻腔。4試鼻腔是否通暢，選擇通暢一側(cè)，用棉簽清潔鼻腔。5標(biāo)記導(dǎo)管：檢查胃管是否通暢，測(cè)量插管長(zhǎng)度（自鼻尖經(jīng)耳垂再至劍突下的長(zhǎng)度或前額發(fā)際至劍突的距離），必要時(shí)以膠布做標(biāo)記，相當(dāng)于45~55㎝（小兒例外）。6潤(rùn)滑胃管：將少許液體石蠟倒于紗布上，潤(rùn)滑胃管前段。7插胃管至預(yù)定長(zhǎng)度：一手持紗布托住胃管，一手持鑷子夾住胃管前端，沿選定側(cè)鼻孔輕輕插入。插入胃管約10-15cm（咽喉部）時(shí)，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行插管：⑴清醒患者囑其做吞咽動(dòng)作，順勢(shì)將胃管向前推進(jìn)，至預(yù)定長(zhǎng)度。⑵昏迷患者用左手將患者頭托起，使下頜靠近胸骨柄，緩緩插入胃管至預(yù)定長(zhǎng)度。8證實(shí)胃管在胃內(nèi)，有三種方法：1.抽取胃液法2將聽(tīng)診器放于胃部，用注射器快速注入10ML空氣3.將胃管末端放于水中。9固定：確定胃管在胃內(nèi)后，將胃管用膠布固定于鼻翼及面頰部。10連接負(fù)壓吸引器：檢查一次性負(fù)壓引流器有效期，包裝有無(wú)漏氣，打開(kāi)包裝，調(diào)節(jié)負(fù)壓，連接胃管，用別針將吸引器固定于病人肩部、枕旁或床基單，做好標(biāo)記。一項(xiàng)未做扣2臥位不符合要求扣2頭未后仰扣1未鋪治療巾扣1未置彎盤(pán)扣1未清潔、檢查鼻腔扣1順序顛倒扣0.5未檢查胃管扣3測(cè)量插管長(zhǎng)度不準(zhǔn)確扣3順序顛倒扣0.5未潤(rùn)滑胃管扣3進(jìn)管不暢應(yīng)檢查胃管是否盤(pán)在口中，不檢查、插管動(dòng)作不輕柔扣3插管一次不成功扣5其他一項(xiàng)未做扣3未驗(yàn)證扣5固定不符合要求扣3未檢查、連接不符合要求、固定不牢各扣2操作后拔管10⑴協(xié)助病人取舒適臥位，整理床單位；⑵保持胃管通暢，使之持續(xù)處于負(fù)壓狀態(tài)；⑶洗手、準(zhǔn)確記錄引流液的性質(zhì)、量、顏色。一項(xiàng)不符扣2101評(píng)估腹部體征及胃腸功能恢復(fù)情況。2拔管前準(zhǔn)備：彎盤(pán)置于患者頜下，吸引裝置與胃管分離，夾緊胃管末端，輕輕揭去固定的膠布。3拔出胃管：用紗布包裹近鼻孔處的胃管，囑患者深吸氣后屏氣，在患者呼氣時(shí)拔管，邊拔邊用紗布擦胃管，到咽喉處快速拔出。4操作后處理：⑴將胃管放入彎盤(pán)，移出患者視線；⑵清潔患者口鼻、面部，擦除膠布痕跡，協(xié)助患者漱口，采取舒適臥位；⑶整理床單位，清理用物；洗手，記錄。未評(píng)估扣2一項(xiàng)不符扣1一項(xiàng)不符扣2一項(xiàng)不符扣1評(píng)價(jià)101操作熟練、動(dòng)作輕柔。2操作過(guò)程中隨時(shí)觀察病人反應(yīng)。3保持胃管通暢，處于負(fù)壓狀態(tài)。一項(xiàng)不符扣3技術(shù)八灌腸術(shù)（一）目的 1.為手術(shù)、分娩或者檢查的患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。2.刺激患者腸蠕動(dòng)，軟化糞便，解除便秘，排除腸內(nèi)積氣，減輕腹脹。3.稀釋和清除腸道內(nèi)有害物質(zhì)，減輕中毒。4.灌入低溫液體，為高熱患者降溫。（二）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.了解患者病情，評(píng)估意識(shí)、自理情況、合作及耐受程度。2.了解患者排便情況，評(píng)估肛門(mén)周?chē)つw黏膜狀況。（三）操作要點(diǎn)1.核對(duì)醫(yī)囑及患者，注意操作環(huán)境隱蔽，室溫適宜 2.配置灌腸液，溫度39-41°C,用止血鉗夾閉排液管。3.患者取左側(cè)臥位，屈膝,臀部墊防水布。4.灌腸筒掛于輸液架上，液面比肛門(mén)高40-60cm。5.將肛管與灌腸筒的排液管連接，潤(rùn)滑肛管，排出管道氣體，將肛管緩緩插入肛門(mén)7-10cm。6.固定肛管，松開(kāi)止血鉗，觀察液體流入及患者耐受情況；根據(jù)患者耐受程度，適當(dāng)調(diào)整灌腸筒高度。