MRSA-感染合理用藥

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MRSA感染的合理用藥

馬國耀2提綱MRSA的臨床危害、治療原則及耐藥性監(jiān)測萬古霉素的臨床應(yīng)用替考拉寧的臨床應(yīng)用3MRSA感染是對生命的重大威脅由于MRSA對臨床上廣泛應(yīng)用的多種抗生素耐藥，所致感染呈散發(fā)或暴發(fā)流行，治療困難，病死率較高。即使用萬古霉素治療，嚴(yán)重感染的病死率仍可達(dá)10%-50%。1,2

和MSSA相比，MRSA延長了患者的住院時(shí)間、增加了住院費(fèi)用并增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)。3-6MRSA醫(yī)院感染嚴(yán)重程度與宿主機(jī)能狀態(tài)有很大關(guān)系，急慢性腎衰和重癥肝病病死率分別高達(dá)75%和63.6%。腎衰嚴(yán)重限制了有效抗生素的使用，萬古霉素的腎毒性不能滿足MRSA感染患者的療程和劑量。1,21史偉峰、陳菊茂、等人。中華傳染病雜志2000；18(2)：126-1272吳本權(quán)、唐英春、等人。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2000；10(5)：341-3433.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:9-17.4.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44(supplA):31-36.5.TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:106-108.6.AbramsonMAetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:408-411.藥效學(xué)PD毒性耐藥性藥代動(dòng)力學(xué)PK感染宿主抵抗力藥物宿主細(xì)菌5MRSA感染合理用藥的原則個(gè)體化治療方案及早、足程、足量選用抗MRSA感染藥物兩種以上抗生素交替用藥以減少耐藥積極增強(qiáng)患者的免疫功能，提高患者的生存率6抗MRSA感染藥物的要求臨床對抗MRSA感染藥物的要求72009年中國12家教學(xué)醫(yī)院

G+菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果目的：調(diào)查2009年我國革蘭陽性球菌臨床分離株的耐藥性。方法：收集2009年6-12月9個(gè)城市12家教學(xué)醫(yī)院臨床分離的1169株非重復(fù)革蘭陽性球菌。采用瓊脂稀釋法測定抗菌藥物的最低抑菌濃度(MIC)值。結(jié)果：金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中耐苯唑西林菌株分別占45.3％(211/466)和89.5％(214/239);不同標(biāo)本苯唑西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)分離率為33.3％～68.1％。未發(fā)現(xiàn)對替考拉寧、萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。5.5％(7/128)的屎腸球菌對萬古霉素耐藥，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥的糞腸球菌；糞腸球菌和屎腸球菌對利奈唑胺的敏感率約為99.1％(108/109)。肺炎鏈球菌中青霉素中介株(P1SP)分離率為21.6％(48/222)，僅發(fā)現(xiàn)1株青霉素耐藥株(PRSP)，占0.5％(1/222)。未發(fā)現(xiàn)對替考拉寧、萬古霉素和利奈唑胺耐藥的肺炎鏈球菌。孫宏莉，等.中華內(nèi)科雜志.2010;49(9):735-740.8提綱MRSA的臨床危害、治療原則及耐藥性監(jiān)測萬古霉素的臨床應(yīng)用萬古霉素治療MSSA的敏感性下降萬古霉素MIC與腎毒性反應(yīng)發(fā)生的關(guān)聯(lián)萬古霉素用于成年患者的治療監(jiān)測:長期使用的安全性問題萬古霉素與替考拉寧的療效和安全性比較利奈唑胺的臨床應(yīng)用替考拉寧的臨床應(yīng)用9MSSA中RVS的真實(shí)負(fù)擔(dān)可能被低估文獻(xiàn)表明大部分萬古霉素治療中金色葡萄球菌敏感性減低(RVS)的病例發(fā)生在MRSA中?？赡茉颍焊鶕?jù)現(xiàn)有指南，以hVISA特征存在的RVS可能在MSSA無法檢測出來。因此，MSSA中RVS的真實(shí)負(fù)擔(dān)可能被低估。SatishK.Pillai,etal.ClinicalInfectiousDiseases2009;49:1169–74RVS:萬古霉素敏感度降低；MSSA:甲氧西林敏感的金黃色葡萄糖球菌；MRSA:耐甲氧西林的金黃色葡萄糖球菌VISA:萬古霉素中介金黃色葡萄球菌;hVISA:異質(zhì)性萬古霉素中介金黃色葡萄球菌10萬古霉素對VISA的敏感性下降SatishK.Pillai,etal.ClinicalInfectiousDiseases2009;49:1169–74殺菌效果評估：x時(shí)間的LogCFU/ml-0時(shí)的LogCFU/ml。每次殺菌效果評估均進(jìn)行5次。A9635:萬古霉素敏感的金黃色葡萄球菌A9639:萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌（VISA）p=0.13p=0.0211MSSA可能與MRSA同樣進(jìn)展到