7.灌畢，夾閉并反折排液管，再將肛管拔出，擦凈肛門(mén)。8.囑患者盡量于5-10min后排便。9.了解患者排便情況，安置患者，整理用物。（四）指導(dǎo)患者1.告知患者灌腸的目的及配合方法。2.灌腸過(guò)程中，若患者有便意，指導(dǎo)患者做深呼吸，同時(shí)適當(dāng)調(diào)低灌腸筒的高度，減慢流速。3.指導(dǎo)患者如有心慌、氣促等不適癥狀，立即平臥，避免意外的發(fā)生。（五）注意事項(xiàng)1.對(duì)急腹癥、妊娠、消化道出血、嚴(yán)重心臟病等患者不宜灌腸。2.傷寒患者灌腸量不能超過(guò)500毫升，液面距肛門(mén)不得超過(guò)30厘米。肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸。3.灌腸過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者脈搏細(xì)速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等，應(yīng)立即停止灌腸，并報(bào)告醫(yī)生。4.保留灌腸時(shí)，肛管宜細(xì)，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止氣體進(jìn)入腸道。(8)大量不保留灌腸術(shù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目標(biāo)分技術(shù)操作要求扣分原則儀表5儀表端莊、服裝整潔、洗手、戴口罩一項(xiàng)不符扣0.5評(píng)估101了解患者病情，評(píng)估意識(shí)、自理情況、合作及耐受程度。2了解患者排便情況，評(píng)估肛門(mén)周?chē)つw黏膜狀況。一項(xiàng)不符扣2操作前準(zhǔn)備101.雙人核對(duì)醫(yī)囑，打印條形碼2.用物準(zhǔn)備：治療盤(pán)內(nèi)備一次性灌腸筒、彎盤(pán)、棉簽、潤(rùn)滑劑、衛(wèi)生紙、一次性墊子、一次性手套、水溫計(jì)、量杯、便盆及便盆巾、輸液架、屏風(fēng),灌腸溶液：常用0.1～0.2％肥皂液、生理鹽水成人每次用量500～1000ml，小兒酌減，溶液溫度以39～410C為宜，降溫時(shí)用28～320C，中暑病人用40CNS未核對(duì)、未打印各扣2分缺一件扣0.5灌腸液濃度不準(zhǔn)確扣1液量不準(zhǔn)確扣1未測(cè)溫度或溶液溫度不準(zhǔn)確各扣1操作過(guò)程安全與舒適101.病人體位舒適、安全。2.環(huán)境整潔。一項(xiàng)不符扣2操作中451備齊用物，攜至床旁，核對(duì)床號(hào)姓名，PDA掃描腕帶與條形碼匹配無(wú)誤，解釋?zhuān)瑖诓∪伺拍颉?安置體位：關(guān)閉門(mén)窗，窗簾或屏風(fēng)遮擋，協(xié)助病人取左側(cè)臥位，雙膝屈曲，脫褲至膝部，將臀部移至床沿，墊一次性墊子，置彎盤(pán)于臀旁。3掛筒排氣：掛灌腸筒于輸液架上（液面與肛門(mén)距離40～60cm），戴手套，潤(rùn)滑肛管前端，排盡管內(nèi)空氣，夾管。4插管灌液：囑病人放松肛門(mén)，左手分開(kāi)臀部，顯露肛門(mén)，右手持肛管輕輕插入7~10cm，固定肛管，松止血鉗，使溶液緩緩流入，觀察患者反應(yīng)，如有便意，指導(dǎo)患者做深呼吸，適當(dāng)降低灌腸筒的高度，減慢流速，如有心慌、氣促等不適癥狀，立即平臥，避免意外發(fā)生，待溶液即將灌完時(shí)夾管。5拔管：用衛(wèi)生紙包住肛管，輕輕拔出置入彎盤(pán)內(nèi)，并擦凈肛門(mén)，脫去手套。6協(xié)助排便：囑病人保留5—10分鐘排便，觀察大便性狀。排便畢，撤去橡膠單和治療巾，協(xié)助病人取舒適臥位。未核對(duì)、未掃碼扣2未解釋、漏囑排尿各扣1臥位不正確或未墊一次性墊子各扣2過(guò)高或過(guò)低、未戴手套未潤(rùn)滑肛管前端，未排盡管內(nèi)空氣各扣2插入深度不準(zhǔn)確、未固定肛管、快速灌入、流速受阻未移動(dòng)肛管、有便意未把筒放低、未讓病人作深呼吸、未觀察病人病情、溶液將要灌完未夾管、過(guò)多暴露病人各扣2肛管未放入彎盤(pán)內(nèi)、未擦凈肛門(mén)各扣1未給便盆扣3污染床鋪、未整理床單位及病人、未囑病人平臥保留5~10分鐘各扣1操作后101整理：整理用物，開(kāi)窗通風(fēng)，記錄結(jié)果。