對萬古霉素敏感性減弱等位基因序列讓我們看到MSSA可能會與MRSA同樣進(jìn)展到對萬古霉素敏感性減弱。結(jié)論：臨床醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識到即使對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌也會對萬古霉素產(chǎn)生敏感性減低，而對萬古霉素中介的MSSA的發(fā)生可能會導(dǎo)致對多種抗葡萄球菌抗生素的耐藥性增加。SatishK.Pillai,etal.ClinicalInfectiousDiseases2009;49:1169–7412萬古霉素血清谷濃度與腎毒性反應(yīng)研究研究性質(zhì)：回顧性分析研究。研究方法：1期研究評價(jià)了2003年1月至2007年12月期間2493例萬古霉素治療病例，描述了這5年中萬古霉素處方行為的趨勢，并且評估了該藥腎毒性與基線血清肌酐水平、萬古霉素血清谷濃度和萬古霉素治療維持時(shí)間的關(guān)系。2期研究調(diào)查分析了2007年接受萬古霉素治療的患者以評估與腎毒性發(fā)生有關(guān)的特異風(fēng)險(xiǎn)因素。PritchardL,etal.AmJMed.2010;123(12):1143-9.13萬古霉素平均血清谷濃度可以作為腎毒性的重要預(yù)測因子15-20mg/L萬古霉素推薦治療谷值濃度PritchardL,etal.AmJMed.2010;123(12):1143-9.14臨床治療必須要考慮到萬古霉素

濃度增加伴隨的腎毒性風(fēng)險(xiǎn)研究結(jié)果：萬古霉素血清谷濃度≥15mg/L和≥20mg/L的比例隨著治療時(shí)間顯著增高。萬古霉素血清谷濃度≥14mg/L、治療時(shí)間≥7天和基線血清肌酐水平≥1.7mg/dL可作為腎毒性相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測因子。2期研究分析再次提示萬古霉素平均血清谷濃度可以作為腎毒性的重要預(yù)測因子。研究結(jié)論：較高萬古霉素血清谷濃度和延長萬古霉素治療時(shí)間與腎毒性風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。決定增加目標(biāo)萬古霉素谷濃度應(yīng)根據(jù)感染嚴(yán)重度進(jìn)行評估，并且必須要考慮到萬古霉素濃度增加伴隨的腎毒性風(fēng)險(xiǎn)。PritchardL,etal.AmJMed.2010;123(12):1143-9.15萬古霉素用于成年患者的治療監(jiān)測長久以來萬古霉素都被認(rèn)為是一種具有腎毒性和耳毒性的藥物。血藥濃度過高與此有關(guān)。所以認(rèn)為通過監(jiān)測血藥濃度來進(jìn)行干預(yù)，從而降低藥物毒性。研究人員確定由于萬古霉素單藥治療發(fā)生的腎毒性發(fā)生率為5-7%。沒有證據(jù)支持萬古霉素血藥濃度保持在一個(gè)給定的范圍內(nèi)，可以防止腎毒性發(fā)生。近期指南推薦萬古霉素目標(biāo)谷濃度應(yīng)為15-20mg/L。然而長期用藥情況下，萬古霉素谷值濃度過高的安全性尚未得到充分驗(yàn)證。MichaelRybak,etal.AmJHealth-SystPharm.2009;66:82-98.----美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會、美國感染病協(xié)會與感染病藥師協(xié)會聯(lián)合共識16對比萬古霉素與替考拉寧療效與