2愛(ài)護(hù)體貼病人。一項(xiàng)不符扣0.5評(píng)價(jià)101操作熟練、動(dòng)作輕柔。2灌腸一次成功，被服無(wú)污染。3愛(ài)護(hù)體貼病人。一項(xiàng)不符扣3技術(shù)九氧氣吸入（一）目的提高患者血氧含量及動(dòng)脈血氧飽和度，糾正缺氧。（二）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度。2.評(píng)估鼻腔狀況：有無(wú)鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。3.動(dòng)態(tài)評(píng)估氧療效果。（三）操作要點(diǎn)。1.嚴(yán)格掌握吸氧指征，選擇適合的吸氧方式。2.正確安裝氧氣裝置，管道或面罩連接緊密。3.根據(jù)病情調(diào)節(jié)合適的氧流量。4.用氧的過(guò)程中密切觀察患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。（四）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.向患者解釋用氧目的，以取得合作。2.告知患者或家屬勿擅自調(diào)節(jié)氧流量，注意用氧安全。3.根據(jù)用氧方式，指導(dǎo)有效呼吸。（五）注意事項(xiàng)。1.保持呼吸道通暢，注意氣道濕化。2.保持吸氧管路通暢，無(wú)打折、分泌物堵塞或扭曲。3.面罩吸氧時(shí)，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。4.吸氧時(shí)先調(diào)節(jié)好氧流量再與患者連接，停氧時(shí)先取下鼻導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧流量表。5.注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時(shí)注意防火、防油、防熱、防震。6.新生兒吸氧應(yīng)嚴(yán)格控制用氧濃度和用氧時(shí)間。（9）中心供氧（吸氧法）考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目標(biāo)分技術(shù)操作要求扣分原則儀表5儀表端莊、服裝整潔、洗手、戴口罩一項(xiàng)不符扣0.5評(píng)估101評(píng)估患者的病情、意識(shí)、呼吸狀況、合作程度、缺氧程度。2評(píng)估鼻腔情況：有無(wú)鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。3動(dòng)態(tài)評(píng)估氧療效果。一項(xiàng)不符扣0.5對(duì)病情不了解扣2一項(xiàng)不符扣0.5操作前準(zhǔn)備101雙人核對(duì)醫(yī)囑，打印條形碼。2.備齊用物：治療盤(pán)內(nèi)置一次性吸氧管2個(gè)、小藥杯（內(nèi)盛涼開(kāi)水）、膠布、棉簽、紗布、別針、彎盤(pán)、用氧氣記錄單、筆、吸氧裝置一套。3檢查濕化瓶與導(dǎo)管的連接是否通暢（濕化瓶與流量表的連接是否緊密），按順序放置。未核對(duì)、未打印條形碼扣2缺一件扣0.5未檢查扣1操作過(guò)程安全與舒適101檢查用氧安全。2病人體位舒適，環(huán)境清潔。一項(xiàng)不符扣2操作中451備齊用物，攜至床旁，查對(duì)床號(hào)、姓名，PDA掃描腕帶與條形碼匹配無(wú)誤，說(shuō)明目的，解釋嚴(yán)防明火，高溫。撕膠布置盤(pán)邊。2協(xié)助患者取舒適臥位。3安裝吸氧裝置，檢查是否通暢。4用濕棉簽清潔鼻孔，連接鼻導(dǎo)管，按醫(yī)囑正確調(diào)節(jié)氧氣流量，檢查氧氣管是否通暢。5將鼻塞蘸水（試通暢），輕輕塞入鼻孔，膠布固定。6別針固定導(dǎo)管于床基單或枕旁。7記錄用氧時(shí)間及流量，病人用氧期間加強(qiáng)巡視。8停用氧氣，向病人解釋?zhuān)纬霰侨?，擦凈鼻部分泌物，關(guān)流量表，卸下吸氧裝置。未做解釋、未查對(duì)、未備膠布各扣1未掃碼扣2未取舒適臥位扣1安裝后漏氣扣1未清潔鼻孔、用物落地、未調(diào)節(jié)流量、未檢查管道通暢、插錯(cuò)鼻孔各扣2鼻塞未蘸水、動(dòng)作粗暴扣1未固定扣2固定后鼻塞脫出扣3未記錄扣2未說(shuō)明用氧期間加強(qiáng)巡視扣1未解釋扣1順序不正確扣3漏取鼻塞、未關(guān)流量表未擦凈分泌物、未卸吸氧裝置各扣2操作后101協(xié)助病人取舒適臥位，整理床單位。2整理用物，洗手，記錄停止用氧時(shí)間。未取舒適臥位，未整理床單位扣2未記錄、未整理各扣2評(píng)估101操作熟練，動(dòng)作敏捷2用氧安全、有效3愛(ài)護(hù)體貼病人一項(xiàng)不符扣2技術(shù)十換藥術(shù)（一）目的為患者更換傷口敷料，保持傷口清潔，預(yù)防、控制傷口感染，促進(jìn)傷口愈合。（二）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.詢(xún)問(wèn)、了解患者的身體狀況。2.觀察、了解傷口局部情況。（三）操作要點(diǎn)1.核對(duì)醫(yī)囑。2.協(xié)助患者取得舒適的體位。3.正確暴露傷口。4.區(qū)分傷口類(lèi)型并采取相應(yīng)的換藥方法。5.正確處理傷口并固定。（四）患者指導(dǎo)1.告知患者換藥的目的及配合事項(xiàng)。2.告知患者注意保持傷口敷料清潔干燥，敷料潮濕時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。（五）注意事項(xiàng)1．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。2．包扎傷口時(shí)要保持良好血液循環(huán)，不可固定太緊，包扎肢體時(shí)應(yīng)從身體遠(yuǎn)端到近端，促進(jìn)靜脈回流。（10）換藥術(shù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目標(biāo)分技術(shù)操作要求扣分原則儀表5儀表端莊、服裝整潔、洗手、戴口罩一項(xiàng)不符扣0.5評(píng)估101詢(xún)問(wèn)、了解患者的身體狀況2觀察、了解傷口局部情況一項(xiàng)不符扣2操作前準(zhǔn)備10用物準(zhǔn)備：治療盤(pán)內(nèi)置紗布、各種敷料、棉球、膠布、繃帶、彎盤(pán)、治療碗及鑷子或持物鉗2把、一次性墊巾、碘伏、無(wú)菌生理鹽水、無(wú)菌手套等缺一件扣0.5操作過(guò)程安全與舒適101環(huán)境安靜，舒適。2病人體位正確，心情平靜。3注意安全，核對(duì)醫(yī)囑。一項(xiàng)不符扣2操作中401備齊用物，攜至床旁，查對(duì)床號(hào)、姓名，PDA掃描腕帶確認(rèn)身份無(wú)誤，向病人解釋?zhuān)〉煤献鳌?協(xié)助病人取舒適的臥位，遮擋病人，暴露傷口，鋪一次性墊巾于傷口下。3揭開(kāi)繃帶或外層敷料，用鑷子取下傷口敷料，若敷料粘連則以生理鹽水濕敷后取下。4取另一把持物鉗，用碘伏消毒傷口，若為污染傷口，由外向內(nèi)用生理鹽水清洗，再用碘伏消毒。5用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，并妥善固定。未查對(duì)、未掃描、解釋不到位各扣2臥位不正確、未遮擋未鋪墊巾各扣1操作方法不正確扣2消毒或沖洗手法不正確各扣2固定不妥扣2操作后151協(xié)助病人取舒適臥位，整理衣物及床單位。 2進(jìn)行衛(wèi)生宣教，并講解注意事項(xiàng)。3正確處理用物。4洗手、記錄。未取舒適臥位，未整理床單位各扣2宣教不到位扣2用物處理不當(dāng)扣2未洗手、未記錄各扣2評(píng)估整體101操作輕、穩(wěn)，符合無(wú)菌要求及換藥原則。2傷口敷料清潔干燥、固定妥當(dāng)。3宣教到位、全面、愛(ài)護(hù)體貼病人。一項(xiàng)不符扣2技術(shù)十一A霧化吸入療法（一）目的1.協(xié)助患者消炎、鎮(zhèn)咳、祛痰。2.幫助患者解除支氣管痙攣，改善通氣功能。3.預(yù)防、治療呼吸道感染。（二）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度、呼吸道、面部及口腔情況。