安全性的系統(tǒng)回顧與Meta分析研究方法：對萬古霉素和替考拉寧對比治療疑似或確診感染的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析。一級研究終點(diǎn)為全病因死亡率。采用固定效應(yīng)模型，將風(fēng)險(xiǎn)比（RRs）與95％可信區(qū)間（CI）合并分析（RRs>1示萬古霉素具有治療優(yōu)勢）。結(jié)果：共納入24項(xiàng)試驗(yàn)。整體而言，全因死亡率相近（RR,0.95;95％CI,0.74-1.21），總不良事件（RR，0.61;95％CI,0.50~0.74），腎毒性（RR，0.44;95％CI，0.32~0.61）和紅人綜合征的發(fā)生率，替考拉寧顯著較低。結(jié)論：替考拉寧在療效方面不遜于萬古霉素，而且比萬古霉素的不良事件發(fā)生率低。ShuliSvetitsky,etal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2009;53(10):4069–4079.17全病因死亡比較：

萬古霉素與替考拉寧療效相當(dāng)ShuliSvetitsky,etal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2009;53(10):4069–4079.18腎毒性比較：

替考拉寧顯著優(yōu)于萬古霉素ShuliSvetitsky,etal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2009;53(10):4069–4079.19提綱MRSA的臨床危害、治療原則及耐藥性監(jiān)測萬古霉素的臨床應(yīng)用利奈唑胺的臨床應(yīng)用利奈唑胺耐藥的MRSA臨床暴發(fā)感染利奈唑胺與不明原因死亡率增加利奈唑胺與血小板減少癥利奈唑胺與萬古霉素或替考拉寧治療HAP的比較替考拉寧的臨床應(yīng)用20利奈唑胺耐藥的MRSA臨床暴發(fā)感染華盛頓2008年10月28日訊——已有報(bào)道發(fā)現(xiàn)12例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌同時(shí)對利奈唑安（商品名：斯沃）呈雙重耐藥，這似乎是首次利奈唑胺耐藥株的暴發(fā)。…………此次爆發(fā)中11例均為全面爆發(fā)感染，包括5例呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、5例菌血癥及1例導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥。而余下的1例僅為細(xì)菌簡單定植，并未致病?！?yàn)橐殉晒Ψ蛛x獲得耐藥菌株，桑切斯博士說：“據(jù)我們所知，這是首次發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺耐藥的MRSA臨床暴發(fā)感染事件?！?MeetingCoverage/ICAAC-IDSA/1150021利奈唑胺治療患者的死亡率

顯著高于對照抗生素利奈唑胺組：n=363，死亡78人對照組抗生素：萬古霉素、苯唑西林、或雙氯西林，n=363，死亡58人FDAALERT[3/16/2007]美國FDA警告書：Linezolid(marketedasZyvox)治療期間和抗生素停藥7天內(nèi)的死亡率差異最大：利奈唑胺組為12%，對照抗生素組為6%。22利奈唑胺清除率對治療相關(guān)血小板

減少癥與血紅蛋白減少現(xiàn)象的影響利奈唑胺清除率（L/小時(shí)）利奈唑胺清除率（L/小時(shí)）血小板計(jì)數(shù)血紅蛋白正接受LZD治療的患者低LZD-CL率與PLT計(jì)數(shù)降低和Hb減少有關(guān)，提示血LZD濃度增加影響造血功能。因?yàn)長ZD-CL與Hb濃度之間的強(qiáng)關(guān)聯(lián)度，在LZD治療期間密切監(jiān)測Hb濃度可以用來發(fā)現(xiàn)諸如血小板減少和貧血副反應(yīng)的發(fā)生。YHiraki,etal.TheAmericanJournaloftheMedicalSciences.2011;XXX(XX):1.23腎功能不全患者因持續(xù)高濃度利奈唑胺治療發(fā)生血小板減少與貧血血小板血紅蛋白水平Y(jié)asuhiroTsuji,etal.JInfectChemother(2011)17:70–75利奈唑胺AUC0–24與血小板及血紅蛋白的關(guān)系24接受利奈唑胺治療的患者發(fā)生

血小板減少癥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因子危險(xiǎn)因素RR95%CIp值利奈唑胺治療的持續(xù)時(shí)間（≥14天）1.61.20–2.13<0.001肌酐清除率（<50ml/min）1.371.14–1.65<0.001腎功能不全伴血液透析1.421.05–1.910.011伴隨使用氟喹諾酮類藥物1.481.05–2.080.009糖尿病1.180.98–1.420.083慢性肝臟疾病1.230.96–1.560.076呼吸道感染1.210.99–1.490.066口服利奈唑胺0.770.62–0.950.055YoshikoTakahashi,etal.JInfectChemother(2011)17:382–38725利奈唑胺與萬古霉素或替考拉寧