2.了解患者過(guò)敏史、用藥史3.檢查霧化器各部件性能。（三）操作要點(diǎn)1.核對(duì)醫(yī)囑，正確配置藥液,做好準(zhǔn)備。2.攜物品至患者旁,幫助患者取合適體位。3.打開(kāi)霧化開(kāi)關(guān)，調(diào)節(jié)霧量，將面罩罩住患者口鼻。4.掌握正確的霧化方法和時(shí)間。（四）患者指導(dǎo)1.指導(dǎo)患者用口吸氣、鼻呼氣的方法。2.告知患者如有不適時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。（五）注意事項(xiàng)1.水槽和霧化罐中切忌加溫水或者熱水。2.水溫超過(guò)60℃時(shí)，應(yīng)停機(jī)調(diào)換冷蒸餾水。3.水槽內(nèi)無(wú)足夠的冷水及霧化罐內(nèi)無(wú)液體的情況下不能開(kāi)機(jī)4.出現(xiàn)不良反應(yīng)如呼吸困難、發(fā)紺等，應(yīng)暫停霧化，吸氧，及時(shí)通知醫(yī)生。5.使用激素類(lèi)藥物霧化后及時(shí)清潔口腔及面部。6.更換藥液前要清洗霧化罐，以免藥液混淆。（11A）超聲霧化吸入法考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目標(biāo)分技術(shù)操作要求扣分原則儀表5儀表端莊、服裝整潔、洗手、戴口罩一項(xiàng)不符扣0.5評(píng)估101評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度、呼吸道、面部及口腔情況。2了解患者過(guò)敏史、用藥史。3檢查霧化器各部件性能。一項(xiàng)不符扣2操作前準(zhǔn)備51雙人核對(duì)醫(yī)囑，打印條形碼。2備齊用物：超聲霧化機(jī)、蒸餾水、水溫計(jì)、藥液、治療巾、病人毛巾，按需要備電源插座3根據(jù)醫(yī)囑配制藥液準(zhǔn)確。未核對(duì)、未打印扣2缺一件扣0.5未遵醫(yī)囑現(xiàn)配藥或不準(zhǔn)確扣2操作過(guò)程安全與舒適101環(huán)境安靜、清潔。2病人體位舒適。一項(xiàng)不符扣2操作中501檢查機(jī)器各部位，連接正確。2水槽內(nèi)加入蒸餾水250ml，浸沒(méi)霧化罐底透聲膜，霧化罐內(nèi)加入所需藥液30～50ml，蓋緊水槽蓋。3攜用物至床旁，核對(duì)病人床號(hào)、姓名，PDA掃描腕帶與條形碼匹配無(wú)誤，向病人解釋取得合作，協(xié)助病人取舒適臥位。4病人頜下放置治療巾。5接通電源，先開(kāi)電源總開(kāi)關(guān)，再開(kāi)霧化開(kāi)關(guān)，調(diào)節(jié)霧量，定好時(shí)間15～20分鐘。6將面罩或口含嘴放置適當(dāng)位置，指導(dǎo)病人做均勻深呼吸，學(xué)會(huì)用口吸氣、鼻呼氣。7治療畢，取下口含嘴或面罩，先關(guān)霧化開(kāi)關(guān)，再關(guān)電源。未檢查、連接不正確各扣1水量過(guò)多或過(guò)少、藥液不準(zhǔn)確、未旋緊各扣2未查對(duì)、未掃描、未解釋、未取舒適臥位各扣2未放治療巾扣1順序顛倒扣5面罩、口含嘴位置不當(dāng)、未指導(dǎo)病人各扣2順序顛倒扣5操作后101幫助患者擦凈面部，取下治療巾，協(xié)助取舒適臥位。2整理用物、整理床單位。3用物處理正確。（各部件消毒處理方法正確：倒凈水槽內(nèi)余水并擦干，霧化罐、螺紋管浸泡消毒，洗凈涼干備用）4觀察并記錄治療效果與反應(yīng)。未擦凈面部、未取下治療巾、未協(xié)助取舒適臥位各扣2未整理扣2用物處理不當(dāng)扣2未觀察、未記錄各扣2評(píng)價(jià)101動(dòng)作輕巧、準(zhǔn)確、操作規(guī)范。2各部位連接正確、緊密。3病人感覺(jué)舒適，濕化效果好。一項(xiàng)不符扣2技術(shù)十一B氧氣、壓縮機(jī)驅(qū)動(dòng)霧化吸入法（一）目的1.濕化氣道常用于氣道濕化不足、痰液粘稠、氣道不暢者，也可作為氣管切開(kāi)后常規(guī)治療手段2.控制呼吸道感染消除炎癥，減輕呼吸道粘膜水腫，稀釋痰液，幫助祛痰常用于咽喉炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核等3.改善通氣功能解除支氣管痙攣，保持呼吸道通暢。常用于支氣管哮喘等4.預(yù)防呼吸道感染常用于胸部手術(shù)前后的患者（二）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估患者病情、治療情況、用藥史、所用藥物的藥理作用。2.意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)及合作程度。3.對(duì)治療計(jì)劃的了解程度。4.呼吸道是否感染、通暢，有無(wú)支氣管痙攣、呼吸道粘膜水腫、痰液等。5.面部及口腔黏膜有無(wú)感染、潰瘍等。（三）操作要點(diǎn)1.核對(duì)醫(yī)囑，正確配置藥液,做好準(zhǔn)備。2.檢查氧裝置及氧氣霧化吸入器性能。3.攜物品至患者旁,查對(duì)，幫助患者取合適體位。4.連接霧化器與氧氣裝置。5.調(diào)節(jié)氧流量，一般6-8L/分。6.掌握正確的霧化方法和時(shí)間。7.結(jié)束時(shí)取出霧化器，關(guān)閉氧氣開(kāi)關(guān)。8.協(xié)助清潔口腔，整理床單位及用物。（四）患者指導(dǎo)1.指導(dǎo)患者用口吸氣、鼻呼氣的方法。2.告知患者如有不適時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。3.告知患者注意用氧安全。（三）注意事項(xiàng)1.正確使用供氧裝置注意用氧安全，室內(nèi)避免火源。2.觀察及協(xié)助排痰注意觀察患者痰液排出情況，如痰液仍未咳出，可予以拍背、吸痰等方法協(xié)助排痰。（11B1）氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入法考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目標(biāo)分技術(shù)操作要求扣分原則儀表5儀表端莊、服裝整潔、洗手、戴口罩一項(xiàng)不符扣0.5評(píng)估101評(píng)估患者病情、治療情況、用藥史、所用藥物的藥理作用。2意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)及合作程度。3對(duì)治療計(jì)劃的了解程度。4呼吸道是否感染、通暢，有無(wú)支氣管痙攣、呼吸道粘膜水腫、痰液等。5面部及口腔黏膜有無(wú)感染、潰瘍等。一項(xiàng)不符扣2操作前準(zhǔn)備51雙人核對(duì)醫(yī)囑，打印條形碼。2備齊用物：氧裝置及氧氣霧化裝置各一套、藥液、治療巾、病人毛巾，按需要備電源插座3根據(jù)醫(yī)囑配制藥液準(zhǔn)確。未核對(duì)、未打印扣2缺一件扣0.5未遵醫(yī)囑現(xiàn)配藥或不準(zhǔn)確扣2操作過(guò)程安全與舒適101環(huán)境安靜。2病人體位正確、舒適。如無(wú)禁忌取側(cè)臥位或半坐臥位，保持氣道通暢。一項(xiàng)不符扣2操作中501攜用物至患者床旁，核對(duì)患者床號(hào)姓名，PDA掃描腕帶與條形碼匹配無(wú)誤，解釋目的。2檢查氧裝置及氧氣霧化吸入裝置性能，遵醫(yī)囑將藥液稀釋至5ml，注入霧化器的藥杯內(nèi)。3協(xié)助取舒適臥位，頜下鋪治療巾。4安裝氧裝置，試通暢，連接氧裝置與氧氣霧化裝置。5調(diào)節(jié)氧流量，6-8L/分。6患者手持霧化器，待有霧噴出，保證經(jīng)霧化器輸出口可見(jiàn)長(zhǎng)度大于10cm的霧束，將吸嘴放入口中緊閉嘴唇深吸氣，用鼻呼氣，如此反復(fù)直至藥液吸完為止。7治療畢，取下口含嘴，關(guān)閉氧氣開(kāi)關(guān)。未查對(duì)、未掃碼、未解釋扣2未檢查、連接不正確各扣1未取舒適臥位各扣2未旋緊,未試通暢各扣2未放治療巾扣1順序顛倒扣5面罩、口含嘴位置不當(dāng)、未指導(dǎo)病人各扣2操作后101幫助患者擦凈面部，必要時(shí)協(xié)助漱口，取下治療巾，協(xié)助取舒適臥位。2幫助病人翻身、叩背（由外向內(nèi)、由下向上），協(xié)助排痰并擦凈。3整理用物、整理床單位。4觀察并記錄治療效果與反應(yīng)。