治療院內(nèi)獲得性肺炎的比較背景：較之糖肽類抗生素，利奈唑胺易獲得更高的肺上皮襯液濃度，后者與院內(nèi)獲得性肺炎療效的提升相關(guān)聯(lián)。然而，其臨床優(yōu)勢并未得以證實(shí)。方法：meta分析。共收集9項(xiàng)利奈唑胺相關(guān)研究（與萬古霉素比較的研究7項(xiàng)；與替考拉寧比較的研究2項(xiàng)，n=2329）。結(jié)果：以95%的把握度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，本項(xiàng)研究并未證實(shí)利奈唑胺用于治療院內(nèi)獲得性肺炎時(shí)療效優(yōu)于糖肽類抗生素。利奈唑胺血小板減少癥和胃腸道事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)卻顯著增高到2倍。萬古霉素與替考拉寧并未顯示出比利奈唑胺有更多與腎功能不全的關(guān)聯(lián)性。A

C.Kalil,etal.CritCareMed.2010;38(9):1-9.26臨床治愈率比較：

利奈唑胺與萬古霉素或替考拉寧效果相當(dāng)A

C.Kalil,etal.CritCareMed.2010;38(9):1-9.RR1.01(95%CI：0.93-1.10；p=0.83)27細(xì)菌根除率比較：

利奈唑胺與萬古霉素或替考拉寧效果相當(dāng)A

C.Kalil,etal.CritCareMed.2010;38(9):1-9.RR1.10(95%CI：0.95-1.22；p=0.10)28胃腸道不良反應(yīng)比較：

利奈唑胺比萬古霉素或替考拉寧風(fēng)險(xiǎn)增高約2倍A

C.Kalil,etal.CritCareMed.2010;38(9):1-9.RR2.02(95%CI:1.10-3.70;p=0.02)29提綱MRSA的臨床危害、治療原則及耐藥性監(jiān)測萬古霉素的臨床應(yīng)用利奈唑胺的臨床應(yīng)用替考拉寧的臨床應(yīng)用替考拉寧治療G+菌感染的療效和安全性替考拉寧與萬古霉素治療已確診或疑似感染的比較30替考拉寧治療革蘭氏陽性球菌感染的臨床研究研究目的：觀察替考拉寧在我國人群中治療革蘭陽性(G+)球菌中、重度感染的療效和安全性。研究方法：前瞻性、多中心、非對照、開放性Ⅳ期藥物臨床試驗(yàn)。納入人群：156例診斷和高度懷疑中、重度G+球菌感染者入選，年齡9～93歲。治療藥物：替考拉寧。成人劑量：6mg／kg，lmin內(nèi)靜脈推注或滴注，間隔12h給藥1次，3個(gè)劑量后，每24h給藥1次。兒童：重度感染按10mg／kg給藥，方法同成人；中度感染參照此劑量，并于第4天后減為6mg／kg。療程10d，根據(jù)病原菌和臨床情況可適當(dāng)增減。何禮賢,等.中華內(nèi)科雜志.2005;44(5):337-341.31替考拉寧治療G+球菌

中、重度感染的療效確切細(xì)菌學(xué)療效臨床療效(例)有效率（%)治愈顯效改善無效合計(jì)ITT分析清除513914310784.1部分清除/83/1172.7未清除/112425無法評價(jià)//1/10合計(jì)514819512380.5PP分析清除43351229284.8部分清除/72/977.8未清除/1/1250無法評價(jià)//1/10合計(jì)434315310482.7何禮賢,等.中華內(nèi)科雜志.2005;44(5):337-341.32替考拉寧治療各類感染的