未擦凈面部、未取下治療巾、未協(xié)助取舒適臥位各扣2叩背方法不正確-2未整理扣2用物處理不當(dāng)扣2未觀察、未記錄各扣2評(píng)價(jià)101動(dòng)作輕巧、準(zhǔn)確、操作規(guī)范2連接正確、緊密3病人感覺(jué)舒適，濕化效果好一項(xiàng)不符扣2（11B2）壓縮機(jī)驅(qū)動(dòng)霧化吸入考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目標(biāo)分技術(shù)操作要求扣分原則儀表5儀表端莊，服裝整潔一項(xiàng)不符合要求-1評(píng)估151評(píng)估患者病情、治療情況、用藥史、所用藥物的藥理作用。2意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)及合作程度。3對(duì)治療計(jì)劃的了解程度。4呼吸道是否感染、通暢，有無(wú)支氣管痙攣、呼吸道粘膜水腫、痰液等。5面部及口腔黏膜有無(wú)感染、潰瘍等。未核對(duì)-2一項(xiàng)不符合要求-1解釋不到位少一項(xiàng)-1操作前準(zhǔn)備151雙人核對(duì)醫(yī)囑，打印條形碼，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備藥物。2備齊并檢查用物：5ml注射器1個(gè)，一次性霧化吸入器1個(gè)、壓縮霧化吸入機(jī)1臺(tái)、治療巾、藥液、按需要備電源插座3根據(jù)醫(yī)囑配制藥液準(zhǔn)確。未核對(duì)、未打印扣2用物不全-1未遵醫(yī)囑現(xiàn)配藥或不準(zhǔn)確扣2操作過(guò)程安全與舒適51環(huán)境安靜。2病人體位正確、舒適。如無(wú)禁忌取側(cè)臥位或半坐臥位，保持氣道通暢。一項(xiàng)不符合要求-1體位不正確-2操作中401攜用物至患者床旁，核對(duì)患者床號(hào)姓名，PDA掃描腕帶與條形碼匹配無(wú)誤。2檢查壓縮霧化吸入機(jī)及一次性霧化吸入裝置性能，遵醫(yī)囑將藥液稀釋至5ml，注入霧化器的藥杯內(nèi)。3協(xié)助取舒適臥位，頜下鋪治療巾。4將一次性霧化器和壓縮霧化吸入機(jī)連接好，打開(kāi)開(kāi)關(guān)，保證經(jīng)霧化器輸出口可見(jiàn)長(zhǎng)度大于10cm的霧束。5將面罩給病人戴好，指導(dǎo)病人做均勻呼吸。6治療畢，取下面罩，關(guān)閉電源開(kāi)關(guān)。撤毛巾，擦凈面部。未查對(duì)、未掃描-2一項(xiàng)不符合要求-1順序顛倒-1未指導(dǎo)病人-2操作后151幫助患者擦凈面部，必要時(shí)協(xié)助漱口，取下治療巾，協(xié)助取舒適臥。.2幫助病人翻身、叩背（由外向內(nèi)、由下向上），協(xié)助排痰并擦凈。3整理用物、整理床單位。4觀察并記錄治療效果與反應(yīng)。一項(xiàng)不符合要求-1叩背方法不正確-2評(píng)價(jià)51操作輕巧、準(zhǔn)確、操作規(guī)范。2各部位連接正確，緊密。3護(hù)患溝通好，愛(ài)護(hù)體貼病人。一項(xiàng)不符合要求-1技術(shù)十二血糖監(jiān)測(cè)（一）目的監(jiān)測(cè)患者血糖水平，評(píng)價(jià)代謝指標(biāo)，為臨床治療提供依據(jù)。（二）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1.評(píng)估末梢循環(huán)及皮膚情況、進(jìn)食時(shí)間。2.評(píng)估血糖儀工作狀態(tài)，檢查試紙有效期。 （三）操作要點(diǎn)1.清潔患者雙手并取舒適體位。2.按血糖儀操作說(shuō)明使用。3.用75%酒精消毒穿刺部位，待干后采血。4.采血宜選用指血自然流出法，采血后干棉簽按壓。5.告知患者血糖值并記錄。6.異常結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測(cè)一次，通知醫(yī)生采取不同的干預(yù)措施，必要時(shí)復(fù)檢靜脈生化血糖。（四）患者指導(dǎo)1.告知患者血糖監(jiān)測(cè)的目的，取得配合。2.指導(dǎo)末梢循環(huán)差的患者將手下垂擺動(dòng)。3.指導(dǎo)患者穿刺后按壓時(shí)間1～2分鐘。4.指導(dǎo)患者掌握自我檢測(cè)血糖的技術(shù)和注意事項(xiàng)。（五）注意事項(xiàng)1.測(cè)血糖前,確認(rèn)血糖儀上的號(hào)碼與試紙?zhí)柎a一致。2.確認(rèn)患者手指酒精干透后實(shí)施采血。3.滴血量，應(yīng)使試紙測(cè)試區(qū)完全變成紅色。4.避免試紙發(fā)生污染、受潮。5.測(cè)血糖時(shí)應(yīng)輪換采血部位。6.血糖儀應(yīng)按生產(chǎn)商使用要求定期進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)液校正。（12）血糖監(jiān)測(cè)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（100分）血糖儀使用前質(zhì)控操作標(biāo)準(zhǔn)（35分）項(xiàng)目標(biāo)分技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)扣分原則儀表5儀表端莊，著裝整潔一項(xiàng)不符合扣1操作前準(zhǔn)備101洗手、戴口罩。2準(zhǔn)備用物：血糖儀、血糖試紙、質(zhì)控液、彎盤(pán)、質(zhì)控記錄本、筆3檢查血糖儀性能及電池是否足量、試紙及質(zhì)控液有效期。一項(xiàng)不符合扣1缺一件扣0.5一項(xiàng)不符合扣1質(zhì)控操作程序操作中151插入試紙自動(dòng)開(kāi)機(jī)。2開(kāi)機(jī)后顯示屏顯示當(dāng)前使用的血糖試紙的批號(hào)。3如果顯示的代碼與當(dāng)前使用的試紙代碼不一致，請(qǐng)檢查血糖儀側(cè)面的密碼牌進(jìn)行調(diào)解，直至與試紙瓶上代碼一致。4將試紙的頂端輕靠到模擬血糖液液滴。5等待5秒鐘,即獲得精準(zhǔn)的測(cè)試結(jié)果，記錄結(jié)果。6除去試紙，儀器自動(dòng)關(guān)機(jī)。7記錄測(cè)試結(jié)果。一項(xiàng)不符合扣2操作后5處置用過(guò)的試紙，整理用物一項(xiàng)不符扣2血糖監(jiān)測(cè)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（65分）評(píng)估51評(píng)估血糖儀工作狀態(tài)，檢查試紙有效期。2評(píng)估患者末梢循環(huán)及皮膚情況、進(jìn)食時(shí)間。一項(xiàng)不符扣1標(biāo)本采集及血糖監(jiān)測(cè)操作過(guò)程操作前101洗手、戴口罩。2.雙人核對(duì)醫(yī)囑，打印條形碼。2準(zhǔn)備用物：血糖儀、血糖試紙、采血筆和采血針、75%酒精、無(wú)菌棉簽、彎盤(pán)、銳器盒、記錄本、筆。一項(xiàng)不符扣1未核對(duì)、未打印扣2缺一件扣0.5一項(xiàng)不符扣1操作中401核對(duì)醫(yī)囑。2備齊用物，攜至床旁，查對(duì)病人床號(hào)、姓名，PDA掃描腕帶與條形碼匹配無(wú)誤，并做好解釋?zhuān)裳白尰颊哂脺厮词?、擦干，協(xié)助患者取舒適體位。3取血糖試紙，插入血糖儀的測(cè)試墊內(nèi)，血糖儀自動(dòng)開(kāi)機(jī)，顯示該儀器密碼，消失后出現(xiàn)閃爍的滴血符。4用75%酒精消毒采血部位（手指端或手臂）皮膚后待干，用采血針采血，棄去第一滴血，將第二滴血液滴在試紙測(cè)試區(qū)，滴血后5~10秒后顯示測(cè)試結(jié)果。5干棉簽按壓止血，并告知患者血糖值。未核對(duì)扣1未解釋、未查對(duì)、未掃描、未洗手扣2插入手法不正確扣2部位不準(zhǔn)確、消毒不符合要求、采血過(guò)深、采血手法不符合要求、血量不足或過(guò)量各扣2操作后51整理用物。2洗手記錄。一項(xiàng)不符扣2評(píng)價(jià)51操作熟練。2方法正確、結(jié)果準(zhǔn)確。3關(guān)心體貼病人。一項(xiàng)不符扣1技術(shù)十三口服給藥法（一）目的按照醫(yī)囑正確為患者實(shí)施口服給藥，并觀察藥物作用。（二）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度、用藥史、過(guò)敏史、不良反應(yīng)史。2.評(píng)估有無(wú)口腔、食管疾病，吞咽困難等。3.了解藥物的性質(zhì)、服藥方法