臨床和細(xì)菌學(xué)療效確切何禮賢,等.中華內(nèi)科雜志.2005;44(5):337-341.33替考拉寧用于

經(jīng)驗(yàn)性治療有效率更高p=0.027何禮賢,等.中華內(nèi)科雜志.2005;44(5):337-341.34替考拉寧治療G+球菌中、重度感染耐受性好，不良反應(yīng)率極低何禮賢,等.中華內(nèi)科雜志.2005;44(5):337-341.35替考拉寧與萬古霉素治療已確診或疑似感染的比較研究研究目的：比較萬古霉素與替考拉寧用于已確診或疑似感染患者治療的療效與安全性。檢索方法：Cochrane腎臟專業(yè)登記組，CENTRAL、MEDLINE和EMBASE數(shù)據(jù)庫，腎臟病學(xué)教科書，有關(guān)研究綜述文獻(xiàn)并致函目前尚未完成或未發(fā)表的相關(guān)研究的研究人員尋求有關(guān)信息。納入研究：回顧匯總了24項(xiàng)RCT研究，共涉及2610位受試患者。CavalcantiAB,etal.CochraneDatabaseSystRev.2010;16(6):1-70.36治療已確診或疑似感染：

替考拉寧與萬古霉素的臨床療效相當(dāng)CavalcantiAB,etal.CochraneDatabaseSystRev.2010;16(6):1-70.傾向萬古霉素傾向替考拉寧37治療已確診或疑似感染：

替考拉寧與萬古霉素的細(xì)菌學(xué)療效相當(dāng)CavalcantiAB,etal.CochraneDatabaseSystRev.2010;16(6):1-70.傾向替考拉寧傾向萬古霉素38治療已確診或疑似感染：

替考拉寧的腎毒性低于萬古霉素CavalcantiAB,etal.CochraneDatabaseSystRev.2010;16(6):1-70.傾向替考拉寧傾向萬古霉素39總結(jié)MRSA為臨床治療帶來許多挑戰(zhàn)，合理用藥是治療MRSA的關(guān)鍵萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧均是治療嚴(yán)重感染的常用藥物替考拉寧與萬古霉素、利奈唑胺相比，臨床和細(xì)菌學(xué)療效相當(dāng)萬古霉素的臨床應(yīng)用與腎毒性相關(guān)高效、低毒、低耐藥的替考拉寧可作為MRSA感染合理用藥的放心選擇冠脈搭橋術(shù)后注意事項(xiàng)

2017.01.08

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成血管壁增厚，官腔狹窄或阻塞造成心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，簡稱“冠心病”。

一、發(fā)生因素:

1.血脂異常:

總膽固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白或極低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低。2.高血壓:患此病的機(jī)率增高2-6倍，患此病者60%-70%有高血壓。3.吸煙4.糖尿病5.肥胖6.其他:缺少活動(dòng)，家族史，A型性格等。二、臨床表現(xiàn):

1.心絞痛

2.心肌梗塞

3.缺血性心臟病

三、治療方法:

1.藥物治療:

擴(kuò)冠，抗凝，控制血壓，血糖，強(qiáng)心利尿

2.再灌注治療:

溶栓治療，介入療法，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù):

是讓心臟搏出的血升主動(dòng)脈經(jīng)過所架的血管橋，流向冠狀動(dòng)脈狹窄病變的遠(yuǎn)端，從而恢復(fù)缺血心肌的正常供血，這種心肌血運(yùn)的重建術(shù)，叫做冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是取患者其他部位的動(dòng)脈或靜脈做橋血管，時(shí)血液繞過狹窄部位到達(dá)遠(yuǎn)端繼續(xù)為心臟供血。一、日常生活:患者出院后生活應(yīng)規(guī)律，保證充足的睡眠。修養(yǎng)環(huán)境應(yīng)舒適安靜，室內(nèi)保持適宜的溫濕度及空氣新鮮，并根據(jù)氣候及時(shí)增減衣服。保持心情愉快，避免引起心絞痛的誘發(fā)因素，如過度疲勞，心情激動(dòng)，飲食過飽，受涼等。特別需要保持大便通暢，每天保證一到二次大便，必要時(shí)可使用開塞露或口服緩瀉劑，避免用力排便。

二、飲食在手術(shù)的恢復(fù)期，通常需要增加熱卡，蛋白質(zhì)及維生素的攝入。冠脈搭橋術(shù)只是治療冠狀動(dòng)脈堵塞造成的心肌缺血，而不是針對冠心病病因的治療，因此在飲食方面，主要控制高脂血癥的發(fā)生是預(yù)防和減緩冠狀動(dòng)脈術(shù)后在堵塞的重要措施之一。日常生活中要注意飲食搭配，肥胖的病人要控制總